1 Лапароскопическая лоскутная пиелопластика при сложных формах гидронефроза у детей



Скачать 166.07 Kb.
страница4/7
Дата09.08.2019
Размер166.07 Kb.
#127553
1   2   3   4   5   6   7

Введение

В структуре хирургической патологии мочевыделительной системы у детей, обследованных по поводу ИМВП, значительное место (29-50%) занимает пузырно-мочеточниковый рефлюкс – ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыводящие пути. Являясь, нередко, тяжелым пороком развития, приводящим без лечения к вторичному сморщиванию почки, ПМР остается предметом актуальных дискуссий, поиска новых и усовершенствования существующих методов его коррекции. На сегодняшний день разработано большое количество различных способов хирургической коррекции ПМР. Однако, за счет внедрения высокотехнологичных методов лечения, отмечается тенденция к минимизации травматичности антирефлюксных операций, уменьшению числа осложнений и рецидивов. В последние годы все более популярной становится альтернатива открытому оперативному вмешательству – эндоскопическая коррекция рефлюкса синтетическими гелями. Суть данной методики состоит во введении веществ, искусственно удлиняющих подслизистый отдел мочеточника, тем самым препятствующим обратному забросу мочи. На сегодняшний день на территории России наиболее популярны 5 видов геля: Вурдекс, Коллаген, Уродекс, Вантрис и ДАМ+. Первые три относятся к нестабильным имплантам, вторые два – к стабильным. Целью нашего исследования стал сравнительный анализ эффективности эндоскопической коррекции стабильными и нестабильными имплантами.



Материалы и методы

Под нашим наблюдением с 2005 по 2013 годы находилось 133 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 14 лет (26 мальчиков и 107 девочек). Выполнено 130 эндоскопических коррекции рефлюкса: 6 процедур гелем Вурдекс, 84 гелем Коллаген, 25 гелем ДАМ+ и 15 инъекций гелем Вантрис. Результаты. После проведения контрольной микционной цистографии через 6 месяцев после операции мы отметили более низкую эффективность нестабильных имплантов. Так, у Коллагена – 62,8%, Вурдекса – 73,8%, ДАМ+- 82,8% и Вантриса – 89,5%. Причем, эффективность нестабильных имплантов была выше при 1-2 степени рефлюкса, а стабильных при 3-5. Осложнения процедуры: прокол мочеточника- 0,8%, латеральное смещение болюса – 6,4:%, кровотечение малых объемов – у 4%, миграция геля через уретру – 0,8%, обструктивный синдром на 5-21 сутки после операции – у 4% пациентов. Оценивая воспалительные осложнения, мы выявили стойкую ремиссию пиелонефрита у 37 детей с непрерывно-рецидивирующим его течением, снижение частоты обострений – у 19 пациентов и нормализация анализов мочи – у 67.



Заключение

Таким образом, эффективность эндоскопической коррекции составляет 96,6% (снижение степени рефлюкса или купирование воспалительных осложнений), что позволяет рекомендовать ее как один из этапов комплексного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Мы считаем, что нестабильные импланты необходимы у детей раннего возраста и при первой коррекции; при неэффективности - использовать стабильные импланты, так как отсутствуют данные о долгосрочном наблюдении за введенными имплантами. Кроме того, анализ результатов показывает, что введение нестабильных имплантов не должно превышать 1-2, так как после 2-3 процедуры увеличивается площадь склероза подслизистого слоя. Данное обстоятельство препятствует возможности новой коррекции, смещая вводимый болюс латерально – в область здоровой ткани.

25

Полипозиционная оценка магистрального кровотока почек при бесплодии

А.Г. Тонян, А.С. Татевосян

Многопрофильный медицинский центр CityClinic, ГБОУ ВПО КубГМУ, Краснодар, Россия

Введение

Экспериментальным путем доказана связь между уровнем насосной функции сердца и ренальным кровообращением. Известно, что причиной недостаточной преднагрузки сердца может быть изменение положения тела, как причина неэффективной компенсаторной реакции веноконстрикции, направленной на поддержание минутного объема крови.



Цель исследования

Определение зависимости артериального давления (АД) от характеристик магистрального кровотока в почечных венах (ПВ) при полипозиционном исследовании у лиц с нарушением фертильной функции.



Материалы и методы

Проведено определение магистрального венозного кровотока почек среди 139 пациентов с нарушением фертильной функции. Оценка кровотока проводилась в шести статических состояниях по разнице между максимальной и минимальной скоростью (∆Vven) кровотока в почечных венах (ПВ): на спине, на животе, на правом боку, на левом боку, сидя и стоя. Нарушение кровотока фиксировали при ∆Vven больше 20 см/с. Эти же пациентам измеряли АД в шести статических состояниях.

В контрольной группе (n=35) разность систолического арте-риального давления в шести статических состояниях ΔАДсист. не превышала 20м.рт.ст. Среднеарифметическая величина всех измерений (n=243) М=12,93 мм.рт.ст., а среднеквадратическое отклонение m±0,0479. Минимальная среднеарифметическая величина отмечена в положении на спине (М=10,86мм.рт.ст., m±0,139), а максимальная в положении сидя (М=14,59 мм.рт.ст., m±0,128).

У 101 (72%) пациента отмечалось изменение систолического артериального давления более чем на 30мм. рт. ст. У этой группы измеряли артериальное давление в шести статических состояниях. У всех обследуемых хотя бы в одном статическом состоянии отмечена разность систолического артериального давления более чем на 30мм.рт.ст. Оказалось, что больше всего значимых нарушений АД отмечено на правом и левом боку. Всего измерений АД выполнено 834. ΔАДсист. выше 30 мм.р.ст. отмечено в 539 (65%). Совпадений значимых выше 30 мм.р.ст. изменений АД с ∆Vven, превышающей 20см/с, наблюдали в 611 (73%). В 72 (9%) случаях ∆Vven оказалось выше 15см/с и ниже 20 см/с.



Выводы

Данные исследования подтверждают зависимость системного артериального давления от изменений магистрального венозного кровотока почек. Полученные результаты среди мужчин с бесплодием дают основание проводить дальнейшее изучение данной проблемы.

26

Топографо-анатомические особенности почек среди лиц, страдающих варикоцеле

А.Г. Тонян, А.С. Татевосян

Многопрофильный медицинский центр CityClinic, ГБОУ ВПО КубГМУ, Краснодар, Россия

Введение

Оценка степени гемодинамических нарушений у больных с патологической подвижностью почки (ППП) является основополагающей в оценке тяжести осложненного течения, в частности реновазальной гипертензии (РВГ). РВГ, как и варикоцеле, являются следствием повышения давления в левой почечной вене.



Цель исследования

Определение топографо-анатомических факторов, кроме аорто-мезентериального пинцета, влияющих на давление в почечной вене.



Материалы и методы

Анализ 114 компьютерных томограмм почек и забрюшинного пространства выявил ряд особенностей строения ворот почки. Оказалось, что ворота почки по отношению к полюсам могут иметь три позиции: среднее положение, ближе к верхнему полюсу и ближе к нижнему полюсу. По отношению к передней и задней губе так же возможны три позиции: обе губы выступают одинаково, больше выступает передняя губа, больше выступает задняя губа. Таким образом, при таком распределении можно выделить 9 вариантов строения ворот почки.

Известно, что точка приложения к фиксируемому предмету определяет ее угол наклона, а вектор сил - ее ротационные способности. Поэтому, чем ближе ворота почки к нижнему полюсу, тем больше, при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное, должна прослеживаться ротация в сагиттальной и горизонтальной плоскости за счет опрокидывания верхнего полюса. Естественно, чем ближе ворота почки к верхнему полюсу, тем этот угол меньше. Передняя губа может при выраженной ротации в задне-переднем направлении во фронтальной плоскости сдавливать лоханку и сосуды ворот почки. Задняя губа может сдавливать структуры ворот почки при повороте ее в передне-заднем направлении. Полипозиционное ультразвуковое исследование доказало возможность ротации почек в шести статических состояниях (на спине, на животе, на правом и левом боку, сидя и стоя) и в трех координатных плоскостях. Влияние топографо-анатомических особенностей на тканевой кровоток почки, как следствие сдавления почечной вены, доказывалось выполнением полипозиционной допплерографии и реоренографии, спирального КТ и нефросцинтиграфии на правом и левом боку.

Из 114 случаев 98 (86%) имели срединное расположение ворот почки, в 12 (10,5%) случаях ворота были расположены в верхней трети, в 4 (3,5%) - в нижней трети. Одинаковое выступание передней и задней губы почки отмечено в 53 (45,6%) случаях, превалирование передней в 19 (16,7%) случаях, задней губы - в 42 (37,7%).

У 28 пациентов с субклиническим варикоцеле по данным УЗИ во всех случаях ворота были расположены в центральной части почки. Выступание передней губы отмечено в 3 (11%) случаях, задней губы в 7 (25%). Одинаковое выступание оказалось во всех остальных 18 (64%)случаях.

Выводы

Одним из факторов, определяющих развитие варикоцеле, может быть топографо-анатомическая особенность почек. Выявление дополнительных факторов, влияющих на повышение давления в почечной вене, может способствовать этиопатогенетическому лечению варикоцеле.

27

Осложненная гипоспадия

В.М. Лозовой, Нугуманова А.К.

Кафедра детской хирургии, АО «Медицинский университет Астана», г.Астана, Республика Казахстан

Цель

Улучшить результаты лечения осложненной гипоспадии у детей.



Материалы и методы

С 2007 по 2013 год в детском урологическом отделении наблюдались 16 детей с осложненной гипоспадией. Изолированные свищи уретры наблюдались в 9 случаях. Сочетание дистопии меатуса и сужение уретры - у 6 детей. У 1 ребенка в послеоперационном периоде развилась грубая рубцовая деформация кавернозных тел полового члена с дистопией меатуса.

Среди методов первичной оперативной коррекции установлено применение методики Baer, Meyo, Omberdan, Snodgrass, Cecil-Calp-Backnell, пластика уретры из заимствованной ткани (паховой области). У 5 детей осложнения гипоспадии развивались впервые, у 6 – повторно, у 4 – более 3 раз.

Среди причин развития осложнений первичной коррекции гипоспадии были установлены: нагноение и заживление вторичным натяжением в 2 случаях, погрешности в технике выполнения оперативного вмешательства – 3 случая, недооценка локального статуса – 1 случай, избыточное натяжение и некроз кожных лоскутов – 2 случая, а также неадекватное отведение мочи,

На основании проведенного гистологического исследования были установлены снижение количества кровеносных сосудов и деформация коллагеновых структур в зоне развития деформаций и сужений уретры.

Для оперативной коррекции осложнений гипоспадии применялись методики Cecil- Calp-Backnell - 4, устранение свища - 9, Dupley – 2, а также «Способ устранения дефекта мочеиспускательного канала стволовой части полового члена» (Инновационный патент на изобретение № 22969 МЮ РК от 24.08.2010г.) Способ создает благоприятные условия для ухода за послеоперационной раной, снижает риск инфицирования и излишней травматизации вновь образованного анастомоза.



Результаты

Повторная оперативная коррекция выполнялась в условиях нарушенного кровообращения зоны оперативного вмешательства, грубых рубцовых деформаций. Заживление происходило первичным натяжением. Сроки заживления 10-14 дней.



Выводы

Устранение выявленных причин позволить улучшить результаты лечения гипоспадии у детей.

28

Эндоскопия мочеполовых протоков у детей с нарушением формирования пола

Володько Е.А., Бровин Д.Н., Окулов А.Б., Ашурбеков Б.С.

Отдел детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва, Россия

Цель

Пороки развития мочеполовых органов в настоящее время составляют значительный удельный вес в структуре детской заболеваемости и продолжают оставаться наиболее трудными разделами детской хирургии, эндокринологии и уроандрологии. Сложность проблемы обусловлена разнообразием форм заболевания, сочетанием с пороками развития других органов, а также ранним появлением чувства неполноценности, тяжело переносимого не только пациентами, но и их близкими родственниками. Для своевременной рациональной диагностики и выбора лечебной тактики у детей с нарушением формирования пола необходим мультидисциплинарный подход. Развитие медицинских технологий за последние годы позволяет внедрить в клиническую практику эндоскопию мочеполовых протоков.



Материалы и методы

В отделе детской хирургии разработан способ (Патент РФ№2011107110/14 от 30.01.2012г.) уретро-синусо-вагиноскопии, которая выполнена 62 пациентам в возрасте от одного месяца до 18 лет. Из них у 14 установлено нарушение формирования пола (НФП) 46ХУ,45ХО (смешанная дисгенезия яичек), у шести - 46ХУ – синдром тестикулярной феминизации неполная форма (СТФНФ), у 20 - 46ХУ – 5-альфа-редуктазная недостаточность, у 22 - 46ХУ - дисгенезия гонад. Выполняя уретро-синусо-вагиноскопию по разработанному способу, оптическую систему устанавливают под углом осмотра 30 градусов. Это позволяет достоверно выявить анатомо-топографические особенности мочеполовых протоков: обнаружить семенной бугорок, вход во влагалищный отросток урогенитального синуса (ВОУГС), оценить его размеры, соотношение с семенным бугорком, что необходимо для оптимальной дифференциальной диагностики вариантов нарушения формирования пола.



Результаты

У детей со смешанной дисгенезией яичек (СДЯ) уретра сформирована по мужскому типу. Имеет место семенной бугорок хорошей степени выраженности. Для СДЯ характерно наличие влагалищного отростка урогенитального синуса. Слизистая оболочка ВОУГС гладкая, бледная с четко дифференцированным сосудистым рисунком. Зачастую у купола влагалищного отростка урогенитального синуса определяют отверстие, которое ведет в просвет семявыносящего протока.

У больных с НФП 46ХУ (5-α-редуктазной недостаточностью) уретра сформирована по мужскому типу. Семенной бугорок у этой группы пациентов выражен, но может быть и расщеплен. Вход в урогенитальный синус, расположенный на верхушке семенного бугорка, обнаружен у 10% обследуемых. Выявляемый влагалищный отросток урогенитального синуса имеет гладкую бледную слизистую с выраженным сосудистым рисунком. Кроме этого, у 15% пациентов с данной патологией имеет место быть простатическая маточка объемом от полутора до трех куб. см.

У пациентов с синдромом андрогенной нечувствительности (СТФНФ) семенной бугорок отсутствует, уретра короткая, сформирована по феминному типу. Влагалищный отросток урогенитального синуса, как правило, больших размеров с циркулярной складчатой слизистой бледно-розового цвета и отчетливой сосудистой сетью, вход его расположен вблизи шейки мочевого пузыря.

Эндоскопическая характеристика мочеполовых протоков у пациентов с дисгенезией гонад была обусловлена функциональными возможностями тестикулярной ткани. У этих больных присутствовал слабо выраженный семенной бугорок и широкий вход во влагалищный отросток урогенитального синуса вариабильных размеров.

Выводы

Метод эндоскопии мочеполовых протоков позволяет оценить их анатомию, тип уретры (маскулинный, феминный), визуализировать влагалищный отросток урогенитального синуса, характеризовать состояние его слизистой, а также установить уровень слияния мочевых и половых протоков, степень развития семенного бугорка. Кроме этого, метод позволяет выявить наличие инфекционно-воспалительного процесса в мочеполовых протоках. Он также эффективен для контроля результатов санации уретры и половых протоков перед созданием неоуретры и позволяет сформулировать адекватную схему медицинской реабилитации, направленную на улучшение качества дальнейшей жизни пациентов.

29

Способ эндоскопического рассечения уретероцеле

Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Бурханов В.В.

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет, Санкт-Петербург, Россия

Введение

Недостатком эндоскопического разреза уретероцеле является высокая частота хирургических осложнений – пузырно-мочеточникового рефлюкса и срастания стенок с рецидивом уретерогидронефроза. Для профилактики осложнений был разработан способ лечения уретерогидронефроза (приоритетная патентная заявка № 2013517789 от 20.11.2013 г.).



Материалы и методы

При эндоскопическом рассечении уретероцеле в мочеиспускательный канал вводят эндоскоп диаметром 3 мм (9 Шр) и выполняют цистоскопию, визуализируют уретероцеле, определяют его степень и положение. Параинструментально через выпрямленный эндоскопом мочеиспускательный канал в мочевой пузырь проводят эндоскопические щипцы диаметром 1,2 мм с выдвинутым пластиковым защитным кожухом. Выполняя низкоамплитудные вращательные движения проксимальным концом инструмента, добиваются визуализации дистального конца щипцов в поле зрения эндоскопа. Затем под контролем зрения защитный кожух сдвигается проксимально до полного освобождения браншей щипцов.

Под контролем зрения оператор выполняет разведение щипцов. После визуализации зоны захвата уретероцеле оператор, сводя бранши, захватывает верхнюю часть передней стенки уретероцеле. После осуществления захвата уретероцеле дистальный конец устройства приподнимают вверх, опуская проксимальный конец, используя мышечные структуры промежности как опору рычага, и выполняют тракцию в сторону уретры, формируя фиксированный выступ из уретероцеле в виде складки. Проводят в рабочий канал эндоскопа режущий инструмент до появления его в нижней части поля зрения. Выполняют диагностику зоны рассечения уретероцеле, ориентируясь на отчетливо видимую часть его основания после захвата щипцами и натяжения. Затем выполняют ровный линейный поперечный разрез слизистой мочевого пузыря и разрез тканей мочеточника, формирующих уретероцеле, на все слои до формирования щелевидной апертуры с ровными краями, в которую входит эндоскоп диаметром 3 мм.

После введения эндоскопа в мочеточник через сформированную апертуру выполняют уретероскопию, исключают наличие конкрементов и источников кровотечения. Извлекают эндоскоп из уретероцеле и выполняют повторно визуализацию зоны разреза, уретероцеле и дистального конца щипцов, удерживающих уретероцеле в фиксированном состоянии. Под контролем зрения оператор разводит бранши щипцов, освобождая переднюю стенку уретероцеле от захвата, после чего отводит устройство от уретероцеле на 1-2 см. Перед извлечением щипцов из мочевого пузыря их приводят в травмобезопасное состояние: оператор сдвигает защитный кожух под контролем зрения до изначального положения (полностью защищены дистальная часть щипцов).

Из мочевого пузыря через уретру извлекают щипцы в защитном кожухе, из рабочего канала эндоскопа извлекают режущее устройство, эвакуируют жидкость из мочевого пузыря, эндоскоп извлекают из мочевого пузыря через уретру.

Результаты

Описанным способом оперировано 16 детей (все девочки). Длительность вмешательства в среднем составила 10 минут, интраоперационных осложнений не отмечено, при контрольном обследовании не выявлено случаев повторного срастания стенок уретероцеле и пузырно-мочеточникового рефлюкса. У всех пациенток диагностирована положительная динамика в виде сокращения коллекторной системы почки и мочеточника с пораженной стороны, стихания активности хронического пиелонефрита.



Заключение

Использование дополнительного эндоскопического фиксирующего устройства при рассечении уретероцеле позволяет проводить манипуляцию с высокой эффективностью вследствие возможности контроля положения уретероцеле в момент рассечения и профилактики смещения тканей в области патологического образования. Использование способа упрощает проведение эндоскопического вмешательства за счет невозможности западения уретероцеле при тугом наполнении мочевого пузыря во время процедуры. Параинструментальное проведение щипцов в защитном кожухе является травмобезопасной процедурой для пациента.

30

Хирургическое лечение варикоцеле у детей. Опыт частной клиники

Идрисов Ш.Н.

ООО «Ава-Петер», клиника «Скандинавия», Санкт-Петербург, Россия

Введение

Основным методом лечения варикоцеле, является хирургический. Лапароскопические операции при варикоцеле, как альтернатива традиционным, в настоящее время применяются широко. При лапароскопической варикоцелэктомии окклюзия яичковой вены может выполняться различными методами. Наиболее распространенные способы, это клипирование или лигирование вены. Лигирование вены можно выполнить традиционным методом с помощью лигатуры или с помощью аппаратов для биполярной электрохирургии.



Материалы и методы

С 2006 по 2013 гг под нашим наблюдением в клинике «Скандинавия» находилось 194 больных с диагнозом варикоцеле, в возрасте от 11 до 18 лет. У 8 пациентов (4,1%) варикоцеле было с двух сторон. Основными причинами обращения в клинику было выявленное заболевание при профилактических медицинских осмотрах в школе или при проведении медицинской комиссии в военкомате. Реже, и в основном у старших мальчиков, поводом для обращения были жалобы на боли в мошонке.

Диагноз устанавливали, на основании данных объективного исследования и УЗИ органов мошонки. Пациентам в амбулаторных условиях проводилось предоперационное обследование. Все больные оперированы. 2 (1%) пациентам выполнена традиционная открытая операция по Иваниссевичу, 11 (5,7%) пациентам произведена операция по Мармару, всем остальным 181 (93,3%) - эндовидеохирургическим методом. При лапароскопической операции, варикозно расширенные вены у 6 (3,3%) пациентов клиппированы, у 175 (96,7%) электролигировались с помощью аппарата «LigaSure».

Через 4-8 часов после операции 189 (97,4%) пациентов в сопровождение родственников, в удовлетворительном состоянии, были выписаны на амбулаторное лечение, 5 (2,6%) пациентов по собственному желанию или в связи с общим недомоганием наблюдались в клинике в течение суток. Послеоперационных осложнений не было.



Результаты

Результаты хирургического лечения больных с варикоцеле оценивали при объективном исследовании, на основании осмотра и пальпации, проводилось ультразвуковое исследование органов мошонки. Критерием положительного эффекта операции было исчезновение или уменьшение варикоцеле. В отдаленном периоде у 5 (2,6%) пациентов развилось гидроцеле на стороне операции, потребовавшее оперативного лечения. Рецидивов варикоцеле не было.



Выводы

Лапароскопическая варикоцелэктомия является менее инвазивным вмешательством, в сравнение с открытыми операциями при этой патологии. Весомое преимущество при лапароскопии создается хорошей визуализацией, что дает возможность выявить все венозные стволы.

Снизить травматичность и продолжительность эндовидеохирургического вмешательства возможно при использовании для лапароскопа и манипуляторов, троакаров малого диаметра, а также применение аппарата «LigaSure» для электролигирования яичковых сосудов. Электролигирование, в отличие от традиционного наложения клипс на сосуды, является более физиологичным методом, так как не оставляет в организме инородных тел.

В тех клиниках, где имеется возможность проведения амбулаторного обследования, назначения даты и времени хирургического лечения, установлено современное операционное оборудование, некоторые общепринятые стационарные операции, можно выполнять в амбулаторном режиме.

31

Опыт применения трансскротальной мобилизации влагалищного отростка брюшины при втором этапе операции Фовлера-Стефенса

Коган М.И., Сизонов В.В., Орлов В.М., Шалденко О.А.

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии; Ростовская областная детская больница, детское уроандрологическое отделение, Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Относительно высокая частота тестикулярной атрофии после оперативного лечения абдоминальных форм крипторхизма определяет актуальность совершенствования хирургического подхода. Оптимизация технологии выполнения второго этапа операции позволила, в последние четверть века, добиться некоторого снижении частоты послеоперационной атрофии яичка (20% против 15%). Однако, на наш взгляд, далеко не исчерпаны технологические ресурсы улучшения результатов хирургии.




Скачать 166.07 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница