А. А. Пономаренко в настоящем пособии изложены методы оказания первой доврачебной помощи на месте происшествия. Приведены основы и принципы базовых реанимационных мероприятий. Приведены алгоритмы действий на месте прои



Скачать 456.3 Kb.
страница2/3
Дата01.12.2017
Размер456.3 Kb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   2   3


2. Выдвижение нижней челюсти


Выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы - самый безопасный метод, который следует применять при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника. Он позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее (рис.7).

Случаи, когда нельзя запрокидывать голову, поскольку есть подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника:



  • Автомобильные аварии.

  • Падение с высоты, даже с высоты собственного роста.

  • Ныряние и повешение.

  • Хулиганская травма.

  • Спортивная травма.

  • Травмированный пострадавший с неизвестным механизмом травмы.


Методика выполнения приема "выдвижение нижней челюсти"

  1. Обхватить двумя руками с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и осторожно потянуть вперед и вверх.

  2. При подозрении на травму шейного отдела помощник должен иммобилизировать (фиксировать) шейный отдел шейным воротником или подручными средствами.

выдвижение нижней челюсти

Рис.7 Выдвижение нижней челюсти


 

Запрокидывание головы и поднятие подбородка


Данный прием называется «тройной прием Сафара» (Запрокидывание головы, открытие рта и выдвижение нижней челюсти) (рис.8).

Внимание! Применяется, только при абсолютной уверенности в отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника. Нельзя применять данный прием, если механизм травмы не известен!
Методика выполнения тройного приема Сафара.:

        1. Левую руку положить на лоб пострадавшего и запрокинуть голову назад.

        2. Поместить указательный палец правой руки на подбородок пострадавшего под нижнюю челюсть и слегка поднять нижнюю челюсть. Можно захватить подбородок дополнительно большим пальцем под нижней губой. Не следует давить сильно на мягкие ткани подбородка, поскольку это может привести к нарушению проходимости дыхательных путей.

        3. Быстро осмотреть ротовую полость. Если в ротовой полости пострадавшего есть инородное тело или рвотные массы – необходимо удалить их.



Рис.8 Запрокидывание головы и поднятие подбородка: а – дыхательные пути непроходимы; в – дыхательные пути проходимы


3. Оценка дыхания 

Для оценки функции следует наклониться к лицу пострадавшего и постараться услышать дыхание. Однозначным подтверждением наличия дыхания является ритмичная экскурсия (поднятие-опускание) грудной клетки. Время на оценку дыхания - 5 секунд! Если за это время нет вдоха, то следует приступать к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).Обязательно нужно удостовериться, что дыхание качественное. Если пострадавший не дышит или дышит неадекватно (меньше 10 или больше 30 дыхательных движений в минуту) и имеет синюшную окраску кожного покрова, необходимо начинать проводить искусственное дыхание.

Следует принять меры по предотвращению асфиксии вследствие западения языка или попадания рвотных масс, если в этом есть необходимость. Нужно повернуть пострадавшего в восстановительное положение (рис.6) или применить другие методы.

Одновременно нужно следить за состоянием кожных покровов. Бледность, развивающийся цианоз лица, губ могут свидетельствовать о прогрессирующей гипоксии или состоянии шока.


4.Оценка сердечной деятельности.

Прежде всего, следует определить наличие сердцебиения. Определяется по наличию пульса.


Определение пульса на магистральных артериях.

У человека в сознании пульс определяется на лучевой артерии. Средний и указательный пальцы накладываются на запястье с внутренней стороны над головкой лучевой кости.

У пострадавшего определяют пульс на артериях, где пульсация более выражена. Чаще всего на сонных, реже на бедренных.
Определение пульса на сонных артериях

Поставить 3 пальца руки на выступающую часть трахеи пострадавшего (надгортанник или кадык). Затем соскользнуть пальцами в углубление между хрящом и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и нащупать в глубине сонную артерию.



Рис.9. Методика измерения пульса на различных артериях: 1 — височной; 2 — плечевой; 3 — тыльной артерии стопы; 4 — лучевой; 5 — задней большеберцовой; 6 — бедренной; 7 — подколенной


Оценивается пульсация на артериях в течение 10 секунд.

После проведения первичного осмотра при необходимости, нужно немедленно приступать к сердечно-легочной реанимации.

3.3.Вызов "скорой помощи"
Грамотный вызов скорой помощи может существенно сократить время прибытия бригады и спасти жизнь пострадавшему.

Если больше 3 пострадавших, серьезное происшествии, крупная авария и т.п., то в таком случае лучше звонить в единую службу спасения "01" (или «112»с мобильного телефона). Операторы сами вызовут все необходимые службы.

На Центре «Скорой помощи» стоят компьютеры со специальной программой. Пока диспетчер не заполнит все окошечки этой программы, информация на подстанцию не поступит. Поэтому, задача звонящего четко и понятно отвечать на вопросы диспетчера.

Алгоритм действий при вызове

Диспетчер представится, назовет свой номер, спросит, чем может вам помочь?
Данные должны поступать в такой последовательности):


  • Пол. Мужской, женский, или количество пострадавших

  • Возраст. (Примерно)

  • Что случилось. Кратко, ДТП, травма, без сознания и т.п.

  • Адрес. Улица, дом, корпус, подъезд, этаж, номер квартиры, код подъезда или домофон (ускорит прибытие бригады) Точный адрес, с ориентирами, как можно проехать, если машина не сможет подъехать к самому месту ЧС, то где и кто будет встречать.

  • Если трудно найти, то где ожидает встречающий. Обязательно нужно послать человека встречать специалистов.

  • Кто вызвал – прохожий, родственник сосед и т.п.

  • Лучше оставить свой номер телефона. У бригады могут быть уточнения по мере выдвижения к месту. Это особенно важно, если место происшествия где-нибудь на автостраде или в месте, незнакомом человеку, вызвавшему помощь.

  • Номер наряда – Можно взять у диспетчера «03», так называемый «номер наряда», что позволит отыскать потом пострадавшего, и поблагодарить врача «скорой» если есть такое желание,

Следует помнить, что есть правило: 1 бригада – один пострадавший.
Поэтому при вызове обязательно нужно указывать количество пострадавших.

Вызовы скорой разделяются на 4 группы:

1 категория. Состояния, угрожающие жизни:
-несчастные случаи
-ДТП
-Без сознания
-Нет дыхания
-Нет пульса
-Плохо с сердцем
-Сильное кровотечение
-Высокая температура у детей

2 категория. Высокая температура у взрослых, острый живот.

3 категория. Неопасные, не срочные случаи.

4 категория. Плановая перевозка больных.

Не следует пренебрегать советами, которые можно получить от диспетчера. Работники “скорой” являются универсальными специалистами, работают в экстренной медицине не один год. В несложных случаях можно благополучно разрешить ситуацию, пользуясь советами специалистов. Попросите диспетчера переключить вас на специалиста и, если такая возможность есть, - он сделает это.



    1. Вторичный осмотр

Вторичный осмотр производится в случае, если первичный осмотр показал, что острой угрозы для жизни нет, или после того, как восстановлены проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение.

На вторичный осмотр необходимо потратить не более 10 минут. Во время детального физического обследования необходимо выявить все повреждения, не представляющие немедленной угрозы для жизни пострадавшего. Проводится только после стабилизации состояния пострадавшего по системе ABC. Вторичный осмотр обычно осуществляется врачом в машине "скорой помощи" по пути в больницу. Проводится не специалистом только в случае кровотечения у пострадавшего или задержки "скорой медицинской помощи".

секундомер

Рис.10 Учет временных интервалов при СЛР

О мин: Остановка дыхания

4-6 мин: Возможно отмирание клеток коры головного мозга

6-10 мин: Вероятно отмирание клеток коры головного мозга

более 10 мин: Необратимые изменения коры головного мозга, смерть мозга


Необходимо тщательно и осторожно систематически обследовать пострадавшего, следуя алгоритму. Если человек в сознании, то нужно разговаривать с ним, выясняйте жалобы, стараться удерживать и контролировать его сознание. Во время процедуры вторичного осмотра, первоочередное внимание следует уделить травмам головы и позвоночника, как наиболее опасным.


Алгоритм действий при вторичном осмотре пострадавшего
Общий осмотр.

Быстро окинуть взглядом, оценить, нет ли крови или повреждений, цвет лица, цвет губ. Осмотр проводится двумя руками: ощупываются одновременно две руки, одновременно две ноги и т.д.


Осмотр спины

Во время осмотра ни в коем случае нельзя переворачивать пострадавшего. Осторожно подсунув руки под спину нужно обследовать пальцами каждый позвонок, начиная с грудного отдела. Периодически следует убеждаться в отсутствии кровотечений. Если человек был завален, и на нем еще лежат какие-либо предметы (камни, кирпичи и др.) нельзя убирать их.


Осмотр головы и шеи

В первую очередь следует искать травмы головы и шеи, как наиболее опасные.

Необходимо аккуратно ощупать и осмотреть кости черепа на наличие деформаций, отечности, изменений цвета и разрывов. Если человек в сознании, нужно попросить его сфокусировать взгляд на каком-то предмете (пальце, например) и медленно поводить им из стороны в сторону. Зрачки пострадавшего должны быть одного размера, двигаться синхронно, без задержек. Если это не выполняется, то есть подозрения на повреждение мозга.

Затем следует проверить цвет, температуру кожи и потоотделение.

Осмотреть оба уха, проверить наличие выделений крови или спинномозговой жидкости из ушного канала.

Осмотреть область за ухом на наличие ушибов и ссадин.

Осмотреть и ощупать лицевые кости на наличие деформаций, отечности, изменений цвета и разрывов. Осмотреть носовые ходы на наличие кровянистых/жидких выделений.

Охватив шею пострадавшего руками (не смещая, не надавливая) осторожно ощупать позвонки, стараясь выявить любые уплотнения, выступы, открытые раны и впадины.


Осмотр плечевого пояса

Расстегнув одежду, осмотреть ключицы, лопатки, плечевые суставы на наличие смещений, деформаций, кровотечений вывихов и переломов. Перелом ключицы опасен из-за близости крупных артерий (подключичной, сонной).


Осмотр грудной клетки

Для осмотра грудной клетки необходимо расстегнуть (при необходимости разрезать, но не снимать!) одежду. Далее положить руки с боков на грудную клетку и слегка сжать ее. Ребра должны быть подвижны. Не должно быть посторонних звуков (хруста, шипения).

Осматривать/ощупывать, проверяя симметричность с целью обнаружения причин, могущих влиять на функцию дыхания (признаки подвижной грудной клетки, свидетельствующие о наличии закрытой или открытой травмы), подвижность ребер, наличие втяжения межреберных промежутков.

Затем нужно ощупать все три части грудины, проверяя их стабильность. Обязательно надо убедиться в отсутствии пневматоракса или других ранений грудной клетки. Во время осмотра обязательно обратить внимание на интенсивность и характер легочных шумов. Не должно быть свиста, хруста, шипения или других посторонних звуков, свидетельствующих о наличии травм.


Осмотр живота

Следует осмотреть/ощупать все отделы живота и пояснично-боковые области на наличие вздутия, изменения цвета, ригидности (упругости), гематом (кровоподтеков), напряжения, пульсирующих масс. Обратить внимание на симптомы «острого живота». При подозрении на аппендицит применить прием Щеткина-Блюмберга: попросить пострадавшего медленно надавить на живот, а потом резко отпустить руки. При надавливании человек почувствует уменьшение боли, а при отпускании резкую боль.

Косвенными свидетельствами внутренних повреждений может быть синюшность, гематомы, общая бледность.
Осмотр таза

Осмотреть/ощупать на наличие изменений цвета, деформаций.

Можно проверить целостность таза путем осторожного нажатия. Обязательно проверить пульсацию бедренных артерий с двух сторон.
Осмотр конечностей.

Нужно встать сбоку от пострадавшего и начать осмотр со своей стороны, для осмотра конечностей на другой стороне, следует обойти пострадавшего. Конечность нужно охватить двумя руками и осторожно осмотреть и ощупать, двигаясь к периферии. Нельзя поднимать, сгибать конечности до осмотра.


Осмотр нижних конечностей

Осмотреть/ощупать, проверяя симметричность, наличие смещения и деформаций.

Проверить пульсацию и скорость наполнения капилляров.

Проверить чувствительность и сгибание/разгибание, силу и симметричность движений.



Осмотр верхних конечностей

Осмотреть/ощупать, проверяя симметричность, наличие смещения и деформаций.

Проверить пульсацию и скорость наполнения капилляров.

Проверить чувствительность и сгибание/разгибание, силу и симметричность движений.

Следует помнить, что достоверный диагноз может установить только врач!

После проведения вторичного осмотра необходимо проверить состояние пострадавшего по системе АВС.

 


  1. Реанимационные мероприятия

Если у пострадавшего отсутствуют сознание, дыхание, пульс, но нет признаков биологической смерти, то необходимо немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации.

Сердечно- легочная реанимация (СЛР) – длительное мероприятие. Человек не «оживет» через некоторое время, если это не электротравма и не утопление. Без комплекса фармакологических и аппаратных мероприятий сердце человека не «заработает». Пока спасатель производит «вдувания» воздуха в легкие пострадавшего, кислород поступает в его кровь. Пока производится наружный массаж сердца, кровь, обогащенная кислородом, поступает в головной мозг пострадавшего. Необратимые изменения головного мозга (в большинстве случаев) наступают через 4-6 минут после прекращения поступления в мозг обогащенной кислородом крови. Следовательно, СЛР – это не мероприятия по «оживлению», а по поддержанию жизнедеятельности головного мозга до прибытия врачей. Составными частями реанимации являются искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца. ИВЛ, наружный массаж сердца по показаниям могут проводиться самостоятельно, независимо друг от друга.



    1. Восстановление дыхательной деятельности. Искусственная вентиляция легких

Если пострадавший не дышит или дышит неадекватно (меньше 10 или больше 30 дыхательных движений в минуту) и имеет синюшную окраску кожного покрова, необходимо начинать проводить искусственное дыхание. Основной принцип ИВЛ - активный вдох, пассивный выдох. ИВЛ осуществляется одним из двух методов: рот в рот, рот в нос (у новорожденных и детей младшего возраста рот в нос и рот). Медицинские работники широко используют аппаратные методы ИВЛ.


Метод «рот в рот»

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) эффективна только в случаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхательных путях и герметизма в поступлении воздуха. Следовательно, необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей. Для этого проводят 2 пробных вдувания. Если есть необходимость, то необходимо восстановить проходимость дыхательных путей.

Голова пострадавшего запрокидывается максимально назад, чем обеспечивается свободный доступ воздуха в трахею. Для этого нужно встать сбоку от пострадавшего, положить одну кисть на лоб пострадавшего, другую – под шею. Плотно охватив шею, разнонаправленным движением первой кисти вниз, второй вверх спокойно, без рывков запрокинуть голову. Одной рукой зажать нос, а другой открыть рот, слегка надавливая на подбородок пострадавшего (рис.11).

Для обеспечения собственной безопасности следует использовать маску или другие простейшие приспособления для защиты спасателя (например, специальный клапан можно найти в аптечке автомобилиста). В крайнем случае, можно использовать салфетку или носовой платок в качестве импровизированного фильтра. Однако следует заметить, что в этом случае практически невозможно ввести необходимый объем воздуха в легкие пострадавшего, да и подобная профилактика инфицирования спасателя признается специалистами весьма сомнительной. Для того чтобы воздух лучше проходил в дыхательные пути, можно поместить под плечи пострадавшего валик из одежды или одеяла (только если нет травмы позвоночника и если не нужно производить непрямой массаж сердца!).

После того, как все приготовления завершены, можно приступать к ИВЛ. Сделать обычный вдох, плотно прижаться губами ко рту пострадавшего и равномерно выдохнуть в течении 1 секунды. Вдувание не должно быть резким, так как может вызвать рефлекторную рвоту. Затем осуществляющий помощь отнимает губы ото рта пострадавшего и отводит свою голову в сторону, следя за тем как опускается грудная клетка пострадавшего при пассивном выдохе.

ИВЛ проводят в режиме, обеспечивающем медленное и глубокое наполнение легких. Не рекомендуется дышать глубоко, так как это приведет к гипервентиляции. Самочувствие спасателя ухудшиться, может закружиться или заболеть голова, что скажется на эффективности помощи. Объем вдуваемого воздуха (на один вдох) около 500-600 миллилитров. Превышение рекомендуемого объема вдуваемого за один прием воздуха может вызвать баротравму легких у пострадавшего.

Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдувание воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких, сопротивление возрастает. При эффективном искусственном дыхании хорошо видно, как во время "вдоха" расширяется грудная клетка. Эффективность искусственного дыхания оценивают по амплитуде движений грудной клетки. Если воздух попадает не в легкие, а в желудок, что обнаруживается по отсутствию расширения грудной клетки и вздутию живота, необходимо удалить из него воздух, быстро надавив на область между грудиной и пупком. При этом может начаться рвота, поэтому голову пострадавшего предварительно поворачивают набок.

В случаях сохраненной самостоятельной работы сердца частота искусственных вдохов 20-25 в 1 мин. Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в сочетании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторения равномерных вдуваний с частотой 8-10 в 1 мин, т. е. 2 "вдоха" на 30 сжатий грудной клетки (ранее рекомендованное соотношение составляло 2:15 или 1:5, в зависимости от количества спасателей, поводящих реанимационные мероприятия). Следует чередовать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца.

Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение искусственной вентиляции легких методом "рот в рот".
дыхание рот в рот

Рис.11 Дыхание рот в рот

При проведении реанимационных мероприятий необходимо контролировать состояние пострадавшего, т.е. периодически проверять наличие собственного дыхания и сердцебиения пострадавшего.

После появления самостоятельных дыхательных движений следует еще некоторое время продолжать искусственное дыхание, приурочив вдувание к началу собственного вдоха пострадавшего. Искусственную вентиляцию легких проводят до появления ритмичного и достаточно глубокого дыхания или до прибытия медицинских работников, которые переводят пострадавшего на аппаратно-ручное или аппаратно-автоматическое дыхание.



Внимание! При наличии повреждений челюсти или травм ротовой полости можно использовать дыхание рот в нос: рот закрыт, губы спасателя обжимают нос пострадавшего. Однако эффективность данного способа намного ниже дыхания рот в рот.





    1. 4.2. Восстановление кровообращения



Если сердцебиения нет, то ИВЛ недостаточно, так как обогащенная кислородом кровь не направляется в органы. Первым от гипоксии страдает мозг. Время реанимации 4-6 минут.

Для правильного проведения непрямого массажа сердца следует поместить пострадавшего на твердую поверхность. Недопустимо проводить процедуру на кровати, на песке. Если нет возможности перенести пострадавшего, следует подложить под его спину любую твердую поверхность (доску, столешницу, дверь). Лучше приподнять ноги пострадавшему (обеспечивается приток крови к головному мозгу).



Внимание! Проведение непрямого массажа сердца при сохраненном пульсе может убить человека! Обязательно следует убедиться в отсутствии пульса на сонных артериях в течение 10 секунд.

Компрессии производятся основанием ладони, расположенном точно на грудине. Чтобы найти нужную точку, следует найти мечевидный отросток грудины – место присоединения реберных хрящей (рис.12). Нужная точка находится на середине нижней трети грудины (2-3 см выше мечевидного отростка). Компрессии, производимые выше этой точки, не дают возможности прогиба грудины на необходимую глубину, ниже этой точки - чреваты переломом грудины. Отломки мечевидного отростка могут повредить левую долю печени или нанести другие травмы.

Чтобы правильно провести массаж сердца следует встать сбоку от пострадавшего, положить основание ладони на нижнюю треть грудины, вторая кисть кладется поверх первой, так, чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пострадавшего (рис.14).

Рис.12 Нахождение точки для проведения непрямого массажа сердца



Рис.13 Область на ладони спасателя и область грудины пострадавшего для проведения непрямого массажа сердца


Сильное нажатие на грудину прямыми руками с использованием массы тела, приводит к сжатию грудной клетки на 4-5 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником. Закрытый массаж сердца необходимо проводить с достаточной, но не избыточной силой, чтобы не сломать пострадавшему ребра.
Частота толчков должна быть 100 в минуту.

Соотношение вдохов и компрессий - 2 вдоха на 30 компрессий. Это соотношение РЕКОМЕНДОВАННОЕ, т.е. если вы ошиблись в количестве, не прерывайте СЛР.

Эффективность базовой СЛР возрастает при соблюдении следующих правил:

1. Частота компрессий - декомпрессий примерно 100 в минуту.

2. Глубина продавливания грудной клетки 4-5 см.

3. Усилие компрессии 40 - 50 кг.

4. Соотношение времени компрессии - декомпрессии 1:1.

5. соотношение «вдохов» и компрессий 2:30 (ранее предлагалось 1:5 или 2:15, что тоже не является ошибкой).

6. Проводящие СЛР должны чаще меняться (метод требует больших физических затрат и эффективен только в первые 3-5 минут).
Смена проводится быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца. Через каждые 4-5 циклов (2 вдоха 30 компрессий) необходимо проверять дыхание и пульс

Рис.14 Постановка рук и проведение непрямого массажа сердца


При проведении наружного массажа сердца следует учитывать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клетки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хрящей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Это осложнение не является противопоказанием для продолжения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.

У детей грудного и младшего возраста существуют особенности при проведении СЛР. Во-первых, следует помнить, что длительность клинической смерти у детей всего 3-4 минуты, поэтому затраты времени на диагностику терминального состояния не должны превышать 8 секунд. ИВЛ проводится методом рот в рот и нос, т.е. взрослый должен охватить губами весь носогубный треугольник. Частота искусственной вентиляции легких у новорожденных и грудных детей – 40 раз в 1 минуту. Частота компрессий при наружном массаже сердца – 100-120 в минуту. Соотношение реанимации (вдох-компрессия) 1:4. Глубина прогибания грудины – 1,5-2 см. Компрессии чаще всего производятся двумя пальцами – средним и указательным. Реанимация детей более старшего возраста проводится почти так же, как и взрослых. Частота ИВЛ – 20-24 вдоха в минуту, массажа сердца – 80-90 в минуту, глубина прогиба грудины – 2,5 см.

4.3.Прекардиальный удар
Прекардиальный удар является довольно эффективным в некоторых случаях, простым, но и очень рискованным для неспециалиста способом восстановления сердечной деятельности, так как может убить пострадавшего. Поэтому неподготовленный человек не должен использовать данный прием, а сразу, не теряя времени, приступать к реанимационному комплексу. Он является важным промежуточным этапом перед началом более радикальных действий, поскольку даже в отделениях реанимации не всегда может быть обеспечена немедленная готовность дефибриллятора или кардиоскопа.

Два резких удара кулаком с высоты 20-30 см наносятся по грудине на границе средней и нижней трети с немедленным последующим контролем пульса на сонной артерии или кардиоскопе. При отсутствии положительного результата от двух ударов следует немедленно перейти к закрытому массажу и искусственной вентиляции легких по общепринятой методике.

Механизм действия прекардиального удара основан на попытке перевести механическую энергию сотрясения сердца в электрический импульс, который вызовет деполяризацию желудочков и их сокращение. Это своего рода внешний механический водитель ритма. Если гипоксия миокарда не зашла слишком далеко (остановка сердца не более 30-40 секунд), это может привести к восстановлению сердечных сокращений при фибрилляции и высокой тахикардии без пульса. Вместе с тем, надо учитывать, что видимый при этом комплекс на кардиоскопе, как правило, не свидетельствует о достаточной систоле, способной обеспечить необходимый сердечный выброс. Слабость возникающего эффекта деполяризации нельзя считать надежной. Она требует дальнейшей поддержки, если сердечная деятельность не восстановится.


Каталог: books -> met files
met files -> Закон по борьбе с терроризмом, Положение о мид азербайджана и важные внешнеполитические речи Президента ар ильхама Алиева
met files -> Учебное пособие для студентов экономических специальностей
met files -> Участие почвенных микроорганизмов
met files -> Учебно-методическое пособие содержит поурочные разработки, табличный материал, упражнения, диалоги, оригинальные и адаптированные тексты, тестовые задания, предназначенные для аудиторной и самостоятельной работы на занятиях по русскому языку иностранных
met files -> Н. И. Лобачевского Федоров А. Ю. Гуленова М. В. Малышева Ю. Б. Нючев А. В. Основы стереоселективного синтеза Учебное пособие
met files -> Учебно-методический комплекс по дисциплине «Интернет-экономика» Шеншин А. С. Интернет-экономика электронное учебно-методическое пособие
met files -> Методические указания по выполнению практической (лабораторной) работы по дисциплине «Технические средства информатизации»
met files -> Н. И. Лобачевского Р. И. Орлова русь, россия: исторические персоналии для студентов I курса по дисциплине «История» Учебное пособие
met files -> Методические указания по выполнению практической (лабораторной) работы по дисциплине «Основы архитектуры, устройство и функционирование вычислительных систем»
met files -> Грамматические тесты на английском языке


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница