Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых



Скачать 477.88 Kb.
страница4/6
Дата22.06.2019
Размер477.88 Kb.
1   2   3   4   5   6

2.5 Иная диагностика.


  • Диагностическая лапароскопия не рекомендуется больным с сердечно-легочными заболеваниями в стадии декомпенсации, ожирением IV степени, нарушениями свертывающей системы крови, беременностью более 16 недель. А также больным с перенесенными в анамнезе травматичными или множественными (более 3) операциями на брюшной полости, запущенной ОКН, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), которая требует глубокой интубации и декомпрессии тонкой кишки, большими невправимыми и гигантскими грыжами передней, брюшной стенки, наличием множественных свищей на передней брюшной стенке.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18, 46, 47, 48].

Комментарии: Выполнение исследования ограничено из-за возможности повреждения внутренних органов в условиях спаечного процесса брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки. Показанием к нему является, прежде всего, необходимость дифференциального диагноза с другими хирургическими и гинекологическими заболеваниями. Кроме этого, лапароскопия позволяет оценить состояние брюшной полости, распространенность спаечного процесса и определить возможность проведения лапароскопического рассечения спаек (адгезиолизиса) как малоинвазивного способа разрешения ОКН.

  • Компьютерная томография (КТ) с двойным (пероральным и внутривенным) контрастированием рекомендована для диагностики ОКН.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2c) [49,50,51,52,53].

Комментарии: Метод позволяет определить локализацию и причину обструкции, диаметр и пневмотоз кишки, наличие и количество выпота в брюшной полости, оценить артериальное кровоснабжение органа (чревный ствол, верхнебрыжеечная артерия, нижнебрыжеечная артерия), диагностировать другую патологию брюшной полости. По данным разных авторов точность метода в дифференциальной диагностике механической и динамической непроходимости составляет – 83-94%, причины обструкции у 85-87%, уровня непроходимости у 93%, а странгуляции 43-85%. [49,50,51,52,53]

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) не рекомендуется для диагностики ОКН.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 2c) [54,55,56,57].

  1. Комментарии: Метод пока не нашел определенного места в диагностическом алгоритме при ОКН. По мнению некоторых исследователей сравним по эффективности с компьютерной томографией и УЗИ - чувствительность в констатации ОКН составляет - 86-100%, а специфичность - 90-100% [54,55,56,57]. Несколько ниже эффективность исследования в выявлении причины - 60-73% [55,57] и уровня непроходимости - 63% [57]. Главным достоинством метода является его высокая разрешающая способность, возможность улавливать морфологические изменения в стенке тонкой кишки, характерные для опухоли, воспаления, ишемии и некроза, а также определять моторную ак­тивность тонкой кишки [,58,59]Однако МРТ, несмотря на свою малую инвазивность и потенциально высокую эффективность в диагностике ОКН, до сих пор не нашел широкого применения в клинической практике. Это связано не только с высокой стоимостью аппаратуры и самого исследования, сложностью его проведения в ургентной ситуации, но и, самое главное, отсутствием достаточного клинического материала и опыта, которые позволили бы определить место этих исследований в диагностическом алгоритме при кишечной непроходимости.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение.


  • Проведение консервативной терапии рекомендуется у больных с обтурационной формой ОКН (без признаков странгуляции) при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18,37,60,61,63].

Комментарии: характер консервативной терапии, ее длительность зависят от причины, тяжести заболевания уровня непроходимости, особенностей клинической картины.

  • При обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней, безоара не рекомендуется проводить консервативную терапию.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18, 37, 60, 61, 63].

Комментарии: Следует помнить, что особенностью течения этих заболеваний является ремитирующий характер непроходимости с эпизодами «мнимого благополучия». Это нередко приводит к задержке операции и усугублению состояния. По мере установки диагноза целесообразно оперировать пациентов в ближайшие 6 часов не надеясь на полноценное восстановление пассажа по тонкой кишке.

  • Для лечения спаечной тонкокишечной непроходимости, консервативную терапию, направленную на устранение непроходимости рекомендуется применять в течение 12 часов.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b) [18, 37, 60, 61, 63].

Комментарии: Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или, при отсутствии таковой, для адекватной подготовки к срочному вмешательству.

Комплекс консервативного лечения включает в себя:



  • Декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Назогастральной интубации бывает достаточно для ликвидации перерастяжения петель. Более перспективно в этом плане является ЭНИД, которая повышает эффективность консервативной терапии до 60,5-100%, и уменьшает сроки проведения консервативной терапии, ускоряя принятие тактических решений [64,38,65,66]

(уровень достоверности доказательств 2b).

  • Инфузионую терапию;

  • Введение спазмолитических препаратов;

  • Сифонную клизму и эндоскопическую деторзию (при завороте сигмовидной кишки);

  • Перспективно при острой спаечной кишечной непроходимости внутрикишечное введение водорастворимого контраста, который помимо решения диагностических задач обладает лечебным воздействием, позволяя повысить эффективность консервативных мероприятий до 81,5-91% (31,32,34,35,36). Проведенные Di Saverio S (2008)[33], Burge J (2005) [63] контролируемые рандомизированные исследования, доказали достоверно более быстрое разрешение непроходимости по сравнению с плацебо у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (уровень достоверности доказательств 2b).

Важен всесторонний и тщательный контроль над течением кишечной непроходимости, который осуществляется на основании комплекса параметров: 1) клинических данных (болевой синдром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвоты, динамика зондового отделяемого); 2) лабораторных показателей, свидетельствующих о водно-электролитном балансе и 3) рентгенологической оценки пассажа контрастного вещества (водорастворимые препараты, сульфат бария) по желудочно-кишечному тракту.

  1. Признаками неразрешающейся острой тонкокишечной непроходимости являются: сохранение\рецидив болей в животе, рвоты, появление мышечного напряжения, свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ, зондовое отделяемое более 500 мл/сут [76,77,78] (уровень достоверности доказательств 2c), отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку [18,76] (уровень достоверности доказательств 2)

В этой ситуации принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия расцениваются как элементы предоперационной подготовки.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница