СИНДРОМ МОНОТОННОЙ АКТИВНОСТИ И РИГИДНОСТИ АФФЕКТА

Этот тип дефекта имеет четкую специфику в клинической картине и трудовой деятельности больных. Поэ­тому в данном случае мы следуем за В. М. Морозовым и Ю. К. Тарасовым (1951), М. И. Марковской (1953), Г. В. Зеневичем (1958) и описываем его как отдельный вариант. Этот тип дефекта Г. В. Зеневич наблюдал в 11% и М. И. Марковская — в 33% случаев. Среди на­ших больных этот синдром наблюдался у 8% больных.

Наиболее часто мы встречали его при параноидной и реже при кататонической формах шизофрении. Пара­ноидные симптомы нередко ему сопутствуют.

У этих больных сохраняется активность и в большин­стве случаев они удерживаются на работе. Они сохра­няют и контакт с окружающими, хотя большей частью только формальный, не проявляют дезорганизации мышления, отличаясь только склонностью к резонерству. Но эмоциональная их сфера значительно изменена: в боль­шинстве случаев они эмоционально притуплены, ригидны в своих, как правило, узких интересах и привязанностях, монотонны в своем поведении, прямолинейно упорны в достижении своих целей. Они могут даже иногда пора­жать своей настойчивостью и усидчивостью, могут овла­деть новой профессией и иметь в ней неплохие достиже­ния, хотя и при суженном объеме работы. Формальная исполнительность, пунктуальность, нередко сверхценная установка на работу делают их хорошими исполнителя­ми в некоторых профессиях (кассир, бухгалтер, счетовод, цветовод и пр.), если руководители обнаруживают готовность считаться с особенностями их поведения. Этот тип дефекта встречается, по нашим наблюде­ниям, наиболее часто у больных, которые до заболева­ния отличались сильным типом высшей нервной дея­тельности, большой активностью и живым аффектом. Их «гиперстения», конечно, не является следствием болезни это остатки богатства их преморбидной личности, изме­нённой и обедненной болезненным процессом. Они, не­смотря на болезнь, длительно сохраняют силу раздра­жительного процесса, который, хотя и становится инерт­ным, находит выражение в стереотипной, монотонной деятельности и является главным источником трудовой компенсации. Однако, помимо «неутомимых в работе», есть и вариант утомляемых гиперстеников. как это отме­тил и В.М.Морозов (1953).

Приведем два примера удовлетворительной компен­сации описываемого типа дефекта.

Больной Р., 1906 г. рождения, до болезни слесарь, спортсмен, профсоюзный работник. Окончил высшую школу профдвижения. По характеру общительный, веселый. С 1925 по 1934 г. он перенес че­тыре приступа циркулярно текущей шизофрении. Несмотря на хоро­ший эффект от лечения длительным сном, прервавшего последний затяжной приступ кататонического возбуждения, больному потребо­валось многолетнее пребывание в дневном стационаре, прежде чем он мог вернуться к профессиональному труду. Этому способство­вало обучение больного в 1939—1940 гг. на курсах художников-оформителей, где он выработал с помощью педагогов новый «ритм жизни и работы». В результате больной возвращается к полноцен­ному труду в новой профессии (оформитель стендов на большой фабрике) и работает на ней 20 лет, несмотря на глубокие измене­ния личности и своеобразие поведения. Руководители, знавшие больного до болезни как очень хорошего работника, характеризуют его как неутомимого исполнителя, работающего по стандарту, ли­шенного творческой инициативы, излишне самоуверенного и неиз­менно довольного своей работой. Отмечают значительное сужение круга его интересов, крайнюю эгоцентричноеть и некритичную пере­оценку качества своей работы. Держат его как инвалида и старого работника фабрики. В быту утомляет родных резонерскими рас­суждениями и витиеватыми рассказами о своих достижениях.

Больная К., 1900 г. рождения. По профессии инженер-экономист, с 1940 г. оформитель-цветовод. Процесс, начавшийся в 1918 г., пер­вые 18 лет протекал благоприятно, было три приступа кататонических и депресеивно-кататонических состояний с исходом в ремиссию с изменениями личности, склонностью к резонерству, но без грубых симптомов дефекта: больная имела возможность окончить институт и успешно вести общественную и профессиональную работу в 1932—1936 гг.

Четвертый приступ, наступивший в 1936 г. и протекавший снова по депрессивно-кататоническому типу, фактически не заканчивается полной ремиссией. Больная становится инвалидом II группы. Одна­ко, несмотря на заторможенность, аутизм, идеи отношения, она в течение 4 лет упорно борется с болезнью, преодолевает с помощью врачей свои аутентические и параноидные установки, приобретает в профессиональной школе социального обеспечения новую профессию цветовода и с 1940 г. систематически и успешно работает в этой профессии, выбывая эпизодически только на время амбулаторного или стационарного лечения. Последнее оказывается необходимым каждые 1—2 года по поводу состояний декомпенсаций, наступающих всегда в связи с неприятностями или затруднениями в работе и в общении с коллективом, где больная остается очень трудной ввиду своей излишней прямолинейности, ригидности и склонности к бре­довым образованиям.

Дефект, приобретенный больной в результате болезни, с боль­шим трудом поддается однозначному определению: наряду с астени­ческими чертами (ранимость, лабильность, неуверенность в себе, амбивалентность и постоянная потребность в авторитетной для нее поддержке), наряду с аутизмом, манерностью, лишенной гибкости моторикой, монотонной и обедненной эффективностью мы наблю­даем черты прямолинейного упорства, ригидной, но очень целена­правленной активности, сверхценной преданности своему делу, ради которого больная жертвует своими удобствами, интересами двух де­тей и т. д.

Ближе всего такая сложная структура дефектного состояния стоит ко второму варианту гиперстенического типа ремиссии В. М. Морозова (сочетание сохранившейся, хотя и монотонной ак­тивности с повышенной утомляемостью и частыми срывами). Струк­тура этого состояния у больной, по нашему мнению, очень типична: астенические черты, монотонность, манерность, аутизм и ригидность аффекта привнесены процессом, но гиперстеничность, повышенная активность и целеустремленность, конечно, являются сохранившими­ся вопреки болезни качествами личности, обладающей высоким уров­нем социальной сознательности и исключительными волевыми каче­ствами (за свое упорство в достижении цели прозвана бабушкой еще в детстве «железной», «деревянной»). Именно они позволяют больной, несмотря на явное снижение уровня личности, сохранять целенаправленную активность и обнаруживать поразительную со­противляемость болезни.

Типичное для шизофренического дефекта сочетание хрупкости, ранимости психики с чертами ригидности, медлительности и прямо­линейного упорства находит в данном случае свое объяснение в дан­ных исследования высшей нервной деятельности. Как это наблюда­лось у многих больных, исследованных Л. Н. Балашовой, у боль­ной К. было обнаружено весьма характерное сочетание слабости, истощаемости обоих нервных процессов с выраженной инертностью, И биотоки коры показывают снижение электрической активности вместе с пониженной подвижностью. Характерна также повышенная тормозимость: наличие выраженного внешнего торможения, разви­тие ультрапарадоксальной фазы, особенно при утомлении.

Если к этому прибавить затруднения при избирательной переда­че раздражения из первой сигнальной системы во вторую, то, как нам кажется, большие трудности, которые испытывает больная в работе, находят свое объективное обоснование: необходимость для нее многочасового предварительного планирования рабочего дня и жесткого выполнения этих планов, развитие «катастрофических реакций» при их нарушении или при встрече с неожиданными пре­пятствиями.

Удивительная по своей длительности компенсация тяжелого дефекта объясняется у этой больной не только вялым, медленным течением процесса, но и особеннос­тями преморбидной личности, удачным выбором новой профессии в соответствии с личными склонностями и возможностями больной и концентрацией всех интересов на своей работе. Но решающее значение в этом успехе мы придаем отсутствию грубых нарушений мышления и переоценки своих возможностей. Даже и при отсутствии сознания болезни у больной доминирует чувство соб­ственной недостаточности, постоянного самоконтроля.

Больные с синдромом монотонной активности и ри­гидности аффекта в стадии компенсации нередко рабо­тают по своей профессии и в этих случаях иногда мно­гие годы сохраняют трудоспособность и сами не обра­щаются за назначением им пенсии, не желая быть инва­лидами.

Конечно, таким больным надо активно помогать мак­симально долго удерживаться на производстве, предоставляя им решением ВКК необходимые льготы и право на индивидуальные отклонения в режиме. Это для них имеет большое профилактическое значение. Когда тру­доспособность снижена, прежняя квалификация утраче­на и больные успешно работают в новой профессии со снижением квалификации и заработной платы, они остаются инвалидами III группы (примерные списки профессий № 1, 7).

В состояние субкомпенсации этих больных приводит нарастающая эмоциональная тупость, ригидность, кос­ность аффектов, резонерское мышление, нередко и повы­шенная утомляемость и ранимость, у других — стой­кость возникающих паранояльных образований при не­полной критике к дефекту и своему поведению в кол­лективе.

Такие больные могут работать только в условиях индивидуально для них созданного режима или в спе­циальных цехах кооперации инвалидов при II группе инвалидности (виды труда из списков профессий № 2 и 7). При стойком трудоустройстве и относительной ком­пенсации устанавливается III группа инвалидности.

Наиболее частой причиной декомпенсации является, конечно, сама степень выраженности монотонности и ригидности: при большей выраженности этих симптомов и сниженной критике больные становятся невыносимыми в производственном коллективе вследствие формальной требовательности, узкого и ригидного педантизма, непрактичности, расстройств мышления, а также в ре­зультате склонности к параноидным образованиям. По мере нарастания резонерства, дезорганизация мышле­ния и снижения критики вся «гиперактивная» деятель­ность больных может принимать характер вязкой и некритичной борьбы за свои эгоистические интересы или за изобретения и мнимые открытия, а в наиболее тяже­лых случаях — характер пустых рассуждений и поуче­ний или непродуктивной, хотя и совершенно неугомон­ной суетливости¹.

Все это исключает возможность систематического профессионального труда и допускает труд только в условиях лечебного режима под медицинским наблюде­нием.

Приведем пример такой работы.

Больной Ш., 1903 г. рождения, перенес 6 приступов ремиттирующей шизофрении и между последними приступами, вопреки со­вету врачей и заключению ВТЭК, признающей его нетрудоспособным, пытался вернуться к работе журналиста. Его работу руководители характеризуют так: «Он может в лучшем случае зарегистрировать факт, но сделать вывод, дать анализ, обобщить не в состоянии. Проявляет массу энергии и настойчивости в добывании фактов, но работает бессистемно, беспланово: берется за любое задание, бежит его исполнять, не успев дослушать, а затем бесконечно звонит по телефону, уточняя то, что он не дослушал, просит совета по элемен­тарному вопросу и т. д. Получает материал на месте, проявляя пря­молинейную настойчивость и навязчивость, нудно и дословно запи­сывает то, что ему говорят. Заметки приносит Непригодные для пе­чати, а сам этого не понимает».

Следующий по частоте вариант характеризуется психопатоподобным поведением и обозначается некото­рыми авторами как псевдопсихопатический. В наблюде­ниях Н. Г. Холзаковой (1935) этот вариант дефекта был обнаружен в 10% случаев, в наших наблюдениях — в 7%, у Г. В. Зеневича (1958) — в 14,3%, а в среднем — в 11% случаев. Необычайно велик этот процент в наблю­дениях Н. М. Жарикова (21) и Ю. М. Пружинина (27).

Таким образом, этот вариант встречается не так редко, в то же время он вызывает большие затруднения при экспертизе и трудоустройстве.

Признание психопата инвалидом — такая же ред­кость, как признание невменяемым. Совсем иначе ре­шается вопрос о судьбе больных с психопатоподобными состояниями после приступов шизофрении. Психопати­ческие особенности в этих случаях стойки, массивны, нередко только с большим трудом поддаются коррекции и компенсации, особенно если за фасадом этих приобре­тенных аномалий эмоционально-волевой сферы скры­ваются шизофренические изменения личности с наруше­ниями мышления, аффективным опустошением или дез­организацией волевого усилия, аутизмом, утратой един­ства проявлений личности, такта, критики, адекватного понимания ситуации и т. д. Вот почему постпроцессуальная психопатия для нас, как и для В. А. Гиляровского (1954), понятие, идентичное постпроцессуальному де­фекту психики, и может послужить причиной стойкого снижения трудоспособности больных.

Происхождение резидуалышх психопатоподобных состояний при шизофрении различно. В одних случаях процесс только выявляет и декомпексирует имевшиеся еще до начала заболевания психопатические черты. В других случаях они являются непосредственным ре­зультатом болезненного процесса.

У некоторых больных в структуре психопатоподобного поведения явно отражаются перенесенные больным (до начала шизофрении или после) черепно-мозговые травмы.

По своему поведению в быту и трудовой деятельноети больные с психопатоподобными состояниями очень различны. Наиболее часто встречаются больные возбу­димые, гневливые, не умеющие сдержать злобной раз­дражительности в быту, постоянно вступающие в кон­фликт на работе, а также сутяги, поглощенные поиска­ми, всяких мелких беспорядков и борьбой с ними, как правило, в то же время эгоцентрические защитники сво­их прав и интересов с аффективным паралогическим мышлением и склонностью к сверхценным образованиям. Для обеих этих групп противопоказано в работе обще­ние с широким кругом людей, профессия водителей тран­спорта и др., требующие непрерывного напряжения, внимания. В тяжелых случаях антисоциального поведе­ния приходится рекомендовать только подсобный труд.

Встречаются также больные эмоционально холодные, лишенные морального чувства, нередко с безудержными влечениями, гиперсексуальностью, псевдологией, без кри­тического отношения к своему поведению. Для них ис­ключается работа медицинского и педагогического про­филя.

Только узкий круг профессий, ограниченный изби­рательно направленными интересами, доступен для чудоковатых мечтателей, резонеров с вычурными манера­ми в речи, поведении и костюме, создателей аустических, оторванных от жизни проектов переустройства общест­ва, а также отгороженных от людей в результате своей чрезмерной ранимости.

Для всех этих больных противопоказана работа, связанная с выполнением административных обязаннос­тей и руководством.

Каждый из этих вариантов заслуживает самостоя­тельного исследования в аспекте задач социальной реа­даптации, но это выходит за пределы задач настоящей монографии.

При отсутствии государственной организации пси­хиатрической помощи и социальной реадаптации эти больные иногда превращаются в бродяг, нищенствую­щих, проституток и т. п. У многих из них приходится наблюдать хронический алкоголизм, особенно часто у возбудимых и эмоционально холодных с безудержными влечениями.

Экспертные заключения, как и при других типах дефектов, зависят от выраженности дефекта и степени его компенсации. Общим для больных являются не де­квалификация и затруднения в приобретении знаний, а трудность поддерживать правильные отношения с окру­жающими и работать в большом коллективе. Вследствие этого происходят частые срывы в работе и большинство больных признается ограниченно трудоспособными. Но таких больных следует активно привлекать к труду, поскольку в данном случае это особенно важный и по существу единственный путь компенсации.

Пути компенсации психопатоподобного дефекта вид­ны из приводимых иллюстраций.

Больная А., 1924 г. рождения. Раннее развитие нормальное. Успеваемость в школе была хорошей. В 14 лет наступил характеро­логический сдвиг. Больная стала рассеянной, неусидчивой, ленивой. Школу окончить не смогла. В 16 лет пошла работать формовщицей на завод, а затем медицинской сестрой в детские ясли. Через год была уволена с работы за систематические нарушения дисциплины, лживость и распущенность в поведении. Она уходила, никого не предупредив, в рабочее время гулять. Сообщила в местком о смерти матери, рыдала, искала сочувствия и получила деньги на похороны (мать жива). Уходила из дома на несколько дней, заводила легко­мысленные связи, приводила домой незнакомых мужчин. В эти годы ставился диагноз психопатии.

С 20 до 25 лет продолжалось обострение болезни с рецидивирую­щим субступорозным состоянием, идеями преследования и отрывоч­ными слуховыми галлюцинациями. Больная дважды лечилась в Больнице имени П. Б. Ганнушкина инсулиновыми комами, в резуль­тате чего обострение снималось. Но и вне психотического состояния больная оставалась настолько дезорганизованной, развязной, гипер­сексуальной, некритичной, что в результате неправильного поведении была нетерпима даже в условиях дневного стационара при диспан­сере и ее приходилось дважды в 1945 и 1947 гг. по году содержать в загородной психиатрической больнице. Естественно, что весь этот период она оставалась инвалидом II группы.

После этого периода обострения болезни наступил период со­циально-трудовой компенсации. Она хорошо окончила двухгодичные курсы медицинских сестер и 12 лет успешно работает. У больной осталась эмоциально-волевая неустойчивость, внушаемость при туск­лости эмоций и склонности к псевдологии. Но потускнение эмоций и падение либидо привело к окончанию «романов» и расторжению кратковременного брака. Все это, а также восстановившиеся трудо­вые установки и критическое отношение к своему поведению обусло­вили возможность компенсации нерезко выраженного дефекта.

В других случаях патология характера проявляется настолько грубо, что оставляет возможной для больных только работу вне коллектива, на дому.

Больная Г., 1905 г. рождения. В 16 лет произошло резкое изме­нение характера. С 19 лет неоднократно лечилась в психиатрических больницах вследствие нарастающих расстройств мышления, утом­ляемости, склонности к сутяжному поведению и конфликтам в быту и на работе. В коллективе больных была очень трудна ввиду возбу­димости, недоверчивости, настороженности, неспособности объектив­но разобраться в создающихся ситуациях. Везде видит врагов Мышление и речь непоследовательны, с обильными отступлениями и повторениями, не доводит до конца изложение своих мыслей. Ма­нерна, несдержанна, эгоцентрична, неряшлива. Отсутствует адекват­ная оценка дефектов своего поведения. В жизни одинока. Никаких привязанностей.

Больная неоднократно направлялась на стационарную экспер­тизу трудоспособности, так как вызывали сомнения заключения об инвалидности, поскольку больная, будучи по профессии ма­шинисткой и имея свою машинку, систематически работала на дому.

По объективным сведениям, работает неряшливо, делает много ошибок, часто приходится перепечатывать целые страницы. С клиен­тами вступает в конфликты. Они избегают иметь с ней дело и редко приходят с повторными заказами.

Несмотря на все особенности поведения и труднос­ти работы в коллективе, эти больные вне периодов обо­стрения процесса должны активно привлекаться к об­щественно полезному труду. Поэтому при снижении тру­доспособности наиболее часто у них устанавливается III группа инвалидности, II группа — только на периоды декомпенсации.

Основными причинами стойкой декомпенсации этого типа больных (помимо периодов обострения процесса) являются скрытые в структуре психопатоподобных со­стояний расстройства мышления, дезорганизация целенаправленной активности, апатико-абулическое состоя­ние, бредовые идеи, в частности тяжелые случаи сутяжно-бредового развития постпроцессуальной дефектной личности с некоррегируемым систематизированным бре­дом. Правильное экспертное заключение и трудоустрой­ство может оказать существенное влияние на структуру дефекта и на динамику трудоспособности этих больных.

7. ПСЕВДООРГАНИЧЕСКИЙ ТИП ДЕФЕКТА

Псевдоорганический тип дефекта выделяется и опи­сывается далеко не всеми авторами, изучавшими ремис­сии и дефектные состояния. В. А. Внуков (1936) и А. О. Эдельштейн (1938) описывали такой тип дефекта, не приводя цифровых данных. Его принуждены выде­лять те, кто занимался трудоустройством инвалидов (10% всех больных по Н. Г. Холзаковой и 8,5% по Д. Е. Мелехову). Авторы, изучавшие типы ремиссий, не имели необходимости выделить для этих больных са­мостоятельное место. Исключение составляет Н. М. Жа­риков, который определяет этот тип ремиссии как параорганический. Автор наблюдал его у 25% своих больных.

Это является, видимо, результатом чрезмерно широ­кого определения, включения сюда больных с астенией и инертностью, что и находит отражение в очень неболь­шом проценте случаев (8) астено-ипохондрического типа ремиссий и в отсутствии гиперстенического типа в наб­людениях автора.

Практическое значение псевдоорганического типа дефекта велико, так как восстановительные мероприятия и пути социальной реадаптации у таких больных свое­образны. Эти больные отличаются не расстройствами мышления, аффективности и целенаправленной актив­ности, а нарушениями запоминания, процессов усвое­ния нового опыта, новых навыков. Нередко одновремен­но со снижением запоминания наблюдается сужение объема внимания, снижается способность «распределять» внимание одновременно на несколько объектов, замед­ляется и затрудняется переключение внимания с одного объекта на другой. Психическая деятельность теряет свою гибкость, пластичность, становится тугоподвижной, медлительной, однообразной. В более тяжелых случаях утрачивается не только способность приобретать новые навыки, но и способность пользоваться старыми, в част­ности профессиональным опытом. В самых тяжелых случаях утрачивается критическое отношение к своему снижению и к поведению.

Анатомо-физиологическая основа такого типа дефек­та создается болезненными процессами, в которых пре­обладают не явления интоксикации, а дегенеративно-атрофические процессы (О. В. Кербиков, 1938) с макси­мально выраженной деструктивно-прогредиентной тен­денцией, вследствие чего стойко разрушается анатоми­ческая база для приобретения новых условных связей и утрачивается возможность использовать ранее приоб­ретенные и закрепленные знания и навыки профессио­нального опыта.

По нашим наблюдениям, псевдоорганический тип де­фекта встречается при шизофрении в следующих случаях.

1. У больных с картиной выраженного дефекта, близ­кого к состоянию исходного слабоумия. Таков наш боль­ной 3:, который через 20 лет болезни, после 16 лет жиз­ни в уединении, без общения с людьми, вернулся к ра­боте, но при знаниях высшей математики и радиоаппа­ратуры мог работать только на самых элементарных и однотипных операциях по сборке радиоприборов, а за­тем на тяжелой подсобной работе (зольщик на тепло­электроцентрали и не мог освоить никаких новых на­выков).

2. У больных с выраженными дефектными состояния­ми других типов, но осложненными церебральным ате­росклерозом. Так, больной Н., заболевший 30 лет назад, окончивший в периоде ремиссии второй институт, но те­перь обнаруживающий наряду с шизофренической хо­лодностью, некритичностью, нелепыми поступками явное снижение памяти, сужение внимания и затруднения в переключении.

3. У больных, перенесших лейкотомию.

4. У больных шизофренией, начавшейся в раннем детстве и обусловившей остановку в развитии ребенка в самые ранние годы. В результате приходится наблюдать сочетание черт шизофренического изменения личности и задержки умственного развития по типу олигофрении. Один из таких больных был направлен в артель на работу по окантовке портретов, но не мог ее освоить. До­ступной для него оказалась только работа по элементар­ной штамповке.

Из приведенной функциональной характеристики вы­текают основы трудоустройства больных с этим типом дефекта. Следует считать ошибкой направление таких инвалидов на профессиональное переобучение. Нужно прежде всего помочь использовать старый профессио­нальный опыт, ограничив объем и упростив больному условия труда, пусть даже за счет снижения квалифи­кации. Когда же утрачиваются старые профессиональ­ные навыки, новые приобрести уже невозможно. В этих случаях должно быть рекомендовано не профессиональ­ное, а кратковременное (от 2 до 4 недель) производст­венное обучение (в порядке ученичества на производст­ве). Вид труда должен быть выбран с элементарными однотипными операциями, с весьма немногочисленными объектами работы. Элементарность, однотипность, пов­торяемость привычной операции для данного типа де­фектов работоспособности облегчает приспособление к труду, возвращение на производство и компенсацию дефекта (см. приложение, список № 2).

Клиническими условиями компенсации псевдоорга­нического дефекта является наличие у больного созна­ния своего дефекта, правильного восприятия и осмысле­ния окружающего, отсутствие грубых явлений психомо­торной заторможенности, сохранность социально-трудо­вых установок и активности личности. Воспитанная дол­гими годами работы установка на труд и большой про­фессиональный опыт облегчают трудоустройство даже при тяжелых дефектах работоспособности.

Устройство на противопоказанную по характеру дефекта работу легко приводит к декомпенсации и реак­тивным образованиям.

Больной Г., 1900 г. рождения. Окончил педагогический техни­кум, служил в армии педагогом в политотделе. В 1925 г. заболел шизофренией, лежал 9 месяцев в психиатрическом госпитале, после чего, по его словам, «стал дураком». Был демобилизован, признан инвалидом II группы, но. упорно работал дворником, пожарником, грузчиком, сторожем.

В 1939 г. лежал в больнице имени Ганнушкина. Инсулинотерапния эффекта не дала. Диагноз: шизофрения в стадии обострения.

Продолжал жаловаться на тоску, тревогу, забывчивость, голов­ные боли. Неврологических симптомов нет. В поведении отмечалась вычурность, манерность. Читаемого не понимал и не усваивал. Упорно высказывал желание вернуться на работу более интересную, чем работа сторожа. После годичного пребывания в дневном стацио­наре был направлен на курсы художниов-оформителей, так как у больного сохранялись остатки старых знаний при большом неудов­летворении элементарной физической работой.

В занятиях на курсах успеваемость была очень низкая. Боль­ной был мрачен, аутичен, медлителен, в процессе работы трудно пе­реключался. Объем внимания был очень узок. Быстро уставал. В письме пропускал буквы, запоминание нового было резко сни­жено. Интереса к занятиям и окружающим не проявил. Ни с кем не дружил. На уроках был рассеян. По всем предметам был одним из самых отстающих.

По окончании курсов был направлен в специальный цех для больных шизофренией, где оставался малопродуктивным и крайне медлительным. Был переведен в специальный цех для эпилептиков и органиков на более элементарные процессы по производству игру­шек из папье-маше, но и там с работой не справлялся. Тяжело пе­реживал свою инвалидность, несостоятельность в работе и невоз­можность быть полезным во время войны, в связи с чем в 1942 г. покончил с собой,

8. РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ТИПЫ ДЕФЕКТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Многообразие вариантов дефектных состояний за­ставляет различных авторов предлагать разные класси­фикации. Мы строили классификацию, исходя не только из клинических критериев, но также с учетом трудоспо­собности больных. Этим объясняется, что мы не уделяем внимания и не описываем в самостоятельных разделах некоторые типы ремиссий, которым другие авторы дают особое место и название.

В частности, не описываем мы отдельно аутистичеcкого варианта, который был выделен Г. В. Зеневичем ¹ по «наиболее яркому и характерному признаку в структу­ре ремиссии, в значительной мере обусловливающему по­ведение больного» в 20% случаев. В нашем понимании этот вариант сборный: по характеру нарушений трудовой деятельности эти больные легко распределяются среди других типов дефекта, которым аутизм сопутствует, в частности больные с астеническим типом дефекта и с дезорганизацией целенаправленной активности часто бывают аутичны. Весьма характерно, что Г. В. Зеневич у половины больных, описываемых им как аутичные, наблюдал повышенную утомляемость. По сохранности трудовых навыков и трудоспособности они оказались также очень близки к астеническому варианту.

Не описываем мы в качестве самостоятельного ва­рианта и ипохондрический тип. Выделяют его только И. Н. Дукельская (1954) — 7% и Г. В. Зеневич (1957) — 1,7%. Т. А. Трекина (1960), специально иссле­довавшая больных шизофренией, у которых ипохондри­ческий синдром оставался доминирующим на всем про­тяжении болезни, вплоть до Этапов исходного состояния (давность заболевания 20—30 лет), ни разу не наблю­дала этот тип дефекта в качестве изолированного синд­рома. Во всех случаях он входил в структуру либо асте­нического, либо апатического, либо психопатоподобного, либо паранояльного синдрома. Естественно, что сте­пень трудоспособности, возможности и пути социальной реадаптации во всех случаях были различны и зависели от сопутствующих ипохондрическому синдрому прояв­лений. В период же обострения болезни ипохондриче­ский синдром приводит больных к полной нетрудоспо­собности вследствие глубокого астенического состояния, генерализации и аффективной насыщенности сенестопатий или актуального ипохондрического бреда, сопровож­дающегося тревожно-депрессивным настроением.

Ю. М. Пружинин (1957) выделил вариант «отупения и извращения эмоций». Автор сам пишет о смешанном характере этого типа дефекта. В нашем понимании ва­риант «отупения эмоций» неотделим от апатического ти­па дефекта и по клинической картине, и по путям ком­пенсации. Что же касается «извращения эмоций», то этот вариант входит в психопатоподобный тип дефекта, что и позволило нам в табл. 4 отнести именно сюда этот вариант Ю. М. Пружинима.

Особое место занимают сложные по структуре ком­бинированные типы дефекта. Наличие этих сопутствую­щих синдромов в наших наблюдениях почти всегда бы­ло фактором, затрудняющим возможность компенсации дефекта. Так было при сочетании астенического типа с апатико-абулическим или с дезорганизацией целенаправ­ленной активности. Дезорганизация и расстройства мыш­ления всегда ухудшают перспективу социальной адап­тации больных с психопатоподобным и параноидным типами дефекта и т. д. Сочетание монотонной актив­ности и ригидности с утомляемостью, хрупкостью, ла­бильностью и зависимостью состояния от изменений ок­ружающей обстановки всегда осложняло трудовую ком­пенсацию.

О плохом прогностическом значении симптомов ши­зофренического слабоумия (бессвязности мышления и речи, некритичности и т. д.) мы упоминали при описа­нии каждого типа дефекта.