Коррекция антиоксидантами нарушений гемостаза при оперативном лечении миомы матки



страница1/13
Дата18.05.2019
Размер2 Mb.
ТипДиссертация
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Тюменская государственная медицинская академия


На правах рукописи

СОЛДАТОВА Екатерина Александровна

КОРРЕКЦИЯ АНТИОКСИДАНТАМИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ
03.00.04 – биохимия

14.00.01 – акушерство и гинекология


диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор C.Л. Галян

доктор медицинских наук

профессор В.А. Полякова


Тюмень – 2006


СОДЕРЖАНИЕ

1. ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………….


2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………....

2.1. Состояние гемостаза при миоме матки ………………………

2.2. Влияние операции на гемостаз при миоме матки……­…..…..

2.3. Послеоперационные тромбогеморрагические осложнения и их профилактика …………………………...………………………

3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ………………

3.1. Общая характеристика клинического материала ………….…….

3.2. Методы клинико-лабораторных исследований ………­………

3.2.1. Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза …­­……..

3.2.2. Методы исследования коагуляционного гемостаза ……….­

3.2.3. Методы оценки перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови ………………­………………­.



4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ …………………­………­…...­

4.1. Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии …………………………………………………………..

4.1.1 Клиническая характеристика больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии ……..……… 4.1.2 Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии ………………

4.1.3 Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся консервативной миомэктомии ……..

4.2. Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом ………………………………………….

4.2.1 Клиническая характеристика больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом………………………………………………………

4.2.2 Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом

4.2.3 Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом ……………………………………………………....

4.3. Клиническая характеристика, состояние гемостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии ………………………………………………………….

4.3.1 Клиническая характеристика больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии…

4.3.2 Состояние гемостаза у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии…...…….

4.3.3 Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови у больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии....

5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………...

6. ВЫВОДЫ…………………­………………….………………­……­…­.

7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………….

8. ЛИТЕРАТУРА …………..…………………………………………...


5


14

14

25


45

59

59



60

61

63



65
68

68
68


74

79


81

81
85


91


92
92
98

103


105

133


135

136





Использованные сокращения

АВР

Активированное время рекальцификации

АОП

Антиоксидантный потенциал

АТ III

Антитромбин III

АЧТВ

ВТФ


Активированное частичное тромбопластиновое время

Взаимодействие тромбин - фибриноген



Д

Дискоциты

ДВС

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДК

Диеновые коньюгаты

ДЭ

Дискоэхиноциты

ИРП

Индекс резерва плазминогена

МДА

Малоновый диальдегид

МНО

Международное нормализованное отношение

ПДФ

Продукты деградации фибрина

ПО

Протромбиновое отношение

ПОЛ

Перекисное окисление липидов

РФМК

Растворимые фибрин-мономерные комплексы

С

Сфероциты

СЭ

Сфероэхиноциты

ТЦ

Тромбоциты

ТБК-продукты

Продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой

ТВ

Тромбиновое время

Ф. (фф.)

Фактор (факторы)

ФГ

Фибриноген

Р3

Фактор-3 тромбоцитов (антигепариновый фактор)

ЧА

ЧАО


Число агрегатов

Число агрегатообразующих тромбоцитов



ЧБА

Число больших агрегатов

ЧМА

Число малых агрегатов

1. ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследований. Миома тела матки относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения. До 80% гинекологических операций проводится по показаниям со стороны миомы матки [В.А. Полякова, 2004].

При обследовании больных миомой матки выявляется повышенный (до 94 – 100%) протромбиновый индекс, гиперфибриногенемия, превышающая в 1,8 раз показатель в контрольной группе, патологические сдвиги ПОЛ, заключающиеся в повышенном содержании МДА и более низкой резистентности эритроцитов по сравнению с нормой [М.В. Лабзина и соавт., 2001]. В послеоперационном периоде на 1-3 сутки отмечаются еще более глубокие однонаправленные патологические сдвиги, которые являются доказательством истощения компенсаторных резервов организма больных миомой матки, для которых операционный стресс может служить причиной послеоперационных тромбоэмболических и кардиодинамических нарушений.

Самый частый симптом миомы матки, а также самое частое показание к хирургическому лечению этого заболевания – гиперменструальный синдром (маточные кровотечения) с последую­щей анемизацией больных на фоне угнетения фибринолитической системы крови [Э. Новак, 2002].

У больных миомой матки, которым на протяжении ряда лет проводили неоднократно выскабливания слизистой оболочки матки по поводу маточного кровотечения, содержание фибриногена сни­жалось, особенно низкими были показатели количества и агрега­ции тромбоцитов [О.Д. Безрукова и соавт., 1987].

У больных миомой матки, сопровождающейся маточными кровотечениями обнаруживаются фоновые и предраковые заболевания эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия, ати­пическая гиперплазия), опухоли яичников и маточных труб [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995], что обусловливает проникновение в лока­льный кровоток сильных тромбопластических субстанций при не­равномерном отторжении эндометрия, приводящем к локальному внутрисосудистому свертыванию крови. Одновременно в матке под влиянием тканевых активаторов образуется плазмин, который лизирует фибриновые тромбы, закрывающие просвет зияющих сосу­дов. При этом происходит нарушение внутриматочного гемостаза, что проявляется развитием кровотечения, сопряженного с изменениями коагуляционных показателей - количества тромбоцитов, повышение их агрегации, повышение коагуляционной активности крови [О.Д. Безрукова, 1987].

Многие факторы патогенеза гиперпластических процессов в матке, а именно гиперэстрогения [Е.М. Вихляева, 1998], нарушение баланса синтеза и/или утилизации простагландинов и простациклинов, аутоиммунные антитела в кровотоке, повышенное образование свободных радикалов, изменение фосфолипидного состава мембран клеток [М.М. Дамиров, В.И. Кулаков, Н.Н. Слюсарь, 1994; M. Devit, J. Bonnar, 1996], могут способствовать усиленной агрегации тромбоцитов. Вместе с тем, гиперпластические процессы в матке часто сопровождаются заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Г.А. Савицкий, 1994]. Кроме того, особенно при длительном течении основного заболевания, формируются нарушения микро- и макроциркуляции [Г.А. Савицкий, 1994; Л.В. Адамян, 1995; Е.М. Вихляева, 1998], что не может не сказаться на состоянии гемостаза.

Для лечения миомы матки, чаще всего при сочетании ее с аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, широко используют половые стероиды (эстроген-гестагенные препараты, гестагены, андрогены), которые назначают на длительное вре­мя. По многочисленным данным эти средства обладают выражен­ным активирующим влиянием на гемостаз, вызывают тромбофилитические состояния и хронический ДВС [А.Д. Макацария, 2000; П.Я. Шаповалов, 2001]. От уровня эстрогенов за­висит пластичность эритроцитов, связанная с изменениями струк­туры мембраны или ее функции. Особенно заметна активация свертывания при тера­пии синтетическими прогестинами у больных гиперпластическими процессами эндометрия на фоне таких экстрагенитальных заболе­ваний, как ожирение, холециститы, гепатиты, гипертоническая бо­лезнь [В.Г. Бреусенко и соавт., 1986]. Поэтому наиболее часто венозные тромбозы у гинекологических больных возникают при миоме матки и раке эндометрия [Л.А. Озолиня, 2000].

Н.В. Стрижова и др. [2001] установили, что у больных с миомой матки системы ПОЛ и АОС исходно находятся в состоянии дисбаланса. Это происходит потому, что хроническая постгеморрагическая анемия у больных с миомой матки приводит к гипоксии тканей.

Определение в сыворотке первичных (диеновые конъюгаты) и вторичных (малоновый диальдегид) продуктов ПОЛ показало, что уровень этих показателей исходно повышен перед операцией и в большинстве наблюдений остается высоким даже на 14-е сутки послеоперационного периода.

Таким образом, указанные изменения у больных миомой матки, в конечном итоге проявляются дефицитом прокоагулянтов вследствие их потребления. Активация коагуляционного и клеточного звеньев гемостаза усиливается при гиперменструальном синдроме, сопутствующем миоме матки, достигая в этих случаях степени, рассматриваемой как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Оперативное вмешательство на матке у больных миомой обусловливает тромбопластинемию, вследствие выброса тромбопластина в кровоток, вызывая на этом фоне ДВС крови и может привести в послеоперационном периоде к тромбогеморрагическим осложнениям [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999].

Повышение внутрибрюшного давления при лапароскопических оперативных вмешательствах приводит к нарушению сердечной деятельности, снижению артериального кровотока в органах брюшной полости, компрессии нижней полой вены и ограничению возврата из нижних конечностей, расширению венозных сосудов, что в своей совокупности в той или иной мере повышает риск тромбообразования [В.П. Стрекаловский и др., 1998; В.С. Александров и др., 2001; В.С. Горин и др., 2001; В.И. Кулаков и др., 2001; Б.В. Крапивин и др., 2002]. Положение Тренделенбурга еще более усугубляет ситуацию, влияя на перераспределение объемов крови с учетом гравитационных взаимодействий, и снижает скорость венозного оттока от верхних отделов туловища, что также может стать одной из причин тромбоэмболических осложнений [О.В. Лехова и др., 2001; В.И. Кулаков и др., 2001].

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства.

Большинство авторов [Л.В. Адамян и др., 2001; В.П. Балуда, М.В. Балуда, 1999; Л.А. Озолиня, 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001; D. Bergqwist e.a., 1992; S. Haas, C.W. Flosbach, 1993; M. Drummond e.a., 1994; T.E. Warkentin e.a., 1995] используют для этих целей прямые антикоагулянты, такие как гепарин, низкомолекулярные гепарины, отдавая предпочтение последним.

Другие применяют дезагреганты: курантил, трентал [В.Г. Бреусенко и др., 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001], препараты, обладающие антигипоксическими и стрессопротекторными свойствами: бемитил, пирацетам [С.С. Стебунов и др., 2000], сульфатированные полисахариды, родственные гепаринам по структуре [И.С. Явелов, 2000].

Несмотря на разнообразие фармакологических агентов, нерешенным остается ряд принципиальных вопросов, таких, как продолжительность курса профилактики тромбогеморрагических осложнений, выбор оптимальной комбинации лекарственных препаратов, уточнение их дозы в тех случаях, когда в силу различных обстоятельств (высокий риск интраоперационного кровотечения, экстренные операции) профилактические мероприятия были начаты в послеоперационном периоде, необходимость назначения лекарственных препаратов при низкой степени развития тромботических осложнений.

Важным патогенетическим фактором развития тромбогеморрагических осложнений является активация свободнорадикального окисления, которая приводит к усилению синтеза индукторов агрегации - эндоперекисей, тромбоксана А2, изменению синтеза простациклина [И.В. Ральченко, 1998; А.А. Вакулин, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999], что сопровождается ростом агрегационной способности тромбоцитов, играющих определенную роль в развитии гиперкоагулемии [Г.А. Лобань-Череда, 1992; А.Ш. Бышевский и др., 1996; И.А. Дементьева, 1998].

Экспериментально показано, что витамины (А, С, Р, Е), а также витаминокомплексы их содержащие (компливит, селмевит) способны ограничивать активацию тромбоцитов через подавление свободнорадикальных процессов в этих клетках и снижать опасность чрезмерной активизации свертывания крови при экстремальных воздействиях (операционная травма, родоразрешение) [А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; А.Ш. Бышевский и др., 1995, 1999; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1991, 1997; А.М. Мкртумян, 1994].

Положительное влияние на гемостаз витаминов-антиоксидантов подтверждается рядом экспериментальных и клинических работ в области урологии [В.М. Шафер, 1989], травматологии [С.Л. Галян и др., 1990; А.А. Вакулин, 1998], акушерстве и гинекологии [В.А. Полякова, 1994; Т.П. Шевлюкова, 1995, 2000; Ю.И. Цирук, 1998; А.В. Соловьева, 1999; Е.А. Винокурова, 1999; И.А. Карпова, 2003; А.Л. Чернова, 2004], эндокринологии [И.Е. Попова, 1999], где они все чаще применяются с лечебной и профилактической целью.

Данные о перспективности применения витаминов-антиоксидантов в профилактике тромбогеморрагических осложнений, отсутствие противопоказаний к их применению, доступность, возможность применения в амбулаторных условиях побудили нас изучить корригирующее воздействие витаминокомплекса селмевит на гемостаз у больных миомой матки при оперативном лечении разными видами оперативного доступа.



Цель работы - изучить влияние препарата “Селмевит” на состояние коагуляционного и тромбоцитарного компонентов гемостаза, состояние ПОЛ и антиоксидантного потенциала (АОП) у больных миомой матки при различных видах оперативного лечения.


Задачи исследования

1. Изучить гемостаз, ПОЛ и АОП у женщин, страдающих миомой матки, в зависимости от вида предоперационной подготовки (традиционная и дополненная селмевитом).

2. Изучить состояние коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также интенсивность ПОЛ и АОП крови у женщин после консервативной миомэктомии.

3. Изучить состояние гемостаза, ПОЛ и АОП крови у больных с миомой после удаления матки лапаротомическим и лапароскопическим доступом.

4. Оценить эффективность использования селмевита для коррекции гемостазиологических нарушений в послеоперационном периоде у больных миомой матки с различными видами оперативного доступа и объема операции.

Научная новизна

Впервые установлено, что нарушения гемостаза, возни­кающие при миоме матки и ее оперативном лечении, можно огра­ничить, дополнив обычные терапевтические мероприятия назначе­нием поливитаминно-минерального комплекса “Селмевит”, обладающего антиоксидантными свойствами.

Показано, что применение селмевита при миоме матки, а также после оперативного лечения замедляет процессы ПОЛ, обеспечивает сохранение АОП, что сопровождается ограничением нарушений гемостаза и сокращением периода восстановления исходного гемостазиологического статуса, снижает кровопотерю во время операции, умень­шает число осложнений, являющихся показанием к гемотрансфузии.
Практическое значение работы
Результаты работы позволили рекомендовать применение селмевита для ограничения интенсивности нарушений гемостаза, возникающих у больных миомой матки при различных видах оперативного лечения.

Выявленные нами изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов, коагуляционного звена гемостаза, ПОЛ и АОП у больных миомой матки до и после оперативного лечения позволили рекомендовать их определение в качестве диагностических тестов нарушений гемостаза в акушерско-гинекологической практике.



В процессе исследований в соавторстве с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии и кафедры биологической химии ГОУ ВПО ТюмГМА разработаны и внедрены для использования в лечебных учреждениях города и области методические рекомендации: “Профилактика витаминами-антиоксидантами тромбогеморрагических осложнений при консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом” (Тюмень, 2004); “Коррекция витаминами-анти­оксидантами нарушений гемостаза при лапароскопических операциях на придатках матки” (Тюмень, 2004). Получены удостоверения на рационализаторские предложения “Способ профилактики гемостазиологических сдвигов при обширных операциях на матке селмевитом” и “Способ профилактики ге­мо­стазиологических сдвигов при лапароскопических опера­циях на придатках матки селмевитом”. Результаты работы внедрены в практи­ческую деятельность акушерских и гинекологических стационаров г. Тюмени и Тюменской области, а также используются в обучении студентов и клинических ординаторов Тюменской государственной медицинской академии при чтении курсов «Биологическая химия» и «Акушерство и гинекология».
Апробация и публикации
Основные положения диссертации доложены на общеврачебных конференциях городской клинической больницы № 3 г. Тюмени (2002-2004); итоговой конференции студенческого научного общества Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень (2003); на Всероссийской конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (г. Москва, 2003); научно-практической конференции «Современные аспекты урогинекологии» (г. Томск, 2003); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2003); Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (г. Тюмень, 2003); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Тюмень, 2003, 2004); IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Тайланд, 2004); на VI Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница