Аннотация

Однако все без исключения известные до сих пор попытки развенчать нозологическую концепцию шизо­френии и разграничить в ней несколько самостоятель­ных нозологических форм никак не могут считаться до­статочно обоснованными и претендовать на общее признание. Здесь нет возможности перечислить эти попытки и тем более подвергать их критическому рассмотрению.

В то же время единство шизофрении подтверждают типичные нарушения мышления и бред с явлениями психического автоматизма, тенденция к хроническому прогредиентному течению и общие негативные симпто­мы, симптомы психического дефекта, душевного калечества (С. С. Корсаков), выступающие в период ремиссий, постпроцессуального и исходного состояния.

Но признание клинического единства шизофрении не снимает вопроса о систематике форм шизофрении, не уничтожает хаоса в этой области, о котором недавно писал Анри Ей (Henry Ey).

Бесспорным здесь является только выделение четы­рех основных форм шизофрении (гебефреническая, параноидная, кататоническая, простая). Все другие пред­ложения — довести ли число форм до 6 или до 15 — считаются дискутабельными.

Общеизвестны трудности определения формы шизо­френии вследствие наличия смены синдромов в ходе развития болезни. Результатом этого является различ­ное определение формы шизофрении у одного и того же больного разными исследователями. Что же касается шизофрении с вялым течением у больных без психоти­ческих проявлений, которые десятилетиями остаются вне стен больницы, то попытки отнести их к одной из четырех форм часто встречают непреодолимые затруд­нения.

Наши многолетние исследования по катамнестической проверке правильности социально-трудового про­гноза заставили нас взять за основу динамический прин­цип течения, а не форму заболевания. Обнаружилось с полной определенностью, что для прогноза знание дина­мики самого болезненного процесса во времени важнее, чем наличие тех или других синдромов¹. Поэтому даже когда сравнительно уверенно можно было определить форму шизофрении, оказалось необходимым определять и тип течения заболевания, т. е. темп развития болез­ненных явлений, интенсивность проявлений процесса, степень выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции, время развития дефекта и его тип.

Кроме того, большинство прогностических соображе­ний, касающихся отдельных форм, выделяемых по син­дрому, постольку отвечали клиническим фактам, по­скольку они включали ту или иную характеристику ди­намики процесса: сюда относится, например, сравни­тельно хороший прогноз кататонии при остром начале и течении и противопоставление их вяло текущим простым и параноидным формам или неблагоприятное прогно­стическое значение «постепенно крадущегося» течения с продолжительной продромальной стадией и, наоборот, благоприятное прогностическое значение острого начала без предварительных длительных изменений, даже и при постепенном выходе из приступа.

Принятый нами динамический принцип разделения форм шизофрении в СССР проводила в отношении дет­ских и подростковых шизофрении Г. Е. Сухарева, кото­рая с известным основанием считает, что тип течения ближе к биологической сущности процесса, чем синд­ром.
Частота различных типов течения шизофрении (сравнительные данные)

Наш опыт заставляет согласиться с теми авторами, которые утверждают, что прогностическое значение от­дельных синдромов при шизофрении остается неясным [Майер-Гросс, Слетер, Рот (Mayer-Gross, Slatera, Roth, 1955)], что суждение о прогнозе шизофрении по «попе­речному разрезу» на основе имеющихся в данный мо­мент психотических симптомов относится и сегодня к са­мым трудным задачам и что для прогноза течения необ­ходимо различать группы шизофрении, которые никоим образом не совпадают с принятым разделением четырех форм [Мюллер (Muller, 1949)]. Эту недостаточность об­щепринятой систематики форм шизофрении недавно подчеркнул А. В. Снежневский. Он справедливо утвер­ждает, что застывшая синдромология лишает возмож­ности сознательно наблюдать движение процесса, а сле­довательно, и вмешиваться в него и предсказывать исход.

Общим признанием в зарубежной литературе поль­зуется исследование типов течения шизофрении Манфреда Блейлера, проведенное на большом числе дли­тельно прослеженных (15 лет) наблюдений.

В табл. 2 сопоставлены данные различных авторов о частоте различных типов течения шизофрении.

При оценке приведенных в табл. 2 цифр нужно иметь в виду специфические особенности подбора больных для наших наблюдений, которые проводились в отделениях для пограничных форм психических заболева­ний и трудовой экспертизы.

На основании многолетних наблюдений, в которых сочеталось клиническое динамическое исследование с изучением больных в условиях трудовой деятельности, мы в нашей практике придаем основное значение типу лечения заболевания и наличию или отсутствию дефект­ного состояния. Если дефект есть, то еще различаем тип, структуру и степень компенсации дефекта.

В учебниках психиатрии оба эти понятия, как пра­вило, рассматриваются весьма суммарно, что является причиной многих затруднений при определении социаль­но-трудового прогноза.
1. ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ПРОЦЕССА И ПРОГНОЗ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Тип течения процесса в нашем понимании отражает последовательную динамическую характеристику раз­вития заболевания во времени, степень выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции процесса с уче­том индивидуальной сопротивляемости организма и эф­фективности лечения, темп нарастания процессуальной симптоматики, возможность наступления спонтанной или терапевтической ремиссии, время наступления дефекта в ходе болезни и его тяжесть.

При классификации типов течения шизофрении при­шлось решительно отойти от устаревших понятий «ост­рое и хроническое течение», определяемых по хроногенному признаку (до 1—2 лет — острое течение, свыше 2 лет — хроническое). Недостаточность этих понятий для характеристики течения была хорошо показана уже С. С. Корсаковым, В. П. Сербским, Ясперсом, М. О. Гуревичем и др. Не может удовлетворить и попытка Майер-Гросса строить классификацию типов течения шизо­френии, исходя из реакции личности на начало и даль­нейшее течение болезни (постепенное преодоление, ли­шенная реакции обреченность). То же надо сказать и о попытке Шнейдера (1930), который предлагал разли­чать реакции самозащиты, покорности, переворота, ох­раны и сопротивления. Наше разграничение ближе все­го к предложениям Г. Е. Сухаревой и М. Блейлера. Со­храняя основные разграничения непрерывно развиваю­щихся и волнообразно, приступообразно текущих про­цессов, мы пользуемся следующей рабочей классифика­цией течения шизофрении.

Непрерывно развивающиеся процессы:

а) злокачественные, быстро прогрессирующие про­цессы;

б) медленно и вяло текущие процессы;

в) активно прогредиентные процессы с затяжным подострым течением.

Волнообразно, приступообразно текущие процессы:

г) ремиттирующие процессы;

д) активно прогредиентные процессы, текущие приступообразно без полных ремиссий;

е) смешанные и переходные формы.

Переходим теперь к краткой характеристике значе­ния указанных типов течения для разрешения вопросов прогноза трудоспособности и социального устройства больных.

Предварительно сделаем только одно краткое заме­чание: систематика форм шизофрении по синдрому (по «поперечному разрезу») никак не может быть противо­поставлена систематике по типам течения (по «про­дольному разрезу»). В клинике необходим синтез обоих этих путей, одновременное изучение статуса и течения болезни. И этот синтез может быть найден через изуче­ние динамики синдрома, закономерностей смены синдро­мов в ходе развития болезни. Именно такой принцип в последние годы осуществляет в своих исследованиях А.В.Снежневский с сотрудниками, называя выделяемые ими варианты «формами течения» шизофрении: каждый синдром изучается как этап течения болезни. В результате открываются новые возможности, исходя из изучения структуры синдрома, более точно различать внутри всех основных форм шизофрении варианты ремиттирующего, вялого, хронически-прогредиентного и злокачественного течения и таким образом предвидеть основную тенденцию развития, тип течения процесса в нашем понимании. Эти возможности мы не раз будем использовать при описании типов течения. Можно надеяться, что это исследование «формы течения» (шизоф­рении), начатое в основном на материале внутрибольничных наблюдений, будучи дополнено изучением постпроцессуальных состояний в условиях диспансера и тру­довой деятельности, даст новые материалы для предска­зания по клинической картине исхода болезни и трудо­способности больных.

а) Злокачественные, быстро прогрессирующие процессы

Для них характерно развитие по типу катастрофы, разрушающей личность, с наступлением полной нетрудоспособности (инвалидности) уже на 1—2-м году течения болезни. Симптомы активного процесса нарастают иногда внезапно и бурно, чаще же после продромаль­ного периода, длящегося от нескольких недель до года и выражающегося в постепенных изменениях характера, расстройствах настроения и астенических проявлениях с постепенным падением способности к умственному труду. Нарастание проявлений процесса в подавляющем большинстве случаев приводит к длительному стационированию по поводу затягивающихся на ряд лет процес­суальных состояний. В небольшой части случаев наблю­дается смертельный исход от присоединившихся инфек­ций. После затихания проявлений активного процесса выявляется глубокое слабоумие с распадом личности либо выраженный дефект апатико-абулического типа с возможностью выписки и постепенного приспособления к требованиям общежития, а в отдельных случаях даже к элементарному труду в колонии, доме инвалидов, в семье или лечебно-трудовых мастерских при дис­пансере.

Такой тип течения наблюдается чаще всего при гебефренической форме шизофрении, особенно начинаю­щейся в пубертатном периоде у инфантильных диспластических молодых людей.

Так же неблагоприятно развиваются массивные кататоно-ступорозные картины без онейроидных явлений (люцидные кататонии), тяжелые галлюцинаторно-бредовые состояния, протекающие с явлениями деперсонали­зации, дереализации [Лангфельдт (Langfeldt, 1954)], вербальным галлюцинозом и другими проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо (С. В. Курашов, 1955), массивными синдромами воздействия (С. Г. Жислин, 1958), особенно если в анамнезе у больного имели место отягощающие факторы.

Есть случаи, когда самое детальное исследование анамнеза не обнаруживает дополнительных факторов, определяющих пониженную сопротивляемость организ­ма. Неблагоприятное течение болезни приходится в таких случаях относить за счет качества самого болез­ненного процесса, свойственной ему выраженности деструктивно-прогредиентной тенденции. Кроме гебефрении, случаи злокачественного, катастрофического тече­ния процесса наблюдаются в группе, простой формы ши­зофрении, развивающейся по типу dementia praecox.

б) Медленно и вяло текущие процессы

Заболевания с медленным и вялым течением на протяжении многих лет не приводят больных к стойкой потере трудоспособности. Нередко повторно возникают периодические обострения болезненных явлений, обусловливающие временную нетрудоспособность больных, что сближает эти формы с ремиттирующим типом тече­ния. Эти периоды обострения возникают иногда без достаточных причин, но чаще в связи с психогениями, переутомлением или другими экзогенными факторами. Чем большее значение имели экзогенные факторы для возникновения обострения, тем легче и быстрее насту­пает улучшение с восстановлением трудоспособности под влиянием отдыха и лечения.

Больные с таким типом течения заболевания являют­ся чаще всего объектом длительного амбулаторного и периодически, на время обострения, санаторного лече­ния; они редко попадают в психиатрические больницы и при условии профилактического наблюдения и психоги­гиенической помощи в течение 10—15, а иногда и 20 лет от начала болезни остаются на своей работе, хотя и с некоторыми ограничениями.

Если они и попадают на таком этапе на трудовую экспертизу во ВТЭК, то решение должно в основном ис­ходить из профилактических целей; необходимо признать больного временно нетрудоспособным, обеспечить ему и ременный отдых и лечение, а позднее, по выходе из периода обострения, определить те условия, при кото­рых больной может оставаться на работе. Третья группа инвалидности констатируется лишь при снижении ква­лификации и значительных ограничениях в выборе про­фессии и условий труда.

Истинная природа заболеваний этих больных неред­ко долгое время остается нераспознанной; они лечатся и амбулаториях, санаториях и получают дополнитель­ные отпуска с диагнозами истерии, неврастении, псих­астении и т. д. И только с годами, если больной попадает в обстановку, предъявляющую к нему непосильные требования, или когда болезнь осложняется сопутствую­щими заболеваниями, наступает стойкая декомпенсация и приходится констатировать полную утрату трудоспо­собности (инвалидность II группы).

Такое течение наиболее характерно для медленно развивающихся форм шизофрении с неподдающимися терапии неврастеноподобными, истероформными, обсессивными и ипохондрическими картинами. От истинных невротических состояний их отличает развитие без до­статочных внешних причин и психических травм, обилие и многообразие невротических проявлений, их массивный, «тяжеловесный» характер и особенно возникнове­ние их у людей, обладавших до того сильным уравно­вешенным типом высшей нервной деятельности. Только квалифицированное исследование и длительное наблю­дение позволяют (часто с большим опозданием) обнару­жить за неврозоподобным фасадом шизофренические расстройства мышления, нарушение активности, явления психического автоматизма, ипохондрический бред или двигательные расстройства вяло текущих кататоний. Остается открытым вопрос о том, существует ли, как это считают М. Я. Серейский (1938, 1958), Д. С. Озерецковский (1959) и др., самостоятельная неврозоподобная форма шизофрении.

Сторонники выделения форм шизофрении по веду­щему синдрому описывают ряд неврозоподобных форм, соответственно умножая количество названий. Так, вы­деляют психастеническую форму [Паскаль, (Pascal, 1911)], ипохондрическую форму (С. М. Консторум с со­авторами, 1935), истерическую форму [Урштейн (Urstein, 1922)], психопатоподобную форму (Д. С. Озерецковский, 1959), с чем мы не можем согласиться. Бесспорно то, что, как это показали на длительно прослеженных больных наши сотрудники Т. А. Теркина (1960), Б. М. Погосян (1959), в практике диспансеров и ВТЭК есть немало больных, у которых при наличии медленно развивающихся, но вполне убедительных шизофренических изменений личности неврозоподобные синдромы (обсессивные, ипохондрические) сохраняются от начала и до конца болезни. Также можно с известной уверенностью сказать, что при всех формах шизофрении имеются слу­чаи вялого медленного течения, как это утверждал, в частности, Е. К. Краснушкин (1936). Наиболее часто приходится встречать случаи вялого течения простой формы шизофрении, когда при длительном развитии бо­лезни нет ремиссий, но нет и грубого дефекта, а также паранояльной формы шизофрении, когда систематизированный бред формируется вначале по типу патологи­ческого развития личности, успешно диссимулируется, шизофренические расстройства мышления и изменения личности выявляются лишь с годами и постепенно про­исходит генерализация бреда с выявлением симптомов психического автоматизма. Особый интерес представ­ляют случаи вяло текущих кататоний, при которых дви­гательные расстройства выявляются в истероформных симптомах, зависящих в своей динамике от ничтожных психических травм и мелких неприятностей (Урштейн, 1922).

Большое значение диагноза шизофрении для социаль­ного положения больного требует особой осмотритель­ности при диагностике вяло текущей шизофрении. Для уверенной диагностики во всех случаях необходимо на­личие симптомов процесса и признаков прогредиентности течения с выявлением симптомов дефекта. Иног­да эти симптомы выявляются поздно, спустя ряд лет от начала заболевания. В других случаях, наоборот, больные переносят один или два манифестных приступа шизофрении, после чего процесс переходит под влия­нием течения или спонтанно в длительный период вяло­го течения или в длительную ремиссию с дефектом (schizophrenia mitis А. С. Кронфельда, 1928)¹. Такие больные нередко «забывают» о перенесенном приступе болезни или диссимулируют.

Подостро текущие прогредиентные процессы разви­ваются по типу затяжного приступа с выраженной симп­томатикой активного процесса, что дает основание оп­ределять эти заболевания как затяжные с неблаго­приятным течением, так называемые «длительные фор­мы» (Dauerformen). Этот тип течения близок к тому, ко­торый М. О. Гуревич (1944) определял как хронические прогредиентные заболевания, дающие деградацию и по­следующий дефект при неуклонной активности.

Следовательно, это течение, с одной стороны, являет­ся затяжным и неблагоприятным, но в то же время в значительном проценте случаев оно может привести к те­рапевтической (и реже спонтанной) ремиссии, особенно в последние годы, когда началось применение нейролеп­тических средств.

В последние годы много внимания таким вариантам течения шизофрении уделяли клиники, руководимые С. Г. Жислиным (1958) и И. Г. Равкиным (1958).

Может показаться нецелесообразным выделение этого типа течения. Однако многолетние наблюдения показали, что и темп течения, и последовательность стадий, и судьба больных, и экспертная тактика, и поведение лечащего врача значительно отличаются в этих случаях от вяло и медленно текущих процессов. В отличие от форм с медленным течением при подостром прогредиент­ном типе заболевание развивается совсем не доброка­чественно, явления болезни нарастают сравнительно быстро и в течение 1—2 лет переходят от продромальных и начальных явлений к выраженной и "затяжной подострой картине. Эта подострая стадия затягивается на много лет: основные симптомы болезненного процесса здесь достаточно выражены.

Такой тип течения неизменно и, как правило, сравни­тельно быстро делает больного на много лет нетрудо­способным. Часть этих больных после длительного подострого течения переходит в состояние глубокого исход­ного слабоумия. Другая часть после периода полной не­трудоспособности и медленного затихания активного процесса выходит со значительным снижением. Приобретенный дефект нередко может быть более или менее компенсирован. Трудоспособность больного может быть частично восстановлена. Разумеется, в дальнейшем воз­можны новые обострения.

Резко отличаются эти типы течения болезненных процессов и по срокам наступления стойкой нетрудоспо­собности (инвалидность II группы). Если вяло и медлен­но текущие формы приводят больных к инвалидности III и II группы в среднем 10—20 лет спустя после нача­ла заболевания, то подострые прогредиентные процессы в среднем на 2—4-м году заболевания делают больных нетрудоспособными на много лет с возможностью в даль­нейшем медленного приспособления к труду.

Такой тип течения чаще всего наблюдается при па­раноидной форме шизофрении с выраженным синдро­мом Кандинского, с явлениями воздействия, вербальным галлюцинозом, яркими сенестопатиями. По такому же типу развивается описываемая в последнее время неко­торыми авторами как самостоятельная сенестопатическая форма шизофрении. У части больных с кататонической формой наблюдается такое же затяжное течение (вторичные кататонии, случаи с выраженным двигатель­ным расстройством типа рецепторного ступора). Наи­большие трудности в своевременном распознавании это­го типа течения возникают при простой форме шизофре­нии, когда отсутствие психотических симптомов затрудняет своевременную диагностику процессуального заболевания или заставляет говорить о его вялом и медленном благоприятном течении. Глубина и стойкость явления астении, нарушения активности, расстройства внимания и мышления до степени полной его дезоргани­зации говорят о подостром прогредиентном течении бо­лезни, делают больного надолго нетрудоспособным и требуют активного терапевтического вмешательства. Среди больных с затяжным подострым течением процес­са мы нередко встречали людей, отличавшихся повышен­ной сомато-психической устойчивостью, стеничностью, уравновешенностью и высокой биологической и психиче­ской сопротивляемостью болезненному процессу. Можно думать, что эти особенности сомато-психического скла­да в известной степени препятствуют выявлению бурной процессуальной симптоматики, позволяют этим больным пктивно сопротивляться болезни, иногда долгие месяцы диссимулировать свое состояние, цепко держаться за свoe место в жизни и таким образом вводить в заблуж­дение врачей относительно истинной природы их забо­левания.