Анатомия хрусталика



Скачать 235.46 Kb.
Дата14.07.2018
Размер235.46 Kb.
ТипЛекции

1. Тема: Патология хрусталика.
2. Цель:

    • Изучить клинику, диагностику, лечение патологии хрусталика

  • Дополнить знания, полученные на предыдущих занятиях.

3. Аннотация лекции:


Анатомия хрусталика.

Хрусталик является частью светопроводящей и светопреломляющей системы глаза. Он имеет вид двояковыпуклой линзы, преломляющая сила хрусталика равняется в среднем около 20 дптр, в состоянии аккомодации она значительно возрастает и может достигать 30—33 дптр. Хрусталик расположен внутри глазного яблока между радужной оболочкой и стекловидным телом во фронтальной плоскости. Вместе с радужной оболочкой он составляет иридохрусталиковую диафрагму, разделяющую глазное яблоко на передний и задний отделы.

В процессе эмбрионального развития хрусталик формируется на 3—4-й неделе жизни зародыша из эктодермы, покрывающей стенку глазного бокала. Эктодерма втягивается в полость глазного бокала, и из нее формируется зачаток хрусталика в виде пузырька. Из удлиняющихся эпителиальных клеток внутри пузырька образуются хрусталиковые волокна. Артерия стекловидного тела (a. hyaloidea), которая в раннем эмбриональном периоде участвует в формировании хрусталика, впоследствии редуцируется. К 7—8-му месяцу рассасывается капсула сосудистого сплетения вокруг хрусталика. 
Различают переднюю и заднюю поверхности хрусталика; линию перехода передней поверхности в заднюю называют экватором (рис. 1). Центр передней поверхности хрусталика - передний полюс, центр задней поверхности - задний полюс. Линию, соединяющую оба полюса, называют осью хрусталика.

Радиус кривизны передней поверхности хрусталика в состоянии покоя аккомодации составляет 10 мм, задней — 6 мм. Длина оси хрусталика — обычно 3,6 мм. Диаметр хрусталика 9—10 мм.

Узкая щель, отделяющая заднюю поверхность хрусталика от стекловидного тела, образует захрусталиковое (ретролентикулярное) пространство.

Хрусталик удерживается в глазу при помощи цинновой связки, состоящей из тонких волокон. Они прикрепляются к нему в области экватора. Другие концы цинновой связки прикрепляются к отросткам цилиарного тела.


Хрусталик покрыт оболочкой, которую называют капсулой хрусталика (рис. 2). Это прозрачная эластическая оболочка. Часть капсулы, покрывающую переднюю поверхность хрусталика, называют передней капсулой; покрывающую заднюю поверхность — задней капсулой. Под передней капсулой расположен однослойный кубический эпителий, который простирается до экватора хрусталика, где его клетки приобретают вытянутую форму.
Экваториальная зона передней капсулы хрусталика является зоной роста (герментативной зоной), так как в течение всей жизни человека из ее эпителиальных клеток образуются молодые хрусталиковые волокна.

Хрусталиковые волокна, расположенные в одной плоскости, связаны между собой склеивающим веществом и формируют радиальные пластинки. Спаянные концы волокон соседних пластинок образуют на передней и задней поверхности хрусталика швы. Соединяясь между собой, эти швы формируют так называемую хрусталиковую звезду.

Наружные слои хрусталикового вещества, примыкающие к капсуле хрусталика, образуют его кору (субкапсулярные слои), а более глубокие слои - ядерную зону хрусталика.
Анатомической особенностью хрусталика является отсутствие в нем нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов.

Хрусталик состоит из белкового субстрата и воды. На долю воды приходится около 65 %, белков — около 35 %. В хрусталике имеются нуклеопротеин, мукопротеин, соединения калия, натрия, кальция, фосфора, серы, хлора, магния, следы меди, железа, марганца, бора и цинка. В окислительно-восстановительных процессах активно участвуют трипептид, глютатион и аскорбиновая кислота. Хрусталик содержит также липиды, многие витамины (А, В1, В2, РР) и другие необходимые вещества для полноценного обмена веществ.


Обмен веществ в хрусталике осуществляется медленно путем диффузии и осмоса. Капсула хрусталика при этом играет роль полупроницаемой биологической мембраны. Все необходимые для нормальной жизнедеятельности хрусталика вещества поступают из внутриглазной жидкости, омывающей хрусталик.

Возрастные изменения хрусталика.

На протяжении всей жизни человека изменяются величина, форма, консистенция и прозрачность хрусталика. У новорожденного он почти шаровидной формы, мягкой консистенции, прозрачный и бесцветный. У взрослого человека хрусталик имеет форму двояковыпуклой линзы с более плоской передней поверхностью. Он приобретает желтоватый оттенок, сохраняя прозрачность. Интенсивность желтоватого оттенка с возрастом увеличивается.


В возрасте 40—45 лет ядро хрусталика становится плотным, хрусталик утрачивает свою эластичность. К этому времени происходит ослабление аккомодации и возникает пресбиопия. Приблизительно к 60-летнему возрасту способность к аккомодации утрачивается почти полностью. Это связано с выраженным склерозом ядра хрусталика — факосклерозом. В этот период в связи с возрастными изменениями — ухудшением и замедлением обмена веществ и тканевого дыхания — в различных слоях могут появляться разной величины и выраженности помутнения.

Классификация катаракт.

Заболевания хрусталика были известны с глубокой древности. Термин «катаракта» означает «водопад» и отвечает представлению античных исследователей о развитии патологических изменений хрусталика. О «помутнении, развивающемся в глазном яблоке», в индийской медицине упоминалось еще задолго до нашей эры. Древнеиндийский ученый Сушрута создал учение об анатомии, физиологии глаза и привел классификацию катаракт.



Все катаракты подразделяются на две основные группы:

  • врожденные катаракты (помутнения в хрусталике, как правило, являются ограниченными по площади и не прогрессируют (стационарны));

  • приобретенные катаракты (имеют прогрессирующее течение).

По причине возникновения (этиологии) приобретенные катаракты делятся на несколько групп:

  • возрастные (старческие, сенильные) катаракты;

  • травматические катаракты (возникшие как в результате тупой травмы (контузии), так и проникающего ранения глазного яблока); 

  • осложненные катаракты (при воспалении сосудистой оболочки глаза (увеите), близорукости высокой степени, глаукоме, пигментной дегенерации сетчатки и некоторых других заболеваниях глаза); 

  • лучевые катаракты (связанные с повреждением хрусталика лучистой энергией) – инфракрасные лучи (обычно профессиональные катаракты – например, катаракта стеклодувов), рентгеновские, радиационные; 

  • токсические катаракты (к этой группе относится большое число «лекарственных» катаракт, формирующихся как результат побочного действия при длительном приеме ряда лекарственных препаратов: кортикостероидов, антималярийных препаратов, амиодарона и др.; при воздействии эрготина, нафталина, тринитротолуола; 

  • катаракты вызванные общими заболеваниями организма (сахарный диабет, гипотиреоз, болезни обмена веществ).

В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика, катаракты подразделяются на следующие виды (рис. 7):

  • передняя полярная катаракта;

  • задняя полярная катаракта; 

  • веретенообразная катаракта; 

  • слоистая (зонулярная) катаракта; 

  • ядерная катаракта; 

  • кортикальная (корковая) катаракта; 

  • задняя субкапсулярная катаракта; 

  • тотальная (полная) катаракта. 


Врожденные катаракты.

Врождённые помутнении хрусталика составляют 60% всех дефектов органа зрения и главную причину врождённой слепоты и амблиопии. 



Этиология. Врожденные помутнения хрусталика возникают при воздействии токсичных веществ в период формирования хрусталика или же могут иметь наследственную этиологию.

Большинство врожденных катаракт возникает в результате нарушений внутриутробного развития вследствие влияния на хрусталик различных неблагоприятных факторов (физические, химические, биологические) как внешней, так и внутренней среды. Это могут быть различные интоксикации (алкоголь, эфир, некоторые противозачаточные и абортивные средства, снотворные), ионизирующие излучения, гиповитаминозы (дефицит витаминов А, Е, фолиевой и пантотеновой кислот), резус-несовместимость матери и плода, кислородное голодание плода вследствие нарушения кровообращения и др.

Причиной развития врожденных катаракт, так же как и других аномалий, могут явиться различные заболевания матери во время беременности: сердечно-сосудистые (например, ревматические пороки сердца с недостаточностью кровоообращения), эндокринные нарушения и др.

Особое значение имеют инфекционные заболевания, вызываемые бактериями, простейшими (токсоплазма), вирусами. Большинство вирусов способно проникать через плацентарный барьер и инфицировать зародыш и плод, являясь причиной развития катаракты и других аномалий, которые могут возникать при краснухе, цитомегалии, ветряной оспе, герпесе, гриппе. Инфекционные заболевания матери во время беременности, в частности краснуха, часто протекают без характерных симптомов, что в дальнейшем затрудняет этиологическую диагностику катаракты.



Основные виды врожденных катаракт:

  • катаракта полная (син.: катаракта тотальная) – составляет 25% всех катаракт,

  • катаракта частичная (син.: катаракта пятнистая),

  • катаракта передняя полярная,

  • катаракта задняя полярная,

  • катаракта слоистая (син.: катаракта зонулярная) – зона помутнения между эмбриональным ядром и капсулой хрусталика, поражает обычно оба глаза, составляет 40% всех случаев,

  • катаракта центральная (син.: катаракта ядерная),

  • катаракта передняя аксиальная эмбриональная,

  • катаракта венечная (син.: катаракта коронарная).

Возрастная катаракта.

Любое неблагоприятное воздействие на хрусталик, превышающее его компенсаторные возможности, приводит к нарушению в нём метаболических циклов, к различным дистрофическим процессам его структур и к развитию помутнений отдельных участков. Установлено, что при старческой катаракте в начальном периоде увеличивается содержание воды, затем нарастает концентрация ионов натрия, кальция, хлора, увеличивается содержание аминокислот, одновременно уменьшается количество водорастворимых белков, сульфгидрильных групп, АТФ, глутатиона, аскорбиновой кислоты, рибофлавина. Снижается активность ферментов, участвующих в процессе гликолиза, резко уменьшается потребление кислорода, нарушается перекисное окисление липидов.

Таким образом, в патогенезе катаракт отмечают сдвиги в ионном балансе хрусталика, дегидратацию, изменения метаболизма холестерина и сахаров, нарушения окислительно-восстановительных процессов.

В зависимости от локализации помутнений различают корковую и ядерную катаракты. Корковая катаракта встречается почти в 10 раз чаще, чем ядерная. Рассмотрим сначала развитие корковой формы.



По степени зрелости, возрастную катаракту делят на четыре стадии:

  • начальная катаракта;

  • незрелая катаракта; 

  • зрелая катаракта; 

  • перезрелая катаракта.

1 ст. Начальная катаракта.

Обычно первые очаги помутнения возникают на периферических участках коры хрусталика и пациенты не замечают развивающейся катаракты до тех пор, пока не возникнут помутнения в центре, вызывающие снижение зрения. Изменения постепенно нарастают как в переднем, так и в заднем корковых слоях. Прозрачные и мутнеющие части хрусталика неодинаково преломляют свет, в связи с этим больные могут предъявлять жалобы на диплопию или полиопию: вместо одного предмета они видят 2—3 или больше. Возможны и другие жалобы. В начальной стадии развития катаракты при наличии ограниченных мелких помутнений в центре коры хрусталика пациентов беспокоит появление летающих мушек, которые перемешаются в ту сторону, куда смотрит больной.

При использовании методики бокового освещения на фоне черного зрачка видны спицеобразные серые помутнения. При использовании методики проходящего света на фоне розового зрачка - спицеобразные черные помутнения.

Ранними признаками начальной корковой катаракты могут служить вакуоли, расположенные субкапсулярно, и водяные щели, образующиеся в корковом слое хрусталика, пластинчатая диссоциация. В световом срезе щелевой лампы они видны как оптические пустоты. При появлении участков помутнения эти щели заполняются продуктами распада волокон и сливаются с общим фоном помутнений. Длительность течения начальной катаракты может быть разной — от 1—2 до 10 лет и более.



2 ст. Незрелая (набухающая) катаракта.

Снижение остроты зрения вплоть до 0,1. Стадия незрелой катаракты характеризуется оводнением вещества хрусталика, прогрессированием помутнений, постепенным снижением остроты зрения.

Биомикроскопическая картина представлена помутнениями хрусталика разной интенсивности, перемежающимися с прозрачными участками.

При обычном наружном осмотре зрачок еще может быть черным или едва сероватым за счет того, что поверхностные субкапсулярные слои еще прозрачные. При боковом освещении образуется полулунная "тень" от радужки с той стороны, откуда падает свет. Водяные щели постепенно заполняются детритом.

Набухание хрусталика может привести к тяжелому осложнению — факогенной глаукоме, которую называют также факоморфической. В связи с увеличением объема хрусталика уменьшается угол передней камеры глаза, затрудняется отток внутриглазной жидкости, повышается внутриглазное давление. В этом случае необходимо удалить набухший хрусталик на фоне гипотензивной терапии. Операция обеспечивает нормализацию внутриглазного давления и восстановление остроты зрения. Постепенно хрусталик теряет воду, становится гомогенно мутным.

Длительность течения может быть разной — от 2 до 3 лет.



3 ст. Зрелая катаракта.

Зрелая катаракта характеризуется полным помутнением и небольшим уплотнением вещества хрусталика. При биомикроскопии ядро и задние кортикальные слои не просматриваются (нет полного оптического среза), под капсулой виды участки корковой гомогенизации и мелкие круглые белые бляшки – очаговые разрастания хрусталикового эпителия, видна фигура хрусталикового шва. При наружном осмотре зрачок ярко-серого или молочно-белого цвета.  "Тень" от радужки, рефлекс с глазного дна отсутствуют.

При полном помутнении коры хрусталика утрачивается предметное зрение, но сохраняются светоощущение и способность определять местонахождение источника света (если сохранна сетчатка). Пациент может различать цвета. Эти важные показатели являются основанием для благоприятного прогноза относительно возвращения полноценного зрения после удаления катаракты. Если же глаз с катарактой не различает свет и тьму, то это свидетельство полной слепоты, обусловленной грубой патологией в зрительно-нервном аппарате. В этом случае удаление катаракты не приведет к восстановлению зрения. Длительность течения может быть разной — от 3 до 5 лет.

4 ст. Перезрелая катаракта.

Перезрелая катаракта встречается крайне редко. Ее называют также молочной или морганиевой катарактой по имени ученого, который впервые описал эту фазу развития катаракты (G. В. Morgagni). Она характеризуется полным распадом и разжижением мутного коркового вещества хрусталика. Сохраняется светоощущение с неправильной проекцией света. Ядро теряет опору и опускается вниз. В литературе можно найти описание дальнейших изменений клинического состояния хрусталика в том случае, если операция не была произведена. После рассасывания мутной жидкости на какой-то промежуток времени зрение улучшается, а затем ядро размягчается, рассасывается и остается только сморщенная сумка хрусталика, и больной снова видит.

При перезрелой катаракте существует опасность развития тяжелых осложнений. При рассасывании большого количества белковых масс возникает выраженная фагоцитарная реакция. Макрофаги и белковые молекулы забивают естественные пути оттока жидкости, в результате чего развивается факогенная (факолитическая) глаукома.

Перезрелая молочная катаракта может осложниться разрывом капсулы хрусталика и выходом белкового детрита в полость глаза. Вслед за этим развивается факолитический иридоциклит.

При развитии отмеченных осложнений перезрелой катаракты необходимо срочно произвести удаление хрусталика.

Длительность течения может быть разной — от 10 до 15 лет.



Лечение.

В начальной стадии развития катаракты осуществляют консервативное лечение для предотвращения быстрого помутнения всего вещества хрусталика. С этой целью назначают закапывания препаратов, улучшающих обменные процессы. Эти препараты содержат цистеин, аскорбиновую кислоту, глутамин и другие ингредиенты.

Примерами таких препаратов служат:


  • Квинакс (предохраняет сульфгидрильные группы белков хрусталика от окисления и способствует рассасыванию непрозрачных белков хрусталика. Обладает активирующим влиянием на протеолитические ферменты, содержащиеся в водянистой влаге передней камеры глаза).

  • Офтан катахром (комбинированный препарат, улучшающий энергетический метаболизм хрусталика. Цитохром С играет важную роль в биохимических окислительно-восстановительных процессах в тканях глазного яблока и является антиоксидантом. Аденозин - предшественник АТФ, принимает участие в метаболических процессах хрусталика. Никотинамид стимулирует синтез никотинамид-динуклеотида, кофактора дегидрогеназ).

  • Каталин (натрия пиреноксин улучшает обменные процессы, происходящие в хрусталике, обладает антикатарактным действием. Нормализует метаболизм глюкозы, блокирует фермент альдозоредуктазу, который отвечает за превращение глюкозы в сорбитол, нарушающий прозрачность хрусталика).

Результаты лечения не всегда убедительны. Редкие формы начальных катаракт могут рассосаться, если своевременно будет проведена рациональная терапия того заболевания, которое явилось причиной образования помутнений в хрусталике.

Хирургическое удаление мутного хрусталика называется экстракцией катаракты.

Операцию по поводу катаракты делали еще 2500 лет до нашей эры, о чем свидетельствуют памятники Египта и Ассирии. Тогда использовали прием "низдавления", или "реклинации", хрусталика в полость стекловидного тела: иглой прокалывали роговицу, толчкообразно нажимали на хрусталик, отрывали цинновы связки и опрокидывали его в стекловидное тело. Только у половины больных операции были успешными, у остальных наступала слепота вследствие развития воспаления и других осложнений.

Показанием к операции является, снижение остроты зрения, приводящее к ограничению трудоспособности и дискомфорту в обычной жизни. Степень зрелости катаракты не имеет значения при определении показаний к ее удалению. Так, например, при чашеобразной катаракте ядро и кортикальные массы могут быть полностью прозрачными, однако тонкий слой плотных помутнений, локализующихся под задней капсулой в центральном отделе, резко снижает остроту зрения. При двусторонней катаракте сначала оперируют тот глаз, который имеет худшее зрение.

Перед операцией обязательно проводят исследование обоих глаз и оценку общего состояния организма. Врачу и пациенту всегда важен прогноз результатов операции в плане предупреждения возможных осложнений, а также относительно функции глаза после операции. Для того чтобы составить представление о сохранности зрительнонервного анализатора глаза, определяют его способность локализовать направление света (проекцию света), исследуют поле зрения и биоэлектрические потенциалы. Операцию удаления катаракты проводят и при выявленных нарушениях, рассчитывая восстановить хотя бы остаточное зрение. Хирургическое лечение абсолютно бесперспективно только при полной слепоте, когда глаз не ощущает света.

При определении тактики хирургического лечения врач учитывает и любые другие особенности глаза, выявленные в процессе обследования. Общее обследование пациента преследует цель выявить возможные очаги инфекции, прежде всего в органах и тканях, расположенных рядом с глазом. До операции должны быть санированы очаги воспаления любой локализации. Особое внимание следует обратить на состояние зубов, носоглотки и околоносовых пазух. Осмотр терапевта, анализы крови и мочи, ЭКГ и рентгеновское исследование легких помогают выявить заболевания, для устранения которых требуется экстренное или плановое лечение.

Традиционная подготовка пациентов к экстракции катаракты включает инстилляции антибактериальных препаратов, НПВС, а также диуретиков.

Существует два вида экстракции катаракты: интра- и экстракапсулярный.

Интракапсулярная экстракция катаракты.

Хрусталик можно удалить из глаза целиком в сумке — интракапсулярная экстракция катаракты. Хирурги обычно используют метод криоэкстракции, предложенный в 1961 г. польским ученым Крвавичемрис. Проведение предоперационной подготовки: закапывание дезинфицирующих и расширяющих зрачок капель, обезболивание (местные инъекции и внутривенное введение лекарственных препаратов), обработка операционного поля. Операционный доступ — сверху через дугообразный корнеосклеральный разрез по лимбу. Разрез большой — немного меньше полуокружности роговицы. Он соответствует диаметру удаляемого хрусталика (9—10 мм). Специальным инструментом — ирисретрактором захватывают верхний край зрачка и подтягивают радужку и зрачок кверху, при этом у края разреза обнажается хрусталик. Охлажденный наконечник криоэкстрактора прикладывают к передней поверхности хрусталика. Через 5—7 с хрусталик примораживается к наконечнику и легко удаляется из глаза. Для герметизации раны накладывают 8—10 узловых швов или один непрерывный шов.

В настоящее время применение этого простого способа ограничено из-за того, что в послеоперационном периоде, даже в отдаленные сроки, возникают тяжелые осложнения в заднем отделе глаза. Это объясняется тем, что после интракапсулярной экстракции катаракты вся масса стекловидного тела продвигается кпереди и частично занимает место удаленной линзы. Мягкая, податливая радужка не может сдержать перемещение стекловидного тела, в результате чего появляется гиперемия сосудов сетчатки ex vacuo (вакуумный эффект). Вслед за этим могут возникать кровоизлияния в сетчатку, отек ее центрального отдела, участки отслоения сетчатки.

В настоящее время основным способом удаления мутного хрусталика является экстракапсулярная экстракция катаракты.

Суть операции заключается в следующем: после предоперационной подготовки вскрывают переднюю капсулу хрусталика, удаляют ядро и кортикальные массы, а задняя капсула вместе с узким ободком передней капсулы остаются на месте и выполняют свою обычную функцию — отделяют передней отдел глаза от заднего. Они служат преградой для перемещения стекловидного тела кпереди. В связи с этим после экстракапсулярной экстракции катаракты возникает существенно меньше осложнений в заднем отделе глаза, он легче выдерживает различные нагрузки при беге, толчках, подъеме тяжестей. Кроме того, сохранившаяся сумка хрусталика является идеальным местом для искусственной оптики.

Существуют разные варианты выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты. Их можно разделить на две группы — мануальная и энергетическая хирургия катаракты.



Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты.

Техника ультразвуковой факоэмульсификации катаракты была предложена в 1967 г. американским Ученым C.D. Kelman. Широкое использование этого метода началось в 80—90-е годы.

При определении показаний к проведению ультразвуковой факоэмульсификации катаракты учитывают возраст пациента и степень твердости ядра хрусталика. Особенностью этой операции является необходимость нажима на хрусталик ультразвуковым наконечником или крючками, разделяющими ядро на части. Такая процедура может быть опасной у пациентов пожилого возраста. Из-за слабости цинновых связок может произойти вывих хрусталика. От степени твердости ядра зависит продолжительность дробления катаракты и время работы ультразвука. Не рекомендуется использовать ультразвуковую энергию более 3,5 мин в связи с опасностью неблагоприятного воздействия на соседние ткани глаза. В связи с этим самые твердые желтые, бурые и черные катаракты не показаны для операции методом факоэмульсификации.

 Лазерная экстракция катаракты.

В 1995 г. группой отечественных офтальмологов (В. Г. Копаева, Ю. В. Андреев) под руководством академика С. Н. Федорова впервые в мире была разработана технология разрушения и эвакуации катаракты любой степени твердости с помощью лазерной энергии и оригинальной вакуумной установки. Известные другие лазерные системы позволяют эффективно разрушать только мягкие и средней твердости катаракты. Операцию выполняют бимануально через два прокола у лимба. На первом этапе расширяют зрачок и вскрывают переднюю капсулу хрусталика в виде круга диаметром 5—7 мм. Затем в глаз вводятся лазерный (диаметром 0,7 мм) и отдельно ирригационно-аспирационный (1,7 мм) наконечники Они едва касаются поверхности хрусталика в центре. Хирург наблюдает, как в течение нескольких секунд растаивает" ядро хрусталика и формируется глубокая чаша, стенки которой распадаются на фрагменты. При их разрушении снижают уровень энергии. Мягкие кортикальные массы аспирируют без использования лазера. Разрушение мягких и средней твердости катаракт происходит за короткий период времени — от нескольких секунд до 2— 3 мин, для удаления плотных и очень плотных хрусталиков требуется от 4 до 6—7 мин.



Вторичные катаракты.

Помутнение задней капсулы.

Влияющее на зрение помутнение задней капсулы является наиболее частым осложнением после хирургии катаракты. Помимо снижения зрения помутнение задней капсулы снижает контрастную чувствительность, вызывает блики и монокулярную диплопию. Некоторые акриловые ИОЛ реже вызывают помутнения задней капсулы по сравнению с ИОЛ из ПММА и силикона. Имеет значение форма ИОЛ: при квадратном крае оптики помутнения более редкие.

Клиническая картина.

а) шары Elschnig (рис. 32) (пузырчатые клетки, или клетки Wedl) - следствие пролиферации и миграции остаточных эпителиальных клеток вдоль задней капсулы в области контакта между остатками передней и задней капсул. Они имеют вид вакуолей и лучше выявляются при ретроиллюмииации. Это наиболее частая форма помутнения, которая зависит от возраста пациента. Обычно встречается у детей, которым во время операции не производили задний капсулорексис;  



Афакия и артифакия.

Афакия — это отсутствие хрусталика. Глаз без хрусталика называется афакичным.

Врожденная афакия наблюдается редко. Обычно хрусталик удаляют хирургическим путем в связи с его помутнением или вывихом.

При исследовании афакичного глаза обращают на себя внимание глубокая передняя камера, дрожание радужки (иридодонез), гиперметропия высокой степени и одна фигура Пуркинье. Если в глазу сохранилась задняя капсула хрусталика, то она сдерживает толчки стекловидного тела при движениях глаза и дрожание радужки выражено слабее. При биомикроскопии световой срез выявляет место расположения капсулы, а также степень ее прозрачности. В случае отсутствия хрусталиковой сумки стекловидное тело, удерживаемое только передней пограничной мембраной, прижимается и слегка проминирует в область зрачка. Такое состояние называют грыжей стекловидного тела. При разрыве мембраны в переднюю камеру выходят волокна стекловидного тела. Это — осложненная грыжа.



Коррекция афакии. После удаления хрусталика резко изменяется рефракция глаза. Возникает гиперметропия высокой степени.

Преломляющая сила утраченного хрусталика должна быть компенсирована оптическими средствами — очками, контактной линзой или искусственным хрусталиком.

Очковую и контактную коррекцию афакии в настоящее время используют редко. Для коррекции афакии эмметропичного глаза потребуется очковое стекло силой +10,0 дптр, что существенно меньше, чем сила преломления удаленного хрусталика, которая в среднем равна 19,0 дптр. Такая разница объясняется прежде всего тем, что очковая линза занимает другое место в сложной оптической системе глаза. Кроме того, стеклянная линза окружена воздухом, в то время как хрусталик — жидкостью, с которой имеет почти одинаковый коэффициент преломления света. Для гиперметропа силу стекла нужно увеличить на необходимое количество диоптрий, у миопа, наоборот, оно будет тоньше, меньшей оптической силы. Если до операции миопия была близка к 19,0 дптр, то после операции слишком сильная оптика близоруких глаз нейтрализуется удалением хрусталика и пациент будет обходиться без очков для дали.

Пpи коppекции афакического глаза используется фоpмула: 

+10,0D - (+ 1R/2)где R - величина клинической pефpакции глаза больного до операции в диоптриях. 

Афакичный глаз не способен к аккомодации, поэтому для работы на близком расстоянии назначают очки на 3,0 дптр сильнее, чем для дали. Очковую коррекцию нельзя использовать при монокулярной афакии. Линза +10,0 дптр является сильным увеличительным стеклом. Если она поставлена перед одним глазом, то в этом случае изображения в двух глазах будут слишком разные по величине, они не сольются в единый образ. При монокулярной афакии возможна контактная или интраокулярная коррекция.

Интраокулярная коррекция афакии — это хирургическая операция, суть которой состоит в том, что помутневший или вывихнувшийся естественный хрусталик заменяют искусственной линзой соответствующей силы. Расчет диоптрийной силы новой оптики глаза выполняет врач, используя специальные таблицы, номограммы или компьютерную программу. Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают термином "артифакия". Глаз с искусственным хрусталиком называют артифакичным.

Интраокулярная коррекция афакии имеет ряд преимуществ перед очковой. Она более физиологична, устраняет зависимость пациентов от очков, не дает сужения поля зрения, периферических скотом, искажения предметов. На сетчатке формируется изображение нормальной величины.

В настоящее время существует множество конструкций ИОЛ.

По принципу крепления в глазу выделяют три основных типа искусственных хрусталиков:



            1. переднекамерные линзы (рис. 37) помещаются в передней камере глаза и находят опору в углу передней камеры. Они контактируют с очень чувствительными тканями глаза — радужкой и роговицей. Эти линзы провоцируют образование синехий в углу передней камеры глаза, чем и объясняется их редкое использование в настоящее время;

            2. зрачковые линзы (пупиллярные) называют также ирисклипс-линзами. Их имплантируют в зрачок по принципу клипсы, удерживаются эти линзы передними и задними опорными (гаптическими) элементами. Первый хрусталик такого типа — линза Федорова—Захарова — имеет 3 задние дужки и 3 передние антенки. В 60—70-е годы XX в., когда применяли в основном интракапсулярную экстракцию катаракты, линзу Федорова—Захарова широко использовали во всем мире. Главным ее недостатком является возможность вывиха опорных элементов или всей линзы;

            3. заднекамерные линзы размещают в сумке хрусталика после удаления ядра и кортикальных масс при экстракапсулярной экстракции катаракты. Они занимают место естественной линзы в общей сложной оптической системе глаза, поэтому обеспечивают наиболее высокое качество зрения. ЗКЛ лучше других укрепляют разделительный барьер между передним и задним отделами глаза, предупреждают развитие многих тяжелых послеоперационных осложнений, таких как вторичная глаукома, отслойка сетчатки и др. Они контактируют только с капсулой хрусталика, не имеющей нервов и сосудов, не способной к воспалительной реакции. Этот тип линз в настоящее время является предпочтительным. Среди ЗКЛ можно выделить заднекапсулярные, которые крепят непосредственно на капсулу. Их используют в тех случаях, когда после ранее перенесенной травмы не сохранилась прозрачная сумка хрусталика, а осталась лишь уплотненная мутная задняя капсула, сросшаяся с остатками передней.

ИОЛ изготавливают из жесткого (полиметилметакрилат, лейкосапфир и др.) и мягкого (силикон, гидрогель, полиуретанметакрилат, сополимер коллагена и др.) материала. Они могут быть мультифокальными или выполненными в виде призмы.

4. Форма организации лекции: традиционная, интерактивная лекция.







Наименование этапа

Время

(мин.)


1.

Организационные вопросы: дисциплина, успеваемость и т.д.

2

2.

Тема, цель, актуальность.

3

3.

Анатомическое и гистологическое строение хрусталика. Методы исследования. Классификация катаракт. Врожденная катаракта – диагностика, клиника, лечение.

40

4.

Перерыв.

5

5.

Приобретенные катаракты – диагностика, клиника, лечение. Виды хирургического лечения катаракт. Принципы интраокулярной коррекции афакии.

30

6.

Демонстрация видеозаписей хирургических методов лечения.

15




Итог:

95

5. Методы, используемые на лекции (в том числе активные и интерактивные).

- монологический метод - это обусловленная принципами обучения система правил подготовки и изложения обучающим учебного материала с целью объяснения учащимся готовых выводов науки в форме рассказа или лекции с применением аудиовизуальных средств (мультимедийная форма изложения) и формирования у учащихся знаний на уровне их восприятия и понимания.

- Основные функции:

а) передача учащимся готовых выводов науки в виде фактов, законов, принципов, правил и положений;

б) организация повторения и закрепления пройденного материала, углубление знаний;

в) совершенствование репродуктивного мышления.
6. Средства обучения:

- дидактические: таблицы, схемы, плакаты.



- материально-технические: мел, доска (интерактивная доска), мультимедийный проектор.
Каталог: sveden -> education
education -> Лекция №1 Тема: Гемостаз
education -> Абсцессы брюшной полости
education -> Занятие №24. Рубежный контроль тестирование. Тесты II модуль
education -> Беременная женщина М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат по матери (отцы разные) болен фенилкетонурией. Её дочь от первого брака здорова
education -> Тесты по сосудистой хирургии: заболевания аорты и ее ветвей высокая «перемежающаяся хромота»
education -> Лекция амины план
education -> Функциональные производные карбоновых кислот
education -> Лекция №1 Актуальность проблемы


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница