Коррекция антиоксидантами нарушений гемостаза при оперативном лечении миомы матки


Основные положения, выносимые на защиту



страница2/13
Дата18.05.2019
Размер2 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Основные положения, выносимые на защиту





  1. Оперативное лечение больных миомой матки лапароскопическим видом доступа, сопровождается ростом активности тромбоцитов, по­яв­лением признаков ускорения внутрисосудистого свертывания крови, активацией процессов перекисного окисления липидов.

  2. Оперативное лечение больных миомой матки - гистерэктомия лапаротомическим доступом, - сопровождается снижением общей свер­тывающей активности крови на фоне появления признаков активации тромбиногенеза и снижения резерва плазминогена, обусловленных, видимо, ускоренным потреблением факторов плазмокоагуляции.

  3. При всех изучавшихся видах оперативного лечения женщин с миомой матки активация гемостаза сопряжена с интенсификацией перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной активности в эритроцитах. Назначение селмевита до и после операции у больных миомой матки ограничивает гемокоагуляционные сдвиги, вызванные оперативным вмешательством, и сокращает период восстановления гемокоагуляционных показателей.



Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, содер­жит 45 таблиц и 19 рисунков, состоит из обзора литературы, ре­зультатов исследования, их обсуждения, выводов и списка литера­туры (212 отечественных и 53 иностранных источников).



2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Состояние гемостаза при миоме матки

Миома матки – явление исключительное, если не уникальное [Г.А. Савицкий, 1994]. Являясь основной причиной радикальных операций на матке в репродуктивном возрасте, она до сих пор изучена недостаточно. По определению Н.Д. Селезневой [1990] миома матки – доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. В связи с этим применяют термин фибромиома.

Г.А. Савицкий [1994] описывает «лейомиому» и «фибромиому» матки. Первая состоит преимущественно из из концентрически расположенных слоев мышечных клеток, вторая – из веретенообразных гладкомышечных клеток и тонких или толстых прослоек соединительной ткани.

Д.Л. Марфунин [1988] считает, что миому матки нужно рассматривать не как опухоль, а как доброкачественную гиперплазию миометрия или очаговый неконтролируемый рост мышечной ткани.

Таким образом, представляя собой доброкачественную гормонозависимую опухоль миометрия, миома матки кроме мышечной ткани, содержит соединительную ткань. С гистологических позиций термин фибромиома не точен, так как фиброз в миоме носит вторичный характер. В настоящее время наиболее признанный и широко употребляемый термин «миома матки» [В.И. Кулаков, 1999; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2001].

Гистологически выделяют две разновидности миомы – лейомиома (доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкой мускулатуры матки, бронхов, желудочно-кишечного тракта) и рабдомиома (опухоль из поперечно-полосатой мышечной ткани). Так как миометрий представлен гладкомышечными волокнами, в подавляющем большинстве случаев гистологическое заключение миомы матки: лейомиома. Рабдомиома матки встречается крайне редко и наличие поперечно-полосатой мускулатуры в матке расценивается как нарушение закладки тканей в периоде эмбриогенеза [В.А. Полякова, 2004]. Cohen J. в 1999 году представил новую теорию происхождения миомы матки: в процессе эмбриогенеза дифференцировка мышечных клеток матки начинается с 18-й недели беременности, при этом остаются недифференцированные мезенхимальные волокна, которые служат основой для развития миоматозных клеток под влиянием прогестерона и эстрогенов.

Морфофункциональное состояние миометрия при миоме матки характеризуется тотальной гипертрофией мышечных волокон, избыточным отложением фибриноида вокруг артериол с дезорганизацией в них эндотелиального слоя и расширением венозных сосудов, что характерно также для беременности, протекающей с сосудистыми осложнениями [О.И. Капран, 2005]

В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после воспалительных заболеваний женских половых органов. Она возникает у 20 – 77% женщин в репродуктивном возрасте [А.В. Мериакри, 1998; Э. Новак, 2002]. В патогенезе миомы матки ведущую роль играют генетическая предрасположенность, нарушение обмена половых гормонов и стресс. Издавна одно из первых мест среди патогенетических теорий занимает изучение гормо­нальных влияний как основного фактора, регулирующего метабо­лизм в органе-мишени - матке.

Большое значение в развитии миомы матки отводится эстрогенам и прогестерону. Отмечается низкий уровень превращения эстрадиола в эстрон. Прогестерон не только влияет на степень клеточной пролиферации, но может препятствовать запрограммированной гибели клеток в миоме. Гетерогенность образования и роста отдельных участков миомы связывают с влиянием паракринных и аутокринных факторов роста. Медиаторами влияния эстрогенов и прогестерона на рост миомы матки являются местные факторы роста, которые выявляются в миоме: эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, гепаринозависимый фактор роста, трансформирующий фактор роста - бета. В росте миомы важная роль принадлежит внеклеточной матрице, состоящей из коллагенов, фибронектина и протеогликанов [Nowak Romana, 1999].

Особого разговора заслуживает найденная и описанная Г.А. Савицким [1994] при миоме матки локальная гормоноемия (эстрогенемия) в бассейне маточных и яичниковых сосудов при нормальных показателях содержания гормонов яичников в периферической крови. Преимущественная роль при этом заболевании принадлежит нарушению корреляции между различными отделами гипоталамо-гипофизарной системы [Е.М. Вихляева, 1998].

Повышенное содержание эстрогенов в крови и прогестерондефицитное состояние не являются постоянными факторами в развитии миомы. Известна возможность развития миомы при овуляторном цикле, завершающемся развитием беременности [V.I. Katz, 1989]. Поэтому полагают, что в патогенезе миомы матки существенное значение имеют не только нарушения метаболизма, синтеза и соотношения половых гормонов, но также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген – рецепторов по сравнению с гестаген – рецепторами. Это не противоречит ранее сложившейся точке зрения о гормональной зависимости заболева­ния, а, напротив, является аргументом в ее пользу и углубляет представления о механизме реализации влияния гормонов на раз­витие опухолевого процесса в матке.

У женщин с миомой матки, по-видимому, изменена общая и местная реактивность организма по отношению к гормона­льным стимулам, в частности, повышена чувствительность яични­ков к гонадотропной стимуляции биосинтеза эстрогенов [Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2001]. Довольно четко проявляется склонность к нарушению гормональных соотношений у больных миомой матки, страдающих кровотечениями, как обус­ловленными сопутствующими развитию опухоли первичными изме­нениями гормональной функции яичников, так и возникшими, по-видимому, вторично в результате вовлечения в процесс гипоталамо-гипофизарных структур, а также центрального отдела нервной системы [Е.М. Вихляева, 1998].

В последние годы считают, что помимо гормонального дисба­ланса, одним из возможных факторов, способствующих развитию миомы матки, является особенность рецепторного аппарата поло­вых органов [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995]. По мнению этих авторов, от содержа­ния рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндо- и миометрии за­висят клинические проявления роста миомы матки, содержание гормонов в крови, размеры опухоли.

Наблюдаемое в последние годы «омоложение» миомы матки объясняют ростом числа воспалительных заболеваний женских половых органов. Гистоморфологические исследования миометрия маток, удаленных по причине эндомиометрита в сочетании с гнойными тубоовариальными образованиями, позволяют рассматривать миоматозные узлы как пролифераты гладкомышечных клеток миометрия, отграничивающие, в частности, хронические очаги персистирующих возбудителей. Можно полагать, что воспаление является триггерным фактором в развитии распространенных гинекологических заболеваний, а в миометрии может соответствовать звеньям патогенеза миомы матки [В.А. Полякова, 2004].

В последнее время возрос интерес к развитию апоптоза тканей в условиях нормы и патологии. Апоптоз (программированная гибель клеток) – физиологический процесс, который наряду с дифференцировкой и пролиферацией тканей обеспечивает количественное постоянство их клеточного состава. При изучении факторов, регулирующих апоптоз, в миометрии обнаружен онкопротеин, блокирующий апоптоз. Количество этого онкогена в тканях миомы матки было превышено. С дальнейшим изучением процессов апоптоза связаны надежды на управление гиперпластическими процессами. Изучение патогенетических механизмов развития миомы матки позволит проводить патогенетическое лечение и избежать хирургических вмешательств, увеличить эффективность консервативного лечения [И.В. Юрасов, 2003].

Изменение уровня экскреции половых стероидных гормонов также может являться причиной выраженных гемодинамических нарушений у больных миомой матки [Е.В. Лугинина, 2000].

Гормональные расстройства у этих пациенток существенно влияют также на коагуляционный потенциал крови [В.А. Полякова, 1994]. Так, эстрогены, как и синтетические прогестины с высокой дозой эстрогенного компонента вызывают рост общей коагуляционной активности крови, активацию фибринолиза и увеличение час­тоты тромбозов [П.Я. Шаповалов, 2001].

По данным некоторых авторов [И.О. Крыжановская, 2003], у боль­ных с миомой матки гиперэстрогения приводит к росту фибринового осадка на эндотелии сосудов. Раннее осаждение фибрина на эн­дотелии при относительной и абсолютной гиперэстрогении не дает вступать в действие большому количеству активаторов фибринолитической системы, содержащихся в стенке сосудов, блокируя тем самым механизмы устранения фибрина.

Другой причиной активации свертывания крови при доброка­чественных опухолях, ткани которых обладают вы­сокой тромбопластической активностью, является поступление в кровоток тромбопластических веществ, постоянно выделяемых опухолевыми клетками в значительном количестве [Л.И. Кудрявцева, 1980; Б.И. Кузник, 1983].

При опухолевых поражениях женских половых органов разли­чной локализации система гемостаза изменяется однонаправленно в сторону активации [Г.К. Иванов, 1986].

Как известно, миома матки свойственна в основном женщинам перименопаузального возраста (45-55 лет), у которых выявляются различные нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, обусловливающие эндокринные и метаболические расстройства. В кли­мактерическом периоде прекращается овуляция и функция желтого тела, в связи с этим гормонально-зависимые органы находятся под "монотонным" влиянием эстрогенных гормонов, не прерываемым действием прогестерона [З.Д. Алания, 1987; Е.М. Вихляева, 1998].

Кроме того, в перименопаузальном периоде в системе гемостаза происходят закономерные возрастные изменения: ускорение свер­тывания крови, в основном за счет активации прокоагулянтного звена системы гемостаза. Последнее проявляется уменьшением ак­тивированного тромбопластинового времени на 22,2%, активиро­ванного времени рекальцификации на 11%, структурной и хроно­метрической гиперкоагуляцией, выявляемых с помощью тромбоэластографии. Снижаются и антикоагулянтные свойства крови вследс­твие уменьшения содержания антитромбина-Ш, что сопровождает­ся повышением ПДФ в 2 и более раза [Л.А. Марченко, 1986].

По данным И.Е. Городничевой [2003], у женщин в период физиологически протекающей перименопаузы наблюдается слабо выраженная активация свертывания крови, проявляющаяся сокращением активированного времени рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени (т.е. ускорением 1-й фазы свертывания по внутреннему и внешнему путям) и интенсификацией постоянного внутрисосудистого свертывания крови, увеличением фибриногенемии и угнетением фибринолиза. В результате этих изменений у практически здоровых женщин в перименопаузальном периоде возникает состояние умеренной гиперкоагуляции. В связи с этим в климактерическом периоде повышается риск возникновения тромбоэмболических осложнений, что связано не только с ростом коагуляционного потенциала крови, но и с морфологическими и функциональными изменениями сосудов и гемодинамическими возрастными изменениями.

Самый частый симптом миомы матки, а также самое частое показание к хирургическому лечению этого заболевания – гиперменструальный синдром (маточные кровотечения) с последую­щей анемизацией больных на фоне угнетения фибринолитической системы крови [Э. Новак, 2002].

Причины кровотечений при миоме матки довольно разнообраз­ны. Одно из ведущих мест занимают изменения сократительной способности мышечной оболочки матки, связанные с локализацией миоматозных узлов [Е.М. Вихляева, 1982]. Другими причинами кровотечений являются изъязвления поверхности эндометрия и хронический эндометрит. Кровотечение иногда бывает обусловлено местными изменениями кровообращения в мышечной оболочке матки, в частности - расширением венозных сплетений мио- и эндометрия, сочетающихся с усилением артериального кро­вообращения, развивающимся при аккомодации сосудистой сети к процессам пролиферации гладкой мускулатуры.

Кровопотери сопровождаются у больных миомой [В.М. Антохин, 1984; Л.Р. Агабабян, 1984] отчетливой тенденцией к актива­ции системы гемостаза, особенно когда миома сопровождается ане­мией. Однако, по мере развития анемии у больных миомой матки гиперкоагуляция, возникающая как компенсаторная реакция на кровопотерю, сменяется гипокоагуляцией. При тяжелой анемии на­рушения гемостаза укладываются в картину, характерную для хро­нической формы ДВС [Г.М. Савельева, 1983]. Это связано с тем, что кровопотеря - сильный раздражитель, вызываю­щий рост в крови уровня катехоламинов, а они усиливают агрега­цию эритроцитов и выделение из них тромбопластических факто­ров.

У больных с резко выраженной анемией снижается вязкость крови наряду с гипокоагуляцией, выражающейся удлинением вре­мени хронометрической коагуляции, снижением плотности образо­вавшегося сгустка крови и, по-видимому, являющейся следствием ослабления плазменного и клеточного звеньев гемостаза. Гипокоагуляция наблюдалась у больных с длительным течением заболева­ния, на фоне экстрагенитальной патологии (варикозное расширение вен нижних конечностей с тромботическими осложнениями в анамнезе, артериальная гипертензия, атеросклероз с по­ражением венечных артерий сердца, ожирение). Вероятно, гипоко-агулемия связана с потреблением, приводящим к дефициту факто­ров свертывания, являясь одним из проявлений синдрома ДВС [М.И. Кирсанова, С.Г. Карапетян, 1990].

У больных миомой матки, которым на протяжении ряда лет проводили неоднократно выскабливания слизистой оболочки матки по поводу маточного кровотечения, содержание фибриногена сни­жалось, особенно низкими были показатели количества и агрега­ции тромбоцитов [О.Д. Безрукова и соавт., 1987].

Развитие синдрома ДВС описывают у больных с анемией при дисфункциональных ювенильных кровотечениях Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева [1997], и Е.А. Богданова [2000]. Нарушение физиологического равновесия в систе­ме гемостаза может быть одной из причин повышения агрегационной активности эритроцитов даже при легкой степени анемизации. Этому могут способствовать поступление тромбопластических фак­торов из отторгающегося эндометрия и кровопотеря. На начальных этапах усиленная агрегация эритроцитов приводит к повышению вязкости крови. При тяжелой анемии вязкость крови снижается, но это не улучшает кровотока, так как уменьшение вязкости соче­тается с усиленной агрегацией эритроцитов и высокой степенью их прочности. Развивающийся микроцитоз снижает деформабельность эритроцитов, вследствие чего они теряют способность проходить через капилляры. Нарушается дыхательная функция крови, и к циркуляторной анемии присоединяется гипоксическая с накоплением кислых продуктов обмена. Ацидоз усугубляет изменения коагуляционных и текучих свойств крови, способствуя развитию комплек­са нарушений: значительному снижению количества тромбоцитов и их агрегационной активности, концентрации фибриногена, резко положительной реакции на фибриноген В, повышению агрегации эритроцитов и степени прочности эритроцитарных агрегатов. При этом у больных миомой матки при легкой и умеренной анемии состояние коагуляционных свойств крови четко зависит от эстрогенной насыщенности организма. Так, при гипоэстрогении снижено количество тромбоцитов и их агрегационная активность, концент­рация фибриногена, удлинено время свертывания крови, а при гиперэстрогении значения перечисленных показателей высоки, а время свертывания крови укорочено. У больных с тяжелой анеми­ей четкой связи между гормональными и коагуляционными показателями не прослеживали.

У больных миомой матки, сопровождающейся маточными кровотечениями, обнаруживаются фоновые и предраковые заболевания эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия, ати­пическая гиперплазия), опухоли яичников и маточных труб [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995], что обусловливает проникновение в лока­льный кровоток сильных тромбопластических субстанций при не­равномерном отторжении эндометрия, приводящем к локальному внутрисосудистому свертыванию крови. Одновременно в матке под влиянием тканевых активаторов образуется плазмин, который лизирует фибриновые тромбы, закрывающие просвет зияющих сосу­дов. При этом происходит нарушение внутриматочного гемостаза, что проявляется развитием кровотечения, сопряженного с изменениями коагуляционных показателей - количества тромбоцитов, повышение их агрегации, повышение коагуляционной активности крови [О.Д. Безрукова и соавт., 1987].

Многие факторы патогенеза гиперпластических процессов в матке, а именно гиперэстрогения [Е.М. Вихляева, 1998], нарушение баланса синтеза и/или утилизации простагландинов и простациклинов, аутоиммунные антитела в кровотоке, повышенное образование свободных радикалов [А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1996], изменение фосфолипидного состава мембран клеток [М.М. Дамиров, В.И. Кулаков, Н.Н. Слюсарь, 1994; M. Devit, J. Bonnar, 1996], могут способствовать усиленной агрегации тромбоцитов. Вместе с тем, гиперпластические процессы в матке часто сопровождаются заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Г.А. Савицкий, 1996]. Кроме того, особенно при длительном течении основного заболевания формируются нарушения микро- и макроциркуляции [Л.В. Адамян, М.В. Бобкова, 1995; Г.А. Савицкий, 1996; Е.М. Вихляева, 1998], что не может не сказаться на состоянии гемостаза.

У больных с гиперпластическими процессами эндометрия сни­жается количество легкоокисляемых фосфолипидов в сыворотке крови, что может говорить о снижении антиоксидантной активности плазмы крови у больных с данной патологией [O.B. Макаров и соавт., 1992].

Для лечения миомы матки, чаще всего при сочетании ее с аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, широко используют половые стероиды (эстроген-гестагенные препараты, гестагены, андрогены), которые назначают на длительное вре­мя. По многочисленным данным эти средства обладают выражен­ным активирующим влиянием на гемостаз, вызывают тромбофилитические состояния и хронический ДВС [А.Д. Макацария, 2000; П.Я. Шаповалов, 2001].

Прием эстроген-гестагенных препаратов повышает частоту ве­нозной тромбоэмболии, повышая содержание факторов плазмы, фибриногена, растворимого фибрина, снижая уровень AT-III и ак­тиватора фибринолиза [Beller, 1985; Bonnar, 1986]. Особенно заметна активация свертывания при тера­пии синтетическими прогестинами у больных гиперпластическими процессами эндометрия на фоне таких экстрагенитальных заболе­ваний, как ожирение, холециститы, гепатиты, гипертоническая бо­лезнь [В.Г. Бреусенко и соавт., 1986]. Поэтому наиболее часто венозные тромбозы у гинекологических больных возникают при миоме матки и раке эндометрия [Л.А. Озолиня, 2000].

Проведенные Т.П. Шевлюковой [1995] исследования показали, что у женщин с миомой матки имеются достаточно выразительные признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, достигающие степени ДВС I-II стадий: диссоциация показателей общей свертывающей активности (укорочение АВР, удлинение АЧТВ, снижение активности свертывания на 2-й минуте при нормальной максимальной активности, удлинение времени достижения 1/2 и максимальной свертывающей активности – Т-1, Т-2, уменьшение площади коагулограммы). Одновременно выявлялась активация фибринолиза, которая, по мнению автора, носила вторичный характер (повышение уровня ПДФ), снижение числа тромбоцитов, снижение перекисной устойчивости эритроцитов и их способности к деформации.

Установлено, что при миоме матки развивается синдром повышенной вязкости крови, обнаруживаемой на уровне пораженного органа (вязкость крови в его сосудах выше, чем в локтевой вене, почти в 2 раза превышая норму) [Е.Н. Коптилова, Г.Я. Левин, 1996]. Микроциркуляторные и гемореологические нарушения, ведущие к тромбинообразованию, реализуются, прежде всего, через необратимую (патологическую) агрегацию эритроцитов на уровне венул [Е.Н. Коптилова и соавт., 1995]. Возникают существенные отклонения от нормальных значений показателей агрегации тромбоцитов и вязкоэластических свойств эритроцитов – их деформация и агрегация. При этом агрегационная активность тромбоцитов в сосудах матки превышает таковую в крови из локтевой вены. У больных миомой матки выявлено значительное снижение деформируемости, скорости агрегации эритроцитов в крови из сосудов матки, что может быть связано в частности с повышением их ригидности и может явиться одной из причин кровоточивости при миоме матки [Е.Н. Коптилова, Г.Я. Левин, 1996].

При развитии миомы повышается тромбопластическая активность тканей матки [Г.В. Вдовина, 1979; В.Д. Михайлов, 1981, F. Rasmussen, 1964], что вызывает активацию коагуляционного звена системы гемостаза и увеличивает риск тромбоэмболических осложнений [Г.В. Вдо­вина, В.П. Скипетров, 1988]. Вместе с тем обнаруживается снижение фибринолитической активности в миоматозной ткани, обусловленной снижением концентрации активатора плазминогена, что может быть связано с низкой васкуляризацией опухолевой ткани [Г.В. Вдовина, 1979].

Низкую фибринолитическую активность ткани фиброматозного узла от­мечал также В.Н. Беседин [1968]: выявлены незначительные колебания этой активности в краевых и центральных зонах узла, и, хотя фибринолитическая активность околоузловой зоны миометрия приближалась к таковой в неизмененной ткани, все же она оставалась на более низком уровне. При субмукозном расположении узлов фибринолитическая активность эндометрия была выше, чем в участках слизистой, расположенной вне узла. Видимо, этим можно объяснить также и развитие при субмукозной миоме мено- и метроррагий. Отметим, что зависимости уровня фибринолитической активности от величины узла не было выявлено.

О том, что миому матки нельзя рассматривать как чисто гинекологическое заболевание, говорит то, что после удаления матки по поводу данного патологического состояния у 88% больных наблюдается значительное прогрессирование различных соматических заболеваний [В.И. Кулаков и соавт., 1999]. Наиболее значи­мыми с точки зрения реологии являются изменения белкового сос­тава плазмы, связанные, по-видимому, с расстройством белковосинтезирующей функции печени [Н.Ф. Брежнева, 1986]. Наряду с этим у больных с миомой матки имеет мес­то гиперхолестеринемия и нарушение обмена билирубина [Л.Н. Иванова, 1984]. Гипербилирубинемия у данной категории пациен­ток может вызывать повышение агрегации эритроцитов и вязкости крови [С.Ю. Лопухин, 1982].

Таким образом, в современной литературе подробно изложены данные о гормональных влияниях в патогенезе миомы матки и при ее осложнениях, отражена отчетливая тенденция к активации сис­темы гемостаза у больных этим заболеванием.

Анализ данных литературы позволяет заклю­чить, что у больных с миомой матки активирован тромбоцитарный и коагуляционный компоненты гемостаза. Активация обусловлена как изменением гор­монального фона (преобладание эстрогенов), так и усиленным пос­туплением в кровоток тромбопластических агентов из опухолевой ткани, а также сопутствующими сдвигами биохимического состава крови, изменяющими ее вязкость и гемодинамику. Существенны в развитии тромбогеморрагических осложнений и изменения функ­циональных свойств тромбоцитов.

Активация коагуляционного и клеточного звеньев гемостаза усиливается при гиперменструальном синдроме, сопутствующем миоме матки, достигая в этих случаях степени, рассматриваемой как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.




    1. Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница