г) Ремиттирующие болезненные процессы

Этот тип течения шизофрении общепризнан и наибо­лее очерчен. Даже авторы классификаций шизофрении по синдромологическому принципу принуждены были выделять этот вариант по признаку приступообразного течения в форме острых или подострых приступов, пе­ремежающихся периодами ремиссии (а при циркуляр­ном течении и интермиссий). Близко к нему стоит ши­зофрения с циркулярным течением. Не всегда легко про­вести четкую границу с вариантами, протекающими по типу приступов, сдвигов. Это, видимо, заставило М. Блейлера определять все эти варианты понятием волнообраз­ного течения.

Ремиссии между приступами могут быть полными с восстановлением трудоспособности (чаще после первых двух приступов) и неполными, когда и во время свет­лого промежутка констатируются отдельные симптомы болезненного процесса или проявления дефекта (ремис­сии с дефектом), нарастающие от приступа к приступу.

В последних случаях чаще всего речь идет только о частичном восстановлении трудоспособности, а после 3—4—5-го приступа болезни — и о полной утрате трудо­способности, особенно в пожилом возрасте больных. Во время приступа ремиттирующих процессов больные ли­бо временно нетрудоспособны либо при затяжных (сверх 4—6 месяцев) приступах и медленном литическом выхо­де из них на короткие сроки признаются инвалидами II и I группы.

Именно этот тип течения болезненных процессов при­водит к столь поражающей непсихиатров крайней неустойчивости кривой работоспособности и лабильности ее оценок различными группами инвалидности: нередко после периода полной трудоспособности больные снова начинают этот «марш по группам инвалидности». И так не один раз в течение жизни.

Такой тип течения характерен, например, для части случаев, относящихся к кататонической форме шизо­френии, особенно протекающей с депрессивно-кататоническими состояниями, с кататоническим возбуждением со спутанностью и помрачением сознания или на фоне маниакального аффекта, а также субступорозные состоиния с онеироидными явлениями, изменением сознания, рецепторным ступором (Т. А. Дружинина).

В части случаев параноидная форма шизофрении также характеризуется ремиттирующим течением, осо­бенно часто депрессивно-параноидные варианты, парафрения с фантастическим бредом, острыми бредовыми состояниями с растерянностью и спутанностью и т. п. А. В. Снежневский, говоря о ремиттирующих («рекур­рентных») формах шизофрении, считает для них харак­терным, помимо тенденции к ремиссии и развития приступов под влиянием внешних вредностей, наличие онейроидно-кататонических, аффективных и фантасти­чески грезоподобных симптомов. Даже небольшой про­цент простой формы шизофрении, по внебольничным и экспертным наблюдениям, протекает по ремиттирующему типу (Р. А. Алексанянц, А. М. Погосян). В таких случаях, как правило, первый приступ болезни развёр­тывается с депрессивным аффектом. Наиболее редко ре­миссии бывают при гебефрепии.

д) Прогредиентные процессы, текущие приступообразно

Для приступообразно текущих прогредиентных про­цессов характерны рецидивирующее течение, повторяю­щиеся «сдвиги» (schubweise) с нарастанием дефекта от приступа к приступу подобно тому, как это бывает при рецидивирующих атеросклеротических и гипертоничес­ких инсультах.

Трудоспособность таких больных неустойчива. Во время приступов больные часто, хотя отнюдь не всегда, находятся на стационарном лечении или во всяком слу­чае явно нетрудоспособны. Если приступ затягивается, больных признают инвалидами II или I группы. Проме­жутки между приступами чаще бывают короткими, ремиссии даже после первого приступа неполные. Нередко во время относительной ремиссии продолжается вялое течение процесса. Дефектное состояние не успевает пол­ностью оформиться и компенсироваться, как уже начи­нается новый приступ, чем этот тип течения отличается, хотя и не очень четко, от подлинно ремиттирующих форм. Когда промежутки между приступами длительны, что иногда наблюдается при таком течении болезни, тогда дефект может в той или иной степени сформировать­ся и даже компенсироваться, особенно если своевремен­но проводится лечебно-восстановительная работа с этими больными и создаются специальные условия для их трудоустройства. Вопрос о II или III группе ин­валидности в периоде между приступами в этих случаях решается в зависимости от типа, структуры и степени компенсации дефекта и от возможности обеспечить боль­ному организацию труда в соответствии с его состоя­нием, о чем будет идти речь в следующих главах.

Этот тип течения процесса чаще всего встречается при рецидивирующих кататонических и параноидных формах заболевания. Некоторые случаи простой формы шизофрении развиваются по такому же типу. Течение процесса в целом тяжелое: деструктивно-прогредиентная тенденция процесса выражена достаточно резко и толь­ко хорошая сопротивляемость организма при своевре­менном лечении позволяет противостоять нарастанию деструкции и хотя бы на время останавливать прогредиентное течение. Недоброкачественность течения тем не менее достаточно выявляется в повторяющихся ре­цидивах и нарастании дефекта после каждого приступа.

е) Смешанные формы

Делая попытку описать определенные типы течения шизофрении, нельзя забывать о крайней трудности этой задачи.

Конечно, жизнь многообразнее любой схемы; 5—8% больных остаются вне описанных типов как неясные ва­рианты. Кроме того, нередко приходится встречать пе­реходные формы. Приведем несколько примеров из на­шей практики.

У больного вялое и медленное течение болезни в те­чение 5—10 лет по неврозоподобному или паранояльному типу с возможностью сохранить профессиональную трудоспособность сменяется длительным подрстрым те­чением параноидной шизофрении без ремиссии со сни­жением или полной потерей трудоспособности на многие годы, что дает известное основание расценивать первый этап вялого течения как длительный неврозоподобный продромальный период, предшествующий затяжному течению активного прогредиентного процесса.

Приступообразное течение, хотя бы с неполными ремиссиями, с дефектом между приступами, на 3—4 м приступе переходит в затяжное многолетнее подострое течение активного процесса с полной и стойкой потерей профессиональной трудоспособности.

Повторные приступы ремиттирующей шизофрении на любом приступе сменяются медленным и вялым тече­нием с сохранением тлеющей и колеблющейся в своей интенсивности процессуальной симптоматики на многие годы.

Так же после любого приступа ремиттирующей шизофрении, особенно часто после первых приступов, уста­навливается стадия стойкой ремиссии и болезнь не воз­вращается совсем или возвращается только через 20—30 лет.

Даже и многолетнее неблагоприятное течение без ремиссий с сохранением подострой процессуальной симптоматики может смениться вялым течением или даже стойкой ремиссией с частичным (гораздо реже полным) восстановлением трудоспособности, что наблюдается все чаще по мере развития терапевтических успехов.

Мы наблюдали больных с единственным в течение всей жизни приступом и исходом в социальное выздоровление.
2. ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДСКАЗАНИЯ ТИПА ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

На вопрос о том, можно ли уже в начале заболева­ния, во время первого приступа, предвидеть исход этого приступа и характер дальнейшего течения болезни, большинство авторов отвечает так: предсказать дальней­шее течение процесса возможно только на основании целого комплекса факторов. В отдельности каждый из них не дает достаточных оснований для уверенного про­гностического суждения. Но вместе они позволяют дать сравнительно уверенное предсказание (Г. Е. Сухарева, 1935; А. И. Молохов, 1948; А. В. Снежневский, 1960; Майер-Гросс, 1932; М. Блейлер, 1941; Мюллер, 1949; Лангфельдт, 1956, и др.).

Попытаемся кратко суммировать клинический опыт, касающийся прогностического значения этих факторов.

Наследственность. Сам факт наследственного отяго­щения еще не говорит о плохом прогнозе. И дело не толь­ко в том, что даже при наличии шизофренического отя­гощения оно может значительно меняться под влиянием различных биохимических и средовых воздействий.

Большинство исследователей находят, что наследственное отягощение сопровождается чаще медленным благоприятным или ремиттирующим течением. Даже когда больны шизофренией оба родителя, это еще не предре­шает тяжелого течения, хотя «риск заболеть» в таких случаях наибольший. Об этом говорили старые психиат­ры, а в последнее время к такому же выводу пришел М. Блейлер. Практическое значение имеет то обстоя­тельство, что в роду не только клиническая картина, но и течение болезни имеют много сходного.

Шизофрения течет чаще благоприятно, если у родных есть случаи шизофрении с ремиттирующим или медлен­ным течением. Наши наблюдения случаев семейных ши­зофрении подтверждают это.

Особенности соматического состояния. Преимуще­ственная подверженность заболеванию шизофренией страдающих астенией и атлетов не доказана; шизофре­ния возникает у людей самых разнообразных конститу­циональных особенностей и эти особенности имеют не­которое значение для прогноза. Считается установлен­ным, что у соматически здоровых лиц, отличающихся пикническим и атлетическим телосложением, благо­приятное течение и выход в полную ремиссию встре­чается чаще, чем у лиц с астеническим телосложением и в особенности у диспластиков [Мюллер, 1949; Беллак (Bellack, 1948) и др.]. Однако необходимо иметь в виду, что это статистические факты, которые говорят об отно­сительной частоте, но не определяют решение в каждом случае.

Наши отечественные психиатры стремятся проанали­зировать значение этих фактов не с точки зрения кон­ституционально-генетических классификаций Кречмера, а на основе учета влияния эндокринных и инфекционно-токсических факторов. Так, Г. Е. Сухарева (1958) под­черкивает неблагоприятное влияние на течение шизо­френии состояний истощения и задержек полового созре­вания (инфантильно-астенические подростки). Она со­гласна с Блейлером (1941), отмечавшим плохое прогностическое значение гипогенитализма и гипотиреоидизма с нарушениями жирового обмена и, наоборот, преи­мущественно волнообразное и благоприятное течение с легким дефектом у акромегалоидов. С. Г. Жислин (1958) показал благоприятное прогностическое значение полно­ценного кровоснабжения головного мозга. С другой стороны, он обосновывает многочисленными наблюде­ниями факт неблагоприятного влияния на течение про­цесса общей органической недостаточности центральной нервной системы, отмечавшейся с детства, а также пере­несенных в анамнезе хронических инфекций (ревматизм, малярия, туберкулез), травм, хронического алкоголизма и тяжелых сопутствующих заболеваний. Р. Г. Голодец (1958) особо отмечает неблагоприятное влияние авита­минозов. Г. И. Брегман и В. М. Михлин наблюдали не­благоприятное течение шизофрении при аномалиях ликворопроводящих путей.

Если эти положения верны для клинического прогно­за (разумеется, как и всюду, только в корреляции с дру­гими прогностическими факторами), то они особенно важны для определения прогноза трудоспособности, как это мы наблюдали на многочисленных примерах. Тео­ретическое обоснование далеко не общепризнанного про­гностического значения особенностей личности мы нахо­дим в физиологическом учении о типах высшей нервной деятельности, о зависимости развития заболеваний го­ловного мозга (особенно функциональных) от силы и уравновешенности нервных процессов, от взаимодействия функциональных систем головного мозга и от силы регулирующего тормозящего влияния второй сигнальной системы.

Таким образом обосновывается физиологически про­гностическое значение не только биологических, но и индивидуальных и социальных установок личности, ее идейной направленности и зрелости.

Наши длительные наблюдения позволяют подтвер­дить мнение Майер-Гросса (1921), который говорил, что прежние черты характера при внимательном подходе можно рассмотреть даже в самых странных и застыв­ших картинах исходных состояний. Уже Крепелин (1913) видел, что прогноз исходных состояний зависит, в част­ности, от сохранения Эмоциональной отзывчивости и влияния здоровых волевых побуждений и торможения (в отношении подавления побочных болезненных побуж­дений и стереотипии).

Однако и этот признак не имеет абсолютного значе­ния. Острое начало бывает и при заболеваниях, разви­вающихся длительно с исходом в дефектное состояние, особенно в тех случаях, когда преобладают основные симптомы шизофрении.

По М. Блейлеру (1941), только половина случаев при остром начале заканчивается выздоровлением или полной ремиссией, а при постепенном, медленном нача­лу полная ремиссия является исключением.

Симптоматология шизофрении. Новыми исследова­ниями подтверждается старое правило, что прогноз при простой форме шизофрении и гебефрении хуже, чем при параноидной и кататонической. Но для прогноза имеют значение не только наличие того или другого синдрома, но и темп развития симптоматики, особенности структу­ры и динамики синдромов, последовательность смен од­них синдромов другими на разных этапах болезни и т. д.

С полным основанием подчеркивается неблагоприят­ное прогностическое значение основных шизофрениче­ских симптомов, развивающихся постепенно без помрачения сознания, особенно без видимых внешних влияний.

К таким симптомам относятся нарушения мышления, речевая бессвязность, аффективное отупление, аутизм, яв­ления психического автоматизма, стойкие сенестопатии, чувство приближающейся катастрофы, синдромы воздей­ствия. Лангфельдт (1956) особо подчеркивает неблаго­приятное значение явлений деперсонализации и дере­ализации: развиваясь при ясном сознании или без внеш­них факторов, они в 90% случаев не приводят к хорошей ремиссии. Если же в состоянии больного есть достаточно выраженные «дополнительные» симптомы — ма­ниакальный и депрессивный аффект, помрачение созна­ния, галлюцинаторные и бредовые явления, то прогноз уже не является столь неблагоприятным, особенно при наличии внешних факторов (психические и физические травмы, инфекции и интоксикации), предшествовавших развитию клинической картины. Постоянно подчерки­вается при всех формах благоприятное прогностическое значение сохраняющейся эмоциональной жизни и, на­оборот, неблагоприятное значение стереотипии и дли­тельных ступорозных состояний с выраженными мотор­ными расстройствами, так называемого эффекторного ступора.

Изучение различных синдромов на разных этапах за­болевания выявило благоприятный прогноз острых кататоний с онейроидом (рецепторный ступор), медленно развивающихся неврозоподобных, психопатоподобных и паранояльных форм, протекающих длительно, без гру­бых расстройств мышления и аффективного опустоше­ния, и подтвердило хороший прогноз депрессивно-кататонических и экспансивно-параноидных картин. Наобо­рот, плохой прогноз обнаружен при гебефрении, при вторичных кататониях, приходящих на смену параноид­ной и простой формам шизофрении, а также при пара­ноидных картинах с синдромом Кандинского, разви­вающихся после длительного неврозоподобного и паранояльного этапа.

Видимо, худший прогноз этих форм зависит от то­го, что торможение в данном случае теряет свой охранительный целебный характер, так как развивается в результате деструктивных процессов, а поэтому стано­вится инертным. Также и процесс возбуждения, достигая большой интенсивности и инертности, грубо нарушает деятельность головного мозга.

Даже при затяжном, неблагоприятном течении шизофрении, когда психотическое состояние больного остается неизменным в течение 7—10 лет и ошибочно диагностируется как исходное или дефектное, обнаружены (С. Г. Жислин и сотрудники, 1958)- спонтанные и терапевтические выходы в ремиссию при наличии извест­ной динамичности состояния (кратковременные просвет­ления типа даже «однодневных ремиссий», кратковре­менные обострения с возбуждением). ,0 возможности наступления терапевтических ремиссий, особенно с по­мощью аминазина, говорят отдельные нюансы состоя­ния, свидетельстаующие о сохранности эмоций такта и т. п. Даже сенестопатические синдромы и состояния за­тяжного вербального галлюциноза, протекающие на фоне органической недостаточности, ранее бывшие те­рапевтически резистентными, уступают этому новому виду лечения при наличии астенических и депрессивных компонентов в клинической картине.

Все многочисленные исследования нарушений угле­водного и белкового обмена, недостаточности мочевино-образовательной, гликогенообразовательной и дезинтоксикационной функций печени,снижения реактивных спо­собностей организма не могут обосновать прогностиче­ских суждений потому, что характер, глубина и причина этих отклонений остаются неустановленными, «связь их с фазой, формой и течением заболевания еще не выявле­на вопрос находится в стадии разработки»¹.

Известное прогностическое значение могут иметь лишь такие факты, когда при улучшении психическо­го состояния биохимические, патофизиологические и электроэнцефалографические показатели остаются без улучшения, что говорит о непрочности ремиссии и о возможности возвращения психопатологической симп­томатики.

Лечение. Значение лечения для прогноза шизофре­нии бесспорно. При всей противоречивости статистиче­ских данных, касающихся спонтанных и терапевтиче­ских ремиссий, можно считать доказанным улучшение течения болезни под влиянием своевременной и система­тически проводимой комплексной терапии (инсулин, длительный сон с последующей психотерапией, трудотерапией и т. п.). Считается общепризнанным, что число полных и социальных ремиссий при лечении в первый год болезни вдвое выше, чем у нелеченых, а число всех улучшений при лечении возрастает в 1 1/2 раза и дохо­дит до 65%.

Наоборот, изучение затяжного неблагоприятного те­чения шизофрении показало, что среди этих больных имеется большой процент нелеченых или леченных не­достаточно последовательно и систематически (Р. Г. Го­лоден, 1958; Г. А. Обухов, 1958).

Систематическое применение нейролептических средств, в частности аминазина, показало, что впервые получено средство воздействия на больных с затяжным неблагоприятным (подострым) течением. Так, например, Лабхардт (Labhardt, 1958) приводит следующие резуль­таты лечения аминазином больных шизофренией с дли­тельностью заболевания более 5 лет, у которых спонтан­ные ремиссии являются редкостью, а применение инсу­лина и электросудорожной терапии дает незначительный процент ремиссий: социальных ремиссий 16%, улучше­ний 45%, легких улучшений 25%, без эффекта 14%.

Стойкое улучшение с возможностью выписаться и приспособиться к жизни достигнуто при условии поддер­живающей терапии в 56% случаев. Наихудшие результа­ты были получены при гебефрении и простой форме, осо­бенно при тяжелых шизофренических дефектах с распа­дом и «подкрадывающимся» течением у психопатиче­ских личностей.

Влияние факторов внешней среды на возникновение, течение и исход приступа болезни признается подавляю­щим большинством исследователей. Тяжелые хрониче­ские инфекции, интоксикации и травмы в анамнезе, сникая сопротивляемость больных, ухудшают прогноз и способствуют длительному неблагоприятному течению болезни. Острые инфекции, интоксикации и психические травмы, непосредственно предшествующие развитию приступа болезни и находящие отражение в клиниче­ской картине (спутанность, помрачение сознания, онейроид, сенсорные компоненты бреда, содержание депрес­сивных и бредовых переживаний и т. д.), делают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболевание развивается без хронологической связи с такими внешними факторами или без отражения их в клиниче­ской картине. Интоксикация, черепно-мозговые травмы, хронические инфекции, присоединяющиеся в процессе развития активного процесса, как правило, ухудшают его течение и прогноз.

Если говорить об условиях труда и быта, то можно считать общепризнанным, что неблагоприятные социаль­ные условия способствуют развитию и, главное, затяж­ному течению заболевания, затрудняют выход в ремис­сию, формирование и компенсацию резидуальных про­явлений, когда ремиссия уже наступила. Опыт советской внебольничной помощи и социального обеспечения до­казывает это с полной очевидностью.

Последние годы все шире осознается значение этих факторов для течения шизофрении и за рубежом, где вес чаще приходится встречать высказывания о том, что длительное содержание больных в больницах и госпиталях способствует неблагоприятному затяжному течению даже начальных форм.

Систематика форм шизофрении, отвечающая целям социально-трудового прогноза, должна обязательно включать суждение о стадии процесса, так как трудо­способность больного, форма рекомендуемого трудово­го и социального устройства, тип показанного режима труда, выбор терапевтических мероприятий, задачи и характер восстановительной работы с больным нахо­дятся в непосредственной зависимости от стадии про­цесса.

Необходимость дифференциации состояний больных шизофренией по стадиям течения процесса диктуется не только экспертными, восстановительными и терапевти­ческими задачами. По нашим наблюдениям, от стадии течения процесса зависит то или иное действие на боль­ного дополнительных факторов: психических или череп­но-мозговых травм, церебрального атеросклероза и др.

При шизофрении мы до сих пор не имеем надежных соматобиологических критериев активности процесса и поэтому вопрос о стадии течения вынуждены решать, в основном исходя из клинической картины психопатологи­ческих проявлений, пользуясь соматобиологическими и патофизиологическими критериями лишь как вспомо­гательными.

Старое разделение острых и хронических стадий по времени, прошедшему от начала возникновения психоза (1 или 2 года длящееся заболевание определялось по этому признаку как хроническое, до этого срока — как острое), явно не отвечает клиническим фактам, так как обострения процесса наблюдаются на 10-м и 20-м году заболевания, а ремиссии возможны даже на этапе так называемых исходных состояний. Нами используется опыт отечественных психиатров (С. С. Корсаков, В. П. Сербский и др.), которые разграничивали стадии шизофрении в зависимости от интенсивности, выра­женности и темпа нарастания симптомов активного про­цесса, а после затихания активного процесса — в зави­симости от типа исходного состояния (выздоровление, выздоровление с дефектом, ремиссия, исходное слабо­умие) .

В современных руководствах последовательное опи­сание стадий течения шизофрении мы находим у А. Г. Иванова-Смоленского и И. Ф. Случевского. Пер­вый считал необходимым давать описание патофизио­логических механизмов шизофрении дифференцированно по стадиям предеструктивной (функционально обрати­мой), деструктивной (сочетание симптомов деструкции и симптомов «защиты») и постдеструктивной с выявле­нием дефекта и действием механизмов компенсации. И. Ф. Случевский все описание симптоматики шизофре­нии приводит по стадиям (функциональная, функцио­нально-деструктивная и стадия исходного слабо­умия).

Отличие наших наблюдений и путей разграниче­ния стадий процесса от принятых для целей больничной психиатрии заключается в следующем. Особую важность приобретает правильное решение вопроса о том, имеем ли мы дело с еще активным процессом или же процесс окончился и наступила стадия ремиссии, резидуального остояния, постпроцессуального дефекта и т. д.

Необходима гораздо более детальная дифференциация состояний больных в стадиях исхода, постпроцес­суального дефекта, ремиссии и возможно точное отгра­ничение этих постпроцессуальных (по терминологии, Майер-Гросса — резидуальных) состояний от периода еще активного процесса.

При длительном подостром течении болезни и при литическом наступлении ремиссий выявились неизвест­ные до этого многомесячные, а иногда и многолетние периоды затихания активного процесса, стабилизации ремиссий, формирования и консолидации дефекта, в которых прогноз определялся степенью выраженности симптомов процесса и симптомов дефекта, характером взаимодействия проявлений деструкции, с одной сторо­ны, и защитных компенсаторных образований — с дру­гой. При этом в полной мере подтвердилось значение одной общебиологической закономерности, сформулиро­ванной И. В. Давыдовским следующим образом: чем медленнее развертывается основной деструктивный процесс, тем большее значение приобретают компенса­торные механизмы и реакции. Этими компенсаторными механизмами, по его мнению, и определяется сущность всякого периода медленно текущей болезни, как бы мы этот период ни называли (инкубационный, латент­ный период, ремиссия и т. п.)¹. В полном соответствии с этой общебиологической закономерностью даже выра­женные проявления дефекта оказывались доступными компенсации, если процесс останавливался в своем ак­тивном течении, переходил в стадию стойкой ремиссии, постпроцессуального состояния или по крайней мере при­нимал надолго медленное вялое течение без частых обострений.

Всем этим оправдано то, что вопросы прогноза, вос­становления трудоспособности и социального устройства при шизофрении мы обсуждаем дифференцирован­но для следующих стадий течения процесса:

— продромальный период;

— период нарастания проявлений активного процес­са (период «расцвета» по С. С. Корсакову, начальный период по О. В. Кербикову);

— период полного развития болезни: острый или подострый период (стационарный по С. С. Корсакову); .

— повторные приступы болезни при ремиттирующем, волнообразном и приступообразном течении;

— длительные приступы с затяжным подострым те­чением;

— период затихания подострых явлений, стабилиза­ции ремиссии, формирования и консолидации дефекта,

— стадия ремиссии;

— выздоровление;

— стадия постпроцессуального дефекта (выздоров­ление с дефектом по данным старых авторов, постпсихо­тическая личность);

— исходные (конечные) состояния.