Коррекция антиоксидантами нарушений гемостаза при оперативном лечении миомы матки


Влияние операции на гемостаз при миоме матки



страница3/13
Дата18.05.2019
Размер2 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Влияние операции на гемостаз при миоме матки

Миома тела матки относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения. До 80% операций проводится по показаниям со стороны миомы матки.

Объем оперативного вмешательства может быть различным – консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Удаление части или одного (двух) яичников проводится по строгим показаниям (чаще киста или кистома яичника). В решении вопроса об объеме операции учитывается возраст больной, состояние шейки матки, яичников, эндометрия, расположение и величина миоматозных узлов, репродуктивная функция. Молодым женщинам, не выполнившим репродуктивную функцию, проводится консервативная миомэктомия (энуклеация, вылущивание узла) [К.В. Краснопольская, и соавт., 2000, Л.М. Демина, 2001, Т.Н. Горбунова, 2003]. Современным доступом является лапароскопический, а при субмукозной форме миомэктомия может быть выполнена с помощью гистерорезектоскопии [В.А. Полякова, 2004, J. Donnez, 1995; Ch. Chapron, 2000].

Оперативное вмешательство усугубляет имеющийся комплекс расстройств гемостаза при миоме матки. Этому способствуют трав­ма тканей и поступление в кровоток тромбопластического материа­ла, наркоз, переливание консервированной крови. По данным М.В. Лабзиной [2001], при обследовании больных миомой матки выявляется повышенный (до 94 – 100%) протромбиновый индекс, гиперфибриногенемия, превышающая в 1,8 раз показатель в контрольной группе, патологические сдвиги ПОЛ, заключающиеся в повышенном содержании МДА и более низкой резистентности эритроцитов по сравнению с нормой. В послеоперационном периоде на 1-3 сутки отмечаются еще более глубокие однонаправленные патологические сдвиги, которые являются доказательством истощения компенсаторных резервов организма больных миомой матки, для которых операционный стресс может служить причиной послеоперационных тромбоэмболических и кардиодинамических нарушений.

Хирургический стресс - генерализованная реакция, сопровождающаяся повышением концентрации адреналина в крови, приводит к росту агрегационных свойств тромбоцитов и к усилению реакции высвобождения [Д.М. Зу­баиров, 2000; А.С. Шитикова, 2000; M. Ikeda et al., 2000; Gawaz, 2001]. В формировании стресс-реакции существенную роль играют межсистемные связи, в первую очередь связи между нервной, гормональной и висцеральными системами организма. Система кровообращения отличается высокой реактивностью и играет первостепенную роль в адаптационных перестройках функционального состояния организма. Это определяет ее практически немедленное вовлечение в реакции организма при стрессе. В условиях стресса в микроциркуляторной системе развиваются однотипные интра- и трансваскулярные расстройства: вазоконстрикция, замедление кровотока вплоть до стаза, агрегация эритроцитов, увеличение проницаемости стенок сосудов [М.П. Горизонтова, 1988]. Перечисленные изменения могут быть причиной диссеминированной тромбоцитарной и эндотелиальной активации и развития тромбозов, дополнительно вызывающих снижение способности эритроцитов к деформируемости и появлению наклонности к развитию сладж-феномена [A.I. Teplyakov et al., 1996].

Во время операции и в раннем послеоперационном периоде (при неосложненном его течении) у больных с доброкачественными опухолями матки (миома) и придатков (кистома) без выраженной экстрагенитальной патологии интенсифицируется внутрисосудистое свертывание крови (гиперфибриногенемия, рост концентрации РКМФ и ПДФ, снижение антикоагулянтного потенциала - умень­шение AT-III) [В.Ф. Савченко, 1986]. Развитие ДВС синдрома, а именно так можно оценить вышеописанные сдвиги, автор рассмат­ривает как общебиологическую закономерность в ответ на опера­ционную травму, сопровождающуюся резорбцией тромбопластических субстанций, вынужденной гиподинамией, стазом крови, осо­бенно в системе микроциркуляции.

У больных миомой матки в послеоперационном периоде разви­вается ДВС-синдром (увеличение количества РКМФ и ПДФ, уко­рочение АВР, увеличение ПИ, при ТЭГ крови отмечена выражен­ная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, снижение активности основного первичного антикоагулянта крови - AT-III [В.Ф. Савченко, 1986].

Особая предрасположенность онкологических больных к спонтанному развитию тромбоэмболических и геморрагических осложнений впервые была отмечена А. Труссо в 1865 году. Данные современной литературы позволяют говорить об активации системы гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома у онкологических больных, что связано с тромбогенными свойствами опухолевых клеток (выделение раковых прокоагулянтов и цитокинов, снижение активности фибринолитической системы, изменение функции тромбоцитов) [З.С. Баркаган, 1997, М.В. Балуда, 2001, А.Н. Закарян, 2003].

У онкогинекологических больных во время операции также развивается гиперкоагуляция, ускоряется образование протромбиназы по внутреннему и внешнему путям [В.И. Маслихова, А.В. Маджуга, 1992; М.Р. Омарова, 2001]. Гиперкоагулемия сохраняется до конца операции. В середине операции возрастает антикоагулянтная активность крови. Происходит активация внутрисосудистого свертывания крови, концентрация тромбина увеличивается, появляются РКМФ и ПДФ. О внутрисосудистом свертывании свидетельствуют падение уровня AT-III, потребление фибриногена, фактора XIII и др. Во время операции отмечается рост фибринолитической активности крови. Гиперкоагулемия с падением концентрации фибриногена и усилением фибринолитической и антикоагулянтной активности характерна для I фазы ТГС – фазы гиперкоагуляции с компенсированной коагулопатией потребления.

Наряду с тканевым фактором опухолевые клетки также выделяют в кровь специфический раковый прокоагулянт, представляющий собой Са-зависимую цистеиновую протеазу, которая непосредственно активизирует фактор Х. Кроме того, различные цитокины и, главным образом, туморо-некротический фактор путем сложных взаимодействий с тканевым фактором тромбомодулином существенно повышают прокоагулянтную и снижают антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистых эндотелиальных клеток. Наряду с активацией прокоагулянтного звена, опухолевые клетки могут непосредственно воздействовать на тромбоцитарное звено системы гемостаза, вызывая агрегацию тромбоцитов и образование опухолево-тромбоцитарных микроэмболов. Кроме того, в процессе роста опухоли в кровь выделяются различные индукторы агрегации тромбоцитов, такие, как АДФ, тромбин и другие.

Риск развития тромботических осложнений повышает химиотерапия, особенно при распространенном процессе. Одним из главных механизмов активации системы гемостаза при химиотерапии является повреждение сосудистых эндотелиальных клеток, прямая активация тромбоцитов, снижение фибринолитической активности и освобождение прокоагулянтов из опухолевых клеток [А.В. Маджуга и др., 2001].

При злокачественных опухолях, как правило, проводятся длительные операции. Таким образом, здесь объединяются два серьезных фактора риска развития тромбоза - онкопатология и расширенное вмешательство. Если при гинекологических операциях по поводу доброкачественных новообразований частота венозных тромбозов составляет 20-25%, то при онкогинекологических заболеваниях этот риск возрастает до 60-65%. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака [Е.В. Иванов, 2001].

У больных с гиперпластическими процессами после операции (ампутация и экстирпация матки) наблюдается повышение коагуляционного потенциала крови [О.Д. Безрукова и соавт., 1987]. По мере увеличения длительности оперативного вмешательства проис­ходило снижение коагуляционного потенциала крови, наблюдается повышенная кровоточивость во время операции. Наибольшие изме­нения коагуляционных показателей крови были у больных, кото­рым во время операции проводили переливание цитратнои крови и у больных, прекративших лечение гестагенами за месяц до опера­тивного вмешательства. По данным И.О. Крыжановская и соавт. [2003] у пациенток с гиперпластическими процессами органов репродукции до операции отмечались повышенные показатели функциональной активности тромбоцитов (спонтанная агрегация тромбоцитов – 31%, индуцированная агрегация – 70%, дезагрегация тромбоцитарных агрегатов – 9,9%). При этом ряд показателей коагулограммы (гепарин (0,25%), антитромбин III (75%), общая фибринолитическая активность (190%)) имели низкие значения, что указывает на объективные предпосылки к нарушению микрососудистого гомостаза, истощению плазминового звена и развитию в дальнейшем тромбоэмболических осложнений. Параметры фибринолитического звена гемостаза (фибриноген – В 3,4 г/л, фибрин-мономерные комплексы – 2,7 г/л, растворимый фибрин – 1,1 г/л) превышали норму у обследуемых пациенток в дооперационном периоде, что может явиться причиной роста гиперкоагуляционной напряженности, ассоциированной с оперативным вмешательством.

Одна из ведущих причин изменения гемокоагуляции при опе­рациях на матке - поступление в кровоток тканевых факторов све­ртывания крови, особенно тромбопластина [Г.Ф. Вдовина, В.П. Ски­петров, 1988]. Тромбопластинемия ускоряет образование тромби­на, о чем свидетельствуют результаты положительных паракоагуляционных проб во время операции. Появление тромбина вторично активирует фибринолиз за счет освобождения активаторов плазминогена из стенок сосудов. Усиление фибринолитической и антикоа­гулянтной активности предотвращает чрезмерное потребление фи­бриногена и генерализацию свертывания крови, т.е. может рассма­триваться как реакция саногенеза.

Известно, что ткани матки в норме и при патологических состояниях содержат очень активный и устойчивый к разведению тканевой фактор и имеют выраженную фибринолитическую активность, обусловленную наличием в них большого количества активаторов плазминогена. Действие тканевого фактора проявляется при разведении экстрактов миометрия в 10-20 тыс. раз. Ткани эндометрия обладают еще большей тромбопластической активностью [В.П. Скипетров, 1979; 1999]. Фибринолитическая активность мио­метрия не зависит от возраста, а фибринолитическая активность эндометрия почти отсутствует у детей, резко выражена в детород­ном возрасте и снижается у женщин после менопаузы.

В женских половых органах, наряду с тканевым фактором, обнаружены соединения, подобные плазменным факторам V, VII, X, XIII, активаторы плазменных факторов V, VII, X, а также субстанции, вызывающие агрегацию тромбоцитов. Экстракты эндометрия, плаценты, децидуальной оболочки обладают тромбиноподобным действием, свертывая плазму без добавления тромбина и ионов кальция [В.П. Скипетров и др., 1999].

Во всех оболочках неизмененных маточных труб женщин детородного возраста выявлена общая коагуляционная активность, обусловленная в основном тканевым фактором, высокой антигепариновой и антитромбопластической активностью. Кроме того, обнаружены активаторы и проактиваторы плазминогена, фибриназы, антиактиваторы и антиплазмины. У женщин в менопаузе с развитием инволюционных процессов в маточных трубах тромбопластическая, антитромбопластическая и антитромбиновая активность снижается [В.Г. Назаров, 1986].

Тканям яичников также присущи выраженные коагуляционные и фибринолитические свойства [З.М. Дубоссарская, А.Д. Макацария, 1986].

Коагуляционные свойства тканей матки усиливаются их зна­чительной антигепариновой, низкой антитромбиновой активностью и наличием фибриназы. По данным Г.Ф. Вдовиной и В.П. Скипетрова [1988], во время операции на 28% увеличивается потребление протромбина в цельной крови, на 24,5% - в обычной, на 33,5% - в бестромбоцитной плазме. Толерантность плазмы к гепарину в середине операции возрастает на 16,3%, а антигепариновая активность – на 20%. В еще большей степени повышается тромбогенный потенциал крови: свертывание цельной крови ускоряется на 33,1%, время рекальцификации обычной плазмы – на 23%, а бестромбоцитной – на 28,3%. Утилизация протромбина усиливается на 33,1% в цельной крови, на 31,5% - в рекальцифицируемой обычной и на 36% - в бестромбоцитной плазме. Толерантность плазмы к гепарину повышается к концу операции на 27%, а антигепариновая активность – на 35%.

По данным Л.П. Бакулевой и соавторов на третьи сутки после операции, выполненной путем чревосечения в связи с миомой матки, агрегационная активность тромбоцитов снижается в сравнении с исходным уровнем, что, по мнению исследователей, может быть связано как с внутрисосудистой активацией тромбоцитов, вызванной операцией и сопутствующей кровопотерей, так и с проводимой в эти сроки антиагрегантной терапией. При отмене антиагрегантов после хирургического лечения больных повышенная агрегационная активность тромбоцитов сохраняется [Л.П. Бакулева и др., 2000].

Одним из показаний к оперативному лечению больных миомой матки является наличие у женщин нарушений менструального цикла по типу мено- и метроррагий, приводящих к анемизации больной. Повышенная кровопотеря у больных миомой матки, приобретая характер хронической, довольно быстро приводит к нарушениям в различных системах организма, в частности в гемостазе и в кроветворении. Это способствует развитию тканевой гипоксии [С.Б. Матвеев и др., 1994; Г.В. Скопичев, Г.А. Савиц­кий, 1992; Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000].

Гипоксия сопровождается нарушениями метаболизма в клетках, что ведет к повреждению клеточных структур, нарушению барьерной и структурной функции мембраны, и является пусковым механизмом активации перекисного окисления липидов, а также угнетения антиоксидантной системы [З.З. Вар­ш­кявичене и др., 1985; И.А. Джафаров и др., 1989; Н.И. Тихомирова и др., 2001; М.З. Дугиева и др., 2003; H.B. Demopoulos, 1980]. В связи с этим нарушение равновесия между процессами свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной системой следует рассматривать как риск возможного развития послеоперационных осложнений, в том числе и со стороны гемостаза [М.К. Умутбаева, 2005].

Ускорение процессов ПОЛ является важным патогенетическим фактором гипертромбинемии - явления, не­посредственно вызывающего ДВС крови независимо от инициирующего момента [В.П. Мищенко, 1981; З.С. Баркаган, 1988]. Активация ПОЛ усиливает образова­ние тромбина, а тромбин в свою очередь интенсифицирует свободнорадикальные процессы [С.Н. Ельдецова, 1990; А.Ш. Бышевский, С.Л. Га­лян, 1993; А.Ш. Бышевский и др., 2004, 2005].

На степень нарушения гемостаза сущест­венное влияние оказывают длительность операции и массивные гемотрансфузии цитратной крови. При гемотрансфузиях наблюдается типичное замедление и изменение струк­туры кровотока в микрососудах, а также внутрисосудистая агрега­ция эритроцитов [Г.И. Козинец и др., 1997; А.И. Воробьев и др., 2001]. Увеличение гематокрита после трансфузии донорской крови во время операции на фоне гиперфибриногенемии и повышения уровня других высокомолекулярных глобулинов может сопровождаться усилением агрегации эритроцитов и, следовательно, вязкости крови.

Известно, что на систему гемостаза оказывает влияние инга­ляционный наркоз [Г.К. Иванов, 1981; Т.Ф. Боровкова, 1984; В.И. Хренов, 1984]. При гинекологических операциях, например, по поводу мио­мы матки, осложненной постгеморрагической анемией, обусловленной невозмещенной или частично возмещенной кровопотерей, существуют особые требования к выбору метода обезболивания [Т.Ф. Боровкова, 1984]. Развивающийся вследствие гиповолемии синдром малого сердечного выброса усугубляется в резуль­тате отрицательного инотропного действия наркотических средств, а недостаточная нейровегетативная блокада при поверхностном на­ркозе может способствовать усугублению периферического спазма, что ведет к дальнейшему нарушению тканевого кровотока [А.И. Артемов, 1983]. Эти нарушения способствуют возникновению аг­регации эритроцитов, последствиями которой являются тромботические осложнения и тканевая гипоксия.

При гинекологических операциях в условиях невозмещенной или частично возмещенной кровопотери, например по поводу мио­мы матки, осложненной постгеморрагической анемией, существуют особые требования к выбору метода обезболивания [Т.Ф.Боровкова, 1984]. Развивающийся вследствие гиповолемии синдром малого сердечного выброса усугубляется в резуль­тате отрицательного инотропного действия наркотических средств, а недостаточная нейровегетативная блокада при поверхностном на­ркозе может способствовать усугублению периферического спазма, что ведет к дальнейшему нарушению тканевого кровотока [А.И. Артемов, 1983]. Эти нарушения способствуют возникновению аг­регации эритроцитов, последствиями которой являются тромботические осложнения и тканевая гипоксия.

Риск послеоперационных осложнений выше при наличии у ги­некологических больных сопутствующих экстрагенитальных забо­леваний (заболевания сердца, почек, легких, печени, вен, особенно в сочетании с эндокринно-обменными нарушениями, анемией), ко­торые встречаются у большинства женщин в климактерическом периоде [А.Д. Макацария, 1997].

Рост процента послеоперационных осложнений наблюдали по мере увеличения сложности и длительности операции, а, следова­тельно, продолжительности анестезии [С1агke-Pearson e.a., 1987].

Наличие хронического ДВС крови у гинекологических больных в послеоперационном периоде может стать благоприятным фоном для возникновения тромбозов и тромбоэмболии.

Так, тромбоэмболия легочной артерии /ТЭЛА/ выявляется при патологоанатомическом исследовании у 42% больных в общей хирургии, у 72% - в онкохирургии [Ю.И. Ноздрачев, 1994]. Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций составляет 0,5-6,4% [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988]. По данным В.С. Са­вельева и др. [2000] тромбогеморрагические осложнения возникают в гинекологической практике так же часто, как и в общехирургической.

Распространенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей в долгосрочной перспективе ведет к формированию у 35-69% больных посттромбофлебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью вплоть до развития трофических язв, что значительно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [В.С. Горин и др., 2001; J.W. Daily, M.B. Zemel, 1995; A. Planes e.a., 1996].

Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен (ТГВ) в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100000 с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности, часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход [А.И. Кириенко и др., 2002].

Затяжная гипертермия после операций на тазовых органах до­лжна настораживать врача, заставлять его исключить возможность развития латентного тромбофлебита тазовых вен, протекающего почти бессимптомно, с отсутствием таких местных изменений, ко­торые могли бы быть выявлены при гинекологическом исследова­нии [А.Д. Макацария, 1985]. В таких случаях субфебрильная температура чаще всего трактуется неверно, и женщин направляют к терапевту или невро­патологу. Лишь в случае обострения местного процесса причина субфебрилитета выясняется.

Основной концепцией современной гинекологии является сохранение генеративной и менструальной функции женщины. Лапароскопический доступ в настоящее время является предпочтительным для выполнения миомэктомии и является альтернативой лапаротомической миомэктомии, в том числе и для удаления узлов значительных размеров. При наличии показаний к оперативному лечению (боли, кровотечения, рост миомы, уродинамические и др. расстройства), оно производится в объеме, согласованном с пациенткой. Возраст не является лимитирующим фактором для миомэктомии. Консервативная миомэктомия производится лапароскопическим доступом: узлы предварительно уменьшенные в размерах морцеллятором или скальпелем, удаляют через переднюю брюшную стенку, так и через заднее кольпотомное отверстие [В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 2001].

Консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом с использованием хирургических энергий, электрохирургии, аргоноусиленного электрокоагулятора, углекислого лазера и ультразвукового скальпеля и имеет ряд преимуществ [Д.И. Шамарин, Е.Ф. Кира, 1999, О.В. Азиев, 2001, В.А. Полякова, 2004]:



    • снижение травматичности тканей, бескровное их рассечение;

    • снижение интенсивности послеоперационных болей вследствие коагуляции нервных окончаний;

    • лучшие условия для соблюдения асептики, в связи с чем повышается надежность швов, что особенно важно при миомэктомии со вскрытием полости матки;

    • уменьшение опасности распространения опухолевых клеток за пределы операционного поля по кровеносным и лимфатическим сосудам вследствие коагуляции их (абластическое действие);

    • улучшение репаративных процессов с формированием более нежного рубца;

    • сокращение частоты послеоперационных осложнений и сроков выздоровления;

    • улучшение результатов восстановления генеративной функции.

Количество осложнений при лапароскопических операциях у гинекологических больных не превышает таковое у оперированных путем чревосечения [Х. Рич, 1997, Г.М. Савельева, 1999]. Однако характер осложнений иной: чаще встречаются ранения крупных сосудов и органов брюшной полости, а также тромбоэмболии. Остановимся на последних, смертельно опасных осложнениях подробнее.

Летальность при эндохирургических вмешательствах по данным различных авторов составляет 0,13-0,2% [А.С. Бронштейн и др., 1998; О.В. Азиев, 2001, Б.В. Крапивин и др., 2001]. Высокий процент интра- и послеоперационных осложнений (от 24 до 43%), включая любые технические затруднения, возникающие во время операции, отмечают ряд авторов [А.С. Балалыкин, 1996; В.П. Стрекаловский и др., 1998; Б.В. Крапивин и др., 2001; Н.J. Troidl, 1992; А.M. Ress e a., 1993].

В настоящее время нет единого мнения о частоте тромбоэмболических осложнений у больных миомой матки после лапароскопических операций [Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002].

Так, по мнению М. Бруа и др. [1997] эндохирургические вмешательства сопровождаются низким тромбогенным риском, при этом частота тромбоэмболических осложнений не превышает 0,2%.

Другой точки зрения придерживаются И.А. Трифонова и др. [1996], О.А. Баранов и др. [1999], W. Schwenk e.a. [1998], которые полагают, что операции, выполненные лапароскопическим доступом, осложняются ТЭЛА и тромбозом глубоких вен чаще, чем традиционные.

Как известно, при любом виде тромбозов пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное в патологии как триада Вирхова: стаз, повреждение эндотелиальной выстилки сосуда, гиперкоагуляция.

По мнению выдающегося российского патолога И.В. Давыдовского, повреждение сосудистой стенки, как и нарушение кровотока, играет ведущую роль в локализации тромбоза. Однако главное значение для возникновения тромба, его размеров и физических свойств имеют биохимические изменения крови. Тромбоз возникает только тогда, когда механические, структурные, физико-химические факторы сочетаются с реализующим тромбоз фактором биохимическим.

В.Г. Бреусенко и др. [2000] провели анализ результатов 100 лапароскопических операций на матке. У 43 пациентов изменений коагуляционных свойств крови выявлено не было, у 57 отмечалась гиперкоагулемия, повышение фибринолитической активности крови (ФГ – 450-600 мг%, ПТИ – 110-150%, АЧТВ меньше 35 с). У 7 из них в послеоперационном периоде развились тромботические осложнения, выявлялась гиперфибриногенемия, тромбоцитопения, уменьшение времени свертывания крови.

Достоверных различий в послеоперационной коагуляции у больных, прооперированных традиционно и с помощью лапароскопии, не установлено [А.М. Шулутко и др., 2000].

Между тем, эндохирургические вмешательства сопровождаются существенно меньшей травматизацией тканей по сравнению с традиционными, что должно обуславливать меньшую гиперкоагуляцию в интра- и послеоперационном периодах.

Причиной этого несоответствия являются нарушения венозной гемодинамики, возникающие при искусственной вентиляции легких и наложении карбоксиперитонеума.

Начальные изменения венозной гемодинамики нижних конечностей возникают непосредственно после введения миорелаксантов, выражаются в расширении вен нижних конечностей и снижении линейной скорости кровотока. Эти изменения являются следствием возникающей мышечной релаксации и устранения эффекта сосудисто-мышечной помпы. Это воздействие проявляется выраженными гемодинамическими расстройствами и у 50% обследованных больных сопоставимо с нарушениями венозного оттока [В.С. Горин и др., 2001].

Нарушения венозной гемодинамики усугубляются при наложении пневмоперитонеума. При этом отмечается повышенное внутрибрюшное и внутригрудное давление, что ведет к смещению, уменьшению объема и сдавлению органов грудной полости, снижению податливости аппарата внешнего дыхания, выдавливанию дополнительного объема крови из паренхиматозных органов. Это приводит к увеличению общего объема циркулирующей крови, перегрузке правых отделов сердца, повышению центрального венозного давления и давления в правом предсердии. Сдавление нижней полой вены при инсуффляции СО2 и застой крови в ней уменьшают скорость венозного кровотока и нарушают венозный возврат к сердцу. Компрессия сердца негативно сказывается на диастолической функции желудочков, что приводит к снижению их податливости, уменьшению наполнения всех отделов сердца, снижению сократительной способности миокарда, уменьшению ударного объема сердца. Сдавление легких приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости легких, коллабированию капиллярной сети малого круга кровообращения, что также приводит к нарушению венозного возврата к сердцу [В.И. Кулаков и др., 2001; О.В. Лехова и др., 2001].

Положение Тренделенбурга еще более усугубляет ситуацию, влияя на перераспределение крови с учетом гравитационных взаимодействий и снижая скорость венозного оттока от верхних отделов туловища.

Одной из причин нарушения венозного возврата к сердцу является увеличение вязкости крови вследствие попадания инсуффлированного CО2 в кровоток [D. Krushinski, 1999].

По данным В.С. Александрова и др. [2001], при выполнении лапароскопических операций скорость кровотока в бедренных венах уменьшается на 8 мм/с, а диаметр вены увеличивается на 30%. Расширение вены приводит к нарушению целостности эндотелиальной выстилки, адгезии тромбоцитов и активации коагуляционного каскада.

Наиболее выраженные изменения гемодинамики при выполнении лапароскопических операций выявляются у пациенток, страдающих хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Наличие варикозной болезни и других состояний, сопровождающихся появлением варикозно расширенных вен нижних конечностей (посттромботическая болезнь, синдром Клиппель-Треноне и др.), резко повышает риск ТГВ нижних конечностей в послеоперационном периоде. В данных ситуациях имеется анатомический субстрат для тромбообразования [В.С. Савельев и др., 2000].

Наряду с этим у больных варикозной болезнью отмечаются выраженные изменения не только сосудисто-тромбоцитарного звена, но и антикоагулянтной и фибринолитической систем, которые утрачивают свою защитную функцию. Эти факты совпадают с клиническими данными, подтверждающими факт наклонности к ТЭЛА у больных с варикозной болезнью [Б.В. Крапивин и др., 2001; В.С. Александров и др., 2001].

Закономерным следствием гемодинамических нарушений, возникающих при выполнении лапароскопии, является гипоксия, приводящая к освобождению тканевого фактора и активизации процессов перекисного окисления липидов.

Циркуляторная гипоксия вызывает активизацию ПОЛ и уменьшает защитное действие антиоксидантной системы. Это подтверждается 2-х кратным повышением уровня кортизола в крови у пациентов в день операции. Известно, что кортизол в больших количествах вызывает разобщение процессов окислительного фосфорилирования и клеточного дыхания, что также приводит к активизации ПОЛ и усугубляет тканевую гипоксию [С.С. Стебунов и др., 2000].

Удаление патологического очага оказывает положительное влияние на организм больного, но при этом продолжается влияние таких факторов, как операционный стресс, анестезиологическое пособие, продолжительность операции. Посттравматическая стресс-реакция приводит к ускоренному липолизу вследствие высоких концентраций в крови АКТГ, катехоламинов и глюкокортикостероидов. Образующиеся в результате липолиза свободные ненасыщенные жирные кислоты являются субстратами ПОЛ, что создает предпосылки для его прогрессирования у прооперированных больных.

Циркуляторная гипоксия приводит к снижению уровня АТФ и угнетению синтеза печеночных ферментов, способных тормозить свободнорадикальные реакции, а также взаимодействовать с активными формами кислорода, являясь их ловушкой [М.З. Оугнева и др., 2003].

Активизация процессов ПОЛ оказывает существенное влияние на коагуляционный потенциал крови, что связано с высоким содержанием в мембранах фосфолипидов (фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина, фосфатидилхолина), подвергающихся аутоокислению. Названные фосфолипиды являются составными элементами тканевого фактора. При свободнорадикальном окислении происходит деструкция мембран клеток и повышение их проницаемости, нарушение липид-белковых взаимодействий, что приводит к попаданию в кровоток частиц мембран, обладающих тромбопластическими свойствами [В.П. Мищенко, Г.А. Лобань-Череда, 1989; А.Ш. Бышевский, С.Л. Галян, 1993 а; И.Н. Пасечник и др., 2001].

Активация свободнорадикального окисления приводит к усилению синтеза индукторов агрегации - эндоперекисей, тромбоксана А2, усилению синтеза простациклина [И.В. Ральченко, 1998; А.А. Вакулин, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999], что сопровождается ростом агрегационной способности тромбоцитов, играющих определенную роль в развитии гиперкоагулемии [Г.А. Лобань-Череда, 1992; А.Ш. Бышевский и др., 1996; И.А. Дементьева, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999].

Таким образом, доказана тесная взаимосвязь ПОЛ и гемостаза, которая выражается в том, что активация ПОЛ сопровождается активацией гемостаза, активация гемостаза ведет к активации ПОЛ [С.Н. Ельдецова, 1990; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1997].

Риск тромбоэмболических осложнений в значительной степени зависит от основного заболевания, по поводу которого выполняется эндохирургическое вмешательство.

Наиболее часто венозные тромбозы у гинекологических больных возникают при миоме матки и раке эндометрия [Л.А. Озолиня, 2000].

Н.В. Стрижова и др. [2001] установили, что у больных миомой матки системы ПОЛ и АОС исходно находятся в состоянии дисбаланса. Это происходит потому, что хроническая постгеморрагическая анемия у больных с миомой матки приводит к гипоксии тканей. Определение в сыворотке первичных (диеновые конъюгаты) и вторичных (малоновый диальдегид) продуктов ПОЛ показало, что уровень этих показателей исходно повышен перед операцией и в большинстве наблюдений остается высоким даже на 14-е сутки послеоперационного периода.

У больных хроническим сальпингоофоритом имеет место хроническая форма синдрома ДВС, а выраженная гиперактивность тромбоцитарного звена системы гемостаза обусловливает риск возникновения тромбогеморрагических осложнений у данных больных. Микросвертывание при воспалительных заболеваниях гениталий может стать пусковым механизмом развития тромбоза при необходимости оперативного вмешательства или возникновении сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [З.М. Дубоссарская, А.Д. Макацария, 1986].

Анализ результатов исследования состояния антиоксидантной системы у больных гнойными воспалительными процессами придатков матки указал на недостаточность резервных сил организма для коррекции содержания в сыворотке продуктов ПОЛ, увеличенного в ответ на развитие воспалительной реакции и эндотоксикоза. Продолжающееся накопление продуктов ПОЛ носит деструктивный характер, создает энергодефицитные состояния в клетках, что служит одной из главных причин развития иммунодепрессии [М.З. Оугнева и др., 2003].

Гиперкоагуляционные нарушения начинают развиваться даже при минимальной степени воспалительного процесса. Лейкоцитоз является тромбогенным фактором [И.Е. Никитский, С.В. Оболенский, 2002].

Воспалительные заболевания матки и придатков могут привести к контактному воспалению и тромбозу венозных сплетений малого таза. Это, в свою очередь, чревато развитием илеофеморального флеботромбоза или даже тромбоза нижней полой вены [Е.В. Иванов, 2001].

Одним из важнейших факторов риска развития ТЭЛА после лапароскопических операций у больных миомой матки является прием женщинами оральных контрацептивов.

R.D. Jarmer [1994] сообщает, что риск тромбоэмболических осложнений, связанных с приемом ОК, составил 3,0 случая на 10 000 жен/лет. Среди женщин, пользующихся ОК, риск заболеть ТЭЛА в 3–6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется [В.Н. Серов, С.В. Пауков, 1998].

Вероятность развития тромбоэмболических осложнений особенно высока в первые месяцы после начала приема ОК и уменьшается, но не устраняется полностью, после прекращения их приема [Р.Г. Бороян, 1997].

Степень гемокоагуляционных сдвигов уменьшается со снижением дозы ОК. Пропорционально снижается и частота тромбоэмболических осложнений [В.А. Полякова и др., 1999; W. Inaunen e.a., 1991].

Гемокоагуляционные сдвиги при приеме оральных контрацептивов (ОК), содержащих эстрогенные препараты, проявляются гиперфибриногенемией, активацией фактора VII, повышенный уровень которого определяет рост общей свертывающей активности. При использовании ОК выражена активация фибринолиза, которая рассматривается как реакция на повышенное фибринообразование [А.А. Куземин, 1998; J. Bonnar, 1987].

Гестагены отличаются менее выраженным влиянием на гемостаз и отчасти противодействуют изменениям, которые обусловливаются эстрогенами [S. Pinto e.a., 1991; E.L. Klaiber e.a., 1997; L.A. Norris, J. Bonnar, 1997].

Нельзя исключить влияние гормонов на противосвертывающий потенциал. Так, достаточно часто наблюдается инактивация антитромбина III на фоне приема ОК за счет прямого взаимодействия эстрогена с AT-III [H. Nagasava e.a., 1982].

Относительно других прокоагулянтов, циркулирующих и тканевых коагулянтов в условиях контрацепции, известно крайне мало – в единичных исследованиях упоминаются изменения активности факторов VIII, IX, факторов контактной фазы (прекалликреина и высокомолекулярного кининогена), протеаз крови и их ингибиторов [Р.Г. Бороян, 1997].

Столь же мало изучена и роль тромбоцитов в реакции организма на половые стероиды, хотя в большинстве наблюдений, касающихся этой стороны вопроса, констатируется активация их агрегационных свойств [А.Ш. Бышевский и др., 1996; И.А. Пузырькова, 1998, 1999].

В настоящее время доказана взаимосвязь между процессами перекисного окисления липидов и приемом эстроген-гестагенных препаратов [В.В. Юдин, 2002; D.J. Gordon, 1998].

Экспериментально установлено, что введение этинилэстрадиола и левоноргестрела животным сопровождается развитием гиперкоагулемии и снижением толерантности к тромбину, т.е. повышением угрозы тромбообразования. При введении этих же гормонов одновременно с антиоксидантами, снижающими интенсивность ПОЛ в тромбоцитах, гиперкоагулемические сдвиги и степень снижения толерантности к тромбину были менее заметными [Э.А. Шабанов, 2000].

Компоненты оральных контрацептивов вызывают в гемостазе сдвиги, характерные для реакции напряжения, на фоне которых дополнительное возмущающее воздействие (лапароскопическая операция) может спровоцировать переход от постоянного внутрисосудистого свертывания крови на новый качественный уровень – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови [Д.М. Зубаиров, 1988; А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; И.Н. Бокарев, 2000].

Известно, что частота ТГВ зависит от дозы эстрогенного компонента гормональных препаратов. Наиболее она высока при применении препаратов, содержащих 50 и более мкг эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают опасность развития ТГВ на фоне тромбофилических состояний (например, лейденовской мутации фактора V) [О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, 2000].

Так, первичный антифосфолипидный синдром диагностируется у 20-40% больных с тромбозами. При врожденных тромбофилиях тромботические осложнения возникают в 10-30%. Мутация в факторе V (Лейдена), приводящая к резистентности к протеину С, сопровождается развитием ТЭО у 20% пациенток, мутация в гене протромбина – у 12,5% [Л.А. Озолиня, 2000].

Частота дефицита белков C и S у больных с тромбозами составляет 2-5%, дефицит АТ III – 2-4%. У 25-50% больных с тромбозами выявляются дефекты и/или нарушения обмена белка С [К. Вагнер, 1999].

Кроме того, предрасположенность к ТГВ имеется при ряде приобретенных гематологических нарушений, таких, как антифосфолипидный синдром и миелопролиферативные заболевания [А.Д. Макацария, 2000, M. Vessey e.a., 1986].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что ткани миомы матки, особенно измененные патологическим процессом, являются источником ряда факторов свертывания, и, что особенно важно, источником тканевого фактора, запускающего аварийный механизм – внешний путь плазмокоагуляции. Риск кровопотери и тромбоэмболических осложнений в ходе и после операции коррелируют по выраженнности с интенсивностью ДВС крови, которое в свою очередь определяется тяжестью патологического процесса, обусловившего необходимость оперативного вмешательства, существенную роль играют и такие факторы, как эмоциональные нагрузки, предоперационная поготовка, наркоз. Несомненно, и то, что при выполнении эндохирургических вмешательств создаются условия для снижения скорости венозного кровотока. Это, в свою очередь, также повышает риск развития тромбоэмболических осложнений у прооперированных больных.



    1. Послеоперационные тромботические осложнения и их

профилактика
Среди осложнений послеоперационного периода наиболее тя­желыми и опасными являются тромбоэмболии. Несмотря на достижения современной хирургии, анестезии и реанимации, частота послеоперационных осложнений и летальность больных остаются высокими [Clarke-Pearson е.а., 1987]. Малая инвазивность эндохирургического вмешательства не позволяет избежать тромбоэмболических осложнений в лапароскопической хирургии, в то же время значительную их часть можно предотвратить. Правильный выбор показаний, совершенствование методики операций, а в затруднительных случаях отказ от проведения операции лапароскопическим методом и переход на лапаротомию является профилактикой осложнений при выполнении данных вмешательств [С.С. Cтебунов и др., 1998, Г.М. Савельева, 1999].

Следует констатировать, что, как в нашей стране, так и за рубежом нет специальных работ, посвященных ведению больных миомой матки после оперативного лечения различными видами доступа [В.Г. Бреусенко и др., 2000].

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства.

К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; “ножная педаль”, позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц [В.Г. Бреусенко и др., 2000; В.С. Савельев и др., 2000; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002].

Суть неспецифической профилактики тромбоэмболических ос­ложнений сводится к снятию страха перед операцией, регулирова­нию сна, сердечно-сосудистой деятельности, функции органов ды­хания, коррекции водно-электролитного баланса, стабилизации гемодинамики [Б.И. Кузник и соавт., 1983]. До операции необходи­мо проводить исследование коагулограммы, выявлять заболевания вен нижних конечностей и определять показания к назначению опорно-эластических бандажей для нижних конечностей, проводить лечение генитальной инфекции [Д.П. Чубинидзе и соавт., 1990].

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль, следует упомянуть обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства - 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности [И.П. Александрова и др., 1986; В.Г. Бреусенко и др., 2000].

Не менее значим выбор метода анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии. Ее применение в 4 раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами [В.С. Савельев и др., 2000].

О.А. Баранов и др. [1999] для снижения частоты ТЭО после эндохирургических вмешательств для наркоза применяют закись азота.

Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств - один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение должно предусматривать возможность активизации пациента через несколько часов после завершения операции. Необходимо шире использовать возможности амбулаторного выполнения многих операций в условиях хирургического стационара “одного дня”.

В.П. Стрекаловский и др. [1998], учитывая то, что в патогенезе ТЭО после лапароскопических операций важную роль играет повышение внутрибрюшного давления, для профилактики гемокоагуляционных осложнений рекомендуют применение управляемого пневмоперитонеума.

Ю.Г. Старков, К.В. Шишин [2000] при наличии высокого риска тромбогеморрагических осложнений рекомендуют отказаться от лапароскопического вмешательства и предпочесть ему открытую операцию, а также соблюдать бережное отношение к тканям во избежание лишней травматизации их в хо­де операции, проведение тщательного хирургического гемостаза и предупреждение кровопотери.

Необходимым условием успешной реабилитации больных после операции является восстановление гемостаза, нарушенного как собственно заболеванием, так и оперативным вмешательством. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде многие авторы предлагают применять антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Широкое внедрение профилактической гепаринотерапии в клинику началось после того, как V.V. Kakkar [1971, 1985] предложил подкожное введение малых доз гепарина за 2 часа до операции. Сущность этого способа профилактики ТЭО заключается во введении 5000 ЕД гепарина за 2 часа до операции и такой же дозы 2-3 раза в сутки в течение 5-10 дней послеоперационного периода. Целесообразность дооперационного введения первой дозы гепарина объясняется тем, что более чем у 50% больных флеботромбозы развиваются уже во время операции и в 1-е сутки после нее. Если гепарин начинать применять не во время операции, а через 2-3 суток после нее, уменьшить частоту тромбозов не удается. Опыт применения гепарина до операции и после нее показал, что этот метод в 3-10 раз уменьшает количество больных с флеботромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА со смертельным исходом.

Вместе с тем, мнения об использо­вании антикоагулянтов в послеоперационном периоде крайне про­тиворечивы. Так, одни авторы, отмечая высокую эффективность гепарина в предупреждении тромбозов и эмболии, предлагают назначать его после всех больших хирургических и гинекологических операций [М.С. Мачабели, 1986; Briel e.a., 1987]. Другие считают, что антикоагулян­ты надо вводить лишь тогда, когда имеется явное предрасположе­ние к тромбозам. Гепарин для профилактики венозного тромбоза после обширных операций на органах брюшной полости назначали только больным в возрасте старше 30 лет [Sue-Ling e.a., 1988]. Гепарин в сочетании с непрямыми антикоагулянтами назначали женщинам с операциями на матке при наличии в анамнезе у них тромбоза глубоких вен [Lippi e.a., 1989]. Этой же группе больных рекомендуют применять в по­слеоперационном периоде гепарин в сочетании с тромболитическим препаратом дефибротидом.

У больных раком гениталий рекомендуют назначать гепарин не только после операции (в течение 7-10 дней или 5 дней с перехо­дом на антикоагулянты непрямого действия), но и до операции (за 1-2 ч в малых дозах - 5000 ЕД) для ликвидации синдрома ДВС у них [А.А. Колесов, 1987].

Малые дозы гепарина (5000 ЕД) подкожно за 2 ч до операции и спустя 12 ч после нее, затем 2 раза в сутки каждые 12 ч, в тече­ние 7 суток послеоперационного периода рекомендуется вводить больным, оперированным по поводу миомы матки в плановом поря­дке [В.Ф. Савченко и соавт., 1986].

Б.И.Кузник и соавт. [1983] начинали вводить гепарин во время операции экстирпации матки (у больных раком шейки и ми­омой матки) после перевязки магистральных маточных сосудов по 5000-10000 ЕД в 200 мл крови внутривенно капельно. В первые 2 дня после операции назначали по 5000 ЕД гепарина 6 раз в сутки внутривенно или подкожно, на 3-4 дни - по 5000 ЕД 4 раза в сут­ки, на 5-6 дни - по 2500 ЕД 4 раза в сутки. В неблагоприятных случаях курс лечения гепарином продлевали до 10-12 дней. Авторы не наблюдали не одного случая тромбоэмболии (из 146 больных), и все же обращают внимание на то, что мини-дозы гепарина не всег­да предупреждают развитие послеоперационных тромбоэмболии.

Использование малых доз гепарина основано на том, что его активность после соединения с антитромбином III возрастает приблизительно в 100 раз. Вместе с тем известно, что при тяжелых формах тромбогеморрагического синдрома концентрация AT-III может значительно падать, вследствие чего применение даже больших доз гепарина оказывается не всегда эффективным.

Л.В. Адамян и др. [2001] для профилактики ТЭО после лапароскопических вмешательств назначали гепарин в дозе 20-30 тыс. ЕД/ сут. в течение 5-6 дней после операции.

Таким образом, вопрос о дозировке нефракционированного гепарина для предупреждения тромбоэмболических осложнений не решен окончательно. Несомненно, выбор дозы, препарат и сроки его введения должны быть строго индивидуальными и определяться тяжестью состояния больного, травматичностью перенесенной операции, сопутствующими заболеваниями, возрастом, показателями коагулограммы.

Отсутствует единое мнение и о необходимости контроля свертывающей активности крови при введении мини-доз гепарина. Ряд авторов [З.С. Баркаган, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999; V.V. Kakkar, 1971] считают, что использование малых доз гепарина не требует специального лабораторного контроля, так как не меняет существенно характер коагулограммы. В противоположность этому В.П. Балуда и др. [1976], Л.В. Адамян и др. [2001] полагают, что при использовании мини-доз гепарина необходим тщательный контроль за состоянием системы гемостаза.

По мнению ряда исследователей [В.С. Савельев и др., 2000; Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, 2000; И.С. Явелов, 2000; H.M. Sue-ling e.a., 1988; G. Lippi e.a., 1989], назначение мини-доз гепарина показано при умеренном и высоком риске развития ТЭО (возрасте старше 40 лет, наличии варикозной болезни, тромбофлебита в анамнезе, приеме оральных контрацептивов, онкогинекологических заболеваниях, ожирении, сердечной недостаточности и др.). При низком риске тромбогенных осложнений авторы рекомендуют ограничиться немедикаментозными способами профилактики.

Следует отметить, что нефракционированный гепарин обладает рядом существенных недостатков, таких, как низкая биодоступность (не превышает 29% при подкожном введении), малопредсказуемый антикоагулянтный эффект, гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Гепарины, произведенные различными заводами, очень сильно различаются по своим фармакокинетическим параметрам, поэтому эффект от применения того или иного гепарина часто бывает непредсказуем. Кроме того, для достижения оптимального действия нефракционированного гепарина необходима внутривенная инфузия препарата с подбором доз под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), что значительно усложняет лечение и увеличивает его стоимость, снижает качество жизни пациента [В.С. Савельев и др., 2000; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002].

Поэтому в настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (НМГ), которые более эффективно ингибируют действие фактора X, нежели нефракционированные препараты гепарина. НМГ обладают большей способностью связывать фактор Х, не требуют лабораторного контроля, не вызывают кровотечений при операциях, более медленно выводятся из организма. Последнее связано с тем, что они не нейтрализуются антигепариновым фактором тромбоцитов (фактор P4) [И.О. Прохоренко, И.П. Балмасова, 1998].

В последние годы получили распространение несколько видов низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, эноксапарин, клексан, ревипарин, надропарин кальция и др.).

В.С. Савельев [1999] для профилактики послеоперационных флеботромбозов использует эноксапарин (клексан). Для профилактических целей перед операцией вводится одна подкожная инъекция препарата (20-40 мг), что уменьшает частоту флеботромбозов и ТЭЛА в несколько раз.

Л.А. Озолиня [2000] для предупреждения тромбоэмболических осложнений после эндохирургических вмешательств применяет клексан 40 мг за 2 часа до операции и после нее в течение 7 суток в той же дозе 1 раз в сутки.

В.Г. Бреусенко и др. [2000] для профилактики ТГВ после лапароскопических операций использовали фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в сутки п/к в течение 5-7 дней. З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов [2001] назначали фраксипарин, фрагмин в дозе 0,3-0,6 мг/сут.

Об использовании НМГ (фраксипарин, фрагмин, клексан) с профилактической целью при выполнении эндохирургических вмешательств сообщают Л.В. Адамян и др. [2001].

В.Э. Федоров [1999] предлагает сочетать применение НМГ с нефракционированным гепарином в малых дозах, что позволяет уменьшить общую дозу введения и эффективно предупреждать послеоперационные венозные тромбозы. Первую дозу НМГ вводят за 2-12 часов до операции, а комбинацию его с нефракционированным гепарином вводят на протяжении 7-10 суток послеоперационного периода.

В нашей стране профилактика тромбогеморрагических осложнений с помощью низкомолекулярных гепаринов применяется не более чем у 1% больных (за рубежом – у 11-15%). Это связано с тем, что отечественные специалисты считают гепаринопрофилактику весьма дорогой. На самом же деле цена клексана для профилактических целей составляет 52 доллара США. Стоимость же лечения послеоперационных флеботромбозов в различных клиниках Москвы оценивается в 800-1500 долларов, а легочной эмболии – в 1200-2900 долларов. Эти цифры свидетельствуют о том, что предоперационное введение гепарина позволяет существенно снизить опасность ТЭО, помочь гораздо большему количеству больных и сэкономить материальные средства [В.С.Савельев и др., 2000].

К недостаткам гепаринотерапии следует отнести возможность кровотечения, особенно при использовании нефракционированного гепарина. Гепарин может вызвать агрегацию тромбоцитов и, как следствие этого – тромбоцитопению (синдром «белого сгустка») [J.A. Rankin, 1988]. Введение препарата нередко сопровождается аллергическими реакциями вплоть до анафилактического шока. Длительное введение препарата может привести к снижению уровня AT-III, а это создает угрозу вторичного тромбообразования. Кроме того, возможно развитие алопеции, остеопороза, повышение активности трансаминаз. При нарушении целостности сосудистой стенки или повышении ее проницаемости введение гепарина усиливает кровотечение [В.Г. Назаров, 1993].

Серьезным конкурентом для НМГ в ближайшие годы может стать новый антитромботический препарат – синтетический пентасахарид, прямой ингибитор фактора Ха фондапаринукс (Arixrtra™, Sanofi-Synthelabo/Organon). В 4-х рандомизированных исследованиях III фазы, каждое из которых включало более 1000 больных (EPHESUS, PENTIFRA, PENTATHLON 2000, PENTAMAKS), было выявлено преимущество фондапаринукса перед рекомендуемыми способами использования эноксапарина. Фондапаринукс применяется в дозе 2,5 мг в сутки на протяжении минимум 5 дней. Первое введение препарата производится через 6 часов после операции [И.С. Явелов, 2001].

Б.И. Кузник и др. [1998] рекомендуют комбинировать гепаринотерапию с назначением цитомединов (тимолина, тимарина, тимогена и др.). Эти соединения представляют собой мелкомолекулярные пептиды, которые образуются в клетках в условиях нормы и патологии, нормализуют состояние гуморального и клеточного иммунитета, замедляют свертывание крови и усиливают ее фибринолитическую активность.

Никотиновую кислоту рекомендуют использовать у больных с
доброкачественными и злокачественными опухолями гениталий в
послеоперационном периоде совместно с малыми и большими доза-
ми гепарина [Б.И. Кузник и соавт., 1983].

Для профилактики венозных тромбоэмболий у больных высокого риска с тромбоцитопенией, вызванной гепарином, применяется данапароид, а также прямые ингибиторы тромбина лепирудин (рекомбинантный гирудин) и аргатробан. Профилактическая эффективность и безопасность этих препаратов пока недостаточно изучена.

При необходимости длительной и непрерывной антикоагулянтной профилактики или терапии, в частности, при наличии или угрозе рецидивирующих венозных тромбозов и ТЭЛА, в особенности при высоких илеофеморальных тромбозах и тромбозах вен таза на 5-7 сутки после операции назначаются антикоагулянты непрямого действия (дикумарол, пелентан, синкумар, варфарин и др.).

Главный механизм действия антикоагулянтов непрямого действия состоит в блокаде конечного этапа синтеза (γ-карбоксилирования) в клетках печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови - факторов VII, X, IX и II (протромбина), а также (в меньшей степени и в непрогрессирующей форме) двух антикоагулянтов - белков С и S. Под влиянием антикоагулянтов непрямого действия образуются неактивные белковые молекулы факторов VII, X, IX и II, конкурентно ингибирующие свертывание крови. В результате этого возникает гипокоагуляция, как следствие замедленного образования тромбина [Д.М. Зубаиров, 1988, 2000; З.С. Баркаган, 2001].

Среди антикоагулянтов непрямого действия наибольшее распространение получил варфарин, который обладает слабо выраженными кумулятивными свойствами. Действие препарата начинается через 10-12 часов после приема per os и продолжается в течение 2-х суток. Стартовая доза варфарина - 5,0 мг/сут (синкумара - 2-4 мг/сут). Для пожилых пациентов начальную дозу варфарина целесообразно уменьшить до 2,5 мг/сут [М.В. Котельников, 2001].

Недостатками антикоагулянтов непрямого действия является сложность мониторинга при подборе дозы, высокий риск геморрагических осложнений при передозировке препаратов или при невыявленной сопутствующей патологии.

При гиперкоагулемических сдвигах в организме происходит потребление не только факторов гемокоагуляции, но и компонентов антикоагулянтного и фибринолитического механизмов. Поэтому перед операцией З.С. Баркаган [1988] рекомендует вводить свежезамороженную плазму с целью возмещения антикоагулянтных и фибринолитических компонентов крови, а также восстановления ее антипротеазной активности. Сущность метода состоит в быстрой струйной трансфузии свежезамороженной плазмы в количестве 300-400 мл перед операцией. При необходимости повторные вливания этой же дозы производятся каждые 6-8 часов после хирургического вмешательства.

Ряд авторов [Е.А. Винокурова, 1999; Т.П. Шевлюкова, 2000; П.Я. Шаповалов, 2001; В.В. Юдин, 2002] считают, что первичными (инициирующими) сдвигами в гемостазе являются изменения активности тромбоцитов, а гемокоагуляционные сдвиги возникают вследствие активации тромбоцитарного звена гемостаза. В связи с этим в настоящее время для профилактики тромбоэмболических осложнений широко применяются дезагреганты.

Наибольшее распространение получило введение малых доз аспирина (125 и менее мг в сутки), который эффективно подавляет агрегацию кровяных пластинок за счет подавления в них синтеза тромбоксана, не угнетая образования в стенках сосудов простациклина (наиболее активного ингибитора агрегации) [М.И. Кирсанова, С.Г. Карапетян, 1990; Д.П. Чубинидзе и др., 1990; В.П. Скипетров и др., 1999]. Использование более высоких доз угнетает синтез простациклина, вследствие чего может усилить агрегацию форменных элементов крови.

Для профилактики ТЭО после лапароскопических вмешательств В.Г. Бреусенко и др. [2000] использовали внутривенное введение 2,0 мл курантила или 5,0 мл трентала за 2-3 дня до операции. З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов [2001] сочетали введение НМГ с приемом курантила 75 мг/сут.

Л.А. Озолиня [2000] назначал дезагреганты на 8 сутки после эндохирургической операции после отмены НМГ. Применялись курантил 50 мг 3 раза в сутки, трентал 100 мг 3 раза в сутки, ксантинола никотинат 150 мг 3 раза в сутки.

Тесная связь гемостаза и ПОЛ требует назначения для профилактики тромбогеморрагических осложнений препаратов, обладающих антигипоксическими, антиоксидантными, стрессопротекторными свойствами.

С.С. Стебунов и др. [2000] с этой целью используют бемитил по 1 таб (0,25) 2 раза в день 3-5 дней перед операцией и в течение 3-5 дней после нее, пирацетам 15-50 мг/кг 1-2 раза в день 3-5 дней в/в с последующим переводом на пероральное введение по 0,8 г/сут. Во время операции вводится креатинфосфат в комплексе с вышеназванными препаратами.

Полезным действием обладают витамины (А, С, Р, РР, Е), а также витаминокомплексы, их содержащие (компливит, селмевит), которые способны ограничивать активацию тромбоцитов через подавление свободнорадикальных процессов в этих клетках и снижать опасность чрезмерной активизации свертывания крови при экстремальных воздействиях (операционная травма, родоразрешение) [А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; А.Ш. Бышевский, 1995, 1999; С.Л. Галян, 1993; В.Г. Соловьев, 1991, 1997; А.М. Мкртумян, 1994].

Положительное влияние на гемостаз витаминов-антиоксидантов подтверждается рядом экспериментальных и клинических работ в области урологии [В.М. Шафер, 1989], травматологии [С.Л. Галян и др., 1990; А.А. Вакулин, 1998], акушерстве и гинекологии [В.А. Полякова, 1994; Т.П. Шевлюкова, 1995, 2000; Ю.И. Цирук, 1997; А.В. Соловьева, 1998; Е.А. Винокурова, 1999; И.А. Карпова, 2003, А.Л. Чернова, 2004], эндокринологии [И.Е. Попова, 1999], где они все чаще применяются с лечебной и профилактической целью.

Для профилактики тромбогеморрагических осложнений селмевит по 1 драже в сутки в течение 30 дней. Селмевит содержит в своем составе селен, что имеет большое значение, так как в инактивировании свободных радикалов значительная роль принадлежит системе глутатиона. Доказано, что нормальное функционирование этой системы прямым образом зависит от обеспеченности организма селеном, который является компонентом активного центра глутатионпероксидазы, осуществляющей восстановление (с участием глутатиона) всех гидроперекисей [Е.М. Шифман, 2002].

Интерес к изучению эффектов витаминов-антиоксидантов на гемостаз при выполнении оперативного лечения у больных миомой матки обусловлен еще и тем, что у женщин, принимающих ОК, наблюдается дефицит некоторых витаминов [Р.Г. Бороян, 1997]. Длительная витаминизация повышает резистентность сосудистой стенки, ограничивает выход тканевого фактора из тканей [Э.К. Айламазян, 1991; В.Г. Назаров, 1993].

Заключая обзор литературы, обратим внимание на следующее.

1. Миома матки сопровождается активацией коагуляционного компонента гемостаза, усиливающейся при гиперменструальном синдроме, хронической постгеморрагической анемии. Оперативное вмешательство, обусловливая тромбопластинемию, вызывает на этом фоне ДВС крови, которое может привести к серьезным последствиям.

Риск кровопотери и тромбоэмболических осложнений в ходе и после операции коррелирует по выраженности с интенсивностью ДВС крови, которое в свою очередь определяется тяжестью патологического процесса, являющегося причиной оперативного вмешательства, существенную роль играют и такие факторы, как эмоциональные нагрузки, предоперационная подготовка, наркоз.

2. Профилактика тромбогеморрагических осложнений сводится к ряду мероприятий, включающих:

• Использование наиболее щадящего метода обезболивания и оперативного вмешательства, тщательного гемостаза.

• Меры, ограничивающие замедление общего кровотока и ве­нозного стаза после операции (эластические бинты и комплекс ги­мнастических упражнений для улучшения циркуляции).

Антикоагулянты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин и его низкомолекулярные аналоги - эффективные, но требующие осторожности, сре­дства. Необходим тщательный индивидуа­льный выбор дозы гепарина и постоянный контроль при его повтор­ном введении, что осложняет лечение.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что для предупреждения тромбогеморрагических осложнений после различных оперативных вмешательств у больных миомой матки предложены различные медикаментозные и немедикаментозные способы профилактики. Эффективность многих из них доказана экспериментально и клинически. Вместе с тем существующие фармакологические способы предупреждения имеют определенные недостатки, к которым относятся необходимость индивидуального подбора дозы препаратов, постоянного лабораторного контроля при их введении, а также высокая стоимость ряда современных антикоагулянтов и антиагрегантов.

В результате анализа литературы наше внимание привлек комплекс витаминов-антиоксидантов (селмевит), назначение которого является патогенетически обоснованным для профилактики тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Существенным моментом, определившим выбор, было то, что витамины-антиоксиданты доступны, практически не имеют противопоказаний, их введение в профилактических и лечебных дозах не требует лабораторного контроля.



3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Общая характеристика клинического материала

Обследованы 234 женщины с миомой матки и 20 здоровых доноров во II фазе менструального цикла. Все пациентки с миомой матки были подвергнуты оперативному вмешательству: 79 женщин, которым была выполнена эндоскопическая консервативная миомэктомия, 136 - перенесших удаление матки лапаротомическим видом оперативного доступа и 19 женщин, которым была проведена гистерэктомия лапароскопическим путем.

Для наблюдений женщин разделили на следующие группы:

I группа – контрольная (20 здоровых доноров);

II группа – 79 женщин, подвергшихся консервативной миомэктомии.

III группа – 136 женщин, которые перенесли гистерэктомию лапаротомическим доступом;

IV группа – 19 женщин, которым выполнена гистерэктомия лапароскопическим доступом.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница