1 Лапароскопическая лоскутная пиелопластика при сложных формах гидронефроза у детей


К вопросу о выборе метода пластики уретры у детей



Скачать 166.07 Kb.
страница2/7
Дата09.08.2019
Размер166.07 Kb.
#127553
1   2   3   4   5   6   7

К вопросу о выборе метода пластики уретры у детей

Титов Д.В., Файко Е.Ю., Грамзин А.В., Феофилов И.В.

Областной детский урологический центр, отделение детской хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; Новосибирский Государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия

Актуальность

Вопрос выбора адекватного метода оперативного лечения гипоспадии в детской урологической практике до сих пор весьма актуален, несмотря на стремительное развитие медицинской науки и техники. Гипоспадия – одна из наиболее частых врожденных аномалий развития органов мочеполовой системы. По данным современной литературы за последние годы отмечен значительный рост числа больных с данной патологией.



Цель

Целью работы послужил анализ эффективности применения некоторых методов оперативного лечения различных вариантов гипоспадии и первого опыта применения методики буккальной пластики уретры у детей на базе областного детского урологического центра.



Материал и методы

На сегодняшний день единственным возможным способом лечения гипоспадии является оперативная коррекция. В доступной литературе описано более 300 методов оперативных вмешательств при гипоспадии различных форм. Это свидетельствует о том, что на сегодняшний день не существует идеального способа оперативной коррекции и стандарта лечения. Вид и характер оперативного пособия зависит от многих факторов: расположения меатуса уретры, степени вентральной деформации ствола полового члена, состояния и площади кожи полового члена и наличия пластического материала. В осложненных случаях, когда кожи полового члена и крайней плоти недостаточно для проведения пластики у детей используют слизистую оболочку щеки.

В период с апреля 2012 по 2013г., на базе областного детского урологического центра пролечено 106 детей с гипоспадией различных форм. В структуре патологии ведущее место занимали дистальные формы гипоспадии (головчатая, венечная и дистальная стволовая), на их долю приходился 81 случай (76,4%). На долю проксимальных форм (проксимальная стволовая, мошоночная, промежностная) пришлось 25 случаев (23,6%).

При дистальных формах гипоспадии преимущественно выполнялись методики, позволяющие сохранить хорошо кровоснабжаемую уретральную площадку. Выполнялись следующие операции: Duplay, Gilpin, Zaontz, Mathieu, Mustarde. При проксимальных формах гипоспадии проводились следующие операции: Duplay, Duckett, Hodgson III, Snodgrass, Hodgson XX – Asopa. Как правило, проводились одномоментные оперативные вмешательства. В случаях значительно выраженной вентральной деформации, либо микропении первым этапом проводилось выпрямление полового члена. Операция Duplay проводилась в основном вторым этапом, в случае если ранее проводилось выпрямление полового члена. Так же произведено 5 буккальных пластик уретры у детей, которые выполнялись в основном с реконструктивной целью. В четырех случаях применялась методика ventral – onlay graft, при проведении реконструктивных операций на уретре у детей, многократно оперированных по поводу проксимальных форм гипоспадий в анамнезе. В одном случае проведена первичная пластика уретры тубуляризированным лоскутом при проксимальной гипоспадии у ребенка.



Результаты и обсуждение

Продолжительность наблюдения в послеоперационном периоде составила от 3-х месяцев до полутора лет. В группе пациентов, которым применялись оперативные методики с сохранением уретральной площадки, хорошие либо удовлетворительные результаты достигнуты во всех случаях. В группе пациентов с проксимальными формами гипоспадии, чаще замечено формирование свищей уретры. В двух случаях послеоперационное течение осложнилось формированием послеоперационных дефектов мочеиспускательного канала, в одном случае на фоне меатостеноза у ребенка сформировался дивертикул уретры. В группе пациентов с проведенной буккальной пластикой уретры за время наблюдения послеоперационных осложнений так же не выявлено.



Выводы

Таким образом, внедрение в урологическую практику методик коррекции гипоспадии с сохранением уретральной площадки, одномоментных операций и методики буккальной пластики уретры представляется весьма перспективным в детской урологической практике.

9

Некоторые аспекты терапии уролитиаза у детей

Титов Д.В., Файко Е.Ю., Грамзин А.В., Феофилов И.В., Исаенко В.И.

Областной детский урологический центр, отделение детской хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; Новосибирский Государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия

Актуальность

Проблема диагностики и лечения уролитиаза у детей до сих пор далека от решения. Актуальность проблемы выбора методов терапии мочекаменной болезни, в детском возрасте обусловлена возрастающей заболеваемостью и снижением возрастного порога у детей, страдающих этой патологией. Учитывая, что проведение адекватной медикаментозной терапии мочекаменной болезни имеет значительные возрастные ограничения в детской урологической практике, основным методом лечения остается оперативный. Однако, выбор метода оперативного лечения, так же не однозначен. По данным современной литературы в последнее время отмечена тенденция к проведению малоинвазивных: дистанционных и эндоскопических методов лечения.



Цель

Целью данной работы послужило изучение аспектов применения малоинвазивных хирургических технологий в терапии мочекаменной болезни у детей, возможностям проведения консервативной терапии на амбулаторном этапе.



Материалы и методы

Проведен анализ законченных случаев в период с 2011 по 2013гг.. За указанный период на базе областного центра детской урологии при детском хирургическом отделении ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» пролечено 36 детей с уролитиазом, в возрасте от 1 года до 14 лет. Соотношение больных по полу было приблизительно одинаковым. Отмечались следующие локализации камней: камни почек – 25 (69,5%) случаев, камни мочеточников - 9 (25%) случаев, камни мочевого пузыря – 2 случая (5,5 %). Открытое оперативное лечение не проводилось ни в одном случае.

В 23 случаях проводилась дистанционная литотрипсия на аппарате “Modularis” фирмы “Siemens”. Количество импульсов составляло до 1000. В шести случаях разрушение камней было частичным, что потребовало проведения повторных сеансов дистанционной литотрипсии. В двух случаях проводилась перкутанная нефролитолапаксия. В семи случаях, при локализации конкремента в мочевом пузыре и мочеточнике проводилась трансуретральная лазерная контактная литотрипсия. Трансуретральная контактная литотрипсия проводилась на аппарате «Лазурит». В четырех случаях, когда позволяли размеры конкрементов, при аналогичной локализации проводилась трансуретральная литоэкстракция.

Так же проанализированы результаты наблюдения 6 больных мочекаменной болезнью, находящихся на амбулаторном наблюдении у детского уролога поликлиники. Возраст больных наблюдаемой группы варьировал от 5 до 12 лет. Во всех случаях конкременты локализовались в почках. Размеры конкрементов были незначительными от 3 до 7мм., клинических проявлений не отмечалось. Это позволяло осуществлять наблюдение и проведение консервативной терапии на амбулаторном этапе. Назначение специфической медикаментозной терапии мочекаменной болезни значительно ограничено в детском возрасте. В четырех случаях с целью терапии назначался препарат «Роватинекс» в возрастных дозировках. В остальных случаях проводилась терапия препаратом «Канефрон» в возрастных дозировках. Так же с целью литолитической терапии, детям находящимся на амбулаторном лечении, назначалась минеральная вода «Серебрянный ключ», диетотерапия.



Результаты и обсуждение

Во всех случаях, при проведении дистанционной либо контактной литотрипсии, получен хороший либо удовлетворительный лечебный результат. Послеоперационные осложнения отмечены в 7 случаях и были представлены почечной коликой, в трех случаях и, обострением инфекции мочевых путей в четырех случаях. Все осложнения разрешены проведением консервативных мероприятий.

При проведении консервативной терапии получен хороший клинический результат у детей старшей возрастной группы, где было возможным назначение препарата «Роватинекс». В этой группе отмечалось полное, либо частичное разрушение конкрементов.

Выводы

Таким образом, проведение малоинвазивных и консервативных методов терапии мочекаменной болезни в детской урологической практике представляется весьма перспективным и требует дополнительного исследования.

10

Уретропластика Duplay-Snodgrass в сочетании с препуциопластикой

Батрутдинов Р.Т.

ДГБ N 2 Святой Марии Магдалины, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования

Выполнить анализ методики оперативного пособия и результатов лечения дистальных и средних форм гипоспадии с реконструкцией крайней плоти у детей.



Материалы и методы

В исследование вошли 198 пациентов с дистальной (n=152) и средне-стволовой (n=46) первичными формами гипоспадии, прооперированные в период с 2008 по 2013 гг. Возраст пациентов варьировал от 7 мес до 6 лет (средний 18 мес). Модификация операции Duplay-Snodgrass состояла, главным образом, из добавления спонгиопластики и препуциопластики к оригинальному описанию операции. Критериями для отбора к модифицированной операции послужили: отсутствие выраженного искривления и ротации пениса, уретральная площадка хорошего качества, уровень бифуркации спонгиозной ткани дистальнее пеноскротального угла.



Результаты

Период наблюдения составил от 1 месяца до 5 лет (в среднем 22 мес). Осложнения: свищ неоуретры развился в 12 случаях (6,0%), расхождение швов крайней плоти было выявлено у 5 пациентов, фимоз у 1 пациента и в 2 случаях развился меатостеноз (1,0%).



Выводы

Уретропластика с сохранением крайней плоти и спонгиопластикой при дистальных и средних формах гипоспадии дает хорошие косметические и функциональные результаты. Частота осложнений при препуциопластике сопоставима с таковой при уретропластике, сопровождающейся обрезанием крайней плоти. Спонгиопластика воссоздает анатомо-физиологические параметры вентральной поверхности полового члена. Спонгиопластика, возможно, не только минимизирует вероятность образования свищей уретры, но также устраняет умеренное искривление пениса.

11

Применение различных видов деривации мочи при лапароскопической пиелопластике у детей

Каганцов И.М., Минин А.Е.

Республиканская детская больница, г. Сыктывкар.

Введение

Лапароскопическая пиелопластика у детей прочно вошла в арсенал современных методов лечения гидронефроза и со временем приобретает всё большую популярность, постепенно вытесняя традиционные, более инвазивные «открытые» методики. Одной из проблем, особенно у детей младшего возраста, является дренирование ЧЛС после подобных операций, так как наиболее популярное стентирование мочеточника не всегда является технически выполнимым. Интраоперационная нефростомия, по нашим данным, является надёжным и безопасным методом отведения мочи в послеоперационном периоде.



Материалы и методы

С апреля 2010 по декабрь 2013 года нами выполнена 31 лапароскопическая пиелопластика. Операции выполнены по стандартной методике Hynes-Anderson трансперитонеально. Возраст детей составил от 2 месяцев до 13 лет. Пациенты были разделены на две группы относительно дренирования ЧЛС: 16 детям (1 группа) интраоперационно установлен мочеточниковый стент, 15 детям (2 группа) выполнена нефростомия. Техника нефростомии – в брюшную полость вводилась игла Вереша, производился прокол задней стенки лоханки, и игла выводилась наружу через поясничную область. Далее в иглу заводился дренаж (пиелопластический катетер), который после удаления иглы Вереша помещался в ЧЛС.

Мочеточниковый стент удалялся через 4-6 недель, нефростома удалялась на 10-14 сутки после предварительной «тренировки».

Результаты

Все операции завершены лапароскопически, конверсий не было. В 1 группе длительность операции составила в среднем 154 минуты (от 100 до 240), во 2 группе 114 минут (от 80 до 180 минут). Длительность этапа дренирования в 1 группе составила от 10 до 40 минут, во второй группе данный показатель составил от 2 до 10 минут.

Результат операций оценивался по данным УЗИ, в том числе с диуретической нагрузкой (3, 6, 12, 24 месяца после операции) и внутривенной урографии (6, 12 месяцев после операции). Положительным результатом считалась редукция дилатации ЧЛС, улучшение дренажной и экскреторной функции.

В первой группе возникло два осложнения – у одного ребёнка возникло обострение пиелонефрита на 40 сутки нахождения стента – ребёнок госпитализирован, назначена антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия, на фоне лечения динамика положительная, отдалённый результат операции хороший. У второго ребёнка возникла дисфункция мочеточникового стента (как выяснилось впоследствии, имелась несостоятельность стента в связи с обструкцией последнего кровяными сгустками), что потребовало установки чрезкожной нефростомы. Впоследствии у ребёнка отмечен рецидив гидронефроза, что потребовало повторной операции. В группе №2 осложнений не было.

Таким образом, процент успешных операций в первой группе составил 93,75%, во второй группе 100%.

Заключение

Применяемый нами метод дренирования чашечно-лоханочной системы (нефростомия) в послеоперационном периоде является эффективным, технически несложным, сокращает время операции, избавляет от необходимости последующего удаления дренажа под общим обезболиванием, позволяет выписать пациентов без дренирующих элементов, а также контролировать проходимость дренажа в случае нарушения его функции. Полученные нами результаты на настоящий момент не обладают значимой степенью статистической достоверности, требуются дальнейшее накопление материала и его анализ, однако мы убеждены, что данная методика может с успехом применяться у детей младшей возрастной группы и в случаях затруднений при установке мочеточникового стента.

12

Хирургическое лечение дивертикулов мочевого пузыря

Киреева Н.Б., Хафизова Л.А., Заугаров М.Ю., Бугрова К.М.

НижГМА, ГБУЗ НО «НОДКБ», г. Нижний Новгород

Дивертикул мочевого пузыря (ДМП) представляет собой мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря. ДМП могут быть врождёнными, приобретёнными, в т.ч. ятрогенными. Врождённые ДМП, чаще встречаются у детей, как правило, расположены на заднебоковых стенках, нередко - парауретерально. Размеры их широко варьируют, от небольших, обнаруживаемых «случайно» интраоперационно, до величины мочевого пузыря.



Цель работы

Выполнить анализ структуры дивертикулов мочевого пузыря у детей.



Материал и методы

С 1992 по 2013гг. в хирургическом отделении НОДКБ были оперированы 18 детей с ДМП. Из них мальчиков было 14 (78 %), девочек - 4 (22 %). Дети оперированы в возрасте от 4 мес. до 16 л. (средний возраст – 8 л.). Из них до года – 3 ребёнка (17 %), до 3-х лет - 1 (5%), старше - 14 детей (78%). У всех детей имела место клиника инфекции мочевых путей, дизурические расстройства – у 4. Наличие дивертикула мочевого пузыря было установлено по результатам УЗИ мочевого пузыря, цистографии в 2-х проекциях, цистоскопии.

Как изолированная патология ДМП был у 7 больных (44%). В половине случаев (у 11 детей - 56%) ДМП сочетался с другой патологией: с пузырно-мочеточниковым рефлюксом - у 4 детей (дивертикул небольших размеров обнаружен интраоперационно), с обструктивным мегауретерогидронефрозом - у 4, с нефункционирующей почкой - у 1, с удвоением мочевых путей - 2. В 2-х случаях ДМП сочетался с уретероцеле. Двухсторонние дивертикулы обнаружены у 3 больных (17 %), правосторонний - у 5 (28%), левосторонний - у 10 (55%). Парауретеральные дивертикулы были обнаружены у 12 пациентов (67%). В большинстве случаев (у 16 больных – 89%), дивертикулы были расположены на заднебоковой стенке мочевого пузыря, у 2 пациентов – в области задней стенки по средней линии. У 17 больных (94%) обнаружены истинные дивертикулы. У одного больного имело место сочетание множества ложных и истинных дивертикулов. Дивертикулы малых размеров (до 2 см) найдены у 7 детей (39%), средних размеров (2-3 см) - у 4 (22%). У 4 (22%) пациентов обнаружены дивертикулы больших размеров (свыше 3 см), из них у одного пациента – гигантский дивертикул.

Хирургическое лечение заключалось в иссечении дивертикула внутрипузырным или смешанным доступом, а при их парауретеральном расположении – дополнительно в выполнении уретероцистонеостомии. При ДМП больших размеров в полость дивертикула вводили катетер Фолея соответствующего размера и раздували баллон. Затем делали циркулярный разрез вокруг шейки дивертикула и выделяли его полностью на баллоне катетера, вворачивали внутрь мочевого пузыря и иссекали. У 2 больных (11%) с ДМП больших размеров, расположенными в области шейки мочевого пузыря, и наружным их выделением был рецидив дивертикула. После интравезикальной дивертикулэктомии рецидивов не было.



Заключение

Таким образом, в 78% случаев ДМП встречаются у мальчиков, в 60% имеют размеры до 3 см, у половины пациентов сочетаются с другой патологией верхних мочевых путей; предпочтительным способом удаления является внутрипузырный с иссечением дивертикула на катетере Фолея для улучшения диссекции его стенки.

13

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и его лечение у детей

Киреева Н.Б., Хафизова Л.А., Заугаров М.Ю.

НижГМА, ГБУЗ НО «НОДКБ», г. Нижний Новгород

Своевременное и эффективное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей до настоящего времени остаётся одной из актуальных проблем детской урологии.



Цель

Анализ результатов лечения ПМР в Нижегородской области.



Материал и методы

Урологическая служба в НОДКБ г. Нижнего Новгорода существует с 1973г. С её основания наиболее часто выполнялись антирефлюксные операции Лидбеттера-Политано, Витцеля, Терещенко-I, Лих-Грегуара. С 1986г. в клинике стала широко применяться антирефлюксная операция Коэна, которая прочно завоевала лидирующее место. Эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) применяется в НОДКБ с 1992г. Для лечения использовали одногруппную свежезамороженную плазму (СЗП), 7 % раствор коллагена (МИТ). С 2001г. применяли культуру аллофибробластов человека, обладающих пролонгированным действием, которую изготавливали в отделе консервации тканей ННИИТО. В последние годы арсенал вводимых имплантатов расширился за счёт геля ДАМ+, Уродекса, Вантриса, а с 2013г. – 7 % и 15 % растворов геля Коллоста. Обобщён опыт и результаты лечения ПМР у детей с 1995 по 2013гг.

С 1995 по 2009 год в НОДКБ было выполнено 658 хирургических вмешательств у 428 детей с ПМР в возрасте от 7 мес. до 17 лет (средний возраст - 6,2 г.). Девочек было 329 (77%), мальчиков – 99 (23%). Антирефлюксные операции произведены у 305 больных на 385 мочеточниках, выполнено 370 операций Коэна, 23 – Лидбеттера-Политано. В среднем выполнялось 26 операций в год. Эффективность оперативного лечения составила 92,7%. Эндоскопические вмешательства проведены у 207 больных на 218 мочеточниках. В среднем в клинике за год выполнялось 27 ЭКР. С внедрением эндоскопического метода лечения количество оперативных вмешательств сократилось вдвое.

За период с 2009 по 2011 гг. было выполнено 190 хирургических вмешательств у 144 детей с ПМР в возрасте от 11 мес. до 17 лет (средний возраст –6л.). Из них до 3-х лет - 42 ребёнка (29,2%). Девочек было 107 (74,3%), мальчиков – 37 (25,7%). ЭКР выполнена у 103 детей (71,5%) на 154 мочеточниках. У 28 больных (27,2%) препарат вводили повторно. Положительный эффект от данного вида лечения составил 82,2%. При неэффективности ЭКР, высокой степени ПМР, признаках рефлюкс-нефропатии произведены антирефлюксные операции по Коэну: у 51 пациента на 54 мочеточниках с хорошими результатами. Число «открытых» операций по сравнению с эндоскопическими вмешательствами за этот период сократилось втрое.

За 2012-2013гг. в клинике выполнено 232 хирургических вмешательства у 177 пациентов с ПМР в возрасте от 3 мес. до 17 л. (средний возраст – 4 г.). Из них до года – 20 детей (11,3%), до 3-х лет – 64 ребёнка (36,2%). Девочек было 121 (68,4%), мальчиков – 56 (31,6%). ЭКР выполнена у 164 детей (92,7%) на 219 мочеточниках. У 40 больных (22,6%) препарат вводили повторно. Антирефлюксные операции по Коэну произведены у 27 пациентов (15%) при сочетанной урологической патологии и неэффективности ЭКР.

Выводы:


1) лечение ПМР у детей в 85 % проводилось эндоскопическим методом,

2) в половине случаев ЭКР производились у детей раннего возраста,

3) наличие разнообразных биодеградируемых и синтетических веществ в арсенале детского уролога позволило дифференцированно подходить к лечению рефлюкса в каждом конкретном случае.

14

Эффективность эндоскопической коррекции ПМР у детей

О.В. Кораблинов, Р.Н. Урасин, А.Ю. Караваев, Р.Р. Марданов, В.Г. Егоров.

г.Ижевск.



Введение

Основной целью лечения ПМР является предупреждение развития рефлюкс–нефропатии и хронической болезни почек. Развитие эндоскопических технологий в детской урологии позволило резко сократить количество антирефлюксных операций. Эффективность эндоскопического метода варьирует от 52,4% (Lackgren G., 2002) до 86,7% (Hsieh M., 2010). Факторами, снижающими эффективность эндоскопической коррекции рефлюкса (ЭКР), являются полное удвоение верхних мочевых путей и рецидив рефлюкса после реимплантации мочеточника (С. Н. Зоркин, С. А. Борисова). Актуальным является выбор препарата для коррекции рефлюкса, его вводимого объема и метода имплантации. Методики имплантации препаратов совершенствуются в связи с появлением новых видов имплантов. В настоящее время в основном применяются 2 методики имплантации: HIT и STING.



Материалы и методы

В урологическом отделении РДКБ с 2000 по 2013 годы находилось на лечении 2527 больных с ПМР. С 2000 по 2006 год оперировано 1359 (87%) больных. За этот же период ЭКР выполнена у 41 (12%) больного. С 2006 года по 2013 год выполнена антирефлюксная операция 204 больным, за этот же период выполнена ЭКР у 304 больных. До 2008 года основным, использовавшимся имплантом, был коллаген. В период с 2008 по 2011 год – Urodex, с 2011 года – Vantris.

С 2011 г. по 2013 г. пролечено 182 ребенка в возрасте от 1 месяца до 17 лет с ПМР 2–5 степени. У 68 больных ПМР был двусторонним, у 114 — односторонним (всего 250 мочеточников). ПМР 2 степени был у 72 детей (40%), 3 степени — у 78 (43%), 4 степени — у 28 (15%), 5 степени — у 4 больных (2%).

С 2011 года препаратом Vantris выполнена коррекция 25 больным (31 мочеточник). Из них 5 (20%) больных имели удвоение верхних мочевых путей с рефлюксом в один из сегментов, 2 (8%) больных – с рефлюксом в оба сегмента удвоенной почки. У 6 (24%) больных был двухсторонний рефлюкс 4-5 степени. У 4 (16%) больных имплантация Vantris проведена после предшествовавшей ЭКР препаратом Urodex, а 1 (4%) больному после антирефлюксной операции.

ЭКР проводилась по методикам STING, HIT, HIT2. Объем вводимого имплантата составлял 0,5- 1,0 мл. По методике HIT1 выполнено 20 коррекции, по методике HIT2 выполнено 2 коррекции. Методика STING использовалась на 8 мочеточниках.

Всем больным в послеоперационном периоде проводилось УЗИ почек, мочевого пузыря, оценивались размеры ЧЛС, мочеточника, размеры и локализация болюса имплантата.



Результаты

Оценка результатов проводилась на основании МЦУГ через 6 месяцев после эндоскопической коррекции ПМР. В 74% (23 мочеточника) случаев констатировано отсутствие рефлюкса, снижение степени рефлюкса до 1–2 отмечалось в 13% случаев, рецидив рефлюкса выявлен в 13% случаев. При этом рецидивы ПМР были зафиксированы в группе больных с предшествовавшей коррекцией другими препаратами и у больного после реимплантации мочеточника. У всех пациентов после ЭКР отмечено снижение степени активности пиелонефрита.




Скачать 166.07 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница