1 Лапароскопическая лоскутная пиелопластика при сложных формах гидронефроза у детей



Скачать 166.07 Kb.
страница5/7
Дата09.08.2019
Размер166.07 Kb.
#127553
1   2   3   4   5   6   7

Материалы и методы

В течение 2006-2013 гг. в клинике оперировано 167 мальчиков (209 непальпируемых яичек). Односторонний крипторхизм - 125 (74,9%) пациентов, слева – 48 (38,4%), справа –77 (61,6%). Двухсторонний – у 42 (25,1%) ребенка. Средний возраст – 53,7±34,7 мес. Во время выполнения I этапа операции Фовлера-Стефенса (ОФС) выявлено 97 (46,4%) абдоминально расположенных яичек. Среди которых длинная петля протока была обнаружена у 29 (29,9%) яичек, для 36 гонад (37,1%) было невозможно достоверно исключить её наличие, облитерированный влагалищный отросток выявлен в 3 (3,1%) случаях.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от методики выполнения второго этапа: первая группа – 27 мальчиков (34 яичка), которым второй этап ОФС выполняли стандартно с использованием лапароскопического доступа. К этой группе отнесены все больные с облитерированным влагалищным отростком брюшины. Во II группе – 51 мальчик (63 гонады) выполняли II этап ОФС в нашей модификации следующим образом: после лапароскопической ревизии брюшной полости с целью уточнения анатомии крипторхического яичка производили мобилизацию яичка с лоскутом париетальной брюшины без пересечения направляющей связки. Через скротальный доступ выполняли мобилизацию влагалищного отростка брюшины до внутреннего кольца пахового канала. Влагалищный отросток вворачивали в брюшную полость и далее лапароскопически завершали мобилизацию яичка. Формировали новый канал в медиальной ингвинальной ямке ипсилатеральной стороны, через который производили низведение яичка в мошонку. Погружали тестикулу во вновь вывернутый влагалищный отросток брюшины с дальнейшей орхидопексией, путем ушивания мясистой оболочки вокруг элементов семенного канатика.

Интраоперационно определяли длину, ширину и толщину яичка с последующим вычислением его объема. Через 6 месяцев при контрольном осмотре определяли положение тестикул и их объем. Яички, объем которых уменьшался более 10% от исходных данных, были отнесены к атрофированным, так как по нашим наблюдениям, в дальнейшем во всех случаях происходила их полная атрофия. Из анализа был исключен 1 пациент из первой группы и 2 из второй, в связи с выходом из мониторинга. Для статистической оценки результатов применяли критерий хи-квадрат.



Результаты

В I группе через 6 месяцев после операции была выявлена тестикулярная атрофия у 5 (15,2%) пациентов, у 2 мальчиков яички были расположены в верхней трети мошонки. Во II группе атрофия развилась у 2 (3,3%) детей, в 4 случаях яички были расположены в верхней трети мошонки. Различия в частоте атрофии между двумя группами оказались статистически достоверны (p<0,05).



Заключение

Учитывая абсолютную необходимость выполнения скрототомии при любых вариантах низведения яичка, нами предлагается при наличии необлитерированного влагалищного отростка брюшины вне зависимости от длины петли протока производить его мобилизацию через скротальный доступ при II этапе операции Фовлера-Стефенса. Использование предложенного подхода упрощает мобилизацию яичка и позволяет снизить частоту последующей тестикулярной атрофии.

32

Результаты использования оригинальной технологии фиксации «конфликтного» сосуда при вазоуретеральном конфликте у детей

Коган М.И., Сизонов В.В., Макаров Г.А., Клюка И.В., Шалденко О.А.

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии; Ростовская областная детская больница, детское уроандрологическое отделение, Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) и гидронефроз встречается у 1 из 1000-2000 новорожденных и является одними из наиболее частых пороков развития верхних мочевых путей. Как причина обструкции ПУС пересекающий нижнеполярный сосуд встречается в 22-44% случаев. Перемещение «конфликтного» сосуда (КС), как альтернатива расчленяющей пиелопластики, получило в последние годы широкое распространение. Методики Hellstrom и Chapman – наиболее часто используемые технологии фиксации КС не лишены недостатков, ограничивающими их использование, особенно у детей. Это определяет актуальность поисков альтернативных технологий фиксации «конфликтного» сосуда при устранении вазоуретерального конфликта.



Материалы и методы

В течение 10 лет (2003-2013 гг) оперировано 394 ребенка по поводу обструкции ПУС, из которых 253 (64,3%) мальчика и 141 (35,7%) девочки. КС, как причина обструкции выявлен у 87 (22,1%) пациентов. Средний возраст - 99,7±23,9 мес. Пациентам с вазоуретеральным конфликтом выполняли перемещение КС (I группа - 55(63,2%)) и расчленяющую пиелопластику (II группа - 32 (36,8%)). Показанием к операции считали наличие болей, снижение дифференциальной почечной функции на стороне поражения ниже 40%, признаки обструкции по данным диуретической ренографии, рецидивирующее течение инфекции мочевых путей (ИМП) на фоне гидронефроза III-IV по SFU. Пациентам выполняли ангиолизис, мобилизацию ПУС, если этого было достаточно, для восстановления уродинамики, производили перемещение и фиксацию сосуда по оригинальной технологии. Остальным больным формировали антевазальный анастомоз. Перемещение КС выполняли открытым способом (32(58,2%) ребенка) и с использованием лапароскопического доступа (23(41,8%) пациента). Технология, заключалась в фиксации сосуда фасциальным лоскутом, сформированным из соединительно-тканной оболочки передней стенки лоханки. Выкраивали П-образный лоскут шириной 1,5-2,0 см и основанием, расположенным у основных почечных сосудов, на него помещали сосуд (сосуды). Прошивали свободный край лоскута отдельными узловыми швами и фиксировали у его основания, на расстоянии не менее 1,5 см от ПУС, в результате получали «гамак» с помещенным в него сосудом (сосудами). Послойно ушивали дефекты брюшины, завершали операцию. Контрольная реносография выполнялась через 1,3,6 и 12 месяцев. Изотопная ренография через 12 мес.



Результаты

Из исследования были исключены 9 человек (7 и 2 пациентов из I и II групп соответственно), которые в послеоперационном периоде не явились для очередной консультации. Положительный результат получен у 46(95,8%) детей I группы и 29(96,5%) пациентов II группы, у которых через 1 год в послеоперационном периоде отсутствовали боли и проявления ИМП, выявлено уменьшение ПЗР и увеличение дифференциальной почечной функции, средние значения в I группе составили 11,4±1,32 мм и 39,7±4,1% соответственно, а во II группе - 12,1±0,94 мм и 38,9±5,1%. У 2 (4,2%) пациентов из I группы и 1 (3,3%) из II группы наблюдалось снижение дифференциальной почечной функции, отсутствие положительной динамике ПЗР, периодические боли и рецидивирующее течение ИМП.



Заключение

Перемещение КС с фиксацией с помощью предложенной технологии при использовании дифференцированного подхода к выбору типа хирургического вмешательства позволяет добиться результатов сопоставимых с эффективностью расчленяющей пиелопластики. Использование фасциальной оболочки передней стенки лоханки для фиксации сосуда у детей надежная и безопасная хирургическая технология, расширяющая спектр существующих способов фиксации КС.

33

Эффективность объемобразующих препаратов в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса

Чепурной Г. И., Сизонов В.В., Добросельский М.В., Макаров Г.А., Клюка И.В., Макаров А.Г., Горишняя Е.Е.

Ростовский государственный медицинский университет, кафедра детской хирургии, травматологии и ортопедии; Кафедра урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии; Ростовская областная детская больница, детское уроандрологическое отделение, Ростов-на-Дону, Россия

Актуальность

В настоящее время эндоскопические вмешательства рассматриваются как метод первой линии в хирургическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Относительно низкая эффективность эндоскопической хирургии по сравнению со стандартными открытыми антирефлюксными операциями определяет интерес к поиску новых объемобразующих препаратов и совершенствование методик эндокоррекции.



Материалы и методы

С 2000 по 2013 год эндоскопическая коррекция рефлюкса (ЭКР) выполнена 1431 пациенту на 2035 мочеточниках, среди пациентов 386 (27%) мальчиков и 1045 (73%) девочек. В нашей клинике при ЭКР использовалась технология STING, выполняемая одним составом хирургов. Из исследования исключены случаи пузырно-мочеточникового рефлюкса в удвоенные верхние мочевые пути, наличия парауретеральных дивертикулов и выраженной эктопии устьев мочеточников.

Правосторонний ПМР был у 358 (25%) детей, левосторонний у 472 (33%) пациентов, двусторонний - 601 (42%) случай. Средний возраст составил 48±3 мес. Нами использовалась международная система классификации рефлюкса, согласно которой пациенты распределены следующим образом: I степень – 100 (7%), II – 630 (44%), III - 687 (48%), IV степень – 14 (1%). При ЭКР использовались 2 вида объемобразующих веществ – DAM+ и Vantris. Пациенты разделены на две группы. I группа – 1389 пациентов (1979 мочеточника) использовался полиакриламидный гель (DAM+); II группа – 42 пациента (56 мочеточников) ЭКР выполнялась кополимером полиакрилового поливинилового спирта (Vantris). Возраст пациентов, гендерное распределение, степень рефлюкса сопоставимы в обеих группах. При оценке групп использовался критерий Фишера. Эффективность ЭКР оценивали через 4 месяца после операции по результатам контрольной микционной цистографии.

Результаты

В I группе, при использовании DAM+ после первой инъекции ПМР устранен у 1042(75%) пациентов, после второй ЭКР рефлюкс устранен у 58 (4%) детей, суммарная эффективность - 79%. Во II группе после первой инъекции Vantris у 38(90%) пациентов рефлюкс не регистрировался, после второго введения импланта ПМР устранен у еще одного (3%) ребенка, общая эффективность для больных II группы 93%. Эффективность введения объемобразующего препарата у пациентов II группы достоверно выше как после первого, так и после второго введения (p≤0,05). После неудачи повторного ЭКР выполнены открытые антирефлюксные вмешательства 129 (9%) пациентам.



Выводы

Учитывая единый технологический подход, использованный у пациентов обеих групп, одинаковый состав оперировавших хирургов, однородность сравниваемых групп по степени рефлюкса, возрастной и гендерной структуре, можно предположить, что выявленная более высокая эффективность эндоскопической хирургии у пациентов II группы связана со свойствами использованного импланта.

34

Методы коррекции искривления полового члена при гипоспадии у детей

Суров Р.В., Сурцев К.С.

МБУЗ ДГКБ№5, Кемерово, Россия

Актуальность

При обсуждении проблемы гипоспадии, урологи и хирурги преимущественно сравнивают методы уретропластики. Единственную цель, которую ставят перед собой многие хирурги – это вывести наружное отверстие уретры на головку. Но гипоспадия – это порок всего полового члена и если мы хотим получить абсолютный функциональный и эстетический результат, то ортопластика должна занимать такое же важное место, как и уретропластика. Во взрослом возрасте искривление полового члена часто становится доминирующей жалобой.



Материалы и методы

С декабря 2012 г. по март 2014 г. в отделении детской урологии МБУЗ ДГКБ №5 г. Кемерово было прооперировано 28 пациентов с гипоспадией в возрасте от 1 до 16 лет, из них 25 пациентов были прооперированы первично, 3 пациента повторно, оперированные ранее в других клиниках (2 свища, 1 дивертикул артифициальной уретры). Среди 25 первичных пациентов было: 16 венечных форм гипоспадий, 3 стволовые, 2 мошоночные, 4 гипоспадии по типу хорды.

Во всех случаях операция начиналась с проведения процедуры degloving, так называемого «раздевания» полового члена. Разрушение патологических связей между оболочкой dartos и фасцией Бака, в ряде случаев приводит к устранению небольшого искривления.

После выполнения degloving всем пациентам проводился тест с искусственной эрекцией по Gitz путем введения физиологического раствора хлорида натрия в кавернозные тела. У 14 (56%) пациентов сохранялось искривление, которое требовало коррекции, проводилось выделение дорсального сосудисто-нервного пучка и пликация белочной оболочки кавернозных тел. При этом на белочную оболочку наносились множественные неглубокие разрезы в зоне пликации (в отличие от методики TAP или Nesbit, где белочная оболочка рассекается на всю глубину или частично иссекается соответственно). Отдельные швы выполнены нитями PDS 4-0 или 5-0, узлами внутрь. Далее фасция Бака восстанавливалась.

В 4 случаях перед проведением пликации белочной оболочки кавернозных тел была проведена обширная мобилизация нативной уретры вплоть до бульбозного отдела (1 пациент с гипоспадией по типу хорды, 2 – при стволовой гипоспадии и 1 при венечной гипоспадии и выраженной ротации полового члена). Во всех случаях удалось добиться лишь частичной коррекции искривления и ортопластика дополнена дорсальной пликацией кавернозных тел, однако у данной группы пациентов пликация проведена более щадящая. По сути, проводилась субтотальная процедура disassembly.

У 2 пациентов с мошоночной гипоспадией проводилось также иссечение уретральной площадки и рубцовых тканей по вентральной поверхности, далее выполнен 1-й этап операции Bracka (препуциальным графтом или слизистой щеки).

Методики, направленные на удлинение вентральной поверхности не проводились, так как отдаленные результаты этих методов недостаточно изучены при гипоспадии и больше известны при болезни Пейрони у взрослых.

Результаты

После завершения ортопластики повторялся тест с искусственной эрекцией и во всех случаях мы были удовлетворены результатом. У 24 пациентов было достигнуто полное устранение искривления. У 1 пациента с мошоночной гипоспадией и выраженным искривлением 90 град, после ортопластики сохранялось искривление не более 15 градусов, которое мы посчитали допустимым.

Ни в одном случае не было осложнений, связанных с проведением этапов ортопластики.

Таким образом, комплексный подход в лечении искривления полового члена, применение различных методов коррекции, может привести к практически полному устранению искривления, что по нашему мнению также значимо, как и хорошая уретропластика, в достижении идеального функционального и эстетического результата.

35

Комплексное лечение порока развития полового члена у больных с экстрофией и эписпадией
Ю.Э.Рудин, Д.В.Марухненко, Д.К.Алиев

ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва, Россия

Укорочение длины кавернозных тел в два раза, дорсальная деформация, отсутствие мочеиспускательного канала и нарушение удержания мочи характеризуют порок развития полового члена при экстрофии-эписпадии комплексе.

За период с 1996 по 2013гг оперировано 98 пациентов: 76 мальчиков с экстрофией и 22 - с эписпадией в возрасте от 1 года до 17 лет. Первичных больных было 75 (76%), ранее были оперированы в других клиниках - 23(23%). У больных с экстрофией первым этапом выполняли закрытие пузыря с пластикой шейки, мобилизацией ножек полового члена и сведением лонных костей. Затем в возрасте 1-2 лет выполняли пластику полового члена и уретры по Cantwell в модификации у детей с экстрофией и эписпадией.

Суть модификации в - устранении деформации путем полного выделения кавернозных тел на протяжении висячего отдела уретры, иссечения остатков дорсальной хорды (порочной диспластичной кавернозной ткани мочеиспускательного канала), устранении диспропорции дорсальной и вентральной порции кавернозных ой структур полового члена путем нанесения множественных поперечных послабляющих насечек или установки заплат на дорсальной поверхности (графтинг).

Формирование уретры выполняли из уретральной площадки при первичных операциях или тубуляризированным лоскутом крайней плоти на сосудистой ножке при необходимости замещения дефицита уретры . Мочеиспускательный канал перемещали под кавернозные тела полового члена. Важным этапом операции считается идентификация и сохранение сосудисто-нервного пучка(a.dorsalis penis , n. dorsalis penis) отвечающего за кровоснабжение головки полового члена и эрекцию. Далее формировали контур полового члена и проводили пластика крайней плоти. Дренирование мочевого пузыря осуществляли пункционной эпицистостомой и уретральным катетером.

Осложнения в виде свищей уретры наблюдали у 21ребенка(21%). Повторные операции были успешны. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6мес. до 16 лет. Мы сравнили длину члена у больных, которым не сводили лонные кости и не проводили представленный комплекс лечения с нашими результатами. Размер члена у больных получивших комплексное лечение оказался длиннее в среднем на 27%.

Таким образом, сведение лонных костей с мобилизацией ножек кавернозных тел во время первичного закрытия мочевого пузыря у больных с экстрофией и мобилизация кавернозных тел на протяжении висячего отдела уретры и полным устранением деформации с помощью множественных насечек или графтинга в сочетании с пластикой уретры тубуляризированным лоскутом в случае дефицита уретры, позволяет увеличить длину полового члена на 25-30%.

36

Модификация пластики шейки мочевого пузыря по Келли у детей с экстрофией и эписпадией

Ю.Э. Рудин, Д.В. Марухненко, Ю.Э. Чекериди, Д.К. Алиев.

ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва, Россия.

Недержание мочи является основной проблемой лечения экстрофия-эписпадия комплекса. Недостаток тканей передней брюшной стенки создает трудности выполнения пластики шейки мочевого пузыря и часто требует проведения подвздошной остеотомии для перемещения лонных костей к центру и закрытия дефицита мягких тканей в лонной области.

С 1996-2012 оперировано 156 детей с экстрофией (103 новорожденных). Оригинальный шов на лонных костях позволяет перемещать мышцы передней брюшной стенки к центру при первичном закрытии мочевого пузыря в сочетании с пластикой шейки. Повторная пластика шейки (Келли, Янг Диас) выполняется через 2-3 года. Нами предложена модификация пластики шейки (35 больных за период 2011-2013гг). Помимо срединного разреза, мобилизация мочевого пузыря от лонных костей на всем протяжении выполняется через два параректальных разреза в области лонных костей с сохранением массива мышц передней брюшной стенки без подвздошной остеотомии. Отдаленные результаты показали, что число неудач пластики шейки мочевого пузыря сократилось с 16% до 5%. Отмечается рост мочевого пузыря и увеличение сухих промежутков у больных с экстрофией, даже в группе детей с микроцистисом.

Модификация пластики шейки мочевого пузыря в виде оригинального шва на лонные кости при первичном закрытии и мобилизация мочевого пузыря при повторной пластике шейки через два паравезикальных разреза, позволяет сохранить запас тканей передней брюшной стенки и надежно укрыть сформированную шейку мочевого пузыря без подвздошной остеотомии.

37

Сравнительная характеристика результатов двухэтапного лечения задней гипоспадии у детей

Барухович В.Я., Соловьев А.Е., Спахи О.В., Зайцев С.М., Кокоркин А.Д., Пахольчук А.П., Комашко А.А.

Запорожский государственный медицинский университет; Запорожская областная детская клиническая больница, г. Запорожье, Украина
Одноэтапная коррекция передней и средней гипоспадии сегодня считается общепринятой, однако, не смотря на то, что многие авторы показывают высокую эффективность одноэтапных операций и при задней гипоспадии, остаются сторонники двухэтапных методик лечения этой тяжелой формы.
Цель
Оценить результаты двухэтапных операций при задней гипоспадии у детей.
Материалы и методы

Проведен ретроспективный сравнительный анализ результатов лечения 89 пациентов с задней гипоспадией, которые оперировались двухэтапными методиками с 1992 по 2013 год.

В зависимости от особенностей оперативных вмешательств, возраста больных, принципов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больные разделены на 2 группы. В первую группу вошли 26 больных оперированных с 1992 по 1996 год, во вторую группу - 63 пациента, находившихся в клинике с 1997 по 2013 год.

Средний возраст пациентов первой группы соответствовал 4,7 годам и варьировал от 2 до 14 лет. Возраст детей второй группы варьировал от 6 месяцев до 6 лет, средний возраст составил 2,1 года.

На первом этапе больным первой группы, после коррекции деформации кавернозных тел, производилась кожная пластика по Омдредану. На втором этапе уретропластика производилась до уровня венечной борозды с использованием принципа Thiersch-Duplay. Отведение мочи осуществлялось через уретральный катетер Нелатона № 8-12 по Шарьеру в течение 7-10 дней. После окончания операции накладывалась марлевая давящая повязка с глицерином.

Пациенты второй группы оперировались с применением микрохирургической техники и 2,5-кратного оптического увеличения, методикой предложенной Smith E.D. (1973). С целью улучшения васкуляризации кожи полового члена за месяц перед первым и вторым этапом оперативного лечения у больных второй группы местно использовался гель 2,5% дигидротестостерона.

На первом этапе у пациентов второй группы обязательным являлось максимально возможное выделение кавернозных тел. После создания искусственной эрекции при наличии деформирующих соединительнотканных тяжей производилось их иссечение. В 4 случаях у больных с промежностной формой гипоспадии для полного выпрямления кавернозных тел применяли дорзальную пликацию по Nesbitt. Затем производилась деэпителизация дорсальной и боковых поверхностей головки полового члена с сохранением головчатой части уретральной площадки. Закрытие созданной раневой поверхности осуществлялось лоскутами Byars с подшиванием их симметрично по дорсальной поверхности головки и ствола полового члена. 12 пациентам с промежностной гипоспадией на первом этапе формировали проксимальную часть неоуретры по методике Thiersch-Duplay до пеноскротального угла.

На втором этапе из кожи вентральной поверхности формировали неоуретру двухрядным непрерывным встречным внутрикожным швом с формированием меатуса на головке. У 24 пациентов перед уретропластикой, для выбора кожного лоскута с максимальной васкуляризацией использовали лазерную допплеровскую флоуметрию (Патент UA 74917 от 12.11.2012). Для дополнительной герметизации, перед наложением швов на кожу, неоуретру укрывали васкуляризированным лоскутом поверхностной фасции полового члена. Применяли рассасывающийся атравматический шовный материал 6-7/0. При наложении повязки использовали самоклеющуюся адгезивную пленку “Tegaderm”. Отведение мочи осуществляли в течение 7-10 дней предложенной нами методикой (Патент UA 70517 от 11.06.2012). Пациентам с промежностной формой гипоспадии и при значительной длине неоуретры, дополнительно устанавливали пункционную цистостому с применением набора “Cystofix”. Половой член фиксировали широкой лейкопластырной полоской к передней брюшной стенке в положении гиперкоррекции.


Результаты

Сроки наблюдения за больными с задней гипоспадией, у которых использовалась двухэтапная методика, составили от 6 месяцев до 20 лет.


Табл. 1. Сравнительная оценка осложнений при двухэтапном лечении задней гипоспадии

Осложнения

Группы

Первая (n=26)

Вторая (n=63)

Свищи неоуретры без меатостеноза

3 (11,5%)

2 (3,2%)

Свищи неоуретры с меатостенозом

6 (23,1%)

2 (3,2%)

Стеноз неоуретры

2 (7,7%)

1 (1,6%)

Ретракция меатуса

-

4 (6,3%)

Искривление полового члена

2 (7,7%)

2 (3,2%)

Дивертикул неоуретры

3 (11,5%)

-

Всего осложнений

16 (61,5%)

11 (17,5%)




Скачать 166.07 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница