Аппендицит: диагностическая система Alvarado и ее модернизация, а также возможности консервативной терапии



Скачать 377.22 Kb.
страница2/3
Дата01.12.2017
Размер377.22 Kb.
1   2   3

Все вышеизложенное позволяет мне выдвинуть гипотезу об аутоиммунном генезе развития ПХА с вовлечением всей илеоцекальной зоны и к ОА, наиболее вероятно, он никакого отношения не имеет.

Для ее подтверждения необходимо провести электронно–микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.



Результаты лечения в до хирургический и хирургический периоды.

В конце 19 в.- начале 20 в. летальность от ОА при проведении консервативной терапии составила, по данным Sahli (1892г), 8,8%; М.И. Ростовцева (1902г) - 7 - 10%, а, по сведениям Кюммеля, из 793 пролеченных терапевтическими средствами умерло 2,2% [12,29].

Итоговые данные хирургического лечения за последние пять десятилетий: около 40%, от всех оперативных вмешательств в ургентной хирургии приходится на аппендэктомии, из них от 4 до 35,5% выполняется ошибочно, т.е. удаляется неизмененный аппендикс [13,29,39]. При морфологической верификации выявляют: простой ОА и простой флегмонозный (не деструктивные варианты) у 54-61,2%, флегмонозно-деструктивные варианты у 30,7-42,9%, гангренозный аппендицит у 1-8,1% [16,18,20,23,39]. Летальность в среднем снизилась до 0,1 - 0,3% [8,27], но у детей до 3-х летнего возраста она составляет 2,8–3,5% [21,36], а у пожилых пациентов около 15% [8,27].

Послеоперационные осложнения выявлены у 2% больных при неперфоративном ОА, у 6,6% прооперированных на фоне разлитого перитонита и у 19,4% с ограниченным перитонитом, из них у 2,4 - 40,3% развивается спаечная болезнь [14,19,20].



Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) быстро набирает темпы в нашей стране. За десять последних лет по данным разных клиник число ЛА выросло с 10-12% до 83,4% [25,32]. Энтузиазм эндоскопистов по удалению отростков поражает и вызывает тревогу. Статьи, как под копирку, однообразны: рапортуют о снижении ошибочных аппендэктомий. Так ли хорошо обстоят дела при введении новых технологий? Привожу мнение Т.М. Бараева, который, ссылаясь на данные A.Kingler, пишет, что частота инфекционных осложнений и длительность операции при обычном и лапароскопическом способах одинаковы, поэтому ЛА не может быть рекомендована в качестве операции выбора. К ее недостаткам относится и большая стоимость, а к преимуществам – на 2-3 дня сокращается пребывание в стационаре. Необходимо отметить, что ЛА в США выполняют у 20%, а в Европе у - 1% больных [5,27].



Диагностика острого аппендицита

Точность клинической диагностики ОА коррелирует с опытом хирурга. Для облегчения диагностики и повышения ее достоверности, что важно для начинающих хирургов, во многих странах используется система балльной оценки ( СБО) Alvarado. Учитывая, что в отечественной литературе нет информации по СБО Alvarado, то коснемся ее подробнее.

А. Аlvarado, создатель СБО, исследовал признаки, симптомы, лабораторные данные отдельно и в сочетании у 305 больных с ОА. Определялась их чувствительность, специфичность и прогностическая значимость в диагностике ОА. Материал исследования был опубликован в 1986г. [43].

Позднее появились СБО Ohmann в Германии [61], Francois во Франции [69], но СБО Alvarado, также известная как MANTRELS (миграция боли, анорексия, тошнота, рвота, болезненность в правом нижнем квадранте, боль при отнятии руки, повышение температуры, лейкоцитоз, сдвиг влево) остается наиболее используемой во многих странах мира.





Симптомы

Баллы

Миграция боли в правую подвздошную область

+ 1

Анорексия

+1

Тошнота, рвота

+1

Напряжение в правой подвздошной области

+2

Симптом Щеткина-Блюмберга

+ 1

Температура 37,3

+1

Лейкоцитоз > 10 тыс.

+2

Сдвиг лейкоцитов влево (>75% нейтрофилов)

+ 1

Сумма баллов и вероятность ОА.

ОА маловероятен

Баллов 1 - 4

ОА возможен, необходимо наблюдение

Баллов 5 – 6

ОА наиболее вероятен

Баллов 7 - 10

В разных центрах проводились и проводятся исследования, уточняющие ее чувствительность, специфичность с учетом возраста и пола пациентов, а также,

определялись показания для проведения УЗИ, компьютерной томографии (КТ), диагностической лапароскопии (ДЛ).

Результаты исследований. По данным разных авторов чувствительность СБО Alvarado при 7 баллах (Б) и выше для взрослых мужчин колеблется от 92,6 до 95,8% , а специфичность составляет 92,8%. У женщин репродуктивного возраста чувствительность колеблется от 76,7% до 88,8 %, специфичность от 75% до 89,7%. У детей чувствительность колеблется от 76,3% до 92%, специфичность от 78,8 до 82%. У пожилых чувствительность 85,7% , специфичность 80%. [46,47,52,66,67,]

Показатели чувствительности и специфичности снижены у женщин репродуктивного возраста, детей и пожилых пациентов. По детям и пожилым необходимо внести уточнение. Атипично ОА протекает у детей до 5 - 7 лет, а особенно бурно, манифестно с риском развития перфорации у 70 - 80%, после 48 часов от начала заболевания, в первые 2 - 3 года жизни [7,8,20,27]. Атипично, стерто ОА протекает у 20 - 38% больных старше 60 лет, что приводит к запоздалой диагностике и развитию перфорации у 30% больных.[8,20,27,29]. Какой же % составляют больные с атипичным течением ОА? По данным В.И. Колесова, из 11513 пациентов до 5 -7 летнего возраста ОА выявлен у 319 (2,8%) детей, а старше 60 лет ОА диагностирован у 366 (3,1%) больных [20].

Таким образом, СБО Alvarado будет иметь 92 - 95% чувствительность и специфичность у 94,1% больных в возрасте от 5 - 7 до 60 лет, за исключением женщин репродуктивного возраста, у которых чувствительность и специфичность находятся в интервале от 76,7% до 89,7%.

Методы диагностической визуализации (КТ, ДЛ) и СБО Alvarado.

По данным Rezak A. (США, 2011г.) у 61 пациента в возрасте от 3 до 16 лет изначальная чувствительность и специфичность, при 8 Б и более, составили 92% и 82% соответственно. При проведении КТ у детей, набравших 5 - 7 Б, диагностическая точность повысилась до 98%. Вывод: детям, набравшим < 4 Б из-за низкой вероятности ОА, а также набравшим 8 Б и более из-за высокой вероятности ОА не рекомендовано выполнять КТ, т.к. в этом нет необходимости, а лучевая нагрузка уменьшается на 27% [62]. По данным Shreef KS (Египет, 2010г.), проводившим исследования у 350 детей в возрасте от 8 до 14 лет, у набравших < 6 Б малый риск ОА, что позволило рекомендовать им выполнение контрольного амбулаторного осмотра через 24 ч [66].

MJ Lamparelli (Великобритания, 2000г.) проводил сравнительное исследование у 181 женщины репродуктивного возраста, которые набрали > 7Б. Они были разделены на 2 группы. В 1 группе было 97 больных, которым ДЛ не проводилась, ошибочный диагноз ОА поставлен у 18%. Во 2 группе, где было 84 пациентки, при ее проведении ошибочная диагностика составила 0% [57].

Интерпретация результата и диагностический мониторинг.

Если набирается < 4 Б, то ОА исключается с большей вероятностью. Рекомендуется амбулаторный контрольный осмотр через 24 часа. Если набрано 5 - 6 Б, то необходим клинический осмотр каждые 2 - 3 часа (желательно одним и тем же врачом) с повторным исследованием анализа крови через 4 - 8 часов. Проводится УЗИ или КТ. При 7 – 10 Б - диагноз наиболее вероятен и нет необходимости в дополнительном проведении УЗИ, КТ.

Исключение составляют женщины репродуктивного возраста, набравшие > 7 Б, которым, из - за низкой чувствительности и специфичности, рекомендуется проведение ДЛ или УЗИ, КТ.

Дополнительные исследования (УЗИ, КТ, ДЛ) необходимо проводить и больным с атипичным течением: детям до 6 – 7 лет (особенно первых 2-3 лет жизни) и пожилым старше 60 лет, набравшим >7 Б [46,47,52,62,66,67].

После постановки диагноза встает вопрос о выборе терапии. Коснемся консервативной терапии, которая получает все большее распространение.

Терапевтические методы лечения в антибактериальный период.

Интерес к терапевтическим методам лечения ОА проявили сами хирурги, но уже в антибактериальный период. Так 1953-57гг. хирург Colgrey в условиях хирургической клиники консервативно лечил 471 больного. Терапия включала АБТ пенициллином, стрептомицином, а при тяжелом течении дополнительно назначался хлорамфеникол. Результат лечения: у 29 (6,1%) больных образовались абсцессы брюшной полости, у 9 (1,9%) из них потребовалось оперативное лечение. Умер 78 летний больной от нозокомиальной пневмонии при регрессе воспалительного процесса в брюшной полости [49].

Консервативное лечение ОА рекомендовали на американских подлодках и советских, российских кораблях в 70 - 90гг. прошлого века. Оно было успешным у 84,1 - 94,1% больных, остальные 5,9 - 16,9% были прооперированы. Летальных исходов не было [10,42].

В статье Simillis C. с соавт. ( Великобритания, 2010г.) приводится литературный обзор по 17 нерандомизированным ретроспективным исследованиям, включающим 1572 пациента. Из них прооперированы 725 и консервативно пролечены 847 больных. Вывод исследователей: консервативная терапия несет меньший риск осложнений [65].

Многоцентровые рандомизизированные исследования с 90-х годов проводятся в Швеции, где сравнивались преимущества или недостатки оперативного и консервативного методов лечения у взрослых больных. Исследования Sturud J. и соат. включали 258 мужчин с ОА. Из них 124 были прооперированы и 128 проведена АБТ [64]. Исследования Hansson J.и соавт. включали 369 взрослых больных. Прооперировано 167, АБТ проведена 202 пациентам [54].У Eriksson S. и соавт. 20 больных были на АБТ и 20 прооперированы [50].

В 2003 - 2005гг. исследование проводилось в Индии, включавшее 80 пациентов. Прооперированы 40 больных и 40 пролечены консервативно [44].

В Швеции консервативная терапия проводилась цефотаксимом по 2гр. х 2 раза/сут. + метронидазол 500 мг х 2 раза/сут.,в/в в течение 2 дней с последующим переводом на энтеральный прием офлоксацина 200 мг х 2 раза\сут + тинидазол 500 мг х 2 раза/сут. в течение 8 дней. В Индии АБТ включала: ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сут + метронидазол 500 мг х 3 раза/сут, в/в в течение 2 суток. Далее больные получали перорально ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сут + тинидазол 600 мг х 2 раза/сут. в течение 8 дней [44,50,54,64].

Интересен опыт успешный консервативной терапии ОА у больных с имунносупрессией. В Швейцарской детской гемато - онкологической клинике (2008г.) проведено лечение ОА у 5 детей с острым лейкозом, лимфомами. Клиника ОА развернулась после интенсивной химиотерапии на фоне лихорадки и нейтропении. Диагноз ОА подтвержден по УЗИ. У 1 больного выявлен перфоративный ОА с аппендикулярным абсцессом. Проводилась комбинированная АБТ, включавшая и меропенем [69].

С марта 2010г. проводится когортное проспективное исследование под руководством G. Tugnoli в Болонье ( Италия), где включаются пациенты старше 18 лет набравшие > 6 Б по СБО Alvarado. АБТ проводится аугментином по 1 гр. Х 3 раза/сут. в течение 7 дней. Исследование продолжается [53].

Диагноз ОА в вышеперечисленных исследованиях ставился на основании СБО Alvarado, данным УЗИ. Клиника - лабораторный, УЗИ мониторинг проводились через 1 и 6 недель и 1 год после окончания лечения. В сравнительном анализе учитывались следующие параметры: время выздоровления, частота рецидивов, частота осложнений, экономический анализ [44,50,54,64].



Результаты исследований. Консервативной терапия оказалась эффективной у 88 - 95% больных с ОА. Ухудшение отмечалось у 5% больных в первые 12–24 ч. госпитализации вследствие перфорации гангренозного аппендицита (ГА). Рецидив возникал у 10 - 14 % в среднем через 6 - 8 мес. после проведения консервативной терапии [44,49,50,54,63,64,68].

Вывод: консервативная терапия имеет определенные преимущества за счет высокой эффективности, низкого процента рецидивов, которые успешно лечатся консервативно, быстрого купирования болевого синдрома, укорочения срока госпитализации, значительного сокращения расходов и главное - исключаются все риски связанные с операцией [63].

Проводимые рандомизированные исследования показали, что у 5% больных c ГА на консервативной терапии, в первые 24 часа развивался перитонит и им проводилось оперативное вмешательство [44,50,54,64].



Диагностика гангренозного аппендицита, перитонита

Очевидно, что больные с ГА должны выявляться при поступлении и не включаться в рандомизированные исследования. Возникает вопрос, а почему до сих пор происходит их включение? В рекомендациях по использованию СБО Alvarado есть пояснение, что чем больше баллов, тем выше риск перфорации отростка [52].Оно расплывчато и диагностику не улучшает. Это не случайно. Дело в том, что по СБО Alvarado, включающей перечень симптомов характерных для неосложненного варианта ОА, сложно выделить больных с ГА, имеющих высокий риск развития перфоративного ОА.

Учитывая, что консервативная терапия ОА, по мнению хирургов проводивших исследования, может рекомендоваться терапией первой линии [44,50,54,64], то еще больше возрастает значимость ранней диагностики изначально гангренозного ОА.

Очевидно, что есть необходимость в дополнительной диагностической таблице, включающей симптомы, характерные для ГА, перитонита. Предлагаю для рассмотрения свою версию измененной таблицы Alvarado. При создании таблицы использовались литературные источники, где описана клиника ГА, перитонита [7,8,20,27,29,30,38].





Симптомы

Баллы

Расширение зоны боли ее усиление или стихание (некроз отростка – стадия иллюзорного улучшения)

+1

Анорексия

+1

Повторная рвота ( проявление пареза кишечника, нарастающей интоксикации).

+1

Вздутие живота, ослабление или отсутствие брюшного типа дыхания и перистальтики.

+2

Симптом Щеткина – Блюмберга – резко положительный

+1

Температура > 38,5 – 39 или несоответствие температуры / пульса (снижение температуры и учащение пульса)

+1

Лейкоцитоз > 15 – 20 тыс. или лейкопения

+2

Нарастание сдвига влево.

+1

Сумма баллов и вероятность ГА, перитонита

ГА, вероятен

Баллов 1 - 6

ГА, местный перитонит – высоковероятны

Баллов 7 – 8

Распространенный перитонит - достоверен

Баллов 9 - 10



Диагностический алгоритм по таблицам. При диагностике неосложненного варианта ОА по СБО Alvarado – выход на рандомизированные исследования. Если клиника ОА включает симптомы характерные для ГА, ГА/перитонита, то после подтверждения диагноза, одним из методов диагностической визуализации (ДЛ, УЗИ, КТ), проводится оперативное лечение.

Если дополнительная таблица вызовет интерес у хирургов, то можно будет определить ее чувствительность, специфичность и прогностическую значимость в диагностике ГА, ГА /перитонита.

Теперь коснемся произошедших изменений в лечении осложненных вариантов ОА.



Варианты терапии аппендикулярного инфильтрата (АИ).

АИ выявляется у 2 - 6% больных с ОА. Лечение АИ разработано Oshser в начале 20 века. В острый период проводится консервативная терапия, а через 6 - 8 недель выполняется плановая аппендэктомия. Эта схема лечения является общепризнанной и используется во многих странах мира [45,46,51,52].

Вместе с тем, появились сторонники проведения экстренного оперативного вмешательства в острый период при АИ. Их доводы: значительно уменьшается общее пребывание в больнице, т.к. исключается необходимость в повторной госпитализации [46].

По данным A. Kaminski и соавт. (США), проводившими исследование с 1992 по 2004гг., из 32938 больных с ОА, прооперировано 31926 (97%), консервативная терапия проведена по поводу АИ у 1012 (3%) больных. Из них 20 пациентов были утеряны. Из 992 пациентов, которые наблюдались, плановая аппендэктомия выполнена у 148 (15%) через 6-8 недель, а 844 (85%) оставались под наблюдением от 6 мес. до 12 лет.



Итог. Рецидив возник у 39 (4,6%) больных, в среднем, через 15 мес. Аппендэктомия была выполнена у 26 (66,6%) пациентов, а 13 (33,4%) больным повторно проведена консервативная терапия. В последующем рецидивы у них не отмечены [45].

Сходные данные получены в течение последнего десятилетия в проведенных 8 когортных, многоцентровых и одном рандомизированном исследовании, которые позволили прийти к следующему выводу – рецидивы редки, не более 5 - 10%, протекают мягче и в среднем возникают через 6 - 8 мес. после лечения. Гистоморфологические исследования показали, что после консервативной терапии восстанавливается нормальная структура отростка более чем в 90% случаев. Риск же возникновения осложнений после плановой аппендэктомии составляет 15 - 18%, а после экстренной операции повышается до 33,3% [55,58].



Вывод исследователей. Экстренная и плановая операции не оправданы [45,46,51,52].

Рекомендации. При рецидиве АИ должна проводиться консервативная терапия. Для исключения другой патологии отростка (опухоль, болезнь Крона, дивертикулез и др.) пациентам старше 40 лет рекомендуется проведение дополнительных исследований: УЗИ, КТ, колоноскопия [51]. По данным Сеульской университетской клиники вышеперечисленная патология выявляется у 12% больных в возрастной группе старше 40 лет с АИ и аппендикулярным абсцессом [56].

Консервативная терапия интраабдоминальных абсцессов (ИА).

ИА поддиафрагмальной или иной локализации обычно развиваются после операции на гангренозном, перфоративном аппендиците. Локализация уточнятся с помощью УЗИ. Необходимости в повторном экстренном оперативном лечении не возникает, поскольку практически все абсцессы в полости таза прорываются в близрасположенную петлю кишки и спонтанно разрешаются. При поддиафрагмальной локализации абсцесса необходимо хирургическое дренирование [7].

Рандомизированнное исследование, где сравнивалось консервативное и оперативное лечения ИА, проводилось в педиатрической клинике в Тунисе с 2002 по 2007гг. Всего пролечено 14 детей в возрасте от 2 до 14 лет с ИА, возникшими после выполнения аппендэктомии у 1400 детей. Семь детей прооперированы, а семь пролечены консервативно. АБТ проводилась цефотаксимом 100 мг/кг/сут. + гентамицин 3-5 мг/кг/сут. + метронидазол 20-30 мг/кг/сут. Эффективность оценивалась по клиника - лабораторным данным. УЗИ – исследование проводилось каждые 4 дня. АБТ отменялась через 48 часов после нормализации температуры и показателей гуморальной активности (СРБ, лейкоцитов) , а также отсутствии визуализации абсцесса (абсцессов) по УЗИ. Продолжительность госпитализации в среднем составила 10,3 дня. Контрольные исследования проводились через 15 и 90 дней после выписки. Консервативное лечение оказалось успешным у 6 (86%) больных. На 5 сутки прооперирован 1(14%) больной с множественными абсцессами, один из которых был размерами 6,5 Х 8 см. Средняя продолжительность госпитализации на консервативной терапии составила 10,28 дня. Оперативное лечение оказалось успешным у всех больных. Продолжительность госпитализации составила в среднем 13 дней [59].

В Сеульской университетской клинике исследование проводилось с января 1999г. по февраль 2008г. Оно включало 76 больных. Средний возраст 50,8 лет. Соотношение мужчин и женщин 39:37. Экстренная операция проведена 28 (36,8%) больным. По данным КТ или УЗИ исследования ИА выявлен у 26 (93%), а АИ - у 2 (7%) больных. Средний размер абсцессов 4,2 см. Поступали в среднем через 6,8 дней от начала заболевания. Консервативная терапия проведена 48 (63,2%) больным. Средний срок поступления 9,7 дней. ИА выявлен у 45 (93,7%), АИ - у 3 (6,3%) больных. Средний размер абсцессов - 4,4 см. Из них 20 (41,7%) пациентам провели только АБТ, а 28 (58,3%) - АБТ + чрезкожный дренаж под контролем УЗИ.



Итог. После экстренной операции осложнения выявлены у 3 из 28 (10,7%) больных. Из них у 2 - раневая инфекция, у 1- сепсис с летальным исходом. Консервативная терапии оказалась успешной у 44 из 48 (91,7%) больных. А 4 (8,3%) пациентам потребовалась операция из - за формирования кишечных свищей после чрезкожного дренирования. Плановая операция была выполнена у 26 (54,2%) пациентов, в среднем, через 18 дней от начала проведения консервативной терапии. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (15,3%) больных. Из них у 3 - раневая инфекция, у 1 - кишечная непроходимость. Без хирургического вмешательства в течение 37,8 мес. наблюдались 22 (45,8%) человека. Рецидив отмечен у 3 (13%), в среднем, через 56,7 дня. Проведена операция. Таким образом, осложнения после проведения экстренных и плановых операций возникли у 25,3% больных, а при проведении консервативной терапии - у 21,3%. пациентов [56].

Выводы специалистов, проводивших исследование. При консервативной терапии ИА короче срок госпитализации, меньше осложнений, рецидивы редки и поэтому нет необходимости в плановой операции. Рекомендовано рассматривать ее как терапию первой линии [56,59].

Глюкокортикостероиды (ГКС) в терапии острого аппендицита.

Очевидно, что успех консервативной терапии определяется АБТ при любых вариантах ОА, за исключением гангренозного и перфоративного аппендицита. Вместе с тем, есть исследовательские работы сторонников адаптационной теории Г. Селье, в которых ОА рассматривался как болезнь адаптации и успешно лечился ГКС. При простом ОА терапия проводилась по схеме: в/м, однократно, вводился преднизолон в дозе 0,8 - 0,9 мг/кг, далее аспирин по 0,5 х 3 раза/сутки в течение 2 дней. Пролечено 40 больных: 32 (80%) пациента выписаны с выздоровлением, 8 (20%) больных были прооперированы из-за сохраняющегося болевого синдрома. У 6 больных верифицирован простой ОА, у 2 флегмонозный [28].

Возможно ли более широкое использование ГКС при ОА? Постараюсь обосновать их назначение.

При всех вариантах ОА отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов (ЛФ), дополнительно усиливающая обструкцию отростка, что приводит к более быстрому нарастанию деструктивных явлений [2,5,10].Что реально может влиять на гиперплазированную лимфоидную ткань? Только глюкокортикостероиды (ГКС), которые за счет лимфоцитолитического действия могут уменьшить ее объем, улучшить лимфодренаж, что в итоге уменьшит и обструкцию отростка. Возможное наслоение аллергического компонента также является показанием для подключения ГКС [3,22]. Предварительная схема ГКС терапии - преднизолон в дозе 1мг/кг/сутки или другой препарат в эквивалентной дозе, длительностью от 2 до 4 дней. Разумеется, показания и эффективность ГКС при всех вариантах ОА, исключая гангренозный, необходимо еще доказать, но теоретические предпосылки для этого есть.

В заключении литературного обзора, эссе, по разным аспектам ОА, приведу выдержку из актовой речи хирурга Т.Я. Арьева, прозвучавшей 1 декабря 1955г. в Саратове.

« Разве не удивительно, что клиника внутренних болезней полностью отказалась от изучения аппендицита с тех пор, как около четверти века тому назад была доказана эффективность оперативного метода лечения этого страдания? Ведь аппендицит не рак, это воспаление, которое, как всякое воспаление, может претерпеть развитие под влиянием консервативного лечения» [2].




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница