№1 введение в курс судебной медицины



страница18/19
Дата09.08.2018
Размер5.03 Mb.
#43206
ТипЛитература
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19

Введение


1. Олигофрения: понятие, признаки, формы проявления заболевания.

2. Судебно-психиатрическая экспертиза при олигофрении.

3. Причины и виды психозов и неврозов. Экспертная оценка этих состояний.

4. Симуляция и диссимуляция психических расстройств.

Заключение

Литература



Введение

Актуальность и сложность изучения проблемы умственной отсталости обусловлена разнообразием этиологии, клиническим полиформизмом, кажущейся простотой диагностики, возрастанием распространенности, малой эффективностью лечения этих больных, и в то же время важностью социально-правовых аспектов в этой группе.

В последнее время отмечается возрастание частоты общественно опасных деяний, совершавшихся лицами с умственной отсталостью, более чем в 2 раза (И.Н. Боброва, А.Р. Мохонько, 1982), отмечается также увеличение доли лиц с умственной отсталостью среди повторно совершивших преступления. Одновременно возрастает доля лиц с умственной отсталостью среди контингента признанных невменяемыми.

Невменяемость психических больных, совершивших повторные общественно опасные действия, достигает 26,3 % (И.Н. Боброва, А.Р. Мохонько, Н.К. Шубина, 1979).

Все это свидетельствует о необходимости и важности учета всех критериев экспертной оценки лиц с умственной отсталостью с применением дифференцированных показаний к изменению различных мер медицинского характера с целью компенсации дефекта психики с б олее или менее успешной социально-трудовой реабилитации при своевременно начатой терапии и рациональной медико-психической коррекции.

В последнее время выявляется значительное учащение случаев симуляции психических расстройств при судебно-психиатрической экспертизе, что, связано, с одной стороны, со стремлением подследственных избежать уголовной ответственности, затянуть следствие, судебное разбирательство, добиться направления на судебно-психиатрическую экспертизу, а с другой – получить преимущества, которые положены только психическим больным. Клинические проявления и способы распознавания известны.


1. Олигофрения: понятие, признаки, формы проявления заболевания

Олигофрения (малоумие) - врожденное или рано приобретенное (в первые 3 года жизни) слабоумие, которое выражается в недоразвитии психики, преимущественно интеллекта. Врожденное слабоумие с признаками недоразвития (олигофрению) принято отличать от деменции - приобретенного слабоумия с распадом психической деятельности.

Умственная отсталость, как форма психической патологии встречается часто, поэтому лица с олигофренией, среди направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу, занимают значительное место. Олигофрения - клинически однородная группа заболеваний различного происхождения, объединяемых двумя обязательными признаками: психическим недоразвитием с преобладанием интеллектуальной недостаточности и отсутствие прогрессирования заболевания.

Основным диагностическим критерием умственной отсталости считается количественная оценка интеллекта по стандартным психологическим тестам (интеллектуальный коэффициент - IQ)

легкая умственная отсталость - IQ = 50-70

средней тяжести - IQ =35-50

резко выраженная - IQ =20-35

глубокая IQ 20

Умственная отсталость широко распространена во всем мире (1-3% населения). В последние годы отмечается некоторое увеличение количества умственно отсталых. Это объясняется большой выживаемостью детей с пороками развития и дефектами ЦНС благодаря успехам медицины.



Причинные факторы олигофрении, в зависимости от времени воздействия, принято делить на три основные группы:

1.Наследственные, в том числе связанные с повреждением репродуктивных клеток;



Синдром Дауна. При этом синдроме происходит изменение числа хромосом, выражающаяся в наличии лишней 47-й хромосомы (нормальное число – 46).

Интеллектуальная недостаточность при болезни Дауна в большинстве случаев выражена имбецильностью, реже достигает идиотии и совсем редко – дебильности.

Характерен внешний вид таких больных: косой разрез глаз с кожной складкой во внутреннем углу (третье веко, эпикант), наличие участков депигментации на переферии радужки, круглое широкое лицо с румянцем на щеках, маленький нос и маленькая верхняя челюсть. Язык и верхняя губа увеличины, зубы редкие и мелкие, рот небольшой, открыт, возможно слюнотечение. Голова маленькая, затылок уплощен. Пальцы толстые и короткие. Наряду с этими признаками отмечаются уродства развития со стороны внутренних органов.

Истинная микроцефалия (малоголовость). В основе этой формы лежит недоразвитие головного мозга, в первую очередь больших полушарий. Особенно недоразвиты лобные доли. Малоумие часто проявляется идиотией, при которой относительно удовлетворительн6о может быть развита эмоциональная сфера.

Энзимопатическая олигофрения. Заболевание обусловлено врожденными нарушениями обмена веществ, в основе которого – наследственная ферментативная недостаточность (энзимопатия).

Фенилкетонурия. В основе – нарушение переработки фенилаланина в тирозин, в результате которого происходит избыточное накопление фенилаланина с образованием избытков продукта его метаболизма – фенилпировиноградная, финилмасляная, фенилуксусная кислоты.

Назначение длительной (3 – 4 года) специальной диеты, не содержащей фенилаланина, с первых месяцев жизни больных детей предупреждает развитие интеллектуальной недостаточности.

2. Внутриутробные, действующие на зародыш и плод (вирусные инфекции, гормональные нарушения).

Рубеолярная эмбриопатия. Наиболее распространенная форма. Умственное недоразвитие резко выражено и проявляется идиотией, иногда – имбецильностью. К этой же группе олигофрений относят формы, обусловленные токсоплазмозом матери. В случаях раннего заражения зародыш погибает, при позднем возникает олигофрения.

Олигофрения развивается при гемолитической болезни новорожденных (резусконфликт), при несовместимости антигенных свойств матери и плода. При этом олигофрения может быть выражена в различной степени – от дебильности до идиотии. При рождении ребенка необходимо немедленное обменное переливание крови для снятия токсикоза.

3. Перинатальные и первых 3-х лет внеутробной жизни (родовая травма, инфекции, поражающие нервную систему).

Существуют различные классификации олигофрений. В зависимости от темперамента олигофренов подразделяют на заторможенных и возбудимых. Наиболее часто употребляемая классификация основывается на группировке олигофрений по вырженности слабоумия:

1. Идиотия;

2. Имбециальность;

3. Дебильность.

Однако между этими видами глубина интеллектуального недоразвития нет четких границ и существуют промежуточные состояния.



Идиотия - самое тяжелое слабоумие (глубока умственная отсталость)с почти полным отсутствие речи и мышления, потребностью в постоянном уходе и надзоре; IQ 20.

Больные с самого раннего возраста обнаруживают резкое отставание в развитии. Выражение лица у них обычно бессмысленное, иногда с оттенком довольства или гримасой злобы. У больных либо нет реакции на обычные раздражители, либо она неадекватна. Они не владеют даже простыми навыками самообслуживания. Лица с идиотией нередко не отличают родных от посторонних. Эмоции элементарны и связаны только с удовольствием или неудовольствием, что выражается самым примитивным образом в виде возбуждения или крика. Очень легко возникает аффект злобы, проявляющийся в слепой ярости и агрессивных тенденциях, нередко направленных на себя (кусают, царапают себя, наносят удары). Часто больные поедают нечистоты, жуют и сосут все, что попадается под руку, упорно и открыто мастурбируют.

Невозможность приспособления таких больных к проживанию в обычной семейной среде приводит к необходимости помещения их в специальные интернаты.

Имбецильность - средняя степень слабоумия. Речь и другие психические функции развиты больше, чем при идиотии, однако лица с имбецильностью необучаемы, нетрудоспособны, им доступно лишь элементарные акты самообслуживания IQ =20-50. Речь имбецилов косноязычна и аграмматична. Они могут произносить несложные фразы, словарный запас достигает иногда 200-300 слов. Возможно усвоение элементарных знаний, которые используются как штампы. Эмоции бедны, однообразны, все психические процессы тугоподвижны и инертны. Характерно тупое выражение лица без тонкой мимической игры, с редким миганием. Не обладая инициативой и самостоятельностью, лица с имбецильностью легко теряются в непривычных условиях и нуждаются в постоянном надзоре и опеке. Следует учитывать также повышенную внушаемость имбецилов и склонность к слепому подражанию. Круг интересов их ограничен лишь удовлетворением низших потребностей. Фон настроения чаще благодушный, но может прерываться малообъяснимыми вспышками гнева с агрессией, отличающейся иногда крайней жестокостью. В период сексуального возбуждения, они могут нападать на женщин с целью изнасилования. Нередко такие лица могут стать жертвами преступления.

Дебильность - легкая степень олигофрении. Дебилы способны к обучению, овладевают несложными трудовыми процессами, возможно их социальное приспособление в известных пределах (IQ=50-70). В отличие от имбецилов дебилы нередко обнаруживают довольно высокое развитие речи; их поведение более адекватно и самостоятельно, что в какой-то мере маскирует слабость мышления. Такие лица способны овладеть тем или иным видом труда, чаще всего неквалифицированного, трудовые процессы выполняют механически, зачастую подражательно. В отличие от имбецильности при дебильности возможно обучение в школе, но при этом обнаруживаются отсутствие инициативы и самостоятельности в учении, медлительность и инертность. Лица с дебильностью овладевают преимущественно конкретными знаниями, усвоение теории им не удается.

Эмоции, воля и вся личность при дебильности более развита, чем при имбецильности. Интересы больных узки, они сосредоточены на физиологических потребностях, развлечениях, их не занимает жизнь коллектива, тем более отвлеченные вопросы, события. При дебильности преобладает конкретнообразный тип мышления. Дебильность принято делить, в зависимости от глубины интеллектуальной недостаточности, на глубокую, среднюю и легкую. Интеллектуальная недостаточность при дебильности обычно сочетается с эмоциональными и волевыми нарушениями. С возрастом отмеченные эмоциональные и волевые нарушения могут стать более выраженными или, наоборот, смягчаться.

Диагноз олигофрении чаще всего не вызывает особых трудностей. Он ставится на основании обнаружения сведений о задержке психического и физического развития, расстройствах познавательной функции интеллекта, эмоционально-волевых нарушений. Из дополнительных методов обследования эксперты применяют патопсихологические, позволяющие выяснить степень интеллектуальной недостаточности.

Олигофрения при относительно благоприятном течении нередко прерывается декомпенсацией состояния. Одним из проявлений психогенной декомпенсации является реакция растерянности дебильных личностей в трудных ситуациях, требующих интеллектуальной гибкости, волевого контроля.

Кроме декомпенсаций у олигофренов иногда возникают временные болезненные состояния (психозы). Могут появляться параноидный синдром, дисфорические состояния, галлюцинозы и расстройства сознания, реактивные состояния.

2. Судебно-психиатрическая экспертиза при олигофрении

При судебно-психиатрической экспертизе больных олигофренией чаще всего требуется определить вменяемость обследуемого. Идиотия и имбецильность всегда обуславливают невменяемость. Эксперту-психиатру приходится, как правило, иметь дело с дебильными личностями.

При решении вопроса о вменяемости умственно отсталых главное место занимает выяснение степени интеллектуальной недостаточности. Должна учитываться способность обследуемого к компенсации имеющегося дефекта, сохранность приспособления. Особое место принадлежит эмоционально-волевым расстройствам, которые зачастую усугубляют имеющийся психический дефект и препятствуют способности отдавать отчет свои действиям и руководить ими. Необходимо выяснить возможность больного ориентироваться в конкретной ситуации, способность к трудовой деятельности.

В случаях дебильности следует также учитывать характер совершенного преступления и те условия, при которых оно было совершено. Например, больные зачастую понимают те требования закона, где не нужна сложная интеллектуальная оценка, и недоступными для их понимания являются более сложные положения. Некоторые правонарушения связаны непосредственно с повышенной внушаемостью больных, когда они действуют в группе, под влиянием других преступников.

Необходимо учитывать, что решение вопроса о вменяемости при различных эмоционально-волевых расстройствах неодинаково. Выраженная степень эмоционально-волевых нарушений усугубляет интеллектуальную недостаточность при неудовлетворительной социальной адаптации и свидетельствует о глубокой дебильности, а также дает основание считать таких испытуемых невменяемыми.

Олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности позволяет считать больных невменяемыми и нуждающимися в лечении в психиатрической больнице.

Меры медицинского характера, в отношении признанных невменяемыми олигофренов, должны быть различными.

Лица с повышенной раздражительностью склонны к повторным опасным действиям, их поведение плохо контролируется, поэтому следует рекомендовать направлять таких больных на принудительное лечение в психиатрические больницы со строгим наблюдением. Такие же меры необходимо принимать в отношении дебильных личностей с расстройствами влечений.

При иных типах нарушений эмоционально-волевой сферы может применяться принудительное лечение в общих психиатрических больницах и иногда лечение на общих основаниях.

Экспертиза потерпевших и свидетелей является одним из относительно частых видов судебно-психиатрического обследования при олигофрении. Умственно отсталые девушки, в силу сниженной критики и усиленного полового влечения нередко становятся жертвами сексуального посягательства, а нередко сами провоцируют его.

Оценка способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания связана с глубиной интеллектуального дефекта и особенностями эмоционально-волевых расстройств. Глубокая дебильность предопределяет неспособность участия в судебно-следственных действиях в качестве потерпевшей. Легкая неосложненная дебильность обычно не является препятствием выступать в качестве потерпевшей (и свидетеля).

Экспертиза в гражданском процессе при олигофрении чаще всего проводится для решения вопроса о необходимости учреждения, опеки над недееспособным в соответствии со ст. 15 ГК РФ. Все больные с идиотией и имбцильностью должны признаваться недееспособными с назначением опеки. В случаях легкой и умеренно выраженной неосложненной дебильности предпочтительнее говорить о сохранении возможности понимать свои действия и руководить ими.



3. Причины и виды психозов и неврозов.

Экспертная оценка этих состояний

Реактивные состояния представляют собой разнообразные в клиническом отношении расстройства психотического и невротического уровня, возникающие как реакция на действие психических травм. Одним из характерных качеств этой группы психических расстройств является их временный и обратимый характер. Реактивные состояния подразделяются на две основные подгруппы: реактивные психозы и неврозы.

Реактивные психозы подразделяются:

1) аффективно-шоковые психогенные реакции;

2) реактивная депрессия;

3) реактивные бредовые психозы;

4) истерические психозы.

1. Аффективно-шоковые психогенные реакции - кратковременные психотические состояния, возникающие при внезапных сверхсильных психических травмах (обычно в связи с угрозой для жизни). Клинически эти реакции проявляются в двух вариантах.

а) Гипокинетический вариант проявляется в состоянии эмоционально-двигательной заторможенности, «оцепенения». Больные как бы застывают в той позе, в которой их застала психическая травма.

б) Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением. Поведение теряет целесообразность движения, становится хаотическим и бессмысленным.

Острые шоковые реакции непродолжительны, от 15 минут до нескольких дней. Выход из болезненного состояния сопровождается амнезией болезненных переживаний.

2. Реактивная депрессия - патологическая реакция, которая отличается от нормальной реакции чрезмерной силой и длительностью депрессивных расстройств. В большинстве случаев депрессия сочетается с более или менее выраженной дигательной заторможенностью, может достигать иногда состояния депрессивного ступора.

Реактивная депрессия иногда сочетается с отдельными истерическими расстройствами. В этих случаях наблюдается неглубокая психомоторная заторможенность, чувство тоски с выразительными внешними симптомами: больные театрально жестикулируют, принимают трагические позы, демонстрируют суицидальные попытки.

На высоте острой депрессии отмечаются страх, глубокое отчаяние, суицидальные мысли. Разрядом длительного аффективного напряжения может стать нанесение самоповреждений, расширенное самоубийство. После разрешения психотравмирующей ситуации либо по истечении некоторого времени, реактивная депрессия исчезает.

3. Реактивные бредовые психозы - сборная группа весьма различных по клиническим проявлениям психогенных реакций.

а) Реактивное паранойяльное бредообразование - возникновение паранойяльного сверхценного бреда, не выходящего за рамки травмирующей ситуации «психологически понятного» и сопровождающегося живой эмоциональной реакцией. Эти идеи доминируют в сознании. Во всем остальном поведении больного, не связанном со сверхценной идеей, заметных отклонений не обнаруживается. Реактивный паранойяльный бред, как и все реактивные состояния, длится до тех пор, пока не исчезает психотравмирующая ситуация, ему не свойственная прогрессивность. Чаще всего сверхценные идеи приобретают форму бреда ревности, изобретательства, преследования.

б) Параноид ситуационный (острый бредовый психоз) возникает внезапно в новой для больного ситуации.

Возникает острый образный бред преследования на фоне выраженного страха. На высоте аффекта страха отмечается нарушение сознания с последующей частичной амнезией указанного промежутка времени. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации угрожающего характера. Такие параноиды обычно кратковременны, и при выведении больного из данной обстановки бредовые идеи исчезают, он успокаивается, появляется критика к психозу.

4. Истерические психозы проявляются сравнительно небольшим количеством клинических форм:

а) истерическое сумеречное помрачение сознания характеризуется истерическим возбуждением, иногда зрительными галлюцинациями. Болезненные переживания подвергаются амнезии. Чаще эти психозы наблюдаются в военной обстановке и в судебно-следственной ситуации;

б) псевдодеменция - психотическое состояние истерического генеза, как бы имитирующее слабоумие. Для клинической картины псевдодеменций характерно неправильное поведение, порою с нелепыми ответами и действиями. Нарушаются чтение и письмо. Может наблюдаться психомоторное возбуждение или заторможенность.

в) Пуэрилизм характеризуется появлением в речи и поведении взрослого черт, свойственных детям. По мере дальнейшего углубления реактивного истерического психоза пуэрилизм может сменяться психогенным ступором.

г) Истерический ступор проявляется картиной выраженной психомоторной заторможенности, сопровождаемой отказом от речевого общения (мутизм), отказом от еды, явлениями помрачения сознания. При попытке изменить позу больные оказывают сопротивление. Выход из ступорозного состояния может наступить сразу при благоприятном разрешении ситуации или быть постепенным.

Неврозы - группа заболеваний с не резко выраженными нарушениями психической деятельности. Возникновение неврозов, в отличие от реактивных психозов, чаще связано не с острыми психогенными, а с длительно существующими психотравмирующими ситуациями. Развитию неврозов способствуют соматические заболевания, необходимость адаптации в новых для личности субъективно сложных ситуациях.

Выделяют три формы неврозов:

1. Неврастения;

2.Истерический невроз;

3. Невроз навязчивых состояний.

Наибольшее признание получила пилифакторная этиология неврозов, основанная на комплексной оценке роли биологических (наследственность, беременность), психологических (психические травмы) и социальных (родительская семья, профессия) факторов.

1. Неврастения - наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения. Большое значение в ее возникновении принадлежит недосыпанию и длительной психической травматизации.

Клиническая картина этого состояния проявляется в сочетании повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью.

Вспышки возбуждения обычно непродолжительны, но могут часто повторяться. По малейшему поводу они дают бурные эмоциональные реакции. Резко расстраивается активное внимание, появляются жалобы на плохое запоминание. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости. Расстраивается засыпание. Очень часто при неврастении больные жалуются на стягивающие головные боли (“каска неврастеника”). У мужчин нередко жалобы на расстройства половой функции. Лечение неврастении довольно длительное. Неврастения в условиях судебно-психиатрической клиники встречается редко.

2. Истерической невроз - это группа состояний с соматовегетативными, чувствительными и двигательными нарушениями, является второй по частоте формой неврозов.

Психические нарушения проявляются колебаниями настроения, страхами, с яркой внешней выразительностью. У больных нередко наблюдается амнезии, которые обычно медлительны и кончаются полным восстановлением памяти. Возможны галлюцинации - яркие, образные и связанные с психотравмирующей ситуацией.

К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, астазия-абазия (расстройство движений, проявляющееся невозможностью стоять и ходить без поддержки), истерический ступор, мутизм и другие расстройства. Из сенсорных нарушений наиболее типичны расстройства с снижение чувствительности, исетрическая слепота и глухота.

Вегетативно-соматические расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушениях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции.

3. Невроз навязчивых состояний объединяет различные невротические состояния с навязчивыми мыслями, идеями, влечениями, страхами. Встречается значительно реже, чем неврастения и истерический невроз.

Невроз навязчивых состояний легче возникает у лиц мыслительного типа, собенно при ослаблении организма соматическими и инфекционными заболеваниями. Навязчивые явления весьма многочисленны и разнообразны, наиболее типичны фобия, а также навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, влечения.

Чаще встречаются: канцерофобия (боязнь онкозаболевания), лиссофобия (навязчивая боязнь сумасшествия), оксифобия (навязчивый страх острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), навязчивые страхи высоты и др.

Навязчивые страхи непреодолимы и возникают вопреки желанию больного. Больной относится к ним критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может.

Также в клинической картине невроза навязчивых состояний присутствуют и неврастенические симптомы: повышенная раздражительность, утомляемость и др. Настроение преимущественно пониженное.

По особенностям течения выделяют типы невроза навязчивых состояний:

1. С однократным приступом болезни, который может продолжаться недели или годы;

2. В виде рецидивов с периодами полного здоровья;

3. Непрерывное течение с периодическим усилением симптоматики.

Невроз навязчивых состояний в отличие от неврастении и истерического невроза склонен к хроническому течению с обострениями, обычно психогенно обусловленными.

При совершении общественно опасных действий в состоянии реактивного психоза больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Обычно реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, в период судебно-следственной ситуации. Обратимый характер реактивных психозов обуславливает лишь временное на период болезни приостановление уголовного дела. Больные направляются для лечения в психиатрические учреждения до выздоровления.

Аналогично решается вопрос и при возникновении реактивного психоза у осужденных. Такие лица не подлежат досрочному освобождению от наказания, они направляются для лечения до выхода из болезненного состояния в психиатрические стационары.

Лишь в редких случаях при затяжном течении реактивного психоза с особенно выраженными клиническими проявлениями он может приравниваться к хроническому психическому заболеванию. Такие больные освобождаются от уголовной ответственности и направляются на принудительное лечение.

Если больной в состоянии реактивного психоза совершает гражданский акт, то последний признается недействительным.

Судебно-психиатрическая оценка неврозов не вызывает трудностей, поскольку эти состояния не сопровождаются психотической симптоматикой и нарушением критических способностей, поэтому лица, страдающие неврозами, в отношении содеянного признаются вменяемыми.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница