Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования



страница1/12
Дата15.04.2019
Размер1.95 Mb.
ТипРегламент
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


Приложение 18

к Тарифному соглашению

в системе обязательного медицинского

страхования Самарской области


Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования
1. Используемые понятия
Объемы предоставления медицинской помощи – объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств на обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области за счет средств ОМС, установленный для медицинской организации решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия).

Субъект первичной медико–санитарной помощи (далее – субъект ПМСП) – медицинская организация (далее - МО) (юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности, в том числе индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность), участвующая в реализации территориальной программы ОМС и оказывающая первичную доврачебную медико–санитарную помощь и первичную врачебную медико-санитарную помощь в соответствии с порядками ее оказания.

Исполнитель медицинской помощи – МО, оказавшая застрахованному лицу заказанную медицинскую помощь.

Заказчик медицинской помощи – МО, заказавшая медицинскую помощь в порядке и на условиях, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области (далее - ТПГГ) и настоящим Регламентом применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования (далее - Регламент).

Плательщик медицинской помощи – страховая медицинская организация (далее – СМО), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС), МО.

Отдельная медицинская услуга (ОМУ) – медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, в условиях дневных стационаров, при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации, в том числе:

  1. в амбулаторных условиях:

  • медицинской организацией по направлению другой медицинской организации, не имеющей возможности оказать эту помощь собственными силами;

  • стоматологическая помощь;

  • дерматологическая помощь, оказанная государственными бюджетными кожно–венерологическими диспансерами (ГБУЗ «СОКВД», ГБУЗ СО «ТКВД», ГБУЗ СО «СКВД»), кожно–венерологическими кабинетами государственных бюджетных учреждений здравоохранения Самарской области, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

  • профилактическая медицинская помощь, оказанная в Центрах здоровья;

  • в порядке оказания экстренной и неотложной медицинской помощи неприкрепленному застрахованному лицу;

  • неотложная помощь, оказываемая субъектом ПМСП;

  • все виды диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

  • перитонеальный диализ пациентам с хронической болезнью почек 5 «д» стадии (далее - ХБП 5«д» ст.);

  1. в условиях дневных стационаров:

  • услуги диализа (при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание);

  1. в стационарных условиях:

  • в приемных отделениях медицинских организаций без последующей в течение одних суток госпитализации;

  • услуги диализа в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации;

  1. при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

  • проведение тромболитической терапии (в сочетании с вызовов).

Заказанная медицинская помощь – медицинская помощь, оказанная медицинской организацией по Территориальной программе ОМС (далее – ТП ОМС) в соответствии с оформленным в установленном порядке направлением заказчика.

Является заказанной субъектом ПМСП, выбранным застрахованным лицом в порядке, определенном законодательством, для получения первичной медико-санитарной помощи, и не требует оформления направления:



  • медицинская помощь, оказанная субъектом ПМСП своему прикрепленному застрахованному;

  • скорая медицинская помощь вне медицинской организации;

  • медицинская помощь в экстренной и неотложной форме в амбулаторных и стационарных условиях, в том числе в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров МО без последующей в течение одних суток госпитализации;

  • стоматологическая помощь, оказанная в амбулаторных условиях;

  • профилактическая медицинская помощь, оказанная в Центрах здоровья, с обязательным доведением МО-исполнителем услуги результатов обследования до сведения субъекта ПМСП, выбранного застрахованным лицом для оказания первичной медико–санитарной помощи в амбулаторных условиях в соответствии с действующим законодательством;

  • прерывание беременности в сроке до 22 недель с врожденным пороком развития плода при наличии заключения перинатального консилиума;

  • этап долечивания (стационарная реабилитация) после проведенного этапа интенсивного лечения в условиях круглосуточного стационара;

  • диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей–сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью;

  • профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних;

  • маммография (для женщин в возрасте 39 лет и старше), флюорография, определение простата–специфического антигена свободного (PSA свободный) для мужчин в возрасте 39 лет и старше, по назначению врача, - с обязательным доведением МО-исполнителем услуги результатов обследования до сведения субъекта ПМСП, выбранного застрахованным лицом для оказания первичной медико–санитарной помощи в амбулаторных условиях в соответствии с действующим законодательством;

  • услуги смотрового кабинета для мужчин и женщин;

  • услуги, оказанные инвалидам и участникам ВОВ;

  • услуги, оказанные государственными бюджетными кожно–венерологическими диспансерами (ГБУЗ «СОКВД», ГБУЗ СО «ТКВД», ГБУЗ СО «СКВД»), кожно–венерологическими кабинетами государственных бюджетных учреждений здравоохранения Самарской области, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, застрахованным лицам, проживающим на территориях, входящих в зоны ответственности учреждений, определенные МЗ СО;

  • профилактические прививки в рамках реализации приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;

  • медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам с выявленными онкологическими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», специализированных онкологических центрах г.о. Тольятти, г.о. Сызрань, специализированном детском онкогематологическом центре ГБУЗ СО «Самарская городская детская клиническая больница №1 имени Н.Н.Ивановой»,

  • позитронно-эмиссионная томография – компьютерная томография при наличии решения о направлении пациента на ПЭТ-КТ исследование врачебной комиссии ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина», ГБУЗ СО «Самарская городская детская клиническая больница №1 имени Н.Н.Ивановой», ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5», ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.

В случае необходимости проведения в ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», специализированных онкологических центрах г.о. Тольятти, г.о. Сызрань, специализированном детском онкогематологическом центре ГБУЗ СО «Самарская городская детская клиническая больница №1 имени Н.Н.Ивановой» дополнительного обследования в рамках консультации для уточнения диагноза онкологического заболевания, дополнительного направления Заказчика не требуется.

Исследования на клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз, диагностика ОРВИ, гриппа, ГЛПС и другая лабораторная диагностика инфекционных заболеваний производятся в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области» по оформленному надлежащим образом направлению от МО по месту обращения застрахованного лица. При этом заключения договоров ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области» с медицинскими организациями не требуется.

Прикрепленный застрахованный – застрахованное лицо, выбравшее медицинскую организацию–субъект ПМСП для оказания первичной медико–санитарной помощи в амбулаторных условиях в соответствии с действующим законодательством.
Обмен информацией о прикрепленных застрахованных между МО и СМО осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Единые требования и правила обмена регулируются Регламентом информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования на территории Самарской области.

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации


(за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Законченный случай – комплекс оказанной медицинской помощи, ограниченной временным интервалом и предоставленной застрахованному лицу при его обращении в МО по поводу получения первичной медико–санитарной помощи (включающей в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно–гигиеническому просвещению населения), специализированной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, в рамках страхового случая или связанных между собой нескольких страховых случаев.

В целях учета выполненных объемов медицинской помощи, а также своевременного возмещения расходов, связанных с оказанием диализа, за единицу объема при оказании диализа в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения (с выставлением отдельного счета в случае обеспечения пациента с ХПН лекарственными препаратами за счет средств ОМС)1, при оказании перитонеального диализа в амбулаторных условиях лечение в течение одного месяца учитывается как одно обращение.



Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний – группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом дополнительных классификационных критериев, в том числе устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Посещение – комплекс всех оказанных лечебно–диагностических амбулаторно–поликлинических услуг субъектом ПМСП прикрепленному застрахованному или застрахованному лицу, реализовавшему право выбора (замены) страховой медицинской организации за пределами Самарской области, в виде контакта пациента с врачом, средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме, медсестрой кабинета врача общей практики по поводу страхового случая с применением необходимых диагностических исследований и лечебных манипуляций с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановки диагноза, профилактики, реабилитации и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Стоимость посещений определена в Приложении 1 Тарифного соглашения.
Обращение по поводу заболевания – законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания, включающий комплекс диагностических, лечебных и организационных мероприятий, оказанных пациенту в амбулаторных условиях. Стоимость обращений определена в Приложении 1 Тарифного соглашения.

В случае продолжительного оказания медицинской помощи при острых и обострениях хронических заболеваний (за исключением применения ЗПТ методом перитонеального диализа больным с ХПН), травмах, требующих длительного и непрерывного лечения от момента обращения пациента до включения в труд, выхода на инвалидность, неблагоприятного исхода (смерти) обращения формируются, предъявляются к оплате и оплачиваются за каждые 3 месяца лечения.



В целях учета объемов медицинской помощи и своевременного возмещения расходов, связанных с ее оказанием больным с хронической почечной недостаточностью при применении ЗПТ методом перитонеального диализа обращения формируются, предъявляются к оплате и оплачиваются за каждый месяц лечения.
Экстренная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Заказчиком экстренной медицинской помощи для застрахованного лица считается субъект ПМСП, выбранный застрахованным лицом для оказания первичной медико–санитарной помощи в соответствии с действующим законодательством.
Неотложная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. Заказчиком неотложной медицинской помощи для застрахованного лица считается субъект ПМСП, выбранный застрахованным лицом для оказания первичной медико–санитарной помощи в соответствии с действующим законодательством.

Плановая медицинская помощь – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Плановая медицинская помощь оказывается по направлению заказчика в порядке и на условиях, предусмотренных ТПГГ.

Дифференцированный подушевой норматив финансового обеспечения обязательного медицинского страхования – объем финансовых средств, предназначенных для финансирования СМО, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Подушевой норматив финансирования МО объем средств
в расчете на одно застрахованное лицо, рассчитанный с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

ССМП – станция (подстанция) скорой медицинской помощи или подразделение скорой медицинской помощи, входящее в состав МО.

Базовая ставка (средняя стоимость законченного случая лечения) - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом других параметров, предусмотренных методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (средняя стоимость законченного случая лечения). Размер базовой ставки устанавливается Тарифным соглашением.

Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: управленческий коэффициент, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов.

Коэффициент относительной затратоемкости – коэффициент затратоемкости клинико-статистической группы заболеваний (КСГ) или клинико-профильной группы заболеваний (КПГ), отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке. Коэффициент относительной затратоемкости устанавливается методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами.

Коэффициент сложности лечения пациентов – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

Управленческий коэффициент – устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы (КСГ) или клинико-профильной группы (КПГ) с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе (КСГ) или клинико-профильной группе (КПГ). Управленческий коэффициент является единым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Случай госпитализации – случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Прерванный случай оказания медицинской помощи – случай госпитализации, в процессе которой по тем или иным причинам не выполнена необходимая технологическая совокупность медицинских услуг, в связи с чем клинический результат не достигнут. К прерванным случаям относятся перевод пациента в другую медицинскую организацию2, преждевременная выписка пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальный исход, а также при проведении диагностических исследований. К прерванным также относятся случаи оказания медицинской помощи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, кроме случаев, оплата которых осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения (Приложения 15, 23 Регламента).
2. Общие вопросы оплаты медицинской помощи
2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной субъектами ПМСП в амбулаторных условиях прикрепленным застрахованным лицам, осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включается первичная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказываемая в амбулаторных условиях, за исключением:



  • расходов на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме3 (в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации, травматологических пунктах),

  • расходов на медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях, по профилю «стоматология», «дерматология», «онкология»4,

  • расходов на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров определенных категорий граждан (взрослого населения, несовершеннолетних, детей–сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, несовершеннолетних, детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью), порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами,

  • расходов на первичную медико-санитарную помощь, оказываемую в Центрах здоровья;

  • расходов на оплату диализа;

  • расходов на оплату услуг магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, в том числе позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ/КТ).

2.2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай):

  • медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных лиц,

  • субъектами ПМСП неприкрепленным застрахованным,

  • субъектами ПМСП в неотложной форме,

  • в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров МО без последующей в течение одних суток госпитализации при условии оказания медицинской помощи не более 2 часов,

  • в травматологических пунктах;

  • по профилю «стоматология», «дерматология», «онкология»;

  • мероприятия по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров определенных категорий граждан (взрослого населения, несовершеннолетних, детей–сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, несовершеннолетних, детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью), порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами,

  • первичной медико-санитарной помощи, оказанной в Центрах здоровья;

  • перитонеальный диализ пациентам с ХБП 5 «д» ст.;

  • застрахованным лицам, реализовавшим право выбора страховой медицинской организации за пределами Самарской области.

2.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В случае проведения тромболитической терапии оплата тромболизиса производится по тарифу, установленному Тарифным соглашением.

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), в том числе оплачиваемой за вызов, осуществляется в пределах объемов скорой медицинской помощи, установленных решением Комиссии (в разрезе каждой СМО).

2.4. Оплата медицинской помощи в условиях дневных стационаров (за исключением программного гемодиализа пациентам с ХБП V ст.), специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (за исключением ВМП), осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико–статистические группы заболеваний, клинико-профильную группу) по стоимости законченного случая лечения заболевания, с учетом управленческого коэффициента, коэффициента уровня (подуровня) оказания медицинской помощи и коэффициента сложности лечения пациента.

2.5. Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения по тарифам на оплату законченных случаев лечения заболеваний в стационарных условиях с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи, соответствующим нормативным затратам, установленным Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 08 декабря 2017 г. № 1492 (далее – Программа).

2.6. Проведение услуг перитониального диализа пациентам с ХБП 5 «д» ст. осуществляется в амбулаторных условиях, при этом оплата производится за медицинскую услугу (один день перитонеального диализа, применение диализирующего раствора), предъявленную к оплате в рамках ежемесячно формируемого обращения.

Программный гемодиализ пациентам с ХБП 5 «д» ст. проводится в условиях дневного стационара. Оплата программного гемодиализа пациентам с ХБП 5 «д» ст. осуществляется за законченный случай, с учетом количества фактически выполненных услуг.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа в условиях круглосуточного стационара, оплата осуществляется за услугу диализа в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации, в пределах финансовых средств на оказание специализированной помощи, утвержденных Комиссией.

2.7. Долечивание в условиях санатория оплачивается за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико–статистические группы заболеваний).

2.8. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией электронных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

Отдельные медицинские услуги (ОМУ), оказанные МО-Исполнителем застрахованному лицу по направлению медицинской организации, не являющейся субъектом ПМСП и не имеющей возможности оказать эту медицинскую услугу самостоятельно в рамках стандартов медицинской помощи (далее МО-Заказчик), оплачиваются СМО за счет средств МО-Заказчика, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, и не учитываются при анализе исполнения объемов предоставления медицинской помощи МО-Исполнителя.

Медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, заказанная субъектом ПМСП застрахованным лицам (далее МО ПМСП-Заказчик) в других МО за отчетный месяц («внешние услуги») оплачиваются СМО за счет средств МО ПМСП-Заказчика по тарифам, установленным Тарифным соглашением, и не учитываются при анализе исполнения объемов предоставления медицинской помощи МО-Исполнителя.

При анализе «внешней услуги» исключаются:


  • медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях по профилю «стоматология», «дерматология», «онкология»,

  • первичная медико-санитарная помощь, оказанная в Центрах здоровья,

  • диализ,

  • медицинская помощь, оказанная в неотложной форме5 (в том числе в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации, травматологических пунктах),

  • расходы на оплату услуг магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии, в том числе позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ/КТ).

Электронные реестры счетов формируются в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия в системе ОМС Самарской области и содержат персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и оказанной им медицинской помощи на основе данных медицинской документации.

2.9. Медицинские организации:



  • формируют и отправляют в ТФОМС персонифицированные реестры, содержащие сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (далее – электронные реестры медицинской помощи);

  • после формирования ТФОМС электронных реестров счетов предоставляют плательщику на бумажном носителе счет на оплату медицинской помощи (после формирования электронного реестра счета), который должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации, дата и сумма счета на бумажном носителе соответствует дате и сумме электронного реестра счета.

2.10. Страховые медицинские организации

  • проводят предварительный контроль электронных реестров медицинской помощи, полученных от ТФОМС, в целях установления соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (далее – предварительный контроль), и определяют МО - заказчика медицинской помощи в соответствии с принципами, установленными настоящим регламентом;

  • в срок до первого рабочего дня (включительно) месяца, следующего за отчетным, передают в ТФОМС результаты предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи за отчетный месяц, оплачиваемой по подушевому нормативу финансирования;

  • в срок до третьего рабочего дня (включительно) месяца, следующего за отчетным, передают в ТФОМС результаты предварительного контроля электронных реестров медицинской помощи за отчетный месяц, оплачиваемой по тарифам за единицу услуги;

  • на основании представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

2.11. ТФОМС:

  • формирует и передает в СМО электронные реестры медицинской помощи, полученные от МО, для проведения предварительного контроля;

  • в течение четырех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, по результатам предварительного контроля, проведенного СМО, формирует и передает в СМО электронные реестры счетов за отчетный месяц за медицинскую помощь, оплачиваемую по тарифам за единицу услуги.

2.12. Выставленная сумма электронных реестров счетов на оплату медицинской помощи определяется как произведение тарифа медицинской услуги и количества услуг (кратности услуги) для:

  • медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях;

  • скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации;

  • вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения);

  • диализа.

Счет на оплату долечивания в условиях санатория формируется по тарифам за законченный случай лечения по КСГ, определенным Тарифным соглашением. В случае прерывания лечения выставленная сумма электронных реестров счетов на оплату медицинской помощи определяется с учетом фактической длительности (пропорционально количеству койко–дней).

Порядок расчета выставленной суммы электронных реестров счетов на оплату медицинской помощи в условиях дневных стационаров (за исключением программного гемодиализа пациентам с ХБП 5 «д» ст.) и специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) изложен в Приложении 19 Тарифного соглашения. Возраст пациента определяется на дату поступления в медицинскую организацию.

При оплате ВМП применение коэффициента изменения тарифа, отличного от 1, не допускается. Оплата случаев оказания ВМП в размере меньшем установленного тарифа возможно исключительно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в соответствии с Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.

2.13. Оплата медицинских услуг осуществляется по принципу «аванс–окончательный расчет», в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. В назначении платежа платежного поручения в обязательном порядке указывается период.

2.14. Для определения длительности оказания медицинской помощи в стационарных условиях день выписки и день поступления считаются за 1 день.

Для определения длительности долечивания в условиях санатория; медицинской помощи в условиях дневных стационаров (в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому, в стационарных условиях, за исключением медицинской помощи при применении вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения)) день поступления и день выписки считаются за 2 дня.

Длительность программного гемодиализа пациентам с ХБП 5 «д» ст. в условиях дневного стационара определяется количеством выполненных процедур (1 процедура – 1 пациенто-день).

К сверхдлительным относятся случаи, при которых длительность госпитализации свыше 30 дней, кроме КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания пациента свыше указанного с учетом условий оказания в Приложениях 14, 22 Регламента.

К сверхкоротким относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно (кроме КСГ, определенных с учетом условий оказания в Приложениях 15, 23 Регламента).

2.15. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях неприкрепленному населению, осуществляется в виде оплаты консультации в следующих случаях:



  • при наличии направления на консультацию из других медицинских организаций;

  • в рамках одного случая при необходимости консультации других специалистов;

  • при рецидиве или прогрессировании заболевания у пациентов с ранее установленным диагнозом и состоящих на учете в онкологической службе;

  • при контрольном диспансерном обследовании пациентов со злокачественными заболеваниями, состоящих на учете согласно порядку оказания онкологической помощи (приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю онкология»);

  • пациентам, выписанным из стационара с установленным диагнозом злокачественного новообразования.

В остальных случаях оплата заказанной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях неприкрепленному населению, осуществляется в виде оплаты приема врача соответствующей специальности, а также оплаты отдельных диагностических услуг.

2.16. Оплата страховыми медицинскими организациями



  • скрининг обследования беременных женщин во время оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара (в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в стационарных условиях),

  • стоматологической помощи во время оказания медицинской помощи в стационарных условиях;

  • специализированной высокотехнологичной медицинской помощи

производится по результатам проведения медико–экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

2.17. В рамках реализации приказа Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в т.ч. прикрепленным застрахованным, осуществляется в виде оплаты приема (раздел 4.1 Прейскуранта на амбулаторно–поликлинические услуги).

Оплата обследования детей с целью выявления туберкулеза (постановка туберкулиновых проб), в т.ч. прикрепленным застрахованным, осуществляется по тарифу 13.3 Прейскуранта на амбулаторно–поликлинические услуги.

Оплата обследования детей (8-17 лет) с целью выявления туберкулеза – проба диаскинтест, в т.ч. прикрепленным застрахованным, осуществляется по тарифу 13.4 Прейскуранта на амбулаторно–поликлинические услуги.

2.18. Оплата


  • проведения 1 этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения;

  • профилактических медицинских осмотров взрослого населения;

  • проведения 1 этапа диспансеризации детей–сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

  • профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних;

  • проведения 1 этапа диспансеризации детей–сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью,

производится за законченный случай по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

2.19. Оплата обращения в Центр здоровья застрахованных лиц производится за фактическое количество услуг по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

2.20. Медицинская организация, оказавшая ОМУ в рамках медицинской помощи, оказываемой другой медицинской организацией в условиях круглосуточного или дневного стационара, не имеющей возможности оказать эту медицинскую услугу самостоятельно в рамках стандартов медицинской помощи (далее – МО-Заказчик), формирует и направляет в ТФОМС персонифицированные сведения об оказанных пациентам отдельных медицинских услугах в порядке и сроки, определенные Регламентом и условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Ежемесячно СМО на основании представленных реестров счетов осуществляют повторный медико-экономический контроль с целью выявления ОМУ6, подлежащих оплате за счет средств МО-Заказчика, результаты которого передают в ТФОМС в срок не позднее 7-ого рабочего дня месяца, следующего за отчетным и уведомляют МО-Заказчика (Приложение 19 Регламента).

На основании сведений, переданных СМО, ТФОМС в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет персонифицированные сведения об оказанных пациентам ОМУ МО-Заказчику.

МО-Заказчик проводит проверку полученных персонифицированных сведений на соответствие собственному учету выписанных направлений.

При несогласии МО-Заказчик в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет в СМО письмо-отказ в соответствии с типовой формой (Приложение 20 Регламента), в котором в виде выписки из реестра счетов медицинской организации, оказавшей ОМУ, указываются случаи оказания медицинской помощи пациентам, оплату которых МО-Заказчик не подтверждает.

СМО на основании письма-отказа МО-Заказчика проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания ОМУ, отказанных в оплате. Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за медицинскую помощь в следующих за отчетным периодах.

СМО отражает сумму средств, предъявленную к оплате за отдельные медицинские услуги, заказанные МО в других медицинских организациях, с учетом результатов медико-экономической экспертизы по письмам-отказам медицинских организаций, в акте сверки расчетов, подтверждающем сумму окончательного расчета между СМО и МО-Заказчиком за отчетный месяц.

2.21. СМО на всех этапах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (включая предварительный контроль), анализируют сведения, представленные в электронных реестрах медицинской помощи, и определяют МО ПМСП-Заказчика медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в соответствии с принципами, установленными настоящим регламентом. Результаты контроля передаются СМО в ТФОМС в срок не позднее 9-ого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, и одновременно направляются МО ПМСП-Заказчику на бумажном носителе по форме Приложения 26 Регламента.

На основании сведений, переданных СМО, ТФОМС в срок не позднее 10-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным, направляет персонифицированные сведения о «внешних услугах» МО ПМСП-Заказчику.

МО ПМСП-Заказчик не позднее 30 дней с момента получения электронных реестров медицинской помощи проводит проверку полученных персонифицированных сведений, в том числе на соответствие собственному учету выписанных направлений (по случаям, требующим направления Заказчика), и при несогласии направляет в СМО письмо-отказ по форме Приложения 27 Регламента, в котором в виде выписки из реестра счетов медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, указываются случаи оказания медицинской помощи пациентам, оплату которых не подтверждает.

СМО на основании письма-отказа МО ПМСП-Заказчика в срок не более 1 месяца после получения письма-отказа проводит медико-экономическую экспертизу и при необходимости меняет МО ПМСП-Заказчика по данному случаю. Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при взаиморасчетах между СМО и медицинскими организациями в следующих за отчетным периодах.

СМО учитывает сумму средств, предъявленную к оплате за «внешние услуги» заказанные МО ПМСП-Заказчиком в других медицинских организациях, в том числе с учетом результатов медико-экономической экспертизы по письмам-отказам при расчете предельной величины подушевого финансирования и справочно отражает ее в акте сверки расчетов, подтверждающем сумму окончательного расчета между СМО и МО ПМСП-Заказчиком за отчетный месяц.

2.22. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, одной ССМП (далее - ССМП-Исполнитель) на территории обслуживания другой ССМП (далее - ССМП-Заказчик), осуществляется СМО за счет средств ССМП-Заказчика, полученных им в рамках подушевого норматива финансирования.

ССМП формируют и направляют в ТФОМС персонифицированные сведения об оказанных пациентам медицинских услугах (вызовах, в том числе с применением тромболитической терапии) в порядке и сроки, определенные Регламентом и условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

СМО определяет ССМП-Заказчика на этапе предварительного контроля на основании информации об адресе вызова, указанной в электронном реестре медицинской помощи, передает результаты предварительного контроля в ТФОМС и уведомляет ССМП-Заказчика о вызовах скорой медицинской помощи, оказанных ССМП-Исполнителем на территории обслуживания ССМП-Заказчика после получения реестров счетов на оплату скорой медицинской помощи по форме Приложения 28 Регламента, в срок не позднее 7-го рабочего дня месяца.

Персонифицированная информация о вызовах скорой медицинской помощи, оказанных ССМП-Исполнителем на территории обслуживания ССМП-Заказчика направляется ССМП-Заказчику ТФОМС в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом.

ССМП-Заказчик проводит проверку полученной персонифицированной информации на предмет ее соответствия данным о вызовах объединенного информационного диспетчерского пункта.

В случае несогласия ССМП-Заказчик в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет в СМО письмо-отказ в соответствии с типовой формой (Приложение 29 Регламента), в котором в виде выписки из реестра счетов ССМП-Исполнителя указываются случаи оказания медицинской помощи пациентам, оплату которых ССМП-Заказчик не подтверждает. После получения письма-отказа СМО по всем указанным случаям проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности выставления на оплату оспариваемых вызовов. Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате медицинской помощи в следующих за отчетным периодах.

Ежемесячно при формировании актов сверки расчетов за отчетный период СМО уменьшает сумму окончательного расчета с ССМП-Заказчиком на разницу в стоимости вызовов скорой медицинской помощи, оказанной ССМП-Исполнителем скорой медицинской помощи на территории, закрепленной за ССМП-Заказчиком, по тарифам, установленным Тарифным соглашением, с учетом результатов медико-экономической экспертизы по письмам-отказам медицинских организаций.

Расходы на оплату скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, ССМП-Исполнителем на территории обслуживания ССМП-Заказчика, не учитываются при анализе исполнения объемов предоставления медицинской помощи ССМП-Исполнителя.

2.23. Оплата рентгенологических исследований (позиции прейскуранта на услуги параклинических подразделений 9.1.3.4, 9.1.3.6, 9.1.3.9, 9.1.3.10, 9.2.3.4, 9.2.3.6, 9.2.3.9, 9.2.3.10), оказанных одним учреждением первичной специализированной стоматологической помощи (МО-Исполнитель) по направлению другого учреждения первичной специализированной стоматологической помощи (МО-Заказчик) в рамках законченного случая оказания стоматологической помощи в амбулаторных оплачивается СМО за счет МО-Ззаказчика и не учитывается при анализе исполнения объемов предоставления медицинской помощи МО-Исполнителя.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница