Абсцессы брюшной полости



Скачать 344.66 Kb.
Дата04.12.2017
Размер344.66 Kb.

Абсцессы брюшной полости
Абсцессы брюшной полости следует рассматривать не как ос­ложнение перитонита, а как благоприятный исход распрост­раненного неограниченного поражения брюшины, который при современном уровне диагностики и возможностях малоинвазивных технологий лечения сопровождается не слишком высокими показателями летальности. После своевременной, адекватно выполненной опера­ции при использовании всех средств и методов современной терапии, распространенное воспаление брюшины может закончиться локализацией про­цесса с формированием абсцессов брюшной полости.

Причинами образования абсцессов брюшной полости, при распространенном перитоните можно отнести следующее:

- тактические ошибки в выборе режима хирургического лечения - «по требованию» вместо «по программе»;

- технические ошибки устранения источника перитонита, выполнения санации, ревизии, тампонады и дренирова­ния брюшной полости;

- ошибки интенсивной терапии, в первую очередь ошибки профилактического и терапевтического применения ан­тибактериальных средств, а также выбора методов энтеральной детоксикации (блок источника инфекции и воз­можных путей контаминации).

Послеоперационные абсцессы и флегмоны полости живота можно разделить на две группы: внутрибрюшинные абсцессы и абсцессы органов брюшной полости. Локализация внутрибрюшинных гнойников, как правило, соответствует расположению сумок, карманов, каналов и синусов брюшной полости. Интраорганные абсцессы чаще локализуются в печени и поджелудочной железе, реже - в селезенке и стенках полых органов.

Несколько слов об анатомии брюшной полости.

Выделяют верхний (расположен выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки) и нижний (расположен между брыжейкой поперечной ободочной кишки и плоскостью входа в малый таз) этажи брюшной полости, составляющие единое целое, сообщающиеся спереди через щель, расположенную между сальником и внутренней поверхностью передней стенки живота, а по бокам посредством латеральных каналов.

В верхнем этаже брюшной полости различают:

- печеночную сумку, разделенную печенью на две части: надпеченочное, или правое поддиафрагмальное и подпеченочное пространства. Надпеченочное пространство в свою очередь делится серповидной связкой на две половины: правую и левую, причем правая разделена фронтально расположенной правой венечной связкой печени на переднюю и заднюю части.

- преджелудочную сумку или левое поддиафрагмальное пространство. Оно расположено спереди от желудка, который вместе с малым сальником образует заднюю и нижнюю его стенки. Левое поддиафрагмальное пространство ограничено спереди и сверху печенью и диафрагмой, справа - серповидной связкой, переходящей на переднюю брюшную стенку, и круглой связкой печени.

- сальниковую сумки - наиболее изолированным образованием. Стенки сальниковой сумки образованы: спереди - малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади - брыжейкой поперечной ободочной кишки, передней поверхностью поджелудочной железы и париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку брюшной полости; верхней границей сальниковой сумки являются хвостатая доля печени и участок заднего отдела диафрагмы и пищевода; нижней - поперечная ободочная кишка. Сальниковая сумка сообщается со свободной брюшной полостью через щелевидное отверстие (Винслово), расположенное за правым краем малого сальника. Отверстие ограничено: спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой (в этой связке непосредственно за листками брюшины лежат общий желчный проток, воротная вена и общая печеночная артерия), находящейся между воротами печени и задневерхним краем двенадцатиперстной кишки; сзади - печеночно-почечной связкой, расположенной между задним краем печени и медиальным краем почки, сверху - хвостатой долей печени и снизу - двенадцатиперстно-почечной связкой, которая в виде складки брюшины натянута между верхним краем двенадцатиперстной кишки и почкой.

В нижнем этаже брюшной полости имеются четыре пространства - правые и левые боковые каналы и брыжеечные синусы.

Правый боковой канал расположен между правым отделом толстой кишки и правой боковой стенкой брюшной полости от слепой кишки до правого изгиба ободочной кишки и свободно сообщается с латеральным отделом правого поддиафрагмального пространства и через правую подвздошную ямку - с полостью малого таза.

Левый боковой канал расположен между левым отделом толстой кишки и левой боковой стенкой брюшной полости от левого изгиба ободочной кишки до конца брыжейки сигмовидной кишки и сверху отгорожен от верхнего этажа брюшной полости диафрагмально-ободочной связкой, а снизу сообщается через подвздошную ямку с полостью малого таза.

Правый брыжеечный синус ограничен сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки, спереди правый брыжеечный синус обычно прикрыт большим сальником.

Левый брыжеечный синус ограничен сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева - нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки, справа - брыжейкой тонкой кишки. В отличие от правого синуса левый брыжеечный синус не ограничен снизу и непосредственно сообщается с полостью малого таза. Вверху синусы сообщаются друг с другом через узкую щель между начальной частью тощей кишки и брыжейкой поперечной ободочной кишки.

И, наконец, полость малого таза. Она представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка и большой сальник. Париетальная брюшина при переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь покрывает его сверху и частично с боков и спереди, образуя поперечную пузырную складку. У мужчин позади мочевого пузыря брюшина переходит на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечное углубление. У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует пузырно-маточное углубление, или переднее дугласово пространство, и прямокишечно-маточное углубление, или заднее дугласово пространство. В этих углублениях, чаще в заднем, образуются так называемые тазовые абсцессы брюшной полости.

Виды абсцессов брюшной полости:


  • поддиафрагмальные;

  • подпеченочные;

  • абсцессы сальниковой сумки;

  • межкишечные;

  • абсцессы мезентериальных синусов;

  • абсцессы боковых каналов брюшной полости;

  • абсцессы подвздошных областей;

  • тазовые абсцессы.

Следует помнить, что при слипчивом фибринозном процессе и уже образовавшихся спайках топографоанатомические взаимоотношения пространств и щелей брюшной полости могут значительно измениться. Появляются участки брюшной полости, совершенно изолированные друг от друга, в которых может скапливаться гной. Это особенно важно учитывать при повторных операциях и множественных гнойниках брюшной полости, когда только тщательная ревизия всех этажей брюшной полости, каналов и брыжеечных синусов позволит не пропустить какой-либо изолированный гнойник.

Клиника. Классические симптомы абсцессов брюшной полости об­щеизвестны: это боль в животе и наличие болезненного ин­фильтрата (соответственно локализации абсцесса) на фоне системной воспалительной реакции и кишечной недостаточ­ности, иногда следствием и первым клиническим проявлени­ем абсцесса служит эвентрация.

Если у больного после операции на органах брюшной полости ухудшается общее состояние, появляются признаки гнойной инфекции (повышается температура тела, появляется тахикардия, нарастает интоксикация) то следует заподозрить формирующийся абсцесс в брюшной полости и провести комплексное исследование, чтобы определить его локализацию. Первыми клиническими признаками отсут­ствия положительной динамики состояния больного при за­вершении хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе» являются сохраняющаяся гипертермия и явления синдрома кишечной недостаточности.

Начало развития такого осложнения как абсцесс в послеоперационном периоде может быть острым (реже), либо постепенным (чаще). В первом случае на 3-10-е сутки послеоперационного периода ухудшается общее состояние, резко повышается температура тела, имеющая устойчивый характер, возникает озноб, появляется тахикардия, может отмечаться снижение артериального давления. У больного отмечается бледность кожных покровов, заостренные черты лица и лихорадочный блеск глаз. Сознание обычно сохранено, но, могут наблюдаться двигательное возбуждение, бредовое состояние, галлюцинации. Налицо все признаки тяжелой интоксикации как и при любой гнойной инфекции. При этом выявляются признаки катастрофы в брюшной полости: отмечаются постоянные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, нарастает парез кишечника и т.д.

Во втором случае на 3-10-е сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение. Он жалуется на общую слабость, недомогание, постоянные боли в животе, чувство давления или тяжести и повышение температуры тела. Температура тела от субфебрильной постепенно становиться высокой (38-40°С), что свидетельствует о стадии формирования абсцесса, еще не имеющего ограничения. Гипертермия может отсутствовать у больных на фоне массивной антибактериальной и интенсивной терапии, когда осложнение развивается очень медленно и скрыто. Пульс обычно соответствует температуре, характерна тахикардия (100-120 ударов в 1 мин).

Исходы. Возможными исходами абсцессов брюшной полости в слу­чаи несвоевременной диагностики и лечения являются:

- отсутствие адекватного контроля и дренирования может привести к смерти или формированию хронического абсцесса;

- самопроизвольное дренирование - прорыв абсцесса в кишку или наружу, часто в лапаротомную рану;

- прорыв абсцесса и в кишку, и наружу - формирование кишечного свища;

- делокализация процесса - прорыв в свободную брюш­ную или плевральную полости - распространенный пе­ритонит или эмпиема плевры.

Диагностика. Результаты лабораторных исследований такие же, как и при любом другом гнойно-воспалительном процессе. Всегда выявляется лейкоцитоз (количество лейкоцитов 12-25х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов, отмечается гипохромиая анемия вследствие уменьшения количества эритроцитов и снижения уровня гемоглобина, гиподиспротеинемия.

Из инструментальных методов наиболее простым, доступным в любом лечебном учреждении, является УЗИ.

При «неблагоприятном» течении послеоперационного периода (гипертермия, сохраняющийся парез кишечника и т.д.) необходимо искать причину этого состояния, применяя следующие мероприятия:

- применение методов визуализационной диагностики (УЗИ, КТ) состояния брюшной полости;

- при выявлении осумкованных скоплений жидкости - диагностическая пункция;

- если транскутанная пункция невозможна - повторный анализ результатов клинического и лабораторного мони­торинга состояния больного. В случае отрицательной оценки - релапаротомия;

- множественный характер очагов - при подтверждении их септического характера - релапаротомия «по требо­ванию».
Лечение. Лечебная программа при абсцессах брюшной полости складывается из:

- -подготовительно-диагностического периода;

- хирургического лечения;

- антибактериальной терапии;

- медикаментозной (дезинтоксикационной, иммуностимулирующей и т.д.) терапии.

В подготовительный период, с одной стороны, следует провести дополнительные мероприятия с целью определить более точно топическую, микробиологическую (по возможности) и морфологическую картину про­цесса в брюшной полости. При современном уровне визуализационной диагностики любые сомнения в благоприятном течении послеоперацион­ного периода (не связанные с клиникой повторного распрост­раненного поражения брюшины или продолжающегося кро­вотечения) не всегда должны вести к экстренным, сверхак­тивным хирургическими действиям. Сле­дует помнить, что локальные гнойные интраабдоминальные осложнения не предполагают экстренной релапаротомии. С другой – в этот период необходимо провести весь комплекс лечебных мероприятий для того, чтобы больной перенес операцию, так как повторное вмешательство у больного, перенесшего одну, а тем более несколько операций, отличается большой сложностью и травмой, которая подчас превышает ожидаемый полезный эффект.

Хирургическое лечение абсцессов брюшной полости. На фоне сохраняющейся гипертермии и установления осумкованных и не осумкованных скоплений жидкости в брюшной полости при инструментальном обследовании и не­возможности установить их характер достаточно часто скло­няются к мысли о необходимости релапаротомии. При этом необходимо исходить из того, что выполнение диагностической релапаротомии должно быть строго обосновано.

Возможные варианты хирургическое лечение:

- малоинвазивные пункционные технологии (адекватная визуализация гнойника, наличие «окна», преобладание жидкостного компонента);

- вскрытие проекционным местным разрезом (большой объем гнойника, нет «окна», крупные секвестры или инородные материалы);

- релапаротомия в режиме «по требованию» (трудности топической диагностики, множественный характер гнойников, поиск или сочетание абсцессов с другими осложнениями);

- релапаротомия «по программе» - множественные абсцессы - третичный перитонит, вторичный отграничен­ный перитонит с новым или не устраненным старым источником;

- комбинации всех этих методов.

В последние десятилетия широкое применение лучевой ди­агностики и методов пункционного лечения значительно сократило показания и число релапаротомии «по требованию» у боль­ных перитонитом именно за счет абсцессов, что, естественно повлияло на уровень летальности при этом тяжелом заболева­нии. Но совершенство малоинвазивных технологий еще не таково, чтобы решить проблему в целом. При­мерно в 50-70% случаев вскрытие абсцессов брюшной полости все еще осуществляется открытым хирургическим путем. При этом должны соблюдаться следующие правила:

- вскрытие гнойника брюшной полости всегда проводится в условиях общей или проводниковой анесте­зии с обязательным применением всех средств и режи­мов интраоперационной антибиотикопрофилактики. Местная анестезия лишь исключение, но не правило в случае ее применения местный анестетик сочетают с антибиотиками в одном шприце;

- «путь к гнойнику должен быть как можно ко­роче и шире» - адекватная санация и дренаж полости при минимальном инфицировании соседних тканей и анатомических пространств (при пункционном лечении часто достигается только первое);

- при ревизии полости абсцесса проводят устранение девитализированных тканей и вскрытие затеков. Санацию проводят с исполь­зованием кристаллоидных растворов, перекиси водорода или антисептиков;

- дренирование полости абсцесса. В современной хирур­гии рекомендуемые варианты тампонады и дренирова­ния полости абсцесса, пожалуй, наиболее вариабельны.


В частности, это касается рекомендаций к использова­нию различных промывных дренажных систем и отказа от тампонов. Как показывает практика применение резиново-марлевых тампонов высоко эффективно и не уступает промывным дренажным системам. Отказ от тампонады оправдан, когда пиогенная капсула была полностью удалена (абсцесс большого сальника) или разрушена (межкишечный абсцесс);

- если абсцесс выявлен и вскрыт при релапаротомии (то есть из срединного доступа) и ведение больного будет продолжено в режиме «по требованию», тампоны и дренажи выводят через контрапертуру в зоне абсцесса, а не через срединную рану;

- выявление множественных гнойников брюшной полости у больного, уже оперированного по поводу распространенного воспаления брюшины, часто определяют понятием «третичный перитонит», что составляет показания к этапному хирургическому лечению.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС


Поддиафрагмальным абсцессом следует считать любое скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, ограниченное с какой-либо стороны диафрагмой.

Поддиафрагмальные абсцессы делятся на правосторонние, образующиеся между правым куполом диафрагмы и выпуклостью правой доли печени, и левосторонние, расположенные между левым куполом диафрагмы, верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка или между левым куполом диафрагмы, селезенкой и левым изгибом ободочной кишки.

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы по отношению к передней брюшной стенке бывают передними и задними, верхними и нижними, а по отношению к брюшине - внутрибрюшинными и забрюшинными (флегмоны).

Среди левосторонних поддиафрагмальных абсцессов выделяют верхний (над левой долей печени), передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной сумки), околоселезеночный абсцесс.

Срединные поддиафрагмальные абсцессы развивающиеся после резекций желудка граничат справа и сзади с левой долей печени, слева с культей желудка, снизу с брыжейкой поперечной ободочной кишки и спереди с передней брюшной стенкой.

Иногда под влиянием спаечного процесса, оперативного вмешательства или в тех случаях, когда гной, раздвигая ткани, находит новые вместилища, наблюдается неопределенное, атипичное расположение поддиафрагмальных гнойников,

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. В последние годы значительно увеличилась частота левосторонних поддиафрагмальных абсцессов, что объясняется тем, что изменился характер оперативных вмешательств на желудке и увеличилось их количество, а также высокой частотой острых послеоперационных панкреатитов.

Данные о частоте поддиафрагмальных абсцессов находятся в прямой зависимости от профиля лечебного учреждения, состава больных, объема оперативных вмешательств, удельного веса экстренной патологии и онкологических заболеваний. Чаще всего они образуются после операций, произведенных в экстренном порядке (при деструктивных формах аппендицита и холецистита, прободных гастродуоденальных язв, панкреонекрозах, травмах и т.д.), после онкологических операций, реже – после плановых (на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках).

Наиболее частыми причинами возникновения поддиафрагмального абсцесса являются гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости и гнойно-септические послеоперационные осложнения, среди которых следует выделить несостоятельность швов сформированных анастомозов или ушитых дефектов полых органов, гематомы брюшной полости и истечение желчи. Действие всех этих факторов способствует формированию абсцесса.

Факторами, предрасполагающими к образованию абсцесса, следует считать запущенность острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и осложненное, длительное течение хронически протекающих заболеваний, значительная травматичность и большой объем оперативного вмешательства, сложные топографо-анатомические условия при наличии выраженного спаечного процесса. Важнейшим фактором, предрасполагающим к развитию поддиафрагмального абсцесса, следует вторичный иммунодефицит, имеющий место при разных, вредоносно действующих на организм, состояниях и заболеваниях.

Поддиафрагмальные абсцессы иногда осложняются перфорацией в брюшную полость, плевритом, эмпиемой плевры, пневмонией, абсцессом легкого. Высокая частота внутригрудных осложнений позволяет считать поддиафрагмальный абсцесс торакоабдоминальной патологией, что является важнейшим фактором в диагностике и лечении, почти всегда определяющим тяжелое течение болезни и высокую летальность.

Летальность при поддиафрагмальных абсцессах достаточно велика и колеблется в довольно широких пределах - от 4 до 50%. Она зависит от того, насколько своевременно установлен диагноз, вида оперативного вмешательства, интенсивности противовоспалительной и антибактериальной терапии. Причинами смерти больных чаще всего являются осложнения со стороны органов грудной полости, такие, как плеврит, эмпиема плевры, перикардит, абсцесс средостения. Одной из причин летального исхода при данном осложнении являются инфекционно-токсический шок и сепсис.

При бактериологическом исследовании микрофлоры гноя выявляют, что она бывает представлена различными видами микроорганизмов и их ассоциациями. Наиболее часто высеваются кишечная палочка, золотистый и белый стафилококки, анаэробная флора.

Клиника и диагностика. Если отмечаются затрудненное дыхание, особенно при глубоком вдохе, постоянные боли в верхней половине живота, икота (раздражение ветвей диафрагмального нерва), отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки и верхних отделов живота на стороне поражения, если появляется и усиливается болезненность при давлении рукой на реберные дуги (симптом Крюкова) либо болезненна пальпация сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне (симптом Бокурадзе), то стоит заподозрить формирование поддиафрагмального абсцесса.

Определенную ценность в диагностике поддиафрагмального абсцесса играют результаты рентгенологического исследования (проводить в вертикальном положении). Признаком, имеющим решающее значение, является наличие газового пузыря под диафрагмой и горизонтального колеблющегося уровня жидкости. К косвенным признакам относятся отсутствие или резкое ограничение подвижности высоко стоящего поражении купола диафрагмы; реактивный выпот в плевральной полости и изменения базальных отделов легкого.

В распознавании поддиафрагмальных абсцессов, особенно в ранней стадии, очень помогает ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Лечение. Основа лечения – эвакуация гноя и этого можно достигнуть двумя способами: пункциями и операцией.

Нужно учитывать отрицательные моменты пункционного лечения поддиафрагмальных абсцессов, а именно:

- слишком реальна опасность инфицирования плевральной полости;

- отсутствие уверенности в полной эвакуации гноя;

- в ряде случаях полость абсцесса имеет довольно сложное строение, часть ее может отшнуроваться спайками, и тогда уменьшение интоксикации под влиянием пункций и антибактериальной терапии может быть неправильно расценено как положительный эффект лечения.

Некоторые перспективы при этом способе лечения появились после того, как при лечении закрытых гнойников начали применять дренажно-промывные системы (Каншин Н.Н.).

В основном применяется оперативный метод, суть которого заключается в широком вскрытии гнойника и его полноценном дренировании. При этом нужно стремиться подойти к абсцессу кратчайшим путем, избегая широкого контакта с плевральной и брюшной полостями.

Различают два вида операций, выполняемых по поводу поддиафрагмального абсцесса: трансторакальные и трансабдоминальные. В свою очередь и те и другие могут быть чрезсерозными и внесерозными.

Трансторакальные доступы разработаны Н.В. Парийским (1898) и А.В. Мельниковым (1921). Их применяют только при правосторонних задних абсцессах.

Трансабдоминальный внутрисерозный доступ применяют в тех случаях, когда:



  1. имеются множественные абсцессы брюшной полости;

  2. отмечается срединное расположение абсцесса;

  3. диагноз устанавливают во время лапаротомии. В этих случаях важно тщательно отграничить свободные отделы брюшной полости до вскрытия гнойника, который дренируют через дополнительные контрапертуры.

Способ Мельникова. Положение больного - на здоровом боку с валиком под поясницей. Между передней и задней подмышечными линиями производят разрез над X ребром, обнажают его и резецируют на протяжении 10-12 см. Затем выполняют пункцию гнойника. После того как получен гной, не вынимая иглы, осторожно рассекают надкостницу резецированного ребра, и, если реберно-диафрагмальный синус плевры мешает рассечению диафрагмы, то хирург тупо мобилизует его кверху. Если же это сделать не удается или синус поврежден, то выше будущего разреза диафрагмы следует сшить листки реберной и диафрагмальной плевры. Затем в центре эллипса, образованного швами, рассекают плевру и диафрагму. В тех случаях, когда синус удается мобилизовать кверху, или он полностью облитерирован, разрез диафрагмы производят без предварительного обшивания. Диафрагму рассекают осторожно до брюшины. Перед тем как вскрыть гнойник, верхний край пересеченной диафрагмы сшивают с мышцами верхнего края раны грудной клетки, что позволяет еще больше изолировать полость плевры и восстановить прикрепление поврежденной диафрагмы. Далее вскрывают абсцесс по всей длине раны, исследуют его полость пальцем или рукой, тщательно промывают растворами антибиотиков и дренируют.

При заднем расположении поддиафрагмального абсцесса его можно вскрыть, не соприкасаясь с париетальным листком плевры, линия перегиба которой идет от диафрагмальной части к реберной почти горизонтально и косо пересекает XII ребро примерно на уровне его середины. Эту внеплевральную операцию выполняют следующим образом. В положении больного лежа на здоровом боку производят разрез над XII ребром и резецируют его поднадкостнично. Широкую мышцу спины оттягивают медиально и производят поперечный разрез под прямым углом к позвоночнику через ложе резецированного ребра на уровне остистого отростка L1. Это принципиально важно, так как горизонтальный разрез, произведенный на этом уровне, обязательно пройдет ниже линии перегиба плевры. Рассекают надкостницу ребра и подлежащую поперечную фасцию живота. После рассечения диафрагмы указательным пальцем почку смещают книзу и пальпируют подпеченочное пространство. В тех случаях, когда абсцесс локализуется над печенью, брюшину пальцем легко отделяют от диафрагмы вплоть до абсцесса. Вскрывают стенку абсцесса и дренируют его полость.

Трансабдоминальные внесерозные доступы широко применяют при правосторонних передневерхних, подпеченочных и левосторонних абсцессах. Теоретическим обоснованием метода является то, что париетальная брюшина, покрывающая нижнюю поверхность диафрагмы, отделена от нее слоем рыхлой жировой клетчатки, что позволяет ее легко тупо отслоить.

Способ Клермона. Положение больного на спине. Разрез производят параллельно реберному краю, рассекая кожу, подкожную жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Брюшные мышцы расслаивают по ходу волокон, рассекают поперечную фасцию живота, достигая брюшины. Париетальную брюшину тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы, что не трудно сделать из-за отечности тканей вокруг абсцесса. Мобилизуют брюшину до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса, в которую вводят дренажные трубки, желательно через отдельный разрез в максимально низком месте по отношению к полости абсцесса.

Послеоперационное ведение гнойной полости может быть открытым и закрытым.

Открытый способ: для дренирования полости абсцесса применяют перчаточно-трубчатые или перчаточно-марлевые дренажи, которыми заполняют полость после обильного промывания (лаваж) растворами антибиотиков. Смену дренажей производят на 6-7-е сутки после операции, когда они, покрывшиеся слизью, легко выходят. Дренирование полости следует проводить до полной облитерации, добиваясь ее выполнения грануляциями из глубины. Открытое ведение раны в сочетании с постоянной, круглосуточной аспирацией особенно показано при сочетании абсцесса со свищами желудочно-кишечного тракта.

При закрытом способе лечения гнойную полость дренируют двух- или одноканальными силиконовыми либо полихлорвиниловыми трубками, способными обеспечить ее проточную, аспирационную или проточно-аспирационную санацию. Трубки выводят через отдельные проколы вне раны, которую ушивают наглухо

Перед проведением лаважа гнойной полости необходимо провести тщательную ревизию полости абсцесса для определения ее размеров полости, недостаточно дренирующиеся участки, наличие сообщения абсцесса с просветом желудочно-кишечного тракта или плевральной полостью.

Необходим индивидуальный подход к выбору хирургической тактики с учетом осложненных поддиафрагмальных абсцессах характера и тяжести торакоабдоминальных осложнений:


  • при сочетании абсцесса со свищом пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки дренирование и санацию полости абсцесса дополняют зондовым энтеральным питанием. При выделении через свищ более 500 мл секреторной жидкости ее собирают, фильтруют и возвращают по зонду в тонкую кишку;

  • в случае, если поддиафрагмальный абсцесс сочетается с легочно-плевральными осложнениями, необходимо проводить мероприятия по ликвидации гнойных очагов в плевральной полости:

- при гнойном плеврите - экссудат из плевральной полости эвакуируют пункционным способом;

- при эмпиеме плевральную полость дренируют и проводят постоянную активную проточно-аспирационную санацию.

Чем раньше произведена операция при поддиафрагмальном абсцессе, тем лучше исход.

В послеоперационном периоде, помимо местного лечения, проводится общая терапия с целью устранения интоксикации и метаболических расстройств. Необходимо также осуществлять стимуляцию иммунобиологической реактивности организма и профилактику легочных и сердечно-сосудистых осложнений.


АБСЦЕССЫ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ
Истинные послеоперационные абсцессы сальниковой сумки непанкреатического происхождения встречаются исключительно редко.

Этиология и патогенез.

  • при прободении язв задней стенки желудка;

  • послеоперационные абсцессы сальниковой сумки:

  1. после операций, производимых по поводу огнестрельных ранений верхней части живота с множественными повреждениями внутренних органов;

  2. после операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы;

  3. после операций на левой почке;

  4. после операций на двенадцатиперстной кишке;

  5. после операций на желчном пузыре или желчных протоках;

  • при общем перитоните различной этиологии;

  • ранениях поджелудочной железы;

  • флегмонах и абсцессах желудка;

  • абсцессах двенадцатиперстной и толстой кишки.

Абсцессы, возникшие в зоне сальниковой сумки после гастрэктомии и резекции желудка, правильнее считать срединными поддиафрагмальными, так как при этих операциях сальниковая сумка разрушается.

Клиника и диагностика. На фоне общей гнойной интоксикации обращает на себя внимание ограничение участия верхней половины живота в дыхании, умеренную болезненность и небольшое напряжение мышц брюшной стенки в проекции сальниковой сумки, при пальпации определяется инфильтрат плотно-эластической консистенции. Особое внимание необходимо обратить на симптом передаточной пульсации эпигастрия. Температура тела колеблется в течение суток от 37,8 до 40 °С. Характерен высокий лейкоцитоз (количество лейкоцитов до 30х109/л) с выраженным сдвигом влево и токсическими изменениями в нейтрофилах.

На обзорных рентгенограммах грудной и брюшной полостей могут быть обнаружены уровень жидкости в проекции сальниковой сумки, высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных полостях, дисковидные ателектазы в базальных отделах легких. Установить правильный диагноз помогает тщательное изучение анамнеза и клинического течения заболевания, лабораторные исследования, а также данные УЗИ.



Лечение. Оперативное - верхнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. У некоторых больных при длительном существовании гнойника может произойти сращение желудочно-ободочной связки с париетальной брюшиной, в результате чего создаются условия для вскрытия абсцесса внебрюшинно. Если же этого не происходит, то свободную брюшную полость тщательно отграничивают салфетками и пунктируют сальниковую сумку через малый сальник что более безопасно. Получив гной, вскрывают абсцесс разрезом, который также производят через малый сальник. Более широко вскрыть сальниковую сумку можно через желудочно-ободочную связку, подшив ее края к париетальной брюшине по типу марсупиализации. Однако необходимо помнить, что при длительном прилежании к поперечной ободочной кишке тампонов и дренажных трубок могут образоваться пролежень ее стенки и толстокишечный свищ.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПИОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ
В общей массе послеоперационных осложнений пиогенные абсцессы печени имеют сравнительно небольшой удельный вес – в среднем 0,007% - 0,015%. Многие авторы считают, что снижение частоты пиогенных абсцессов печени находится в прямой зависимости от своевременности оперативного лечения острых и хронических заболеваний органов брюшной полости и рационального применения антибактериальных препаратов.

Этиология и патогенез. Чаще всего микрофлора проникает в паренхиму печени энтерогенным, гематогенным или контактным путем.

  • холангиогенное происхождение - холангиты (8-10%);

  • травматическое – огнестрельные, ножевые, при разрывах печени, при тупой травме (очаги ишемии, в которых в послеоперационном периоде развиваются некроз и абсцессы) (3-5%);

  • контакт с патологическими очагами: при прорыве эмпиемы желчного пузыря в печень, пенетрации в печень язв желудка или двенадцатиперстной кишки, распространении инфекции из над- и подпеченочного пространства при абсцессах;

  • сепсис;

  • тромбофлебит системы воротной вены - пилефлебит (частой причиной - 0,01% - пиогенных абсцессов печени является деструктивный аппендицит);

  • другие гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости, венозная кровь от которых, оттекает в портальную систему.

Пиогенные абсцессы печени могут быть одиночными и множественными. В правой доле они встречаются в 4-5 раз чаще, чем в левой, что объясняется ее массивностью, а также тем, что правая ветвь воротной вены имеет большой диаметр, а левая отходит под более прямым углом.

Как и при других послеоперационных абсцессах брюшной полости, возбудителями пиогенных абсцессов печени являются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, а также их комбинации и сочетания с другими микроорганизмами, могут встречаться и анаэробы.

При визуальном осмотре печени обнаруживают, что область, где образовался абсцесс, выглядит бледно-желтой в отличие от нормальной ткани насыщенного каштанового цвета.

При глубоком расположении гнойника внешний вид печени почти не изменяется. На разрезе видны единичные или множественные полости абсцессов, наполненные гноем. Размеры абсцессов варьируют, иногда они занимают всю долю печени. В таких случаях только по периферии гнойника остается тонкий ободок нормальной ткани. Пиогенные абсцессы холангиогенного и портального происхождения чаще бывают множественными.

К осложнениям абсцессов печени следует отнести:


  • печеночно-почечную недостаточность;

  • самопроизвольный прорыв абсцесса в свободную брюшную полость или поддиафрагмальное пространство;

  • легочно-плевральные осложнения (плеврит, пневмония, абсцесс легкого, свищ между полостью абсцесса и бронхиальным деревом).


Клиника и диагностика. Характерно острое начало. Из общих симптомов гнойной интоксикации наиболее постоянными являются лихорадка с ознобом и проливным потом, высокий лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Больные жалуются на недомогание, слабость, отсутствие аппетита. Наблюдаются тошнота и рвота. При длительном существовании гнойника в печени больные быстро, прогрессивно худеют, подавлены и апатичны. Кожные покровы приобретают характерный восковой оттенок, черты лица заостряются. В запущенных случаях появляются отечность голеней, стоп, брюшной стенки, асцит.

Температура тела гектическая или постоянно повышена. При множественных абсцессах, сочетающихся с пилефлебитом и гнойным холангитом, отмечаются большие размахи температурной кривой и потрясающий озноб. Количество лейкоцитов достигает 20-109/л и более, пульс учащен до 130-140 в 1 мин, слабого наполнения. Наблюдается быстро нарастающая анемия. В моче появляется белок, а при наличии желтухи - желчные пигменты.

При абсцессах, расположенных в глубине печени, боли могут отсутствовать или быть несильными, тупыми. При более поверхностно расположенных абсцессах боли наблюдаются почти всегда, локализуются в правом подреберье, иррадиируя в правое плечо, лопатку, ключицу. Изменения положения тела больного могут провоцировать появление или усиление болей.

Из местных признаков чаще наблюдаются боли и мышечное напряжение в правом подреберье, увеличение и болезненность печени, реже - пастозность кожи, сглаженность, либо выбухание в проекции пораженного участка печени. Пальпация живота информативна только при больших, поверхностно расположенных абсцессах, но не при глубоких гнойниках. При множественных пиогенных, особенно холангиогенных, абсцессах может развиться желтуха, что является очень плохим прогностическим признаком. Особенно часто желтуха сопутствует холангиту. При одиночных абсцессах она наблюдается примерно у 4 % больных. Небольшая иктеричность склер, появляющаяся в начале заболевания у 50% этих больных, исчезает через 7-10 сут.

Рентгенологические (неподвижность и высокое стояние правого купола диафрагмы; базальные дисковидные ателектазы; базальные пневмонические инфильтраты; облитерация сердечно-диафрагмального и реберно-диафрагмального синусов; плевральный выпот) и рентгеноконтрастные методы исследования (спленография, трансумбиликальная гепатография, целиакография, селективная гепатография) имеют в настоящее время, при наличии УЗИ и КТ, не имеют такого значения как 20-30 лет тому назад.

Лечение больных с пиогенными абсцессами печени – сложнейшая задача. Чем раньше оно начато, тем лучше прогноз, тем меньше опасность развития таких осложнений, как перитонит, сепсис, плеврит, эмпиема плевры, печеночная или печеночно-почечная недостаточность.

При единичных абсцессах печени лечение заключается во вскрытии гнойника и его адекватном дренировании. Выбор операции зависит от локализации абсцесса. Она может быть выполнена трансабдоминально или трансторакально. В том и в другом случае следует отдать предпочтение внесерозным доступам.

При локализации абсцессов на передней или передненижней поверхности печени применяют доступ Клермона. Абсцессы, локализующиеся в задних и верхних отделах печени, удобнее вскрывать, используя экстраплевральный доступ Мельникова. При локализации гнойника и глубине печеночной паренхимы производят диагностическую пункцию печени толстой иглой на разной глубине и в различных направлениях.

Трансабдоминальное, чрезбрюшинное вскрытие абсцессов печени опасно из-за возможного развития послеоперационного перитонита. В этих случаях целесообразно проводить операцию в два этапа. Вначале в рану вводят отграничивающие тампоны, добиваясь образования сращений, а затем, через 7-8 сут, убрав тампоны вскрывают абсцесс.

После вскрытия гнойника и эвакуации гноя полость обследуют пальцем, тщательно промывают растворами антисептиков и дренируют перчаточно-марлевым дренажем (Пенроуз) или резиновыми трубками с марлевым тампоном. Через 24-48 ч тампоны следует убрать, а трубки (желательно двухпросветные) использовать для постоянного орошения и активной аспирации в течение 5-7 дней. При таком лечении полость абсцесса довольно быстро очищается от некротических, гнойно-фибринозных масс, свертков крови и выполняется грануляциями.

Вскрытие и дренирование абсцесса требует проведение массивной дезинтоксикационной, симптоматической и антибактериальной терапии.

Летальность довольно высока - 25-30%, достигая 72,7% при чрезбрюшинном вскрытии абсцесса.

При множественных абсцессах печени оперативное лечение малоэффективно. Летальность достигает 90%. Некоторые перспективы появляются при инфузии антибактериальных препаратов широкого спектра действия через пупочную вену или чревный ствол по Сельдингеру.

Наиболее достоверными признаками эффективности операции являются уменьшение интоксикации, снижение температуры тела и улучшение лабораторных показателей. Если этого не происходит, то следует заподозрить наличие других абсцессов в печени или легких, почках, селезенке, не забывая о таких осложнениях абсцессов печени, как пневмония, эмпиема плевры, плеврит, поддиафрагмальный или подпеченочный абсцессы и т. д.
АБСЦЕССЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА
Абсцессами полости малого таза называют отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и в заднем (чаще) прямокишечно-маточном пространстве у женщин.

Этиология и патогенез. Анатомическое строение брюшной полости способствует затеканию различных жидкостей (кровь, гной, серозно-фиброзный или серозно-геморрагический экссудат) в малый таз, в который открываются боковые каналы и брыжеечные синусы. При неадекватном дренировании полости малого таза или в том случае, если в конце операции не произведен ее тщательный туалет, возникают предпосылки для образования ограниченного абсцесса. Наиболее часто это происходит после операций, сопровождающихся распространенным перитонитом, при тазовом расположении деструктивно измененного червеобразного отростка, после гинекологических операций, операций на прямой и сигмовидной кишке.

В формировании абсцесса малого таза основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости. Как и при любом гнойно-воспалительном процессе, сначала образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем наступает вторая фаза – нагноение с образованием пиогенной капсулы и полости абсцесса.

При абсцессе малого таза развивается интоксикация и существует опасность прорыва содержимого гнойника в свободную брюшную полость. Вследствие распространения гнойного процесса на стенки прилежащих органов могут произойти их расплавление и прорыв абсцесса в просвет прямой, сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря или матки. Опорожнение абсцесса в просвет кишечника может закончиться самоизлечением, а прорыв в просвет мочевого пузыря или матки ведет к развитию гнойного воспаления этих органов. При длительном течении абсцесса возникает тромбофлебит тазовых вен. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-10 сут после операции.

Клиника и диагностика. Больные жалуются на повышение температуры тела до 38-39°С (постоянная или гектическая), наблюдающееся с первых суток или через 5-6 дней после операции, а также на нерезкие боли в нижних отделах живота усиливающиеся при глубокой пальпации. В остальных случаях живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку, появляются болезненность при мочеиспускании, учащенный жидкий стул с примесью слизи, тенезмы. Эти симптомы нередко служат ранними признаками формирующегося абсцесса малого таза. При обширных гнойниках с выраженной инфильтрацией тканей возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости.

Характерные признаки абсцесса малого таза, выявляемые при ректальном пальцевом исследовании - зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок ее ампулы, нависание передней стенки ампулы. В начальной стадии развития воспалительного процесса осмотр пальцем передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища вызывает боли. При этом легко определяют инфильтрат в полости малого таза, иногда выбухающий в просвет кишки, а подчас расположенный высоко, так что до него едва можно достать кончиком пальца. Постепенно, через 2-3 сут, инфильтрат опускается ниже, размягчается в центре, слизистая оболочка над ним перестает смещаться. Аналогичные изменения выявляют и при вагинальном осмотре заднего свода влагалища.

Симптомы абсцессов, прободающих в прямую кишку или мочевой пузырь, довольно характерны. У больного внезапно появляется обильное истечение гноя при мочеиспускании или дефекации. Самочувствие резко улучшается, температура тела снижается. Цистоскопия и ректоскопия помогают уточнить диагноз.

Диагностика абсцессов малого таза – клиника, лабораторные показатели, УЗИ.

Лечение. В случае своевременного проведения оперативного лечения абсцессы полости малого таза имеют относительно доброкачественное течение. В стадии инфильтрата больному назначают теплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. После того как абсцесс сформировался, обычно в течение 5-10 сут производят операцию.

Внутрибрюшные абсцессы полости малого таза чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища у женщин. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Под местным обезболиванием или эндотрахеальным наркозом растягивают наружный сфинктер заднего прохода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, слизистую оболочку тщательно очищают марлевыми тампонами, смоченными спиртом или антисептиком. Под контролем глаза в центре флюктуации производят пункцию длинной толстой иглой. После получения гноя слизистую оболочку прямой кишки рядом со вставленной иглой прокалывают скальпелем в поперечном направлении, затем корнцангом осторожно проникают в полость абсцесса, раскрывают бранши инструмента и расширяют рану. После эвакуации гноя в полость абсцесса с помощью корнцанга вводят дренажную трубку большого диаметра, а в прямую кишку - марлевый тампон, пропитанный антисептиком. В течение 5-6 сут больной должен принимать пищу, не содержащую клетчатку. Трубку из полости абсцесса удаляют через 3 сут, выделение гноя к этому времени обычно прекращается. Иногда возникает кровотечение из разреза стенки прямой кишки. В этом случае следует выполнить тампонаду или наложить кетгутовые швы. Для более надежной фиксации трубки в полости абсцесса можно воспользоваться катетером (Фолея) с надувной манжетой по методике Тэксона. По мере опорожнения абсцесса объем манжеты (до 30 мл) уменьшается до полного ее спадения. Объем манжеты уменьшают постепенно путем удаления из нее жидкости или воздуха. Обычно в течение 3 сут полость абсцесса полностью спадается. В процессе лечения каждые 4-6 ч через вставленный катетер можно проводить орошение полости абсцесса антибактериальными и антисептическими средствами, абсцессографию, активную аспирацию.

Вскрыть абсцесс малого таза у женщин можно путем задней кольпотомии, предварительно опорожнив кишечник и мочевой пузырь. Во влагалище вводят зеркало и подъемник, слизистую оболочку тщательно санируют. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами, матку низводят кпереди и кверху. Если при пункции заднего свода получают гной, то, по игле производят небольшой (до 1 см) продольный разрез. Затем тупо, корнцангом, вскрывают абсцесс и после истечения гноя в его полость вводят дренажную трубку. При поперечном разрезе заднего свода существует опасность повреждения маточных сосудов. Чрезвлагалищный доступ не следует применять у девочек и девушек, а также у женщин в менструальном периода.

В тех случаях, когда невозможно произвести вскрытие абсцесса через прямую кишку или влагалище, обнаружены признаки распространения воспалительного процесса в остальные отделы брюшной полости или абсцесс занимает более переднее положение, вскрытие следует производить разрезами в подвздошных областях с введением дренажей в малый таз, а при необходимости околоободочную клетчатку.


МЕЖКИШЕЧНЫЕ АБСЦЕССЫ
К межкишечным абсцессам относят отграниченные скопления гноя в нижнем этаже брюшной полости, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. В образовании стенок таких абсцессов могут принимать участие большой сальник, брыжейки, париетальная брюшина. Различают одиночные и множественные, осложненные и неосложненные абсцессы.

Этиология и патогенез. Межкишечные абсцессы брюшной полости наиболее часто развиваются после операций, производимых по поводу острых заболеваний, сопровождающихся распространенным перитонитом (8%). Так, по данным литературы, частота этих абсцессов составляет 2-6 % от всех случаев острого аппендицита.

Развитию абсцессов способствуют:



  • недостаточная санация брюшной полости при перитонитах;

  • неадекватное дренирование брюшной полости;

  • технические погрешности при наложении кишечных швов;

  • образование резидуальных межкишечных гнойников после проведения перитонеального диализа.

Излюбленными местами образования ограниченных межпетлевых гнойников являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус. Однако они могут возникать и в других отделах брюшной полости, часто сочетаясь с поддиафрагмальпыми абсцессами и гнойниками полости малого газа.

Механизм образования межкишечного абсцесса типичен. В результате быстро возникающего слипчивого, адгезивного процесса скопление экссудата отграничивается от свободной брюшной полости. Исход может быть двояким: образуется инфильтрат или абсцесс.

Наиболее частыми возбудителями межкишечных абсцессов являются кишечная палочка, золотистый стафилококк, стрептококки, протей, анаэробы (60-70%). "Стерильные" межкишечные абсцессы встречаются очень редко.

Клиника и диагностика. Для заболевания характерно постепенное начало, когда в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Постепенно, по мере формирования воспалительного инфильтрата, клиническая картина локального нагноительного процесса становится более выраженной. Усиливается интоксикация. Температура тела принимает характер постоянной или гектической лихорадки, выявляются типичные изменения лабораторных показателей. Характер болей в животе может быть различным - от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом межпетлевого абсцесса является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей в результате сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса. При множественных гнойниках клиническое течение заболевания тяжелое, очень напоминающее клинику послеоперационного перитонита.

При пальпации в области абсцесса часто определяют инфильтрат, более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щеткина - Блюмберга обычно бывает положительным над абсцессом в тех случаях, когда одной из его стенок является париетальная брюшина.

Осложнениями межкишечных абсцессов являются:


  • вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость или полый орган;

  • кишечные свищи;

  • непроходимость кишечника;

  • эвентрация;

  • нагноение послеоперационной раны;

  • пилефлебит, абсцессы печени. Основной признак пилефлебита - озноб, сопровождающийся высокой температурой тела и проливным потом. Боли при пилефлебите распирающие, интенсивные, локализуются в правой половине живота и правом подреберье. Кожные покровы приобретают восковидный оттенок. Лицо у больного осунувшееся с запавшими глазами. Характерна желтуха. При обследовании выявляют увеличение печени, возможна спленомегалия. Течение пилефлебита может быть молниеносным с быстрым летальным исходом. Иногда же процесс приобретает затяжное течение, постепенно развивается печеночно-почечная недостаточность.

Диагностика межкишечных гнойников:

- клиника (инфильтраты, явления кишечной непроходимости, температура и т.д.);

- лабораторные данные (лейкоцитоз, гипопротеинемия, анемия и т.д.);

- УЗИ (достоверность - 93,7%), компьютерная томография.



Лечение. При подозрении на наличие межкишечного воспалительного инфильтрата осуществляют консервативное лечение, заключающееся в назначении льда на область инфильтрата, дезинтоксикационных и общеукрепляющих средств, проведение массивной антибактериальной терапии и физиотерапевтических процедур. Часто такое лечение бывает эффективным: абсцессы рассасываются. Достигают хорошего эффекта при использовании рентгенотерапии, однако этот метод можно применять только при инфильтратах без признаков нагноения, в противном случае может произойти прорыв абсцесса в свободную брюшную полость.

При появлении локальных признаков абсцедирования показана операция. Над абсцессом производят разрез. Дойдя до париетальной брюшины, необходимо осторожно определить, спаяна ли она с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Манипуляции, связанные с рассечением брюшины, и в дальнейшем должны быть максимально щадящими и осторожными, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа и образования кишечного свища. После рассечения брюшины сразу может показаться гной. В этом случае, под контролем пальца тупо расширяют вход в полость гнойника до необходимых размеров. Если гнойник расположен более глубоко, то тупо пальцем разделяют инфильтрированные петли и сальник, достигая полости. Следует позаботиться и о тщательной изоляции операционной раны, с тем чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опорожнения гнойника полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые дренажные трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежня и кишечного свища. Смену тампонов проводят через 5-6 дней после операции.

Межкишечные абсцессы, располагающиеся в боковых каналах брюшной полости, лучше вскрывать внебрюшинно по методу Пирогова. Производят косой разрез в непосредственной близости от передней верхней подвздошной ости, которая должна соответствовать середине длины разреза. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Держась ближе к кости таза, тупо продвигаются вглубь и затем медиально в сторону абсцедировавшего инфильтрата. Сквозь инфильтрированную забрюшинную клетчатку вскрывают гнойник, опорожняют его и дренируют. Дренажи меняют на 5-6-й день после операции.

После вскрытия гнойника состояние больного сразу улучшается: снижается температура тела, проходит интоксикация, почти полностью исчезают боли, уменьшается лейкоцитоз, рана постепенно выполняется грануляциями и заживает.



При множественных абсцессах брюшной полости, а также при развитии непроходимости кишечника производят срединную лапаротомию с полноценной ревизией брюшной полости.
Каталог: sveden -> education
education -> Лекция №1 Тема: Гемостаз
education -> Занятие №24. Рубежный контроль тестирование. Тесты II модуль
education -> Беременная женщина М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат по матери (отцы разные) болен фенилкетонурией. Её дочь от первого брака здорова
education -> Тесты по сосудистой хирургии: заболевания аорты и ее ветвей высокая «перемежающаяся хромота»
education -> Лекция амины план
education -> Функциональные производные карбоновых кислот
education -> Лекция №1 Актуальность проблемы
education -> Реакции нуклеофильного присоединения и замещения. Реакции элиминирования


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница