Тактика и ведение пациентов с диагнозом диабетический кетоацидоз. Кетоацидотическая кома



Скачать 73.59 Kb.
Дата10.06.2018
Размер73.59 Kb.
ТипМетодическое письмо

ТАКТИКА И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

(информационно-методическое письмо)

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация сахарного диабета (СД), с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.



Провоцирующие факторы:

– интеркуррентные заболевания, операции и травмы;

– пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;

– недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;

– манифестация СД, особенно 1 типа;

– врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;

– хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;

– беременность.



Клиническая картина

Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы. Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.



Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика

  • Общий клинический анализ крови: лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 – инфекция;

  • Общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно);

  • Биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперкетонемия, повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией), транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен, К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП ≥C3 может быть повышен, умеренное повышение амилазы (не является признаком острого панкреатита);

  • КЩС: декомпенсированный метаболический ацидоз.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:



  • устранение инсулиновой недостаточности;

  • борьба с дегидратацией и гиповолемией;

  • восстановление электролитного баланса и КЩС;

  • выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;

2. Инсулин короткого действия (ИКД) 10 ед в/м;

3. 0,9 %-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.



В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении):



Лабораторный мониторинг:

• Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.

• Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.

• Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.

• Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления.

• Расчет эффективной осмолярности (скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза – 5,5) / 5,5.).

• Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.

• Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС.



Инструментальные исследования:

– почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия;

– поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз):

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:!!!

1. Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.

2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:

• Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10-50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl.

• Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина).

Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.

• Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

!!!Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики).

Скорость снижения глюкозы плазмы (ГП) – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13-15 ммоль/л.

Динамика глюкозы и коррекция дозы инсулина:


  • Если в первые 2-3 часа глюкоза не снижается минимум на 3 ммоль от исходной: удвоить следующую дозу ИКД, проверить адекватность гидратации.

  • Если ГП снижается на 3-4,5 ммоль/л/ч продолжать в той же дозе.

  • Если скорость снижения ГП ∼5 ммоль/л/ч и при снижении ГП до 13-14 ммоль/л следующую дозу ИКД уменьшить вдвое.

  • Если скорость снижения ГП >5 ммоль/л/ч следующую дозу ИКД пропустить, продолжать ежечасное определение гликемии.

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4-6 ч в сочетании с инсулином продленного действия (ИПД).

Регидратация:

• 0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л;

• При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5-10 % раствор глюкозы (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы).

• Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.).

• Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.) перед 0,9 % раствором NaCl, при ДКА не доказаны.

Скорость регидратации: суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5-10 % массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Возмещение этого объема жидкости должно быть распределено на 48 ч. В 1-е сутки следует восполнить не менее половины дефицита жидкости (не более 5% массы тела).

Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час – 1-1.5 л, или 15-20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от гидратации, диуреза и центрального венозного давления (ЦВД): при ЦВД < 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5-12 см водн. ст. -0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250-300 мл/ч.

Восстановление электролитных нарушений

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:



К+плазмы (ммоль/л)

Скорость введения КСl (г в ч)




при рН < 7,1

при рН > 7,1

без учета рН, округленно

< 3

3

1,8

3

3 – 3,9

1,8

1,2

2

4 – 4,9

1,2

1,0

1,5

5 – 5,9

1,0

0,5

1,0

> 6

Препараты калия не вводить

Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в ч.

Коррекция метаболического ацидоза

Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин.

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза – не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч).

БЕЗ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РН/КЩС ВВЕДЕНИЕ БИКАРБОНАТА ПРОТИВОПОКАЗАНО!

Критерии разрешения ДКА: уровень ГП < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

Питание

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты – дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ, – переход на обычное питание.



Частая сопутствующая терапия

• Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА)

Подготовила: Уткина Н.В., врач эндокринолог областной консультативно-диагностической поликлиники, г. Благовещенск, 2017 г.

Литература:



  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2017 г.

  2. Эндокринология. И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2003 г.




Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница