а) Продромальный период и период нарастания активного процесса

Эти два периода развития шизофрении не поддают­ся точному разграничению и с точки зрения социально-трудового прогноза не имеют существенных различий, что и позволяет описывать их в одном разделе.

При бурном развитии болезни их длительность не превышает нескольких дней или недель, при подостро текущих прогредиентных формах — измеряется меся­цами. При вялом, медленном течении процесса продро­мальные явления и период развития болезни длятся го­дами. О таких случаях вполне справедливо писал В. П. Сербский: «...эти продромальные явления состав­ляют в сущности уже симптомы самой болезни»¹.

В продромальном периоде симптомы шизофрениче­ского процесса, расстройства мышления, бредовые идеи и галлюцинации, автоматизмы в поведении, явления де­персонализации и дереализации и т. д. единичны, едва ' намечены и завуалированы выступающими на первое место иногда значительно выраженными неврозоподобными картинами: истерическими и депрессивными ре­акциями, астеническими и навязчивыми явлениями и т. д. Врача и родственников настораживают изменения" характера, не вытекающие из ситуации, отдельные странные поступки, расстройства настроения, смутные переживания надвигающейся угрозы, снижение иителлектуальной активности. Однако больной остается собранным, активно сопротивляется болезни. В этой стадии больные, как правило, не оставляют работы, серьезность болезни ими еще не осознается и за медицинской по­мощью они обращаются лишь при дальнейшем нараста­нии процесса.

По мере развития, «расцвета» болезни ее проявле­ния становятся более выраженными, нарушение психи­ки генерализуется, нарастают бредовые идеи, больной теряет к ним критическое отношение, выявляются рез­кие эмоциональные расстройства, приступы страха, тоски, апатии. Появляются грубые расстройства мышле­ния и поведения. Возникают преходящие (на несколько часов или дней) состояния спутанности, возбуждения, ступора. Необходимость обращения к психиатру стано­вится очевидной.

При бурном развитии в этом периоде расцвета болез­ни нормальные свойства личности с каждым днем, иногда с каждым часом или даже мгновенно подав­ляются и извращаются болезнью. О. В. Кербиков (1949) показал, что для этих острых дебютов с давностью бо­лезни до одного месяца особенно характерны следующие синдромы: аментивный (состояния спутанности), смена состояний гиперкинез — акинез, онейроид и галлюциноз. В этом начальном периоде, как правило, трудно бывает установить форму шизофрении в общепринятом смысле: здесь характерны частые колебания интенсивности симптоматики, интермиттирующее течение и наличие многих синдромов или частая их смена.

При вялом течении процесса в начальном периоде годами преобладают неврозоподобные и психопатоподобные проявления, ипохондрические и депрессивные со­стояния, медленное развитие паранояльного, преимуще­ственно интерпретативного монотематического бреда и нерезко выраженные явления деперсонализации.

В этих двух стадиях развития шизофрении основной задачей врача является правильное распознавание болезни и назначение всех показанных профилактических и лечебных мероприятий. Если эти мероприятия вклю­чают освобождение от работы или помещение в условия санаторного или лечебного учреждения, то больной признается временно нетрудоспособным. Признаков ин­валидности в это время нет. Направление во ВТЭК явно нецелесообразно, медицински противопоказано и является грубой ошибкой. Длительный прогноз трудо­способности не может быть поставлен. Главная задача заключается в лечении больного. Исключение состав­ляют только медленно текущие, вялые процессы, когда период развития болезни продолжается несколько лет и по мере нарастания интенсивности болезненных явлений может встать вопрос о стойком снижении трудоспособ­ности. Но это может быть лишь после того, как диагноз твердо установлен, проведено необходимое лечение, выяснилась его недостаточная эффективность и стала очевидной необходимость значительного облегчения условий работы и перемены профессии или даже полная нетрудоспособность. Иногда приступ болезни (особенно первый) может ограничиться этими продромальными и невыраженными начальными явлениями, остановиться на них и перейти в ремиссию даже без лечения и без пра­вильного распознавания болезни. Так, у одного из на­ших больных с приступообразным течением заболевания первый годичный приступ прошел при сохранной трудо­способности, под видом неврастении без обращения к врачам и привел в дальнейшем к изменению характера и моторики, что заставило его бросить работу аккомпа­ниатора и стать счетоводом.

Переход продромального периода в период полного развития болезни позволяет определить форму заболе­вания по основному, четко выраженному синдрому и, как правило, делает больных нетрудоспособными.

Для прогноза трудоспособности не имеет существен­ного значения, достигает ли интенсивность выражен­ности болезненных явлений степени острого психотиче­ского состояния или остается только в пределах подострых явлений. Прогноз определяется рядом факторов (качеством и формой процесса, реактивностью и сопротивляемостью организма, особенностями личности боль­ного, сопутствующими соматическими заболеваниями и т. д.).

В этой стадии больные обычно находятся на ста­ционарном лечении, им в основном показаны активная терапия и физиотерапия. Лечебно-восстановительная работа преждевременна. Трудовая терапия показана не при всех формах заболевания, а если и показана, то имеет характер только занятия досуга, должна макси­мально соответствовать интересам больного, создавая условия тонизирующего отдыха, и совсем не имеет смысла переобучивание новой профессии, подготовка к трудоустройству. В связи с этим никогда не надо спе­шить с переводом на инвалидность больных в этом пе­риоде болезни.

Длительность начального острого и подострого пе­риода без лечения, по статическим данным, в среднем составляет 4—8 месяцев. При активной терапии в по­давляющем большинстве случаев этот период сокра­щается (в среднем в 2 раза). С. С. Корсаков (1901) указывал, что этот период иногда бывает очень корот­ким, однако «в большинстве случаев этот период длит­ся месяцы, а иногда и годы»¹. На это замечание мы обращаем особенное внимание — оно полностью со­ответствует нашим многочисленным наблюдениям. Да­же и теперь при активной терапии в части случаев заболевание протекает неблагоприятно, годами и бо­лезнь переходит в затяжной подострый период с длитель­ной и полной потерей трудоспособности (инвалид­ность).

Основной вопрос, который приходится решать эксперту в период полного развития болезненных явле­ний, — это вопрос о том, примет ли приступ затяжной характер", имеем ли мы дело с временной или уже стойкой потерей трудоспособности, с инвалидностью? Когда надо направлять больного во ВТЭК, констатиро­вать наличие инвалидности и прекращать выдачу лист­ка временной нетрудоспособности? Прогноз может быть поставлен сравнительно уверенно, если основы­ваться на комплексе признаков. О возможности выхода из приступа, о дальнейшем благоприятном ремиттирующем течении болезни, против исхода в слабоумие и тяжелый дефект, а следовательно, и против поспешного направления во ВТЭК и быстрого определения инва­лидности говорят следующие признаки:

Медленное благоприятное или ремиттирующее тече­ние шизофрении у родственников больного.

Сильный преморбидный характер больного с живой эмоциональностью, объективным восприятнием реаль­ности, активной обращенностью к внешнему миру, по­ложительными трудовыми установками; что соответ­ствует сильному уравновешенному типу высшей нерв­ной деятельности без выраженного преобладания какой-либо сигнальной системы.

Хорошее соматическое здоровье, в частности отсут­ствие выраженной эндокринной недостаточности, за­держек развития в детстве, тяжелых и длительных со­матических заболеваний в прошлом, мозговых травм, органической неполноценности центральной нервной системы.

Острое начало без грубых качественных изменений личности до появления психотических симптомов. Асте­нические, астено-депрессивные, депрессивно-параноид­ные проявления в продромальном периоде при сохран­ности основных установок личности.

Развитие психотического приступа в непосредствен­ной хронологической связи с острыми инфекциями или тяжелыми психическими травмами с отражением влия­ния этих внешних факторов в психическом состоянии больного.

Малая выраженность основных проявлений процес­са, расстройств мышления, разорванности речи, явлений психического автоматизма и сенестопатий, соматиче­ских симптомов процесса (приступов лихорадки, пот­ливости, акроцианоза и других вегетативных рас­стройств).

Яркие и бурно развивающиеся синдромы трех основ­ных форм шизофрении: преобладание кататонического или галлюцинаторно-бредового возбуждения, проте­кающего с помрачением сознания и спутанностью, или кататонического ступора с онейроидом. Наличие деп­рессивных и маниакальных компонентов в статусе. Преобладание вторичных психогенно-реактивных симптомов над проявлениями основного процесса, в частности преобладание медленно развивающихся неврозоподобных и психопатоподобных симптомов при отсутствии грубых расстройств мышления в случаях простой формы шизофрении.

Своевременное (в течение первого полугодия разви­тия болезни) достаточно активное и последовательно проводимое лечение современными методами, особенно когда в процессе лечения появляются хотя бы кратко­временные периоды улучшения.

При наличии нескольких из этих благоприятных прогностических признаков лечащий врач обязан не спешить с направлением больного во ВТЭК для опре­деления инвалидности. В тех случаях, когда истекает установленный срок непрерывной временной нетрудо­способности и лечащий врач обязан направить боль­ного во ВТЭК при незаконченном курсе лечения, то при наличии признаков благоприятного прогноза вра­чи эксперты должны вынести решение о продлении больничного листа до окончания курса лечения и вы­яснения его эффективности.

Приведем весьма типичный пример грубой эксперт­ной ошибки.

Больной Н., 22 лет, по профессии лесорамщик. Физически креп­кий, здоровый, по характеру уравновешенный, активный. В 1952 г. заболел кататоничеекой формой шизофрении. В том же году посту­пил в психиатрическую больницу в состоянии ступора, лечился инсу­лином (шоковые дозы). По истечении 2 месяцев временной нетру­доспособности, на 15-м шоке, лечащие врачи составили заключение об инвалидности, а ВТЭК определила I группу инвалидности. В акте было отмечено,.что больной вял, медлителен, заторможен, аутичен, на вопросы не отвечает. Пищу принимает с принуждением.

Спустя 2 месяца наступила ремиссия. Больной выписался из больницы и возвратился на свою работу. Вследствие остающейся медлительности и неловкости с работой не справлялся и был пере­веден на подсобную работу, на которой продолжал успешно рабо­тать. Через 2 года при очередном переосвидетельствовании ВТЭК определила III группу инвалидности.

Неизвестно, что заставило лечащих врачей состав­лять акт об инвалидности через 2 месяца. Но для ВТЭК единственно правильным решением было вернуть акт лечебному учреждению с указанием необходимости про­должения временной нетрудоспособности до оконча­ния курса лечения, так как в остром состоянии на 9-й неделе заболевания невозможно определять неблаго­приятный прогноз на 2 года вперед.

в) Повторные приступы при ремиттирующем течении

Для предсказания при повторных приступах с ремиттирующим волнообразным течением необходимо принять во внимание все приведенные положения, ка­сающиеся прогноза первого приступа. Однако в таких случаях предсказание облегчается возможностью учесть не только развитие самого приступа, но и наличие, ка­чество и длительность ремиссий в предыдущем течении заболевания.

Таким образом, кроме приведенных положений, о благоприятном прогнозе повторных приступов болезни и против поспешного направления во ВТЭК. говорят следующие факторы.

Наличие ремиссий после первых приступов болезни.

Хорошей иллюстрацией этому является следующий пример.

Больная П., 1899 г. рождения. После первых двух депрессивно-параноидных приступов у больной, стеничной, синтонной, аффективной, наступили хорошие ремиссии с восстановлением трудоспособно­сти. Третий приступ продолжался год и привел к дефекту со сниже­нием трудоспособности (инженер-химик становится работникрм биб­лиотеки). Нельзя исключить, что затяжной характер третьего при­ступа и исход его в ремиссию с дефектом связан, в частности, и с тем, что приступ развился после операции и на почве эндокринной недостаточности (искусственный климакс). Характерно то, что вол­нообразное и относительно благоприятное течение болезни сохраняет­ся после этого в течение 25 лет, во время которых больная перенес­ла еще четыре приступа. Дефект между приступами нарастал, а са­ми приступы по клинической картине (аффективная тупость, нелепо­сти в поведении, бессвязность речи, полная потеря чувства стыдли­вости и т. д.) позволяли врачам двух московских психиатрических больниц ставить диагноз исходного состояния. Однако после всех приступов наступили ремиссии и больная все эти годы по окончании 4—8-месячных приступов работала, будучи инвалидом III группы.

г) Длительные приступы с затяжным подострим течением

Затягивающиеся на много лет приступы чаще бы­вают при подостро текущих прогредиентных процессах или как длительный этап неблагоприятного течения после катастрофического сдвига при злокачественном течении. Иногда нельзя полностью исключить возмож­ность развития такого затяжного периода после многих лет ремиттирующего или медленного, вялого течения болезни. Естественно, что при таком затяжном присту­пе больные после неэффективных попыток лечения остаются на долгие сроки нетрудоспособными. С. С. Корсаков говорит об этих затяжных состояниях следующее: «...новых симптомов почти не прибавляется; мысли, аффекты, действия больных становятся монотон­ны, однообразны, как бы заключаются в однообразный довольно узкий круг идей; одни и те же действия слу­жат проявлением однообразных аффектов и влече­ний»¹. С. С. Корсаков это описание относил к затянув­шимся периодам полного развития болезни и называл их стационарными. Последний термин мы избегаем употреблять. Верно то, что состояние больных в затяж­ном подостром периоде относительно стабилизируется и симптоматика нередко теряет свою яркость. Но по су­ществу этот период никогда не бывает полностью ста­ционарным. Дефект в этом затяжном периоде нередко уже есть, но мы не имеем возможности оценить истин­ные его размеры, ложно принимаем фиксированные симптомы активного процесса за проявления необра­тимого дефекта, неверно определяя такой период тер­мином «дефектное состояние», «дефектные шизофрении» (Леонгард). Между тем решающее значение для про­гноза в данном случае имеют не симптомы дефекта, а закономерности динамики еще активного процесса. Гораздо ближе для этих вариантов течения болезни термин «длительные формы» (Dauerformen), как это предлагал Шнейдер (1922).

Немало занимались изучением этих вариантов тече­ния в условиях экспертизы и восстановления трудоспо­собности такие советские психиатры, как Д. Е. Мелехов (1940, 1947), С. А. Шубина (1940), И. Н. Дукельская и Э. А. Коробкова (1958) и др., а в условиях лечебных стационаров С. Г. Жислин и И.Г. Равкин (1958). По­следние показали, что больные с этими «хроническими» формами неблагоприятно текущей шизофрении, нахо­дящиеся непрерывно в больнице не менее 3—5 лет, в больших психиатрических больницах составляют 50— 60% всех больных шизофренией. Их состояние большей частью диагностируется как исходное или дефектное. Оно остается достаточно тяжелым, проявления болез­ни (параноидные, кататонические, гебефренические) не снижаются в своей интенсивности или дают лишь не­значительное, так называемое внутрибольничное, улуч­шение (ремиссия Д). Однако в ряде таких случаев не потеряна надежда на возможность улучшения состоя­ния больного и наступления ремиссии в будущем. Затруднения в определении трудоспособности при за­тяжном подостром течении возникают только при про­стой и параноидной формах шизофрении, когда состоя­ние больных позволяет им находиться вне лечебных учреждений. Таких больных при внешне правильном поведении и некритическом их отношении к своему состоянию нередко преждевременно признают инвали­дами III группы и рекомендуют работу на производстве. Анализ субъективных переживаний таких больных дает очень мало. Наоборот, при внимательном анализе тру­довой деятельности выявляется еще остающийся акту­альным бред или ряд шизофренических расстройств внимания, мышления, активности, обнаруживается, в частности, что целенаправленная деятельность дается больному за счёт колоссального и явно ему недоступного или противопоказанного напряжения,

Характерна и другая экспертная ошибка, до сих пор нередко совершаемая в отношении больных в за­тяжных подострых стадиях простой шизофрении: идя за больным, лишенным критического отношения к своей болезни или активно диссимулирующим свое состояние, эксперт переводит больного, потерпевшего неуспех в своей профессиональной работе, на тяжелый и эле­ментарный физический труд. Между тем в подостром периоде активного шизофренического процесса больной при простой форме шизофрении устает на физической работе не меньше, а еще больше, чем на своей при­вычной работе. Также противопоказан перевод в новые условия труда больного в подостром периоде болезни с актуальным бредом и галлюцинациями.

В то же время многим из этих больных прямо про­тивопоказано длительное содержание в закрытом ле­чебном учреждении. Именно в таких стадиях наиболее выражена опасность образования явлений «госпитализма», «больничного слабоумия» и других арте­фактов.

Всем этим диктуется еще одна особенность поведе­ния лечащего врача и эксперта в отношении больных, находящихся в затяжном подостром периоде. Нельзя прекращать попытки активного лечения таких больных в больнице или диспансере. Комплексная терапия (И. Г. Равкин, Ю. А. Поворинский, Т. Я. Хвиливицкий и их сотрудники) дала много поразительных примеров выхода из затяжных подострых состояний. Применение нейролептических средств значительно увеличивает про­цент этих улучшений и позволяет решать вопросы со­циальной реадаптации многих больных, годами нахо­дившихся в больницах.

Чем более затяжной характер приобретает подострое состояние, тем большую роль в общем арсенале терапевтических мероприятий играет лечебно-трудовой режим, обеспечивающий общую тонизацию, активизиро­вание, перенесение внимания больного от болезненных переживаний к внешнему миру, упражнение и восста­новление утраченных или сниженных функций. Про­фессиональное обучение в этих стадиях, как правило,противопоказано. Если и предпринимаются попытки переобучения таких больных (что нередко бывает при некритическом отношении больного к заболеванию и при его стремлении вернуться во что бы то ни стало к производственному труду), то они в огромном боль­шинстве случаев оказываются неэффективными и в лучшем случае играют роль трудотерапии и психотера­пии, а при параноидных и психопатоподобных состоя­ниях создают тип душевнобольных, которые без конца учатся, но не могут реализовать в труде приобретенных навыков. Более целесообразна в таких случаях орга­низация работы на дому или в условиях специально организованного производственного режима: специаль­ные цехи, лечебно-производственные мастерские, тру­доустройство при лечебном учреждении или в учрежде­ниях и на предприятиях с индивидуальным режимом труда.

д) Период затихания подострых явлений и стабилизации ремиссий

Выделение этого периода для работника клиники и больницы может показаться излишней детализацией. Действительно, у части больных с ремиттирующим те­чением процесса выход из приступа совершается быст­ро, критически, без длительного переходного периода, и ремиссия стабилизируется сравнительно быстро. Но если наблюдать больных с литическим выходом из при­ступа ремиттирующей шизофрении и особенно из за­тяжных подострых периодов в процессе приспособления их к труду, очень быстро обнаруживается, что по край­ней мере у половины таких больных переход от подострого периода к периоду стойкой ремиссии или ста­бильного постпроцессуального дефектного состояния совершается далеко не сразу и в этом, переходном пе­риоде имеются свои клинические особенности, свои спе­цифические экспертные и восстановительные рекомен­дации.

Далеко не случайным нам представляется, что изу­чение катамнезов дало основание говорить о следую­щем за выпиской из больницы периоде «дозревания» терапевтической ремиссии, «стабилизации» ремиссии, «консолидации» дефекта.

Аналогичное состояние неустойчивого равновесия приходится часто наблюдать в последние годы, когда симптоматика затяжного активного процесса только подавлена, приглушена в результате применения ами­назина и такая «условная» ремиссия сохраняется ме­сяцами, а иногда и годами при условии систематиче­ского приема индивидуально подобранных «поддержи­вающих» доз аминазина, причем каждая попытка уменьшить принимаемую дозу приводит к манифестации процессуальных симптомов.

Такую ремиссию мы наблюдали у больной Е., 1917 г. рождения. Она ассистент кафедры института. С 1956 г. инвалид II группы. В возрасте 16—17 лет (в 1933—1934 гг.) она изменилась по характеру, стала замкнутой, растеряла прежних друзей. В 1937—1939 гг. на­растали аутизм, холодность и склонность к отвлеченным рассуждениям. Ушла с III курса медицинского института. Во время войны порвала с родными. Дважды пыталась продолжить учебу в инсти­туте, но безуспешно, однако продолжала работать.

С 1945 г. развивается систематизированный бред преследований, Больная испытывала «внезапные прозрения», в которых понимала, кто и почему ее преследует, боролась с преследователями. Улучше­ние к 1949 г. позволило ей в 1951 г. успешно окончить институт и работать ассистентом до 1955 г., хотя «преследователи» ее не остав­ляли в покое.

В 1955 г. наступило обострение процесса, сопровождавшееся тревогой, страхами, растерянностью, головными болями, слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Все вокруг менялось, в голове возникали насильственные мысли, лица окружающих искажа­лись, голоса, доносившиеся издали, называла «телезвуками» и «сте­реозвуками», ожидала катастрофы и т. д. В таком состоянии не­сколько месяцев лечилась в Больнице имени П. Б. Ганнушкина ин­сулином (30 ком) и затем аминазином. Под влиянием аминазина появилось критическое отношение к бредовым и галлюцинаторным переживаниям, прошли страхи, по словам больной, «болезненная система распалась на отдельные звенья». Однако быстрая утомляе­мость и невозможность усваивать прочитанное не позволили ей вер­нуться к преподавательской работе. Больная была, признана, инвали­дом II группы. Оставались также склонность к отвлеченным рассуж­дениям, сомнения в реальности прежних преследований. Прежние «телезвуки» и «стереозвуки» возвращались всякий раз, когда больная прекращала совсем или уменьшала прием аминазина ниже дозы 150—250 мг. Появление внутреннего беспокойства, симптома поло­жительного двойника, возвращение идеи преследования заставляли еще 2 раза стационировать больную (в 1956 и 1957 гг.).

В течение следующих 5 лет больная находится в стадии «услов­ной ремиссии», за которой фактически скрывается медленное зати­хание подострых явлений психического автоматизма с синдромом воздействия и псевдогаллюцинациями, После троекратного стацио­нарного лечения больная удерживается в домашних условиях со зна­чительным снижением актуальности психотических переживаний.

Условием поддержании такой неполной, длительной ремиссии яв­ляется систематический ежедневный прием 150—250 мг аминазина. При снижении дозы сейчас же возвращаются тревога и галлюцинаторно-бредовые переживания. При регулярных приемах поддержи­вающих доз она проявляет активность в домашнем хозяйстве и 2—3 раза в неделю успешно слушает лекции на курсах для цветоводов-любителей. К профессиональному труду больная остается, ко­нечно, неспособной.

Наши наблюдения за 100 больными шизофренией в различных условиях трудовой деятельности с диагно­зами постпроцессуального и дефектного состояния по­казали, что только у 61 больного этот диагноз оказался правильным. У 39 больных констатировались явные признаки активного процесса, причем около половины больных находилось еще в затяжных подострых ста­диях, а остальные — в периоде затихания процесса и формирования дефекта. Именно эти 39 больных никак не удерживались на работе на заводе и в обычных условиях артелей кооперации инвалидов. В условиях дневного стационара (Больница имени П. Б. Ганнушкина и в надомной артели по производству искусственных цветов) эти больные сравнительно хорошо приспосабли­вались к труду. На курсах по обучению профессии ху­дожников-оформителей со специальным режимом обу­чения удалось удержать 6 из 7 больных в период зати­хания процесса, однако по окончании таких курсов они могли работать только в условиях специального цеха под медицинским наблюдением.

Что же касается 3 больных в затяжном подостром периоде, то из них не удалось ни одного довести до окончания курсов.

Для больных, находящихся в периоде затихания про­цесса, характерна хрупкость, ранимость, лабильность, истощаемость реконвалесцента, возвращающегося в здоро­вую среду, где все для него необычно, так как прежние качества личности в результате болезни изменились, новые навыки и формы поведения еще не сформирова­лись и не автоматизировались. При простой форме ши­зофрении остаются элементы тревоги, растерянности, несобранности внимания, неясности восприятия, расплывчивости мышления.

При кататонической форме могут быть эпизодические двигательные расстройства, расстройства настроения, признаки заторможенности, скованности в движениях,отдельные импульсивные поступки. При бредовой шизо­френии имеются еще в это время галлюцинаторные и бредовые переживания, и они лишь очень медленно и постепенно теряют аффективную насыщенность, стано­вятся привычными, перестают волновать больного и влиять на его поведение.

О переходном периоде говорил уже Мауц (Mauz, 1929). Отличие наших наблюдений заключается в том, что если Мауц пишет о днях и неделях периода реконвалесценции, то мы говорим о многих месяцах, а иногда и о нескольких годах, что и оправдывает специальное выделение такого периода.

В этот период вырабатывается индивидуальное для каждого больного отношение к прошлому заболеванию, в частности определяется, какое место в структуре де­фектной личности будут занимать патологические пе­реживания психотического периода: удастся ли пол­ностью критически преодолеть болезненное прошлое или будет найден только более или менее удачный компромисс между требованиями реальной жизни и бо­лезненным опытом, включенным так или иначе в общую сумму опыта больного.

Пока этот компромисс не приводит к разобщению между сферой болезни и реальности, пока не затихли все другие проявления активного процесса, правильное, поведение в обществе не достигается, а следовательно, и трудоустройство преждевременно. Допустимы только трудовая терапия и трудовое обучение в специально созданных условиях под медицинским наблю­дением.

Понятие ремиссии имеет очень широкое содержание, включает весьма разнообразные состояния и не имеет четких границ. Общепринятой классификации этих состояний до сих пор нет. В результате диагноз ремис­сии не отвечает потребностям социально-трудового прогноза, поскольку неясно, имеются ли при ремиссии симптомы активного процесса и проявления дефекта; признавать ли больных шизофренией в стадии ремиссии трудоспособными или инвалидами; какие виды и усло­вия труда им можно рекомендовать и что будет им по силам.

На все эти вопросы работник внебольничной помо­щи получает весьма противоречивые ответы.

П. И. Ковалевский (1885) признавал невменяемость всех поступков и недееспособность больных в стадии ремиссии.

И. В. Лазарев и Т. И. Юдин (1934) исключали из понятия ремиссии состояния больных с дефектом и основным признаком ремиссии считали полную трудо­способность больных в промежутках между присту­пами.

В. А. Гиляровский и Г. В. Зеневич говорят о равно­значных понятиях «ремиссия» и «выздоровление с дефектом».

Большинство зарубежных и отечественных авторов Г. Я. Авруцкий, Л. Н. Балашова, М. Блейлер, В. А. Гиляровский, И. Н. Дукельская, Н. М. Жариков, Г. В. Зе­невич, А. В. Какабадзе, Э. А.' Коробкова, Майер-Гросс, В. М.Морозов, М. Я. Серейский, Ю. К. Тарасов и др. допускают наличие дефекта в структуре ремиссии с различными степенями социально-трудовой компен­сации.

При этом Ю. К. Тарасов считает обязательной «та­кую степень компенсации, когда больной может само­стоятельно жить и работать». Г. В. Зеневич признает обязательным признаком ремиссии развитие компенса­торных механизмов с восстановлением трудоспособности и социальной приспособляемости. Другие включают в понятие ремиссии случаи внутрибольничного улучшения (ремиссии М. Я. Серейского), ремиссии со слабоумием и полной потерей трудоспособности (3. И. Зыкова). В. М. Морозов допускает такую степень астенических ремиссий с психомоторной заторможенностью, когда больные нуждаются в длительном содержании в ко­лонии.

Имея в виду столь широкий объем понятия ремис­сии, сложившийся в практике современной психиатрии, мы считаем необходимым для разрешения вопросов социально-трудового прогноза в каждом случае уточ­нять структуру ремиссии и давать характеристику ее динамики.

В структуре ремиссий мы в согласии с В. М. Моро­зовым различаем резидуальные симптомы психотиче­ских состояний, симптомы дефекта (негативные симп­томы шизофрении), сохранившиеся качества преморбидной личности и компенсаторные образования.

За основу классификации ремиссий, пригодной для практики социальной реадаптации, мы принимаем два основных признака, характеризующих ремиссию в ее динамике и статике, а именно: степень затихания симп­томов активного процесса, полнота и стойкость ремис­сии и наличие или отсутствие дефекта в структуре ре­миссии, его тип и степень компенсации. В соответствии с этим в своей практической работе мы считаем необ­ходимой прежде всего динамическую характеристику ремиссий и различаем несколько вариантов.

К периоду затихания симптомов активного процесса и стабилизации («дозревания») ремиссии, о котором речь уже шла в предыдущем разделе, относятся не­полные и «диссоциированные» (А. И. Плотичер), «условные» (А.В. Снежневский, Лабхардт), нестойкие ремиссии. Ведущее прогностическое значение имеют сохраняющиеся или очень легко актуализирующиеся симптомы активного процесса. Тип ремиссии еще не­ясен.

Компенсации дефекта нет. Рекомендации такие же, как для периода затихания активного процесса: про­должение активной и, в частности, поддерживаю­щей терапии в стационаре или при условии активного диспансерного наблюдения дома. Показана трудовая и восстановительная терапия. Профессиональный труд можно рекомендовать только в исключительно благо­приятных привычных условиях.

При кратковременных нестойких ремиссиях с часты­ми колебаниями в состоянии больного, наклонностью к рецидивам стойкая компенсация дефекта не достигает­ся. Больные к профессиональному труду на" производ­стве не способны. Рекомендуется работа в лечебно-трудовых мастерских, специальных артелях кооперации инвалидов, а также работа на дому при II группе инва­лидности.

Полные и стойкие ремиссии без дефекта, гранича­щие с выздоровлением (ремиссии А по М. Я. Серейскому). Ведущее прогностическое значение в данном случае имеют особенности преморбидной личности, ее со­циальные трудовые установки, профессиональные навы­ки и знания и т. д. Большей частью сохранены воз­можности приобретения новых навыков и профессио­нального роста.

Стойкие ремиссии с дефектом, с негативными симп­томами шизофрении или резидуальными, ставшими привычными симптомами процессуального периода соответствуют ремиссиям В и С по М. Я. Сервисному. Экспертно-трудовые и восстановительные рекомендации при этом очень многообразны, зависят от тяжести, ти­па и степени компенсации дефекта.

Именно эта последняя и наиболее многочисленная группа стойких, стабилизировавшихся ремиссий с де­фектом представляет главный объект заботы работни­ков по трудовому устройству больных, так как ремис­сии в стадии затихания активного процесса и стаби­лизации делают больных объектами лечебно-восстано­вительных мероприятий, а стойкие и полные ремиссии без дефекта, как правило, позволяют больным вернуть­ся к прежней работе и во всяком случае устроиться в жизни без помощи органов социального обеспе­чения.

Принимая за основу классификации ремиссий с де­фектом именно тип дефекта и степень его компенсации, мы не игнорируем остальные компоненты структуры ремиссии, так как сохранившиеся черты преморбидной личности во взаимодействии с характером и тяжестью дефекта определяют возможность социально-трудовой компенсации.

Резидуальные симптомы психотического периода при неполной, но достаточно стойкой ремиссии (например, потерявшие актуальность галлюцинаторно-бредовые переживания, расстройства моторики и т. п.) фактически становятся частью структуры дефекта. Таким образом, при всех этих условиях открывается возможность сближать и строить по единому принципу классификацию постпроцессуальных дефектных состоя­ний и стойких ремиссий с дефектом, что имеет очень большое значение при разработке конкретных эксперт­ных, восстановительных и профессионально-трудовых рекомендаций для разных типов дефектных и резидуальных состояний и ремиссий.

ж) Выздоровление

Вопрос о возможности полного выздоровления при шизофрении решается противоречиво.

Классики учения о шизофрении Крепелин и Е. Блейлep допускали при выздоровлении наличие не только предрасположения к новым приступам болезни, но и явлений психической слабости, пониженной активности, выносливости и сопротивляемости к внешним факторам, что несовместимо с выполнением ряда профессий и может потребовать заботы органов социального обеспечения.

Таблица 3 Частота выздоровления больных шизофренией

При клинико-статистических исследованиях исхо­дов шизофрении отдельные авторы получали весьма различные цифры выздоровления в зависимости от условий наблюдения больных и от понимания самого термина.

Наши наблюдения дают одну из самых низких цифр (2%). Все больные подвергались стационарному иссле­дованию или длительно наблюдались в условиях тру­довой деятельности. Диагноз выздоровления мы ставили только при совпадении социальных и клинических критериев; полное восстановление трудоспособности в прежней профессии, включая и пригодность к военной службе, и отсутствие не только психотических симпто­мов, но симптомов дефекта вообще и снижения актив­ности в частности.

Примером того, как осторожно надо решать вопрос о полном выздоровлении, может служить больной, ко­торого М. Я. Серейский и Э. С. Фельдман описали в 1936 г. Как пример выздоровления.

Больной Р., 1897 г. рождения. До болезни административно хо­зяйственный работник большого масштаба. В 1933 г. заболел кататоно-параноидной шизофренией. В 1935 г. лечился смесью Клоэтта, после чего был выписан из больницы как выздоровевший. На про­тяжении 13 лет он работал художником в артели инвалидов. Затем наступил тяжелый приступ параноидной шизофрении, протекавший по типу затяжного, не поддающегося терапии подострого состояния, приведший больного на 6 лет в больницу, из которой он был выпи­сан в состоянии глубокого апатико-абулического дефекта с бредо­выми идеями.

з) Стадия постпроцессуального дефекта (выздоров­ление с дефектом по данным старых авторов, постпро­цессуальная психопатизация личности, постпсихотиче­ская личность, резидуальные дефектные состояния).

Все эти термины часто встречаются в практике вра­ча, работающего в области восстановительной терапии и трудовой экспертизы. По существу всеми этими тер­минами определяются одни и те же состояния, насту­пающие после длительной стадии активного, медленно 1 или подостро протекавшего процесса, постепенно затих­шего и оставившего после себя того или иного типа дефект психики.

Клиническая картина постпроцессуального состоя­ния может ничем не отличаться от ремиссии с дефек­том. Весьма условное различие заключается только в том, что диагноз ремиссии с дефектом чаще ставится при волнообразном течении процесса, а постпроцес­суальное дефектное состояние диагностируется чаще при длительно постепенно развивающихся процессах пли после тяжелого процессуального сдвига.

Что же касается теперь почти не употребляющегося понятия «выздоровление с дефектом», то его тем более нет оснований отграничивать от случаев ремиссии с дефектом. Такой точки зрения придерживаются, в частности, В. А. Гиляровский (1954) и Г. В. Зеневич (1957).

С точки зрения функциональной характеристики и определения степени восстановления трудоспособности все эти случаи выздоровления с дефектом должны так же, как и постпроцессуальные дефекты состояния, рас­сматриваться в зависимости от характера и тяжести имеющегося дефекта и степени его компенсации. Больных, у которых диагностируется постпроцсссуальная психопатизация, мы рассматриваем так же, как постпроцессуальное дефектное состояние психопатоподобного типа, анализируя степень этой психопатизации и возможности ее компенсации. Этот тип дефекта (или ремиссии с дефектом) имеет в экспертной прак­тике очень большое значение, так как нередко являет­ся почвой патологического развития постпроцессуаль­ной личности (сутяжного, паранояльного, истерического и т. д.).

То же самое относится и к встречающемуся иногда в экспертной практике понятию «постпсихотическая личность». Мы полностью согласны с В. А. Гиляров­ским (1954), который находил в постпсихотической лич­ности не только количественные изменения, вынуждав­шие больного перейти к другим, более легким и хуже оплачиваемым видам труда, но и качественные сдвиги, когда развиваются замкнутость, вялость, раздражитель­ность, странности в поведении. Из этого описания постпсихотической личности очевидно наличие дефекта, а следовательно, экспертные выводы в этих случаях можно получить только из более точной характеристики этого дефекта, этой постпроцессуальной, сниженной по сравнению с прежним уровнем личности.

Нет ничего удивительного в том, что часто раздают­ся голоса о необходимости совсем отказаться от упот­ребления этого понятия при шизофрении. Майер-Гросс (1932) говорит, например, что пользование этим поня­тием «граничит с упрямством». Урштейн (1910) счи­тает его произвольным понятием и утверждает, что нет средств для его точного определения. М. Блейлер (1941) придерживается того мнения, что никогда, даже при многолетней остановке процесса, нельзя говорить о его окончании и исключить возможность нового обостре­ния. Мы в последние годы также склонны отказаться от употребления этого понятия, и если и пользуемся им, то весьма ограниченно, в строго определенных слу­чаях. Это объясняется тем, что термин «исходные состояния», очень неясный и противоречивый по своему содержанию, не содержит в себе конкретных и сколь­ко-нибудь четких прогностических признаков, при­годных в повседневной работе по социальной психиат­рии, и требует в каждом случае уточнения и дифферен­циации.

Прежде всего должна быть выделена большая груп­па больных с затяжным подострым состоянием, пси­хотическими картинами в фазе стабилизации. Под на­шим наблюдением были десятки больных, которым преждевременно ставился диагноз исходного состояния, причем из этого состояния больные выходили через 5—8—10—12 лет спонтанно или под влиянием активной терапии и возвращались к труду. Приведем пример.

Больной П., 1900 г. рождения. Заболевание началось в детском возрасте и протекало по типу простой формы шизофрении с немо­тивированными страхами и навязчивостями. С 12 до 15 лет он нахо­дился в школе-санатории В. П. Кащенко. В дальнейшем — несисте­матическая учеба в школе (не успевал), а с 18 лет — ряд неудачных попыток работать: служил палатным надзирателем и письмово­дителем в госпитале, затем собирал бутылки для кооператива, по­могал швейцару, начал учиться в театральной студии (1923), рабо­тал пожарным на строительстве (1929), рабочим в артели, изготов­лявшей игрушки (1930). Всюду с работой не справлялся вследствие слабости, отсутствия интереса, вялости, странностей в поведении. К службе в армии был признан негодным по болезни с определени­ем инвалидности I группы. В 1935 г. находился в психиатрической клинике и был описан в монографии А. О. Эдельштейна как пример исходного состояния с астено-абулическнм типом дефекта. А. О. Эдельштейн так резюмировал развитие болезни: «Уже в дет­ские годы упорные нелепые страхи, в дальнейшем навязчивости, рез­кое снижение умственных способностей, вследствие чего не мог учиться. Также довольно рано можно отметить аутизм. В дальней­шем временами возникают идеи отношения и отдельные галлюцина­ции... Основная картина определяется его неприспособленностью к жизни, неумением ничем заняться, подчиняемостью, апатичностью. Особенно характерны: 1) ярко выраженные расстройства мышления, выражающиеся прежде всего в бесконечном резонерстве, полнейшей неспособности к синтезу, и 2) стремление приспособиться к какой-либо работе, но полная к тому неспособность, ни на одной работе не удерживается»¹

Дальнейшая судьба этого больного представляет большой инте­рес. После 1935 г. он учился в школе для взрослых и дошел до 7-го класса. В 1938—1939 гг. поступил на курсы цветоводов для инвали­дов, где мы его наблюдали. В теоретических занятиях успевал. Практические работы не выполнял. Своими неадекватными претен­зиями и подозрительностью дезорганизовывал работу. Наряду с крайним эгоцентризмом, резонерством, нелепыми поступками отме­чались астения, эмоциональная лабильность, страхи заражения си­филисом и отравления, идеи отношения и преследования, слуховые и обонятельные галлюцинации. В 1939 г. переведен в специальный цех дли психически больных по производству игрушек из папье-маше кооперации инвалидов. Проработал там несколько месяцев. Был медлителен, брезглив, больше говорил, чем работал, зарабатывал мало. В 1940 г. был направлен в дневной стационар Больницы имени П. Б. Ганнушкина, затем в течение 2 лет находился в загородной колонии «Ступино», где состояние больного значительно улучшилось. Он начал систематически работать в деревообделочной мастерской, а потом сторожем в саду и на огороде; являлся вовремя на дежур­ство и аккуратно относился к своим обязанностям.

В 1944 г. выписался из колонии. Добился перевода с I группы инвалидности на II группу. Поступил на работу натурщиком в Ин­ститут живописи и ваяния, а через несколько месяцев — курьером в один из музеев Москвы, где работал 13 лет. В 1950 г. женился. Был переведен на III группу инвалидности.

В эти годы, приходя на консультацию, жаловался на утомляе­мость, нескладность, трудность общения с людьми. Был манерным, напыщенным, витиеватым резонером с сохранившейся внешней фор­мой культурного поведения и штампованным салонным содержани­ем высказываний. Он обнаруживал полную формальную ориентиров­ку, способность поддерживать любой разговор о политике и литера­туре при отсутствии живого интереса к чему-либо. В 1959 г. произ­ведена электроэнцефалография, на которой было обнаружено ослаб­ление электрической активности, особенно в передних отделах го­ловного мозга, снижение реактивности, нарушение подвижности до степени полного отсутствия усвоения ритма световых раздражений. Неврологических очаговых явлений нет. В последние годы развива­лись вегетативно-сосудистые нарушения, а к 1960 г. церебральный атеросклероз.

Обследование по месту работы показало, что он к работе отно­сится исключительно добросовестно, исполнителен и аккуратен. О болезни его знали, но ценили его как культурного человека. Был очень вспыльчив, гневлив. В гневе кричал, бранился, потом раскаи­вался, просил прощения, плакал. В общении был многоречив, назой­лив, бестактен, в суждениях не всегда последователен. Часто полу­чал больничный лист. Оставил работу в 1960 г. ввиду нарастания утомляемости, головных болей, головокружений.

Как же оценить клиническую сущность того измене­ния в состоянии и трудоспособности больного, которое наступило в 40—50-х годах? Каковы условия наступив­шей относительной компенсации дефекта?

Диагноз исходного состояния в 1935—1940 гг. был по­ставлен преждевременно, тогда еще имели место симп­томы не вполне затихшего активного процесса. Об этом говорит и степень астении и абулии, и слуховые и обоня­тельные галлюцинации, и идеи отношения и преследова­ния, и, наконец, постепенное смягчение и устранение этих симптомов к 1944 г.

Вторым фактором компенсации были сохранившиеся элементарные биологические потребности, которые при наличии способности учитывать ситуацию помогли в условиях лишений военного времени начать системати­чески работать, жениться и 13 лет успешно трудиться. Но тонизирующее и компенсаторное влияние трудных условий военного времени мы наблюдали только у боль­ных, вышедших из периода активного процесса. Затяж­ные процессуальные состояния, наоборот, обострялись.

Все это заставляет нас осторожнее ставить диагноз исходного состояния. Часто затяжное подострое течение процесса постепенно затихает и наступает улучшение.

Так именно мы понимаем Крепелина, который еще в 1913 г. признал, что в числе его больных, описанных как находящиеся в исходном состоянии, катамнез вы­явил случаи улучшения и даже выздоровления. Анало­гичные наблюдения были в 1941 г. опубликованы И. Н. Введенским и А. Е. Асеевой и в 1958 г. — Ю. Б. Розинским.

Первейшей задачей в отношении этой группы боль­ных, неправильно определяемых термином «исходные состояния», является активная терапия, применение нейролептических средств в сочетании с постепенным включением трудовой терапии в условиях лечебного режима и других восстановительных мероприятий.

Вторая, сравнительно небольшая группа больных объединяет подлинно резидуальные состояния давно (20—30 лет назад) начавшихся процессов со стабили­зировавшимися в течение многих лет картинами сла­боумия: тотальным изменением и опустошением лич­ности, с расстройствами мышления, апатическим или дезорганизованным поведением при отсутствии критики к своему состоянию. Эти больные, для которых только и уместно сохранять термин «исходное слабоумие», представляют частный случай тяжелого постпроцессу­ального дефекта; они не пригодны к профессиональному труду, являются объектом призрения в колониях и домах инвалидов (инвалиды II и I группы), небольшая часть удерживается дома под наблюдением родных. К этим больным применимо правило об определении инвалид­ности без ежегодного переосвидетельствования во ВТЭК. Но и они во всех случаях настоятельно нуж­даются в повторных и настойчивых попытках привлече­ния к труду в лечебно-трудовых мастерских, под наблю­дением родных на дому и т. п. Мы наблюдали 3 таких больных в годы второй мировой войны, которые приспо­собились к жизни и даже занимались общественно полезным трудом.

Необходимо особо оговорить, что для диагностики таких состояний, к которым применено понятие конеч­ного состояния (Endzustand, Etat terminal), необходи­мы сроки не 1—2 года неизменного состояния (как это считали Крепелин, А. О. Эдельштейн и др.), а десятиле­тия процесса и стабильности состояния слабоумия. Именно так поступали Урштейн (1910), который брал для исследования больных, находящихся в колонии от 10 до 35 лет, Жак Виэ (J. Vie), наблюдавший боль­ных в возрасте старше 60 лет, заболевших 30—40 лет назад, Флекк (Fleck) с его больными не моложе 65 лет, находившимися в колонии не менее 20 лет. М. Блейлер ставил диагноз исходного состояния боль­ным через 15 лет после первого стационирования, если их статус оставался неизменным в течение 10 лет. У на­ших немногих больных, которым мы ставили диагноз исходного слабоумия, давность заболевания была не менее 30 лет.

Третья большая группа больных, так же как и пер­вая, обычно определяемая термином «исходные состоя­ния», включает случаи исхода не процесса в целом, а приступа или нескольких приступов болезни. Это не конечное состояние, а исход приступа болезни и при этом исход весьма разнообразный (ремиссия с дефек­том, выздоровление с дефектом, постпроцессуальное дефектное состояние). Здесь объединены случаи парциального слабоумия, частичного дефекта со снижением функционального уровня личности и профессиональной трудоспособности. Эти дефектные состояния весьма мно­гообразны. Главная задача в данном случае заключается в том, чтобы провести своевременное активирование, социальную реадаптацию (трудовая экспертиза с тру­довой рекомендацией, правильный выбор профессии, организация переобучения и трудоустройства). На осно­ве точного определения типа, структуры и степени ком­пенсации дефекта.