1 Лапароскопическая лоскутная пиелопластика при сложных формах гидронефроза у детей


Профилактика миграции синтетических имплантатов при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей



Скачать 166.07 Kb.
страница7/7
Дата09.08.2019
Размер166.07 Kb.
#127553
1   2   3   4   5   6   7

Профилактика миграции синтетических имплантатов при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Бабанин И.Л., Казанская И.В., Гельдт В.Г., Шуваев А.В., Староверов О.В., Кузовлева Г.И., Хватынец Н.А.

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; Центр оперативной андрологии и эндоскопической урологии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москва, Россия

Введение

В настоящее время основным методом лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей является эндоскопическая коррекция.

Впервые для подслизистой имплантации был использован синтетический полимер тефлон, который позиционировался как биоинертный и безопасный материал. Однако через 2 года после применения тефлона в зарубежной литературе появились противоречивые сообщения. Одни авторы свидетельствовали о его безопасности, другие описывали случаи миграции тефлона в лимфатические узлы, печень, легкие, мозг и в том числе у детей.

В течение последних 10 лет предложено большое количество синтетических полиакриламидных гидрогелей, которые, так же как и тефлон гарантируют биоинертность и безопасность. Вместе с тем после их широкого клинического применения в отечественной и зарубежной литературе, так же появились сообщения о миграции, токсичности и биодеградации этих синтетических гидрогелей.

Таким образом, все попытки совершенствования существующих синтетических гидрогелей, равно, как и создания новых, во многом считается бесперспективным, так как все гидрогели обладают тиксотропными свойствами, которые провоцируют истечение их из места вкола иглы и миграцию по организму, поэтому профилактика миграции синтетических материалов является актуальной задачей.

С целью профилактики миграции синтетических материалов нами был разработан метод комбинированной имплантации коллагена и синтетического полимера, заключающийся в ведении в центр предварительно сформированного подслизистого коллагенового болюса синтетического имплантата в соотношение 2:1. (Патент № 2457792 от 10.08.2012).

Такие свойства коллоидного раствора коллагена, как большие размеры частиц (более 1000 микрон) и их волокнистая структура (проколлаген) обеспечивают надежную физическую связь частиц между собой, что полностью исключает миграцию, как самого коллагена, так и введенных внутрь него синтетических материалов, а так же предотвращает истечение синтетического материала из места вкола.

Материал и методы

За период 2012-2013 гг. эндоскопическая коррекция выполнено у 168 пациентов с ПМР 2-4 степенью.

На основании результатов контрольного обследования повторное эндоскопическое лечение было показано 43 пациентам в возрасте 4-8 лет (из них было 29 девочек и 14 мальчиков) с 3-ей степенью ПМР, двустороннее поражение отмечалась у 32 пациентов. Обострения пиелонефрита после первичной эндоколлагенопластики были купированы у всех детей. В большинстве случаев по данным рентгеноурологического обследования нарушений анатомо-функциональное состояние почек не было. Гипоплазия почки диагностирована у 8 пациентов, а клиника гиперактивного мочевого пузыря сохранялась у 47 % детей.

Всем пациентам выполнена комбинированная имплантация коллагена и синтетического полимера.

При контрольном ультразвуковом обследовании в послеоперационном периоде у 6 пациентов отмечалась картина уретерогидронефроза. Трансуретральное дренирование верхних мочевых путей потребовалось только в двух случаях осложнившихся обострением пиелонефрита.

Результаты

По данным контрольной цистографии проведенной через 12 месяцев после комбинированной имплантации коллагена и синтетического полимера исчезновение ПМР наблюдалось в 86% случаев, снижение степени рефлюкса до 1-2 степени - у 9,3% детей. Реимплантация мочеточника потребовалась 2 (4,7 %) больным. Общая эффективность эндоскопического лечения (эндоколлагенопластика + комбинированная имплантация) составила 93%.



Заключение

Наш 20 летний опыт эндоскопического лечения детей с ПМР позволяет нам утверждать, что коллаген является золотым стандартом безопасности, а синтетические имплантаты эффективности, их комбинированное использование поможет создать золотой стандарт безопасности и эффективности.

46

Антеградная лазерная эндопиелотомия в лечении рецидивной стриктуры лохано-мочеточникового сегмента у детей

Арустамов Л.Д., Рудин Ю.Э., Гурбанов Ш.Ш., Лагутин Г.В.

ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава РФ, г. Москва, Россия.

Введение

Антеградная лазернная эндопиелотомия у взрослых пациентов успешно применяется в лечении стриктур зоны лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). В детской практике эффективность данного метода обсуждается и окончательно не определена. Целью исследования было оценить возможности эндопиелотомии у детей с рецидивными стриктурами ЛМС



Материалы и методы

За период с 2008-2013гг проведена перкутанная антеградная лазерная эндопиелотомия у 16 больных с рецидивной стриктуры ЛМС детского возраста от 1 до 6 лет (средний возраст 3,4 года). Все 16 пациенты в анамнезе имели открытую (14), либо лапароскопическую (2) пластику зоны ЛМС. Наблюдались увеличение дилятации мочевыводящих путей, клинически значимое снижение функции почки, атаки пиелонефрита. Камни почек размерами от 0,6 до 1,2 см были выявлены у 7 (43%) детей. Протяженность стриктур варьировала от 0,2 до 1,0 см (в среднем 0,75 см).

В зависимости от возраста ребенка и размеров камней, а так же строения ЧЛС применялись нефроскопы различных диаметров: универсальный детский нефроскоп 9,5 Ch, мини-нефроскопы 15 Ch, стандартные нефроскопы с тубусами 22, 24 и 26 Ch. Доступ выполнялся под комбинированным ультразвуковым и рентгенотелескопическим наведением. 12 пациентов (75%) были прооперированы с применением детских нефроскопов. В 4 случаях (25%) использовались стандарные нефроскопы 24 СН.

Для хорошей визуализации зоны стриктуры и верхней трети мочеточника доступ осуществлялся через чашечки верхней половины почки. Зону стриктуры рассекали гольмиевым лазером, продольными разрезами через все слои до периуретеральной клетчатки. Наиболее частой причиной рецидива стриктуры были разрастания грануляционной ткани, деформирующие ЛМС. Для дезинтеграции камня также применялся гольмиевый лазер или комбинированная литотрипсия аппаратом EMS LithoClast Master. Операция заканчивалась установкой внутреннего стента 5 – 7 Ch сроком от 4 до 8 недель и нефростомического дренажа. Для лечения резидуальных камней применялась дистанционная литотрипсия.



Результаты

Продолжительность операции варьировала от 25 до 110 минут (в среднем 53 минуты). Интраоперационно и в послеоперационном периоде мы не наблюдали таких серьезных осложнений, как перфорацию или повреждение органов, выраженное кровотечение требующее трансфузию крови. Продолжительность пребывания в клинике в среднем составила 3,4 дней. Средняя величина кровопотери составила 55 мл. Контрольное обследование проводили через 3, 6 и 12 месяцев. Эффективности лечения заключающейся в удовлетворительной проходимости зоны стриктуры, стабилизации или улучшении функционального состояния почки, уменьшении степени или отсутствии дилятации мочевых путей удалось добиться в 13 (81,2%) случаях.



Заключение

Эндоскопическая перкутанная антеградная лазерная пиелотомия при лечении рецидивных стриктур ЛМС наиболее эффективна у больных с непротяженными стриктурами до 5-8 мм в условиях относительно сохранной функции почки.

47

Перкутанная нефролитотрипсия у детей младшего возраста

Рудин Ю.Э. Арустамов Л.Д. Вардак А.Б.

ФГБУ «НИИ Урологии Минздрава» г. Москва, Россия.

Актуальность

Мочекаменная болезнь остается одним из распространенных заболеваний в практике детского уролога. Особую категорию составляют дети до 15 кг с крупными и коралловидными камнями почек, для удаления которых необходим более миниатюрный инструмент. Целью исследования было изучение эффективности перкутанной нефролитотрипсии, при лечении мочекаменной болезни у детей младшего возраста от 1 до 3-х лет.


Материалы и методы

За период с 2008 по 2013 год в детском уроандрологическом отделении ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России нефролитотрипсия выполнена 53 детям в возрасте от 1 до 3-х лет. Средний возраст составил 1 год 9 месяцев. Из них 41 (77,3%) мальчиков и 12 (22,7%) девочек. 28 (52,8%) пациентов были с коралловидными камнями, у остальных 25 (47,2%) пациентов были камни лоханки. Средний размер камня составил - 26,1мм. (15 - 55 мм).

Вмешательство проводилось по стандартной методике, все пациентам выполнялась цистоскопия, катетеризация мочеточника. В положении на животе под ультрозвуковым и рентгенологическим наведением осуществлялась пункция чашечно-лоханочной системы. В 34-х случаях (64,1%) пункция осуществлялась через нижнюю чашечку, в 19-и (35,9%) через среднюю и у одного ребенка было выполнено два доступа. У 48 (90,5%) детей вмешательство выполнено с помощью мини-нефроскопа с тубусами 12, 15 и 16,5 СН и для дезинтеграции камня использовался гольмиевый лазер «Auriga» с волокном диаметром 365 и 600 мкм. И только в 5 (9,5%) случаях, когда позволял размер почки, использовался стандартный нефроскоп 24 Ch и комбинированная литотрипсия (ультразвуковая и пневматическая). Все вмешательства заканчивались установкой нефростомы. Длительность операции составила от 25 до 130 минут, в среднем 76,9 минут. В послеоперационном периоде всем пациентам выполнялась инфузионная и антибактериальная терапия по результатам бактериологического исследования мочи. После активизации больных на 1 – 3 сутки выполнялись обзорная урография и антеградная пиелоуретерография. При отсутствии резидуальных камней и нарушений пассажа мочи – нефростомический дренаж удалялся.
Результаты

Эффективность нефролитотрипсии у этих пациентов составила 73,6% (39 пациентов). Остальным 14 (26,4%) пациентам с резидуальными камнями в ближайшем послеоперационном периоде была выполнена дистанционная литотрипсия. Из осложнений можно отметить значительное кровотечение у 2 пациентов, которым потребовалось переливание препаратов крови. Гипертермия отмечена 6 (11,3%) пациентов. Мы не наблюдали ни одного случая септического и бактериотоксического шока.


Заключение

Мини-перкутанная нефролитотрипсия у детей младшего детского возраста является предпочтительным и эффективным методом лечения нефролитиаза, однако в 26,4% возникает необходимость в сочетании метода с дистанционной литотрипсией. Учитывая миниатюрность органа и для уменьшения числа геморрагических осложнений предпочтительно выполнение данного вмешательства одним доступом. Возникновение даже не большого кровотечения во время операции, является грозным осложнением, учитывая малый объем циркулирующей крови у ребенка.

48

Оптимизация интраоперационной диагностики состояния паренхимы яичка при крипторхизме у детей.

Комарова С.Ю.

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург, Россия

Актуальность

Крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией яичек, что подтверждают гистологические исследования. Имеют место атрофия герминативного эпителия, перитубулярный фиброз, массивные отложения коллагена. Помимо тестикулярных изменений обнаруживают аномалии развития сосудистого русла и семявыносящей системы. Поэтому у части больных, несмотря на раннее низведение в мошонку, яички остаются неполноценными. В пользу первичной дисгенезии свидетельствует большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока при крипторхизме.

Совершенствование методов диагностики крипторхизма, внедрение новых сонографических методик, таких как гистиограмма яичка и придатка, дает возможность определять и прогнозировать степень дисгенезии порочной гонады на дооперационном этапе, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Одним из критериев дисгенезии неопустившегося яичка являются его размеры, которые стандартно отражаются в протоколе оперативного вмешательства, в то же время объективных методик интраоперационного определения размеров гонады в литературе не отражено и методы определения размеров яичка во время операции остаются субъективными. УЗ-методы обследования неопустившегося яичка, на современном этапе, имеют определяющее значение, но реализуются не в полной мере. Определенное недоверие к ультразвуковой дооперационной диагностике вызывает большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Цель исследования

Разработать метод интраоперационной оценки неопустившегося яичка и изучить его эхосемиотику.



Материалы и методы

С 2011 года в клинике детской хирургии внедрен метод интраоперационной сонографии. Измерение яичка во время оперативного лечения проводилось аппаратом «Медисон» Sonoace Х8 линейным датчиком 5,0-7,5 МГц, с использованием В-режима и допплеровского картирования. Предварительно датчик обрабатывается по алгоритму обработки исследовательского инструментария. Само исследование проводится через стерильную перчатку, заполненную стерильным раствором, предварительно смазанную со стороны датчика стерильным вазелиновым маслом. Невозможность получать информацию на малых глубинах компенсируется полученной «водной подушкой», с помощью которой более чётко и подробно определяются мелкие структуры яичек такого малого размера.

Обследование порочной гонады проводится после выведения её на поверхность операционного поля:

а) в В-режиме с визуализацией структурности яичка и получения размеров,

б) в допплеровском спектральном режиме (оцениваются скоростные показатели кровотока),

в) в режиме ЦДК (цветное окрашивание сосудистого русла яичка),

г) гистография с получением значений среднего значения серого (СЗС) ткани яичка (определяется эхоплотность яичка).

Результаты и обсуждение

В 176 случаях установлена гипоплазия яичка по критериям:

1 - размеры порочной гонады (длина, ширина, толщина),

2 - цвет (бледное, физиологической окраски, выраженный сосудистый рисунок),

3 - консистенция (эластичное, дряблое, плотное),

4 - выраженность сосудистого рисунка.

Разработаны УЗ-критерии интраоперационной оценки степени гипоплазии яичка:

1 степень – яичко размерами меньше возрастных норм, но не меньше 10 мм, средней или умеренно пониженной эхогенности. Кровоток определяется в ткани в виде множественных эхосигналов. Гистограмма – более 80 СЗС;

2 степень – яичко представлено эхонегативной и неоднородной структуры тканью, размеры от 5 до 10 мм. Кровоток определяется и в ткани яичка в виде множественных эхосигналов. Гистограмма 60 – 80 СЗС;

3 степень – яичко (не определяется), а образование на месте яичка представлено оболочками - линейные эхопозитивные структуры, резко заканчивающиеся в мошонке/или в паховом канале (размеры менее 5 мм), кровоток определяется только в остатках семенного канатика в виде единичных эхосигналов. Гистограмма – менее 60 СЗС.

Заключение

Протокол интраоперационного обследования яичка при крипторхизме, комплекс его сонографических характеристик позволяют у всех пациентов объективизировать диагноз гипоплазии неопустившегося яичка. В группе детей от 0 до 3 лет гипоплазия яичка выявлена у 56,4% мальчиков.

49

Патогенез сопутствующей патологии верхних мочевых путей у детей с эктопическим уретероцеле

Абдуллаев Ф. К., Кулаев В. Д., Николаев В. В.

ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, г. Москва, Россия

Введение

Эктопическое уретероцеле (ЭУ) – одна из форм обструкции терминального отдела мочеточника, приводящая к наиболее тяжелому нарушению уродинамики верхних мочевых путей. У пациентов с ЭУ часто имеется пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) или нерефлюксирующий уретерогидронефроз (НУГН) с противоположной стороны или ипсилатерального нижнего сегмента при удвоении почки. Неверная трактовка патогенеза этих состояний при разработке лечебного плана может привести к серьезным тактическим ошибкам.

Целью настоящего исследования являлось определение патогенеза сопутствующей патологии верхних мочевых путей на основе анализа результатов эндоскопической электроинцизии уретероцеле.

Материал и методы

В отделении урологии ФГБУ РДКБ Минздрава РФ 80 детям произведена эндоскопическая электроинцизия 82-х эктопических уретероцеле (в 76 случаях – удвоенного мочеточника). При удвоении почки у 48 детей имелась патология ипсилатерального мочеточника нижнего сегмента: у 24 – по 8 ПМР I, II, и III степени соответственно, у 24 - НУГН. Аномалия контралатерального мочеточника обнаружена у 20 детей - 14 ПМР и 6 НУГН. Всем пациентам выполнена эндоскопическая электроинцизия уретероцеле.



Результаты

Через 6-9 месяцев после вмешательства сокращение мочеточника с уретероцеле и НГУН ипсилатеральных нижних сегментов удвоенных почек зафиксировано у всех пациентов. Обструкция контралатерального мочеточника разрешилась у 5 больных (83,3%). Самоликвидация контралатеральных и ипсилатеральных ПМР произошла лишь в 2 (14,3 %) и 4 (16,7 %) случаях соответственно, у детей с наименее выраженной латерализацией устьев мочеточников. Более того, в 6 (75%) наблюдениях степень ПМР ипсилатеральных нижних сегментов увеличилась с I до III и IV, а 30 (57,7 %) ПМР I - IV степени возникли уже после вскрытия уретероцеле.



Заключение

Обструкция мочеточника с уретероцеле всегда носит органический характер и обусловлена стенозом, или отсутствием, или шеечно-уретральной эктопией устья. Обструкция ипсилатеральных мочеточников нижних сегментов удвоенных почек и контралатеральных мочеточников в подавляющем большинстве случаев вторична и разрешается после сокращения уретероцеле и восстановления проходимости пузырно-уретрального сегмента.



Пузырно-мочеточниковые рефлюксы, напротив, чаще всего являются следствием органической патологии терминального отдела мочеточника. Поэтому после сокращения уретероцеле большинство рефлюксов, как контралатеральных, так и нижних сегментов ипсилатеральных удвоенных почек, сохраняются. А в ряде случаев ПМР нижних сегментов появляются или прогрессируют, что обусловлено прекращением механического антирефлюксного воздействия уретероцеле на их аномальные устья.

Трансуретральная инцизия ЭУ, помимо лечебного эффекта – восстановления проходимости заинтересованного мочеточника, имеет и дифференциально-диагностическое значение: сокращение уретероцеле приводит к исчезновению вторичной патологии, вызванной обструкцией шейки мочевого пузыря, и проявляет органическую, требующую дальнейшей коррекции.

Скачать 166.07 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница