1 Лапароскопическая лоскутная пиелопластика при сложных формах гидронефроза у детей



Скачать 166.07 Kb.
страница1/7
Дата09.08.2019
Размер166.07 Kb.
#127553
  1   2   3   4   5   6   7

1

Лапароскопическая лоскутная пиелопластика при сложных формах гидронефроза у детей

Бондаренко С.Г.

Государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7», Волгоград, Россия

Введение

Лапароскопическая расчленяющая пиелопластика по Андерсону-Хайнсу получает все большее распространение при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) у детей. В данной работе представлены результаты лапароскопической пиелопластики лоскутом из лоханки при лечении сложных случаев обструкции ЛМС у детей.



Материалы и методы

Пиелопластика лоскутом из лоханки выполнена 16 детям с обструкцией ЛМС в возрасте от 8 месяцев до 14 лет (средний возраст 7,4±4,4 года). Показаниями для пиелопластики были интраренальный гидронефроз у 11 пациентов, длинная зона дисплазии мочеточника у 3 и подковообразная почка у 2 детей. У 2 пациентов пиелопластика была повторной после открытой операции Андерсона-Хайнса по поводу интраренального гидронефроза. Расчленяющая пиелопластика применялась у 2 детей в связи с наличием пересекающих сосудов.



Техника операции

По передней поверхности лоханки, начиная от верхнего края, создавался V-образный лоскут с широким основанием, медиальный разрез продолжался через ЛМС на мочеточник длиной, равной длине лоскута. При расчленяющей пиелопластике мочеточник отсекался от лоханки и рассекался продольно. При не расчленяющем варианте сформированный лоскут лоханки вершиной отгибался книзу, латеральный край разреза мочеточника сшивался с медиальным краем лоскута и формировалась задняя линия анастомоза. После введения стента латеральный край лоскута и медиальный край мочеточника сшивались непрерывным швом, формируя наружную линию анастомоза и далее закрывая дефект лоханки. При расчленяющем варианте верхушка лоскута лоханки сшивалась с расщепленным концом мочеточника, воссоздавался ЛМС, затем на проведенном через анастомоз стенте лоскут лоханки тубуляризировался, а оставшийся дефект ушивался.

При внутрипочечной лоханке с выраженным нижнеполярным гидрокаликозом пиелопластика дополнялась созданием пиелоинфундибулокаликоанастомоза (6 детей). Для этого разрез лоханки, проведенный в близости от губы почки, продолжался через шейку нижней чашечки до ее вершины. Затем, внутренний край лоскута лоханки сшивался с внутренним краем разреза шейки и чашечки, формируя заднюю губу пиелоинфундибулокаликоанастомоза. Наружный край лоскута лоханки сшивался с внешним краем разреза шейки и чашечки, формируя переднюю губу пиелоинфундибулокаликоанастомоза. Таким образом, создавалось широкое соустье между лоханкой и нижней чашечкой.

Результаты

Средняя длительность операций составила 153±65,5 минут (минимальная и максимальная длительность 60 и 190 мин соответственно). У одного пациента с рецидивным гидронефрозом при выделении лоханки произошла десерозация толстой кишки, дефект серозы был ушит. Послеоперационный период у всех детей протекал без осложнений. Спустя год после операции при контрольном обследовании у всех детей отмечено значительное уменьшение диаметра чашечек в среднем на 61,6±14%.



Заключение

Пиелопластика с использованием лоскута из лоханки может быть с успехом использована как альтернатива операции Андерсона-Хайнса в сложных случаях гидронефроза. Данный метод позволяет создать воронкообразную ниспадающую конфигурацию ЛМС и восстановить дренажную функцию лоханки и мочеточника.

2

Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников

Чумаков П.И.



Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия

Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при полном удвоении мочеточников встречается у 60-70% больных. Как правило, наблюдается в нижнюю лоханку удвоенной почки. Значительно реже встречается ПМР через оба устья удвоенной почки. Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса в удвоенные мочеточники считается неэффективным. При ПМР в один из удвоенных мочеточников и возможности оперативного разделения тазовых отделов мочеточников, выполняются операции Политано-Леадбеттера, Коэна на рефлюксирующем мочеточнике. При невозможности подобной операции выполняется пиелопиелоанастомоз, уретеропиелоанастомоз или уретероуретероанастомоз с удалением рефлюксирующего мочеточника. При рефлюксе в оба удвоенных мочеточника большинство урологов производят антирефлюксную операцию на обоих мочеточниках «единым блоком», используя методики Политано-Леадбеттера, Коэна, Лиха-Грегуара. Считается целесообразным выполнять подобное вмешательство только при отсутствии выраженной дилятации тазовых отделов мочеточников. Результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении почек различны, и по данным различных авторов положительные результаты достигаются в 60 – 89,2% случаев.



Материал и методы

Наблюдалось 22 больных в возрасте от 4 до 15 лет (всего 29 рефлюксирующих мочеточников). Все пациенты женского пола. ПМР 3 степени был в 8 случаях, в 21 случае был ПМР 4 степени (Классификация ПМР по P.E. Heikel, K.V. Parkkulainen,1966). 12 больным выполнялись неоднократные эндоколлагенопластики рефлюксирующих устьев. Суть используемой нами антирефлюксной внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ) при полном удвоении мочеточников состоит в создании из слизисто-подслизистого лоскута мочевого пузыря артифициального внутрипузырного отдела общего для обоих удвоенных мочеточников с одним артифициальным устьем. Стенка мочевого пузыря над устьем и над переходной складкой берётся на держалки и выводится в операционную рану. Разрезом слизистой оболочки мочевого пузыря, окаймляющим устье рефлюксирующего мочеточника, охватывая устье нормального мочеточника, в направлении устья противоположного, выкраиваем лоскут. Отдельными кетгутовыми швами (4/0-5/0) сшиваются внутренние края лоскута. Вторым рядом кетгутовых швов сформированная трубка покрывается слизисто-подслизистым лоскутом стенки мочевого пузыря. Методика пластики внутрипузырного отдела мочеточника аналогична пластике уретры по Дюплею при гипоспадии. Созданный внутрипузырный отдел, общий для обоих удвоенных мочеточников с одним артифициальным устьем, выполняет роль клапана, препятствующего пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Эта операция выполняется при ПМР как в один из удвоенных мочеточников, так и при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в оба удвоенных мочеточника.

По этой методике одномоментно оперирована девочка с ПМР в утроенную почку слева и ПМР в удвоенную почку справа. Этот способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников признан изобретением.

Результаты

Отдалённые результаты изучены у всех этих больных в сроки наблюдения от 6 месяцев до 8 лет после оперативного лечения. Контрольное обследование включало общеклиническое обследование, экскреторную урографию, восходящую и микционную цистографию, УЗИ почек, цистоскопию. По данным экскреторной урографии все почки наших пациенток хорошо выделяют контрастное вещество. Признаков нарушения оттока мочи из почки по удвоенным, утроенным и по нормальным мочеточникам не обнаружено. Стеноза артифициального соустья не было ни одном наблюдении. Пузырно-мочеточникового рефлюкса нет.



Заключение

Результаты малотравматичной антирефлюксной операции создания артифициального устья, общего для удвоенных мочеточников, из слизисто-подслизистого лоскута мочевого пузыря, не зависят от степени расширения тазовых отделов мочеточников. Артифициальный внутрипузырный отдел, общий для обоих удвоенных мочеточников, с одним артифициальным устьем, выполняет роль клапана, препятствующего пузырно-мочеточниковому рефлюксу и не нарушает пассаж мочи из почки по удвоенным мочеточникам в мочевой пузырь.

3

Хирургическое лечение ятрогенного и рецидивного пузырно-мочеточникового рефлюкса

П. И. Чумаков



Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия

Введение

Хирургическое устранение ятрогенного ПМР представляет сложную проблему в урологии. Причинами возникновения ПМР после уретероцистонеоанастомоза является несовершенство методики операции, технические погрешности её исполнения, широкий тазовый отдел пересаживаемого в мочевой пузырь мочеточника. По данным различных авторов ятрогенный ПМР через новое мочеточниково-пузырное соединение в послеоперационном периоде обнаруживается в 9 – 37,5% случаев. Выраженные рубцовые изменения в области нового соединения пересечённого мочеточника с мочевым пузырём, захватывающие околопузырное пространство и тазовый отдел мочеточника, являются техническим и эмоциональным барьером, который предстоит преодолеть хирургу при выполнении антирефлюксной операции. Положительная результативность хирургического лечения ятрогенного ПМР составляет не более 40%. Нередко выполняются нефруретерэктомии из-за невозможности в условиях рубцовых изменений тканей выполнить реконструктивную операцию.



Материал и методы

Наблюдали 25 детей в возрасте от 4 до 15 лет с ятрогенным ПМР после операции уретероцистоанастомоза, иссечения или рассечения уретероцеле и рецидивным ПМР после антирефлюксной операции. Ранее им выполнялись операции Коэна, Политано-Леадбеттера, Терещенко, Деревянко, Бишоффа, неоднократные эндоколлагенопластики рефлюксирующих артифициальных устьев мочеточников. Трём больным уже ранее выполнялись повторные подобные операции по поводу неудачной антирефлюксной первой и второй. У 8 больных был ПМР 3 степени, а у 17 детей ПМР 4 степени. В случаях ятрогенного ПМР нами используется операция внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ) (изобретение). Стенка мочевого пузыря над устьем мочеточника и над переходной складкой берётся на держалки и выводится в операционную рану. Разрезом слизистой мочевого пузыря, окаймляющим рефлюксирующее устье мочеточника в направлении устья контрлатерального выкраивается лоскут, из которого формируется артифициальный внутрипузырный отдел мочеточника, исполняющий роль лепесткового клапана. Техническое исполнение аналогично операции Дюплея при гипоспадии. Всем этим больным нами была выполнена внутрипузырная пластика устья мочеточника (ВПУМ) по описанной выше методике. У всех больных при неоднократных обследованиях в сроки наблюдения до 10 лет после операции по данным экскреторной урографии почки хорошо функционируют, рентгенологических признаков нарушения оттока мочи из почки на стороне операции нет. При восходящей и микционной цистографии пузырно-мочеточникового рефлюкса не обнаружено.



Заключение

Предлагаем внутрипузырную пластику устья мочеточника (ВПУМ) как способ выбора для хирургического лечения ятрогенного и рецидивного пузырно-мочеточникового рефлюкса, так как её отличают: 1) малотравматичность - повторно не повреждается ни внутрипузырный, ни интрамуральный, ни юкставезикальный отдел мочеточника, 2) исключение обструкции устья мочеточника в связи с тем, что ни само устье, ни мочеточник не травмируются во время операции. 3) возможность использования стандартной методики операции независимо от степени расширения тазового отдела мочеточника, 4) возможность её выполнения одномоментно с двух сторон при двустороннем рецидивном или двустороннем ятрогенном ПМР, 5) при необходимости, возможность её повторения на том же самом месте и по той же самой методике.

4

Внутрипузырная пластика устья мочеточника при ортотопическом уретероцеле больших размеров у детей

П. И. Чумаков



Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия

Введение

Самым распространённым хирургическим методом лечения уретероцеле больших размеров является трансвезикальное иссечение его стенок с последующим сшиванием краёв слизистой оболочки мочеточника со слизистой мочевого пузыря. Удаление значительного участка внутрипузырного отдела мочеточника при иссечении уретероцеле приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса, сохранению пиелонефрита и гидроуретеронефроза на стороне уретероцеле.



Материал и методы

В нашей клинике по поводу ортотопического уретероцеле оперировано 22 детей в возрасте от 10 месяцев до 16 лет (мальчиков – 6, девочек – 16). Всем больным выполнялась УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, восходящая и микционная цистография, цистоскопия. Левостороннее уретероцеле было у 14, правостороннее – у 8 пациентов. Рефлюксирующее уретероцеле было обнаружено у одного из этих больных. Почки и мочеточники на стороне уретероцеле находились в разной степени гидроуретеронефротической трансформации. Больные были оперированы в возрасте: (1-2 года) – 4, (2 –5 лет) - 7, (5-10 лет) – 6, (10-15 лет) – 5. Основным критерием, определяющим показания для выполнения органосохраняющей операции, было сохранение функции почки на стороне уретероцеле. Стенка мочевого пузыря над уретероцеле и над переходной складкой берётся на держалки и выводится в операционную рану. После иссечения передней стенки уретероцеле, мы создавали артифициальный внутрипузырный отдел мочеточника, из задней стенки уретероцеле, как наиболее сохранённой и представляющей собой заднюю стенку мочеточника. Выполнялась внутрипузырная пластика устья мочеточника (ВПУМ). Артифициальный отдел мочеточника формировали из задней стенки уретероцеле и слизистой оболочки переходной складки мочевого пузыря в направлении устья контралатерального мочеточника. Первым рядом швов на интубаторе мочеточника сшивали края задней стенки уретероцеле. При недостаточной длине задней стенки уретероцеле и формируемого внутрипузырного отдела мочеточника, разрез по слизистой мочевого пузыря может быть продолжен в направлении устья противоположного мочеточника или выше его. Вторым рядом кетгутовых швов сформированный из задней стенки уретероцеле отдел мочеточника покрывался слизисто-подслизистым лоскутом мочевого пузыря. Техническое исполнение аналогично операции Дюплея при гипоспадии. Этот способ оперативного лечения уретероцеле признан изобретением.



Результаты

Отдалённые результаты динамического наблюдения за этими детьми известны нам в сроки от 9 месяцев до 12 лет после оперативного лечения. У всех больных почки на стороне операции функционируют хорошо. Полностью восстановился пассаж мочи из почки в мочевой пузырь. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс через артифициальное устье при контрольных обследованиях не был выявлен ни у одного больного. Стеноза артифициального внутрипузырного отдела мочеточника не было ни в одном случае.



Заключение

Внутрипузырная пластика устья мочеточника после иссечения уретероцеле по предлагаемой методике, создаёт артифициальный внутрипузырный отдел мочеточника из задней стенки уретероцеле и слизистой оболочки мочевого пузыря, обладающий надёжным механизмом антирефлюксной защиты и не препятствующего оттоку мочи из почки в мочевой пузырь.

5

Опыт эндоскопической пластики устьев мочеточников при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Егорычева Е.В., Окопный К.Ю., Усыченко Е.А.

ЛОГБУЗ «Детская Клиническая Больница», Санкт-Петербург, Россия

Введение

Частота встречаемости пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в детском возрасте составляет 1%, при этом, на долю двухстороннего рефлюкса приходится 50,9%. Распространенность ПМР и последствия этого заболевания (хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность), неизбежно приводящие к инвалидизации, диктуют необходимость поиска путей улучшения лечебной тактики, в том числе и с применением малоинвазивных методов.



Материалы и методы

За последние 3 года в Хирургическом отделении ЛОГБУЗ «ДКБ» выполнено 110 эндоскопических коррекций при ПМР II-IV степени. Из них II степени – 70 человек (63,6%), III степени – 30 человек (27,27), IV степени – 10 человек (9,0%), рефлюкс с 2-х сторон у 26 больных (26,3%), рефлюкс III степени в удвоенную почку у 5 больных (4,5%). Всем детям выполнялась эндоскопическая коррекция ПМР с использованием геля DAM+. Объём вводимого геля составлял от 0,5 до 3,0 мл. Гель вводился из 2-х или 3-х точек. Возраст пациентов – от 6 мес. до 15 лет. Для контроля расположения болюса геля на 2-й день после коррекции выполнялось УЗИ мочевого пузыря. Контрольную микционную цистографию проводили через 6 мес. и она служила основным методом оценки результатов. В случае положительного эффекта, а именно ликвидации ПМР, проводилось контрольное обследование через 1 год.



Результаты

Эффективность гелевой коррекции при II степени ПМР составила 100%, при этом у 80% пациентов после однократного введения геля. При III степени ПМР эффективность процедуры составила 80%, в том числе после повторного введения геля. При IV степени рефлюкс сохранился в 100% случаев, что свидетельствует о наличии порока устья. При коррекции ПМР в удвоенную почку у 1 больного (20%) рефлюкс прошёл, но при контрольном обследовании через 1 год вернулся к изначальному уровню. Ещё у 1 больного (20%) уменьшился при контрольной микционной цистографии через 6 месяцев, но при обследовании через 1 год был отмечен рецидив. Наиболее частым пороком устья, выявляемым во время операции, является парауретеральный дивертикул небольших размеров (5,4%).



Выводы

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе IV степени проведение эндоскопической коррекции устьев мочеточников нецелесообразно и показана внепузырная реимплантации с антирефлюксной защитой по Грегуару-Лиху. При рефлюксе III степени целесообразно введение геля не более двух раз, так как отсутствие положительного эффекта у больных с ПМР III степени в сочетании с изменениями устьев при контрольной цистоскопии свидетельствует о более сложном пороке устья мочеточника и является показанием к оперативному вмешательству. При рефлюксе в удвоенную почку проведение гелевой эндоскопической коррекции нецелесообразно, поскольку увеличивает протяжённость резекции дистального отдела мочеточника во время оперативного вмешательства за счёт миграции геля по ходу мочеточника, что говорит о коротком интрамуральном отделе.

6

Эндохирургическая интравезикальная резекция дивертикула мочевого пузыря

Врублевский С.Г., Шмыров О.С.

РНИМУ им. Н.И.Пирогова, кафедра детской хирургии (зав. кафедрой проф. Разумовский А.Ю.); Морозовская детская городская клиническая больница, отделение плановой хирургии и урологии-андрологии (гл. врач, проф. Колтунов И.Е.), Москва, Россия

Введение

Первичный, клинически значимый дивертикул мочевого пузыря является редкой патологией у детей, требующей хирургического лечения. Современный уровень развития эндохирургии позволяет выполнить лапароскопическую резекцию дивертикула верхушки и тела мочевого пузыря. Интравезикальный доступ обеспечивает адекватную идентификацию дивертикула в дистальных отделах мочевого пузыря, возможность малотравматичной резекции дивертикула и выполнение при необходимости симультанной уретероцистонеоимплантации.



Цель

Представить собственный опыт эндохирургической интравезикальной резекции дивертикула мочевого пузыря у детей.



Материалы и методы

В 2012-2013 гг. в отделении плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ находилось на лечении 3 мальчиков 2, 6 и 7 лет с первичными дивертикулами мочевого пузыря. У одного ребёнка, обследованного по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявлен парауретеральный дивертикул, у двоих пациентов, обследованных по поводу хронической лейкоцитурии – единичные дивертикулы дорсальной стенки мочевого пузыря.

Ребёнку с парауретеральным дивертикулом выполнена эндохирургическая интравезикальная резекция дивертикула с уретероцистонеоимплантацией. После фиксации мочевого пузыря и наложения карбоксивезикума установлено три 5-мм троакара. Дивертикул инвертирован в полость мочевого пузыря, шейка его циркулярно пересечена, мобилизован дистальный отдел мочеточника. Дивертикул отсечён, восстановлена целостность детрузора, сформировано неоустье с антирефлюксным механизмом по методу Politano-Leadbetter. Двум детям выполнена эндохирургическая интравезикальная резекция дивертикула с трансуретральной визуализацией. В полость мочевого пузыря установлен тубус цистоскопа №13 Шр. Установлено два манипуляционных троакара. Дивертикул инвертирован в полость мочевого пузыря, слизистая шейки пересечена циркулярно, лигирована двумя узловыми швами. Дефект слизистой ушит непрерывным швом.

В послеоперационном периоде у всех детей отмечается низкий уровень болевого синдрома, скорое восстановление активности.



Выводы

Эндохирургическая интравезикальная резекция дивертикула мочевого пузыря является малоинвазивным и эффективным способом коррекции редкого порока, и может служить методом выбора.

7

Эндохирургическая уретероцистоимплантация у детей.

Врублевский С.Г., Шмыров О.С.

РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра детской хирургии (зав. кафедрой проф. Разумовский А.Ю.); Морозовская детская городская клиническая больница, отделение плановой хирургии и урологии-андрологии (гл. врач проф. Колтунов И.Е.), Москва, Россия

Введение

Несмотря на широкую популярность и высокую эффективность эндоскопического инъекционного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, уретероцистоимплантации с формированием антирефлюксного механизма остаются актуальными при неэффективности эндоскопической инъекционной коррекции, наличии противопоказаний к эндоскопической инъекционной имплантации, а так же в случае стеноза мочеточника в области уретеровезикального соустья.



Цель

Провести анализ первого практического опыта, оценить техническую доступность и результаты эндохирургических способов оперативной коррекции патологии уретеровезикального сегмента у детей.



Материалы и методы

В отделении плановой хирургии и урологии-андрологии Морозовской ДГКБ в 2011-2013 гг выполнена эндохирургическая оперативная коррекция патологии уретеровезикального соустья у 14 детей, на 18 мочеточниках, в возрасте от 2 до 16 лет. По поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса оперированы 13 детей, со стенозом дистального отдела мочеточника – 1 ребёнок.

Показаниями к эндохирургическому вмешательству являлись: 1) клинически значимый рецидивирующий ПМР после трёх и более эндоскопических инъекционных коррекций; 2) наличие противопоказаний к инъекционному или консервативному лечению ПМР; 3) стеноз дистального отдела мочеточника.

Лапароскопическая уретерцистоимплантация по методу Lich-Gregoir выполнена 4 детям, эндовезикальная уретероцистонеоимплантация Politano-Leadbetter – 2 детям, эндовезикальная уретероцистонеоимплантация мо методу Cohen – 8 пациентам.

Рецидив ПМР выявлен у 2 детей: после операции Lich-Gregoir – 1, после операции Politano-Leadbetter – 1.

Выводы

Эндовидеохирургические операции при патологии уретеровезикального сегмента у детей являются технически доступным, малоинвазивным и эффективным способом коррекции порока, при соблюдении определённых условий:



  • показания к лапароскопическому или эндовезикальному доступу должны устанавливаться после обследования с учётом эндоскопической анатомии устья поражённого мочеточника;

  • в процессе выполнения оперативного вмешательства необходимо следовать принципам открытой антирефлюксной хирургии;

  • техническая подготовка оперирующего хирурга должна соответствовать сложности вмешательства.

Неоднократные инъекционные коррекции ПМР создают существенные технические сложности при выполнении как интравезикальных, так и лапароскопических антирефлюксных операций, вследствие выраженных периуретеральных изменений, затрудняющих мобилизацию мочеточника, и, нередко, требующих обширной резекции в условиях дефицита его длины.

Наиболее эффективным способом эндовезикальной уретероцистонео-имплантации является методика Cohen.

Дальнейшее накопление опыта и совершенствование техники выполнения операций позволит уменьшить их длительность и сократить время пребывания пациентов в стационаре, за счёт уменьшения сроков дренирования мочеточников.

Результаты эндовидеохирургического лечения патологии уретеровезикального сегмента у детей требуют дальнейшего анализа по мере накопления опыта, но технология представляется авторам перспективной, вследствие своей малотравматичности и эффективности, сравнимой с традиционными открытыми методиками.

8



Скачать 166.07 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница