Коррекция антиоксидантами нарушений гемостаза при оперативном лечении миомы матки


Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, до операции



страница11/13
Дата18.05.2019
Размер2 Mb.
ТипДиссертация
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Состояние ПОЛ и АОА у женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, до операции


Показатели

Здоровые женщины

(контрольная группа, n=20)



Получавшие традиционное лечение (группа сравнения, n=20)

Принимавшие дополнительно селмевит (основная группа, n=20)

ДК, нмоль/мл

110,3±3,4

125,9±3,2*

114,8±3,6

МДА, нмоль/мл

10,4±0,4

12,8±0,3*

10,2±0,3

Вит. Е, нмоль/мл

4,6±0,3

3,7±0,2*

4,3±0,4

Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, # - с женщинами, получавшими традиционное лечение.


Таблица 44

Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционного лечения


Показатели

До операции (n=20)

1-е сутки

(n=7)


3-4-е сутки

(n=8)


5-7-е сутки

(n=7)


ДК, нмоль/мл

125,9±3,2

142,8±3,3*

141,5±2,8*

133,4±4,6

МДА, нмоль/мл

12,8±0,3

14,7±0,5*

14,3±0,4*

10,9±0,6

Вит. Е, нмоль/мл

3,7±0,2

2,6±0,1*

2,8±0,2

3,6±0,3

Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции

В первые сутки после операции у больных миомой матки, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое повышение значений ДК – на 13,4%, МДА – на 14,9%, снижение уровня витамина Е – на 29,3% (табл. 44).

Достоверные различия значений ДК, МДА по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА достоверно не отличались от значений до операции, но вместе с тем продолжали достоверно отличаться по сравнению со здоровыми женщинами.

У пациенток, принимавших селмевит, в первые сутки после операции, происходило достоверное повышение значений ДК – на 15,2% и МДА – на 29,4% (табл. 45).


Таблица 45

Состояние ПОЛ и АОА после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита


Показатели

До операции (n=20)

1-е сутки

(n=7)


3-4-е сутки

(n=8)


5-7-е сутки

(n=7)


ДК, нмоль/мл

114,8±3,6

132,3±4,8*

128,5±3,7*

106,3±5,1

МДА, нмоль/мл

10,2±0,3

13,2±0,4*

10,6±0,3

9,8±0,2

Вит. Е, нмоль/мл

4,3±0,4

3,6±0,3

3,9±0,4

4,1±0,2

Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) с показателями до операции

Достоверные различия значений ДК по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции. На 5-7-е сутки показатели ПОЛ и АОА статистически значимо не отличались от результатов дооперационного обследования и от показателей здоровых женщин.



5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя данные литературы, мы убедились в том, что есть основания связывать тромбогеморрагические осложнения при операциях различными видами доступа по поводу миомы матки с нарушениями гемостаза [Ch. von Dadak, 1988]. Ряд авторов [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999] также относят миому матки к одному из распространенных патологических состояний с нарушениями гемостаза.

Известные мероприятия по предупреждению тромбогеморрагических осложнений, обусловленных гинекологическими операциями, лишь отчасти устраняют неблагоприятные исходы [З.С. Баркаган, 1998; В.Г. Бреусенко и др., 2000; Л.А. Озолиня, 2000; С.С. Стебунов и др., 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002; M. Drummond e.a., 1994; T.E. Warkentin e.a., 1995].

Использование прямых антикоагулянтов, антиагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия не дает удовлетворительного результата, хотя и отчасти снижает частоту тромбогеморрагических осложнений при операциях лапароскопическим и лапаротомическим доступом, и в послеоперационном периоде [И.И. Тютрин, 1988].

Сказанное определило наш интерес к профилактике тромбоэмболических осложнений, к разработке доступного и достаточно эффективного метода коррекции гемостазиологических сдвигов при различных операциях по поводу миомы матки лапаротомическим и лапароскопическим видами оперативного доступа.

Важным патогенетическим фактором гипертромбинемии, непосредственно вызывающей ДВС независимо от инициирующего момента [З.С. Баркаган, 1988], является ускорение процессов свободнорадикального окисления [А.Ш. Бы­шевский и др., 1993 б; 2003 а; Ю.Ф. Удалов и др., 2000; П.Я. Шапо­валов, 2001; М.К. Умут­­баева, 2003 а, б]. Активация ПОЛ как следствие гипероксидации усиливает образование тромбина, который в свою очередь активирует свободнорадикальные процессы [А.А. Вакулин, 1998; И.А. Дементьева, 1998; И.В. Ральченко, 1998].

Возможный механизм связи между гемокоагуляцией и ПОЛ можно представить себе следующим образом.

Активированные формы кислорода, как продукты свободнорадикальных реакций, накапливающиеся при состоянии напряжения (чем бы оно ни было вызвано), атакуют фосфолипиды клеточных мембран, вызывая в экстремальных ситуациях повреждения последних. Степень повреждения пропорциональна степени активации ПОЛ [Ю.Н. Шанин и соавт., 2003]. Структурно-функциональные изменения мембран являются причиной эксперессии неполного и тканевого тромбопластинов (феномен «флип-флоп», в результате которого на плазматичнскую поверхность мембраны перемещаются фосфолипиды, свойственные внутреннему компоненту бислоя). Это повышает коагуляционную активность клеток крови (особенно полиморфноядерных, содержащих тканевой тромбопластин) и клеток сосудистого эндотелия – носителя апопротеина III [В.Г. Соловьев, 1997]. Изменения липидного бислоя мембран при активации ПОЛ ускоряют также синтез тромбоксана TXB2 (вазоконстриктор и агрегант) и простациклина (вазодилятатор и дезагрегант) [А.Ш. Бышевский и соавт., 1996]. Их соотношение сдвигается в пользу тромбоксанов, что может обусловливать гиперкоагулемию.

Длительная активация ПОЛ снижает содержание фосфолипидов в бислое и вызывает транслокацию на плазматическую поверхность мембран форм с высокой тромбопластической активностью. Снижается и количество арахидоновой кислоты (субстрат синтеза простациклина в эндотелии). В итоге растет проницаемость мембран, а, следовательно, и трансмембранный перенос тромбоксанов и факторов плазмокоагуляции.

Нарушение прочности связей белок-липид в мембранах приводит к тому, что клетки крови (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты) усиленно выбрасывают в кровоток тромбопластин (эритрофосфатид, фактор 3 тромбоцитов и апопротеин III) [А.Ш. Бышевский и соавт., 1993]. Окисление HS-групп в аминокислотных остатках белковых молекул обусловливает сшивку фибриногена и продуктов коагуляционного превращения с образованием ассоциатов, менее доступных действию плазмина, чем нативные продукты. Накопление избытка гидроперекисей жирных кислот и продуктов их деградации тормозит АТ-III и инициирует агрегацию тромбоцитов [Yoshioka, 1987].

Экспериментальные и клинические наблюдения, согласно которым антиоксиданты (в том числе антиоксиданты-витамины) ограничивают гемостазиологические сдвиги, особенно на фоне гипероксидации [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б, 2004], определили необходимость одновременного изучения процессов перекисного окисления липидов /ПОЛ/. Такого же рода данные [Ю.И. Цирук, 1998; Э.А. Шаба­нов и др., 1999; В.А. Полякова и др., 2001] определили целесообразность изучения способности антиоксидантного витаминного комплекса селмевита корригировать нарушения гемостаза при лапароскопических и лапаротомических вмешательствах по поводу миомы матки.

Определенную роль в выборе названного комплекса витаминов и минералов сыграли его доступность, отсутствие противопоказаний к применению и побочных эффектов при их использовании в средних лечебных дозах, а также возможность назначения селмевита амбулаторно.

Выбор объекта исследований определен высокой частотой тромбогеморрагических осложнений при операциях по поводу миомы матки, наблюдавшихся многими исследователями [В.А. Полякова, 1994; Л.П. Бакулева, 2002; И.О. Крыжановская, 2003].

Для наблюдений были выбраны следующие операции по поводу миомы матки: лапароскопическая консервативная миомэктомия, гистерэктомия лапаротомическим и лапароскопическим доступом.

Для изучения изменений гемостаза при операциях по поводу миомы матки и их связи со сдвигами ПОЛ, а также для изучения влияния селмевита на гемостазиологические сдвиги и его способности ограничивать интенсивность ПОЛ в пределах каждого вида оперативного вмешательства были сформированы однородные группы пациенток: группа сравнения, женщины которой подвергались обычной (традиционной) предоперационной подготовке и послеоперационному лечению и основная группа, женщины которой дополнительно получали селмевит.

Лабораторному обследованию одновременно подвергалась группа здоровых женщин детородного возраста – это позволяло сопоставлять характеристики гемостаза и ПОЛ у наблюдавшихся нами пациенток с «нормой».

Группы были сформированы таким образом, что клинико-анам­не­сти­ческие характеристики женщин (в том числе частота соматических и гинекологических заболеваний, а также показания для выполнения этих операций) в группах сравнения и в основных группах были идентичны. Одинаков был и объем оперативного вмешательства, что позволило сопоставлять нарушения гемостаза и изменения интенсивности ПОЛ.

Сопоставление клинико-анамнестических параметров в группах сравнения и основной, сформированных из числа женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии (табл. 2-6), обнаруживает их полную идентичность и, следовательно, подтверждает корректность оценки различий в течение операции и послеоперационного периода (табл. 7). Оказалось, что при использовании в комплексе лечебных мероприятий селмевита обнаруживается:

1. Тенденция к снижению продолжительности оперативного вмешательства – на 9,2% (статического подтверждения нет из-за значительной вариабельности индивидуальных величин);

2. Достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери (на 7,9%, р < 0,05);

3. Полное отсутствие тромбогеморрагических осложнений (в группе сравнения они составили 4,1% (2 случая).

Применение лапаротомического оперативного доступа при лечении больных миомой матки в двух сравниваемых группах (сравнения и основная) не выявило достоверных различий клинико-анамнестических данных (табл. 17-21):



  1. У больных миомой матки основной группы, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, продолжительность операции несущественно сокращена (на 8,8%, р > 0,05).

  2. Объем интраоперационной кровопотери заметно меньший в основной группе – на 15,6% (р < 0,05). Осложнений не было в обеих группах.

  3. Послеоперационная летальность отсутствовала в обеих группах, в группе сравнения зарегистрирован 1 случай несостоятельности лигатуры на сосудах культи шейки матки, сопровождавшийся внутренним кровотечением в раннем послеоперационном периоде, была выполнена релапаротомия и гемотрасфузия.

Анализ состава группы сравнения и основной группы жен­щин с миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии (табл. 31-35), также указал на их однородность, следовательно, на корректность сопоставления данных (табл. 36).

Оказалось, что у этих пациенток, как и у женщин, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, продолжительность операции несущественно сокращена (на 3,01%, р > 0,05). Объем интраоперационной кровопотери заметно меньший – на 15,2% (р < 0,05). Осложнений не было в обеих группах, число наблюдаемых в которых невелико, что связано со сравнительной редкостью показаний к этому виду вмешательства. Видимо, тенденция к снижению продолжительности операции оказалась бы статически достоверным сдвигом при увеличении числа наблюдений, по крайней мере, однонаправленность тенденции при всех наблюдавшихся видах оперативного лечения миомы матки позволяет говорить о позитивном влиянии селмевита, назначавшегося в течение двух недель до операции, на ход вмешательства.

Интересно то, что при операциях, выполненных лапароскопическим и лапаротомическим видами доступов, выявилось хотя и небольшое, но достоверное снижение интраоперационной кровопотери, кровопотеря при осуществлении лапаротомической гистерэктомии составляет соответственно 312,2 мл, а при гистерэктомии закрытым способом – 203,2 мл, соответственно уменьшение кровопотери составляет в обоих случаях 15,2%.

Рисунок 1. Показатели коагуляционного гемостаза у больных миомой матки перед эндоскопической консервативной миомэктомией в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин).


У женщин с показаниями к консервативной миомэктомии после предоперационной подготовки в виде традиционной терапии (табл. 8) возникали слабо выраженные признаки снижения общей свертывающей активности (удлинение АЧТВ и тромбинового времени), связанные, видимо, со снижением активности 1-й фазы гемокоагуляции, выразившейся увеличением ПО и МНО. При этом одновременно наблюдалось заметное снижение активности АТ-III и снижение резерва плазминогена (рис. 1). Трудно судить, о чем говорит такое сочетание сдвигов, однако, можно предположить, что снижение общей свертываемости сопряжено с длительной, хотя и незначительной, активацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающей развитие миомы, которая происходит из ткани, отличающейся высоким содержанием тканевого фактора (тромбопластина по терминологии авторов) [В.П. Ски­­петров, 1978]. Однако это предположение не согласуется с тем, что уровень продуктов ВТФ не изменялся.

Рисунок 2. Показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных миомой матки перед эндоскопической консервативной миомэктомией в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин).


Независимо от механизмов, вызвавших эти сдвиги, можно констатировать, что гемостаз при наличии показаний к миомэктомии напряжен, и это подтверждается тем, что дополнение традиционной терапии селмевитом сняло все наблюдавшиеся у женщин группы сравнения гемостатические сдвиги, только лишь резерв плазминогена хотя и повысился, но остался несколько ниже, чем у здоровых женщин.

На рис.2 отражен тромбоцитарный гемостаз: у обсуждаемых пациенток было повышенным количество тромбоцитов, в том числе и их активных форм (сфероцитов /С/ и сфероэхиноцитов /СЭ/). Повышенным было и количество малых и больших тромбоцитарных агрегатов (ЧМА и ЧБА). Увеличенным оказалось и содержание фактора Р3. У женщин основной группы, получавших селмевит, эти сдвиги к концу преодоперационной подготовки заметно ограничились, а часть их не выявлялась (общее количество тромбоцитов, число СЭ и ЧБА, содержание фактора Р3 - табл. 11).

Отметим ещё и тот факт, что у женщин групп сравнения и основных групп, независимо от характера заболевания, интенсивность липопероксидации была такой же, как у здоровых женщин детородного возраста (табл. 14).

Особенно существенно то, что содержание наиболее активного из природных антиоксидантов витамина Е [Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Хра­пова, 1985; Е.Б. Бурлакова, 1997; G.W. Burton, K.U. Ingold, 1986], который за счет углеводородной цепи встраивается в гидрофобный слой мембран, защищая липиды от переокисления [G.R. Sadani, G.D. Nadkarni, 1996; P.K. Maiti, A. Kar, 1997], было у наблюдаемых таким же, как у здоровых. Известно, что многочисленные заболевания, в том числе и некоторые гинекологические, сопровождаются активацией ПОЛ [S. Kumagai e.a., 2003; V. Schönauer e.a., 2003]. При состояниях, изучавшихся нами, это не происходит в заметной мере, видимо, в связи с этим и селмевит, проявляющий выраженную антиоксидантную активность на фоне гипероксидации, не повлиял на содержание липопероксидов в эритроцитах, как не влияет он сколько-нибудь заметно и на гемостаз в отсутствие признаков оксидативного стресса [С.Н. Ельдецова, 1990; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1997].

Вместе с тем, после проведения эндоскопической консервативной миомэктомии, у больных миомой матки картина была существенно иной. Прежде всего, выявилось, что и коагуляционный, и тромбоцитарный компоненты гемостаза заметно изменялись, особенно через сутки после операции (рис. 3 и 4). Степень изменений существенно различалась в случае традиционной терапии (группы сравнения) и при терапии, включающей дополнительно антиоксидантный комплекс селмевит (основные группы).

Рисунок 3. Показатели коагуляционного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) ФГ, РФМК, ИРП, АТIII, в плазме крови женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии.


Так, у группы сравнения, подвергшейся эндоскопической консервативной миомэктомии, через сутки заметно снизилась общая свертывающая актив­­ность крови (удлинение АВР, АЧТВ и ТВ, увеличение показателей ПО и МНО), т.е. развилась гипокоагуляция. Наряду с этим выявились четкие признаки активации ВТФ (рост содержания РФМК, ПДФ, снижение активности АТ-III), снизился резерв плазминогена (табл. 9).

То же сохранялось в достаточно высокой степени на 3-4-е сутки. К 5-7 суткам произошло заметное ослабление сдвигов, хотя часть их сохранялась (удлинение АЧТВ, снижение активности АТ-III и резерва плазминогена).

Следовательно, имела место вызванная оперативным вмешательством активация взаимодействия тромбин-фибриноген, приведшая ко вторичной гипокоагуляции, как это находили при активации ВТФ в условиях эксперимента и наблюдали в клинике ранее [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в; С.Л. Галян и др., 2003 а].

Рисунок 4. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) общего числа тромбоцитарных агрегатов /ЧА/ и содержания фактора Р3 в плазме крови женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии.


При дополнении традиционной терапии селмевитом направленность гемокоагуляционных сдвигов такая же, однако, выражены они в меньшей степени (табл. 10), и, главное, существенно ослабевают к 3-4 суткам, а к 5-7 суткам все показатели состояния коагуляционного гемостаза нормализуются, точ­нее, выравниваются с показателями у здоровых женщин детородного возраста.

В этом смысле наши данные согласуются с известными фактами следующего порядка [М.К. Умут­баева, 2003 б, 2004; А.Ш. Бышевский и др., 2003 б]:

- активация внутрисосудистого свертывания крови, выражающаяся ростом уровня индикаторов взаимодействия тромбин-фибриноген (ПДФ, РФМК, факторы Р3 и Р4, D-димеры), сопровождается при достаточной глубине развитием гипокоагуляции, отстающей во времени;

- на фоне интенсивного введения антиоксидантов эффекты активаторов внутрисосудистого свертывания крови заметно ослабляются.

Наряду с активацией коагуляционного гемостаза после операции у группы сравнения происходит и активация тромбоцитов (табл. 12): снижение чис­ла Д, увеличение – СЭ, ЧАО, ЧМА, ЧБА и содержания фактора Р3.

То же сохранялось на 3-4 дни и в меньшей мере обнаруживалось на 5-7 сутки после операции. В отличие от этого у женщин основной группы через сутки после операции было изменено только ЧАО и содержание фактора Р3. На 3-4 сутки у этой группы все показатели состояния тромбоцитов приблизились к контрольным и на 5-7 сутки не отличались от них.

Таким образом, и тромбоцитарный компонент гемостаза испытал ограничивающее активацию влияние антиоксиданта.

Забегая вперед, отметим, что такие же сдвиги наблюдаются и при других, исследовавшихся нами оперативных вмешательствах, и это позволяет нам согласиться с представлением, согласно которому гипероксидационные сдвиги, сопровождающие те или иные воздействия, в первую очередь сказываются на прокоагулянтной активности тромбоцитов, а затем приводят к изменениям коагуляционного гемостаза [Р.Г. Алборов, 2003 а, 2004].

Содержания продуктов липопероксидации в послеоперационном периоде у женщин группы сравнения повысилось в первые сутки (это относится к обеим формам липопероксидов - ДК и МДА), оставалось таким же на 3-4 сутки и нормализовалось к 5-7 суткам. На фоне приема селмевита через сутки после операции прирост ДК и МДА был таким же, а к 3-4 суткам и на 5-7 их уровень не отличался от контрольного значения. Содержание витамина Е упало через сутки после операции у группы сравнения и не отличалось от контроля в последующие сроки наблюдений. На фоне селмевита изменение уровня витамина Е не происходило.

Сопоставление уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а также содержания витамина Е с важнейшими показателями ВТФ – РФМК и ПДФ [С.Т. Ветрилэ и др., 2003; C.E. Dempfle e.a., 2001] обнаруживает четкую зависимость между ними. Ниже (рис. 5) представлены соотношения этих величин в разные сроки после операции на придатках матки у женщин контрольной и основной групп.

Сопоставление графиков на рис. 5 позволяет заметить, что степень прироста содержания продуктов ПОЛ (ДК и МДА), будучи сходной у обеих групп через сутки после операции, значительно ниже на 3-4 сутки у основной группы. К 5-7 суткам у группы сравнения прирост остается достаточно заметным, а у основной минимален. Уровень витамина Е падает у группы сравнения весьма существенно, а у основной группы - менее заметно, а к 5-7 суткам оказывается выше предоперационного значения.

Следовательно, интенсивность липопероксидации и степень снижения антиоксидантного потенциала у женщин, получавших селмевит, заметно ниже. Важно, что это сочетается с ослаблением прироста содержания продуктов ВТФ: и уровень РФМК, и уровень ПДФ прирастает на фоне приема селмевита в меньшей степени. Степень активации тромбоцитов столь же заметно зависит от интенсивности гипероксидационных сдвигов (рис. 4).

Здесь видно, что на фоне приема селмевита прирост числа тромбоцитарных агрегатов существенно ниже через сутки и особенно через 3-4 суток после операции у женщин основной группы.

К концу послеоперационного периода у пациенток группы сравнения это число оказывается несколько ниже (на 3 %), чем до операции, а в основной группе – на 22 %.

Содержание фактора Р3 ниже у женщин основной группы во все сроки после операции, существенно не отличаясь на 5-е сутки от предоперационного значения.

Следовательно, прием селмевита ограничивает и активацию тромбоцитарного гемостаза. Это отвечает ранее установленным в эксперименте фактам: на фоне предварительного введения антиоксиданта воздействия, существенно активирующие ПОЛ, оказывают заметно меньшее влияние на прирост агрегационной (спонтанной и индуцируемой) активности, на высвобождение ими факторов Р3 и Р4 [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в, г; R.G. Alborov, 2004].

Сказанное подтверждается тем, что и при других видах лапароскопических операций наблюдается такое же соотношение между показателями коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза с одной стороны, и показателями ПОЛ и антиоксидантной защиты – с другой.

На рис. 5 представлены степени сдвигов показателей ВТФ, активности тромбоцитов, ПОЛ и уровня витамина Е после консервативной миомэктомии.



Рисунок 5. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения и основной после консервативной миомэктомии. Прямые отражают разницу между одними и теми же показателями в группе сравнения и основной – нисходящие кривые демонстрируют уменьшение содержания РФМК, ПДФ, ДК и МДА, восходящая – ограничение степени снижения

уровня витамина Е у основной группы.
Здесь видно, насколько ниже интенсивность прироста содержания липопероксидов после операции у женщин, получавших селмевит, видно и ограничение степени снижения содержания витамина Е после операции. Столь же заметна и разница в степени интенсификации ВТФ: она достоверно ограничена на фоне лечения, включающего селмевит.

У женщин с миомой перед удалением матки лапаротомическим доступом после традиционной предоперационной подготовки имелись признаки гипокоагулемии (удлинение АВР, АЧТВ, ТВ, увеличение ПО и МНО). Вместе с этим наблюдалось снижение активности АТ III и индекса резерва плазминогена. При дополнении традиционной предоперационной подготовки селмевитом, мы наблюдали аналогичные по направленности сдвиги коагуляционного компонента гемостаза, однако менее выраженные (табл. 22). В тромбоцитарном компоненте гемостаза у женщин обсуждаемой группы было найдено увеличение общего количества тромбоцитов в периферической крови, повышено число больших и малых агрегатов. На фоне приема селмевита активация агрегации тромбоцитов достоверно ниже, чем при традиционной терапии (табл. 25). Следовательно, дополнение традиционной предоперационной подготовки селмевитом ограничило напряжение и в тромбоцитарном компоненте гемостаза (рис. 6 и 7).



Рисунок 6. Показатели коагуляционного гемостаза у больных миомой матки перед операцией гистерэктомии лапаротомическим доступом в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин).

У пациенток этой группы было повышенным количество тромбоцитов, в том числе и их активных форм (сфероцитов /С/ и сфероэхиноцитов /СЭ/). Рис. 7 демонстрирует повышение количества малых и больших тромбоцитарных агрегатов (ЧМА и ЧБА). Увеличенным оказалось также и содержание фактора Р3.. У женщин основной группы, получавших селмевит, эти сдвиги к концу преодоперационной подготовки заметно ограничились, а часть их не выявлялась (общее количество тромбоцитов, число СЭ и ЧБА, содержание фактора Р3 - табл. 25).

Рисунок 7. Показатели тромбоцитарного гемостаза у больных миомой матки перед операцией гистерэктомии лапаротомическим доступом в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин).


В группе сравнения активацию гемостаза, инициируемую увеличением прокоагулянтных свойств тромбоцитов, сопровождала активация процессов ПОЛ (повышение количества обеих форм липопероксидов – ДК и МДА). Введение в предоперационную подготовку селмевита заметно ограничило эти изменения (содержание ДК на 20% ниже, чем в контрольной группе, МДА увеличен на 10,6%) (табл. 28).

После операции у больных миомой матки, не получавших селмевит наблюдалось усугубление найденной до операции гипокоагуляции (удлинение АВР и АЧТВ, увеличились ПО и МНО). АВР, увеличившись через сутки после операции, продолжало расти в течение всего периода наблюдения. Обратная тенденция наметилась в изменении АЧТВ – удлинение этого показателя было отмечено на 1-3 сутки, а к 7 суткам наметилась тенденция к его укорочению. Уровень фибриногена увеличивался на 1-3 сутки на 34,8% (рис. 8). К концу 7 суток послеоперационного периода его прирост составил 43% по отношению к исходному уровню. О повышении интенсивности внутрисосудистого свертывания крови в течение всего периода наблюдения свидетельствует рост уровня ПДФ, который составил 26,9% к концу 7 суток по сравнению с дооперационным значением. Об этом же говорит повышение концентрации РФМК (на 38,7% к концу 3 суток в сравнении с исходным уровнем) (табл. 24).

Рисунок 8. Показатели коагуляционного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) МНО, ФГ, РФМК, в плазме крови женщин группы сравнения и основной после лапаротомической гистерэктомии.

Следовательно, имела место вызванная оперативным вмешательством активация взаимодействия тромбин-фибриноген, приведшая к вторичной гипокоагулемии, как это находили при активации ВТФ в условиях эксперимента и наблюдали в клинике ранее [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в; С.Л. Галян и др., 2003 а].

На фоне признаков ускоренного тромбиногенеза и снижения общей свертывающей активности продолжалось выявленное на первые сутки после операции, дальнейшее снижение активности АТ III, а к концу 7 суток наметилась тенденция к повышению его активности. То же относится к индексу резерва плазминогена.

При дополнении традиционной терапии селмевитом мы наблюдали аналогичные гемокоагуляционные сдвиги, однако, выражены они в меньшей степени (табл. 24), и, главное, существенно ослабевают к 3-4 суткам, а к 5-7 суткам все показатели состояния коагуляционного гемостаза нормализуются (рис.8).

В отличие от женщин группы сравнения у пациенток, получавших селмевит, через сутки после операции общая свертывающая активность крови снижается в меньшей степени, чем на фоне традиционной терапии. Интенсивность непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, как и у женщин группы сравнения, повышается через сутки после операции, о чем свидетельствует рост концентрации РКМФ и ПДФ, однако уже на 3 сутки наблюдается снижение этих показателей, а к 7 суткам послеоперационного периода скорость внутрисосудистого свертывания крови приблизилась к контрольной. На фоне приема селмевита в меньшей степени, чем в группе сравнения снижалась активность АТ III и резерв плазминогена.



Наряду с активацией коагуляционного гемостаза после операции в группе сравнения происходит и активация тромбоцитов (табл. 26): увеличение числа агрегатообразующих форм тромбоцитов за счет дискоэхиноцитов, сфероцитов и сфероэхиноцитов, рост числа больших и малых агрегатов, содержания фактора Р3 (рис.9).

Рисунок 9. Показатели тромбоцитарного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) количество тромбоцитов, дискоцитов, сфероэхиноцитов, число агрегатообразующих тромбоцитов (ЧАО), фактор Р3 в плазме крови женщин группы сравнения и основной после лапаротомической гистерэктомии.


То же сохранялось на 3-4 дни и в меньшей мере обнаруживалось на 5-7 сутки после операции. В отличие от этого у женщин основной группы только на 1-3 сутки после операции было повышено ЧАО, за счет ДЭ, повышено содержание фактора Р3. На 5-7 сутки показатели существенно не отличались от контрольных (табл. 26 и 27).

Таким образом, и тромбоцитарный компонент гемостаза испытал ограничивающее активацию влияние антиоксиданта.

Содержание первичных продуктов липопероксидации в послеоперационном периоде у женщин группы сравнения (традиционная терапия) повысилось в первые сутки и еще более на 7 сутки послеоперационного периода. Содержание МДА несколько снизилось на 1-3 сутки, и возросло на 7 сутки после операции. Количество витамина Е на протяжении всего периода наблюдений достоверно не менялось (табл. 29).

На фоне приема селмевита отмечался прирост ДК, содержание МДА через сутки после операции не изменилось, а на 3-4 и 5-7 сутки упало по сравнению с дооперационным значением. Содержание в эритроцитах витамина Е возросло на 7 сутки после операции (табл. 30).

Сопоставление уровня первичных и вторичных продуктов липидпероксидации, а также содержания витамина Е с показателями взаимодействия тромбин-фибриноген – РФМК и ПДФ [С.Т. Ветрилэ и др., 2003; C.E. Dempfle e.a., 2001] обнаруживает четкую зависимость между ними. Ниже (рис. 10 и 11) представлены соотношения этих величин в разные сроки после операции у женщин группы сравнения и основной группы.

Следовательно, процессы липопероксидации и степень снижения антиоксидантного потенциала у женщин, получавших селмевит, заметно ниже. Важно, что это сочетается с ослаблением прироста содержания продуктов ВТФ: и уровень РФМК, и уровень ПДФ прирастает на фоне приема селмевита в меньшей степени.



Рисунок 10. Изменения (в % к значениям перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения в разные сроки после лапаротомии


Рисунок 11. Изменения (в % к значениям перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин основной группы в разные сроки после лапаротомии


Степень активации тромбоцитов столь же заметно зависит от интенсивности гипероксидационных сдвигов (рис. 12).

Рисунок 12. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) число больших и малых агрегатов, числа агрегатообразующих тромбоцитов и фактора Р3 в зависимости от сдвигов ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения после лапаротомии.


Здесь видно, что на фоне приема селмевита прирост тромбоцитарных агрегатов и агрегатообразующих тромбоцитов существенно ниже через сутки и особенно через 3-4 и 5-7 сут после операции у женщин основной группы.

Содержание фактора Р3 ниже у женщин основной группы во все сроки после операции, существенно не отличаясь на 5-е сут от предоперационного значения.

Следовательно, прием селмевита ограничивает и активацию тромбоцитарного гемостаза. Это отвечает ранее установленным в эксперименте фактам: на фоне предварительного введения антиоксиданта воздействия, существенно активирующие ПОЛ, оказывают заметно меньшее влияние на прирост агрегационной (спонтанной и индуцируемой) активности, на высвобождение ими факторов Р3 и Р4 [А.Ш. Бышевский и др., 2003 в, г; R.G. Alborov, 2004].

Рис.13 Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) число больших и малых агрегатов, числа агрегатообразующих тромбоцитов и фактора Р3 в зависимости от сдвигов ДК, МДА и витамина Е у женщин основной группы после лапаротомии.


У женщин с показаниями к лапароскопической гистерэктомии гемокоагуляционные сдвиги перед операцией сходны с найденными в предыдущих группах - уменьшена активность АТ-III и резерв плазминогена (рис. 14). Назначение селмевита в предоперационном периоде снизило интенсивность упомянутых изменений (табл. 37). Со стороны тромбоцитарного компонента сдвиги здесь более заметны (табл. 40): повышена доля дискоцитов /Д/, снижена доля дискоэхиноцитов /ДЭ/, сфероцитов и сфероэхиноцитов и возросло количество агрегатов больших и малых, а также содержание фактора Р3 (рис. 15).

Рисунок 14. Показатели коагуляционного гемостаза у больных миомой матки перед операцией гистерэктомии лапароскопическим доступом в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин).


Назначение селмевита ограничило все эти изменения, а часть из них устранило (Д, С, СЭ, ЧМА и ЧА, а также прирост фактора Р3 – табл. 40).

Рисунок 15. Показатели тромбоцитарного гемостаза у больных миомой матки перед операцией гистерэктомии лапароскопическим доступом в основной и группе сравнения (в % к значениям здоровых женщин).


В послеоперационном периоде у женщин, подвергшихся удалению матки лапароскопическим доступом (табл.38, 39, 41, 42) мы наблюдали изменения гемостаза, подобные описанным выше (рис. 16 и 17).

Рисунок 16. Показатели коагуляционного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) МНО, ФГ, РФМК, в плазме крови женщин группы сравнения и основной после лапароскопической гистерэктомии.


Рисунок 17. Показатели тромбоцитарного гемостаза (в % относительно состояния перед операцией) количество тромбоцитов, дискоэхиноцитов, число агрегатообразующих тромбоцитов (ЧАО), фактор Р3 в плазме крови женщин группы сравнения и основной после лапароскопической гистерэктомии.


У женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии на фоне традиционной терапии и такой же терапии, дополненной селмевитом, также выявились различия в степени реакции гемостаза и ПОЛ на оперативное вмешательство (рис. 18).

Рисунок 18. Показатели перекисного окисления липидов (ДК и МДА) (в % относительно состояния перед операцией) в крови женщин группы сравнения и основной после лапароскопической гистерэктомии.


На рисунках 18 и 19 видно, что степень прироста продуктов ПОЛ (ДК и МДА) ограничена на фоне селмевита, достоверно ниже у них и прирост продуктов ВТФ, ограничена и степень снижения содержания витамина Е, т.е. степень снижения антиоксидантного потенциала (табл. 43, 44, 45).

Сопоставление сдвигов активности тромбоцитов, выражаемое, как и выше, через их способность к агрегатообразованию и высвобождению фак- тора Р3, представлено на рис.17.

Здесь прослеживаются (если принимать во внимание усредненные показатели, представленные нисходящими прямыми) такие же отличия между группой сравнения и основной, которые наблюдались после операций на матке, рассмотренных выше. Они отражают способность селмевита ограничивать активацию тромбоцитов, вызываемую оперативным вмешательством.

Рисунок 19. Сдвиги (в % относительно состояния перед операцией) РФМК, ПДФ, ДК, МДА и витамина Е у женщин группы сравнения и основной после лапароскопической гистерэктомии.


Таким образом, у женщин с миомой матки, имеющих показания к операции, обнаруживается достаточно выразительное напряжение в коагуляционном компоненте гемостаза.

В этих группах мы наблюдали признаки снижения общей свертывающей активности (удлинение АВР, АЧТВ и тромбинового времени), связанные, видимо, со снижением активности 1-й фазы гемокоагуляции, выразившейся увеличением ПО и МНО. При этом одновременно наблюдалось заметное снижение активности АТ III и снижение резерва плазминогена. Трудно судить, о чем говорит такое сочетание сдвигов. Вместе с тем, можно допустить, что снижение общей свертываемости сопряжено с длительной, хотя и незначительной, активацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождающей развитие миомы, которая происходит из ткани, отличающейся высоким содержанием тканевого фактора (тромбопластина по терминологии авторов) [В.П. Ски­­петров, 1978].

Сдвиги в коагуляционном звене гамостаза сопряжены с активацией тромбоцитарного компонента, выражающейся в увеличении количества активных форм тромбоцитов и числа больших и малых агрегатов.

Активация гемостаза, инициируемая усилением прокоагулянтных свойств тромбоцитов, протекает параллельно повышению интенсивности ПОЛ и снижению антиоксидантной активности крови. Это еще раз доказывает связь ПОЛ и гемостаза, а также тот факт, что активация гемостаза после операций на матке протекает одновременно с активацией ПОЛ и, видимо, вследствие активации, как это показано в экспериментах с первичной активацией липопероксидации [И.А. Дементьева, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999].

Назначение на фоне традиционной предоперационной подготовки комплексного препарата селмевит снижает напряженность системы свертывания, способствует более быстрому восстановлению показателей до исходных значений.

Отличия в течение операции и послеоперационного периода во всех наблюдениях между сопоставляемыми группами (получавшими и не получавшими селмевит) сводились к тому, что при дополнении обычных терапевтических мероприятий антиоксидантами уменьшился средний объем интраоперационной кровопотери, несколько сократилась продолжительность операции, не было случаев тромбогеморрагических осложнений.

Принимая во внимание тесную связь между наличием гиперкоагуляционных сдвигов и развитием тромбоэмболических осложнений [З.С. Баркаган, 1988, 1999; В.П. Балуда и др., 1995; Д.М. Зубаиров, 2000], можно на основании этих клинических данных говорить о положительном влиянии селме­вита. К числу таких же позитивных эффектов можно отнести и снижение, хотя и небольшое, интраоперационной кровопотери, а также отсутствие послеоперационных тромбогеморрагических осложнений.
* * *

В заключение отметим следующее.

Миома матки – заболевание, сопровождающееся вторично изменениями гемостаза, связанными с поступлением в кровоток тромбопластических веществ, постоянно выделяемых миоматозно измененной тканью миометрия в значительном количестве [Е.В. Лугинина, 2000]. Осложнением миомы матки является гиперменструальный синдром и хроническая постгеморрагическая анемия, являющиеся сильными раздражителями, вызывающими рост в крови уровня катехоламинов, а они усиливают агрегацию клеток крови и выделение из них тромбопластина [М.И. Кирсанова, 1990].

У женщин, страдающих миомой матки, выявляются нарушения гемостаза: удлинение АЧТВ, увеличение показателей ПО, МНО на фоне гиперфибриногенемии, снижение активности АТ III и ИРП; активация тромбоцитов (увеличение количества тромбоцитов, фактора Р3, ЧМА, ЧБА).

Оперативные вмешательства по поводу миомы матки с использованием закрытого и открытого вида оперативного доступа, проведенные после традиционной предоперационной подготовки, сопровождаются активацией процессов липопероксидации, обнаруживаемой в классическом объекте изучения этих процессов – в эритроцитах. Этому сопутствует снижение содержания одного из важнейших физиологических антиоксидантов, свидетельствующее об ослаблении антиоксидантного потенциала.

Наряду со снижением антиоксидантного потенциала и повышением интенсивности образования первичных и вторичных липопероксидов, наблюдается напряжение в системе гемостаза, проявляющееся повышением способности тромбоцитов к агрегатообразованию и к реакции высвобождения. Можно полагать, что это является причиной ускорения непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, проявляющегося в наших наблюдениях повышением содержания в кровотоке продуктов взаимодействия тромбин-фибриноген (РФМК и ПДФ), а также продукта, появление которого в повышенном количестве может рассматриваться как признак активации тромбоцитов (фактор Р3) и как элемент, усиливающий взаимодействие тромбина с фибриногеном, что позволяет относить его к числу индикаторов постоянного внутрисосудистого свертывания крови [K. Mugler, J.B. Lefkowitz, 2004]. Это имеет основания, так как фактор Р3 (тромбопластический фактор) является фосфолипидным ком­по­нентом мембраны, повышающим, наряду с факторами Va и Ха, протромбиназную активность, ускоряя активацию ф. Х [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б; Д.М. Зубаиров, 2000; R.F.A. Zwaal e.a., 1977, 1980; A. Golgeli e.a., 2004].

Наблюдаются также неоднозначные изменения общей свертывающей активности крови, сопровождающие ускорение 1-й фазы гемокоагуляции. С учетом того, что признаки интенсификации ВТФ и 1-й фазы гемокоагуляции несомненны, нет оснований считать выявляющееся удлинение АВР и АЧТВ проявлением первичной гипокоагуляции – более вероятно, что это следствие ускоренного потребления факторов свертывания за счет интенсификации 1-й фазы плазмокоагуляции. Однако утверждать это категорично мы не можем - нет достаточных оснований. Так или иначе, упомянутые признаки гипокоагуляции, наряду с разнонаправленными изменениями АВР и АЧТВ свидетельствуют о напряжении в системе гемостаза, сопровождающемся ещё и снижением резерва плазминогена.

Независимо от характера оперативного вмешательства у больных миомой матки, назначение селмевита в дополнение к обычным терапевтическим мероприятиям пред- и послеоперационного периода уменьшает прирост содержания липопероксидов и степень снижения витамина Е. Этому сопутствует и ограничение интенсивности гемостатических сдвигов в первые сутки после операции, и более быстрая их минимизация или исчезновение.

Эффект применения антиоксиданта проявляется, хотя и в небольшой мере, уменьшением интраоперационной кровопотери – показателе, несомненно сопряженном с состоянием гемокоагуляции.

Таким образом, наши наблюдения подтверждают представления о связи системы гемостаза и свободнорадикального окисления на уровне перекисного окисления липидов, свидетельствуя о перспективности использования антиоксидантов в коррекции гемостатических сдвигов, сопровождающих патологические состояния с признаками оксидативного стресса или появляющихся при воздействиях, в частности, у больных миомой матки при оперативных вмешательствах различного объема и вида доступа.


6. ВЫВОДЫ


  1. У женщин, страдающих миомой матки, выявляются нарушения гемостаза: удлинение АЧТВ, увеличение показателей ПО, МНО на фоне гиперфибриногенемии, снижение активности АТ III и ИРП; активация тромбоцитов (увеличение количества тромбоцитов, фактора Р3, ЧМА, ЧБА).

  2. При дополнении традиционных предоперационных мероприятий назначением селмевита (за 14 дней до операции) у больных миомой матки наблюдается менее выраженная активация гемостаза: снижение активности АТ III и ИРП, увеличение ЧМА, ЧА.

  3. После проведения органосохраняющей операции (эндоскопическая миомэктомия) у больных миомой матки, получающих традиционное лечение с первых суток выявляются признаки гиперфибриногенемии, увеличение концентрации РФМК, снижения активности АТ III и ИРП, активация тромбоцитов (увеличение числа СЭ, ЧМА, ЧБА и ЧА), по сравнению с предоперационным уровнем и сохраняющиеся до 5-7суток послеоперационного периода.

  4. После оперативного вмешательства путем чревосечения (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) развивается ДВС-синдром, признаки которого не исчезают к 5-7 суткам.

  5. У больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, выявлены наиболее значительные изменения гемостаза: увеличение МНО, ПО, ускорение взаимодействия тромбин-фибриноген (рост РФМК и ПДФ), повышение количества и активности тромбоцитов (рост числа ДЭ и ЧАО, уровня фактора Р3), что особенно выражено в первые сутки, и в меньшей мере – на 5-7 сутки после операции.

  6. Вне зависимости от вида оперативного вмешательства при дополнении традиционной терапии назначением селмевита больным миомой матки, прием которого начинается за 14 дней до операции и продолжается после нее, сдвиги в коагуляционном и тромбоцитарном компонентах гемостаза ограничиваются уже в 1-е сутки, а на 5-7 сутки показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза приближаются к значениям у здоровых женщин детородного возраста.

  7. При всех наблюдениях у больных миомой матки активация гемостаза совпадает по времени и интенсивности с интенсификацией перекисного окисления липидов и снижением содержания витамина Е в эритроцитах. При назначении комплекса витаминов-антиоксидантов селмевита наблюдается торможение ПОЛ и повышается антиоксидантный потенциал.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница