Асептика комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану, ткани или органы больного при операциях, лечебных и диагностических процедурах



страница3/6
Дата01.12.2017
Размер0.97 Mb.
#623
1   2   3   4   5   6

Кровезамещающие жидкости — средства, применяемые с лечебной целью для выполнения одной или нескольких физиологических функций крови.

Подразделяют: гемодинамические, дезинтоксикационные, кровезамещающие для парентерального питания, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия и комплексного действия.

Гемодинамические (на основе полимера глюкозы декстрана и желатины) относят полиглюкин, рондекс, реополиглюкин. Показания: нарушения микроциркуляции, профилактика операционного и лечения ожогового и травматического шока, лечения тромбозов, эндартериита,  перитоните, панкреатите.

Дезинтоксикационные (на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона). Гемодез, неогемодез. Показания: токсические формы желудочно-кишечных заболеваний, ожоговая и лучевая болезни, перитонит и непроходимость кишечника, сепсис, заболевания печени, гемолитическая болезнь новорожденных.

Кровеземещающие жидкости для парентерального питания применяют для восстановления азотистого баланса, при белковой недостаточности при невозможности энтерального питания, в послеоперационном периоде, при травмах, кишечной непроходимости, кровопотере, гнойно-септических состояниях, ожоговой болезни, инфекционных болезнях. Гидролизат казеина,  гидролизин, инфузамин, аминотроф, полиамин.

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия применяют при травматическом и ожоговом шоке. Лактасол, квинтасоль, полиглюсоль.    

Кровезамещающие жидкости комплексного действия: Полифер.

КРОВОТЕЧЕНИЕ. Различают наружные и внутренние кровотечения - из желудочно-кишечного тракта, легочные, в брюшную полость. При всех видах кровопотерь основную угрозу жизни больного представляет гиповолемия - потеря массы циркулирующей крови, что приводит к "централизации" кровообращения, запустеванию мелких сосудов паренхиматозных органов, глубокому нарушению микроциркуляции, микротромбированию артериол и венул.

Симптомы: сухость во рту, бледность, беспокойство, запустевание периферических вен - симптом "пустых сосудов", тахикардия, одышка.

В зависимости от того, какой сосуд кровоточит, К. может быть капиллярным, венозным, смешанным и артериальным. При капиллярном  кровь выделяется равномерно из всей раны; при венозном она вытекает равномерной струей, имеет темно-вишневую окраску. При артериальном  изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, она бьет сильной прерывистой струей, выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений. Выделение крови через рот может быть связано с К. из легких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода и желудка. Выделение пенистой алой крови изо рта характерно для легочного К.. «Кровавая» рвота при ЯБЖ и кишки, напоминающая кофейную гущу.

Первая помощь при наружном К. При небольшом капиллярном или венозном К. из раны наложить давящую повязку. При сильном артериальном или смешанном К. другие способы: пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, при форсированном их сгибании (Максимальное сгибание конечности производят в суставе выше раны и фиксируют конечность бинтами в таком положении).    При любом К. поврежденной части тела придают возвышенное положение и обеспечивают покой (транспортная иммобилизация). Окончательная остановка кровотечения проводится в лечебном учреждении, в которое немедленно должен быть доставлен пострадавший.

Клиническая смерть — обратимый этап умирания. В этом состоянии при внешних признаках смерти организма (отсутствие сердечных сокращений, самостоятельного дыхания и любых нервно-рефлекторных реакций на внешние воздействия) сохраняется потенциальная возможность восстановления его жизненных функций с помощью методов реанимации.

Вслед за клинической наступает биологическая смерть, т.е. истинная смерть, развитие которой исключает возможность оживления.

Реанимация включает (ИВЛ), восстановление кровоснабжения мозга и других органов путем прямого или непрямого массажа сердца, дефибрилляция, а также лекарственную терапию.

Искусственное дыхание (частота 20—25 в 1 мин). Непрямой массаж сердца (примерно 15 сжатий сердца за 12 с, затем за 3 с осуществляется 2 энергичных вдувания воздух). Руки массирующего (проксимальную часть ладони одной руки устанавливают на нижней половине грудины, а ладонь другой помещают на тыл первой, перпендикулярно к ее оси; пальцы первой кисти должны быть слегка приподняты и не оказывать давления на грудную клетку пострадавшего).

ЛИМФАДЕНИТ - воспаление лимфатических узлов. Вызывается стафило- и стрептококками. Локализация в паху и подмышечной впадине. Симптомы, течение. Вследствие сильной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры, отек, при поверхностном расположении - гиперемия и местное повышение температуры. В поздней стадии озноб, лейкоцитоз, флюктуация. Лечение. Вскрытие и санация источника инфекции, антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры, покой конечности.

ЛИМФАНГИТ - воспаление лимфатических сосудов. Симптомы, течение. Гиперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. Высокая температура, в крови -лейкоцитоз. Лечение - вскрытие очага инфекции, покой, компресс и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры. Осложнения - сепсис.

Лазеры в хирургии. Высокоэнергетические Л. применяют при операциях на полых органах, например для создания анастомозов с помощью специальных хирургических инструментов и сшивающих аппаратов.    Контактная лазерная хирургия, например с помощью лазерной хирургической установки «Скальпель-1», создает возможность бескровного рассечения тканей, что особенно важно при операциях на паренхиматозных органах; при этом разрез биологической ткани осуществляется лазерным излучением за счет ее послойного испарения.

В микрохирургии лазерные методы дают возможность создания сварных анастомозов сосудов и соединения других микроанатомических образований. Для этих целей предназначена лазерная микрохирургическая установка «Ромашка-2», снабженная операционным микроскопом.

В амбулаторной хирургической практике при поверхностно-расположенных доброкачественных опухолях осуществляют испарение и иссечение их углекислотным лазером. В большинстве случаев на 2-й день после операции не требуется накладывать асептическую повязку на рану, т.к. образовавшийся струп ее хорошо герметизирует и защищает.    Лазерное излучение используют в амбулаторно-поликлинических условиях для лечения фурункула, карбункула, панарициев, ногтя вросшего, гидраденита. 

МАСТИТ - неспецифическое воспаление молочной железы. Чаще возникает в период лактации. Значение имеет застой молока, входными воротами инфекции являются трещины соска и околососкового поля. Возбудитель -  золотистый стафилококк нередко в сочетании с другой кококковой флорой и кишечной палочкой, протеем.

Симптомы, течение. Лактационный мастит чаще возникает на 1 месяце первой беременности. На фоне уменьшения выделения молока появляются выраженная боль в железе, повышение температуры тела, озноб. Молочная железа нагрубает, становится болезненной, в ряде случаев появляется гиперемия кожи. Антемаммарный абсцесс обычно небольших размеров, флюктуация клинически выявляется рано, диагноз несложен. Интрамаммарный гнойник сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации, сильным болевым синдромом. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, определяется значительных размеров болезненный инфильтрат. Флюктуация - поздний симптом. Интрамаммарный мастит нередко сопровождается развитием нескольких гнойных полостей в ткани молочной железы, оперативное лечение при этом

значительно затруднено. Ретромаммарный абсцесс: выраженная интоксикация, высокая температура, озноб, боль в железе, усиливающаяся при движениях рукой. Местно железа как бы приподнята, отмечается болезненность при пальпации железы, особенно при ее смещении. Гиперемии кожи и флюктуации нет. Раннее выявление заболевания затруднено.

Лечение мастита должно быть особенно энергичным на ранних стадиях, чтобы предотвратить гнойное расплавление ткани железы: полный покой, приподнятое положение железы, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, тетрациклин), сцеживание молока. Кормление ребенка больной грудью можно продолжать только при локализации небольшого инфильтрата на периферии железы при отсутствии общей антибиотикотерапии.

Самая тяжелая форма мастита - гнилостный, или гангренозный мастит.

Микротравма — повреждение, возникающее в результате воздействия небольших по интенсивности усилий и приводящее к нарушению функции и микроструктуры тканей    Микротравматизации могут подвергаться кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы, связки, сухожилия, синовиальные сумки и влагалища, мышцы, хрящи, кости.

Выделяют открытые (ссадины, царапины и небольшие раны) и закрытые (ушибы и потертости). Они становятся входными воротами возбудителей инфекции, что может стать причиной флегмоны или панариция.

Профилактика — правильная организация труда, применение защитных средств и приспособлений, своевременное лечение М. в остром периоде, рациональная организация спортивных занятий.

Непроходимость кишечника — синдром, характеризующийся нарушением продвижения содержимого кишечника вследствие механического препятствия или функционального нарушения моторики кишки. Различают — механическую (странгуляционная, обтурационная и смешанная) и динамическую. Странгуляционная при завороте тонкой или толстой кишки, ущемлении кишки в грыжевых воротах. Обтурационная обтурация просвета кусками пищи, опухолью, желчными и каловыми камнями, клубками аскарид.

Динамическую (функциональную) подразделяют на паралитическую и спастическую. Паралитическая пареза кишечника, в послеоперационном периоде, при интоксикации  и заболеваниях нервной системы. Спастическая может быть следствием интоксикации (свинцовой), при заболеваниях нервной системы.

Клиническая картина боль в животе, рвота, задержка стула и газов. Больной при этом может принимать вынужденное положение, лицо приобретает страдальческое выражение, холодный пот, бледная кожа, пульс частый, слабого наполнения. При своевременно нераспознанной Н.к. на 2—3-й сутки, когда прекращается перистальтика кишечника в результате некроза кишки, боли исчезают. Развивается перитонит он обусловливает постоянные боли в животе, резко усиливающиеся при пальпации брюшной стенки. Патогномоничным симптомом является задержка стула и газов.

Лечение: очистительных и сифонных клизм, дренирования желудка тонким зондом, подкожного введения раствора атропина, внутривенного введения 5—10% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина. Если в результате консервативных мероприятий состояние больного не улучшается, показано оперативное вмешательство. Его целью является устранение причины, вызвавшей Н.к. При спаечной Н.к. производят пересечение тяжа, что приводит к восстановлению проходимости кишечника. При некрозе кишечных петель, операбельных опухолях, обтурирующих просвет кишки, показана резекция кишки. При паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики

НЕИВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

При общем осмотре обращают внимание на признаки, которые могут свидетельствовать о шоке, внутреннем кровотечении («лицо Гиппократа», резкая бледность и похолодание кожи и др.), на изменения формы отдельных частей тела при травме, ограничение глубины дыхания (при разлитом перитоните, пневмотораксе, травме грудной клетки).

При пальпации определяют положение, форму, величину, смещаемость, консистенцию исследуемых органов и патологических образований.

Перкуссия позволяет выявить местную болезненность, наличие в плевральной полости жидкости (гемоторакс, гидроторакс) или газа (пневмоторакс), жидкости в брюшной полости. С целью определения болевой реакции при воспалительных заболеваниях почек поколачивание в поясничной области  (Пастернацкого симптом).

С помощью аускультации определяют наличие патологических шумов над аневризмой и в области стеноза крупных сосудов, исчезновение шумов перистальтики при парезе кишечника, оценивают дыхательные шумы и изменения в деятельности сердца.

При заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости наиболее часто производят ее обзорную рентгенографию, рентгеноскопию (для выявления в полости свободного газа при перфорации полых органов, уровня жидкости в кишечнике при его непроходимости, наличия инородных тел и др.), ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ-заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках.

Этиология. Заболевания желчевыводящих путей отмечают в 60% случаев, однако теория общего канала Одди подтверждается только в 1-2% случаев; чаще подобная этиологическая зависимость объясняется тесными связями лимфатических коллекторов и переходом воспаления по лимфатическим сосудам.

Патогенез. В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы (стимуляция в сочетании с нарушением оттока) происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген, переходящий в трипсин. Последний является активатором большей части проэнзимов: химотрипсина, эластазы, коллагеназы, фосфолипазы А. Именно фосфолипаза А освобождает из фосфолипидов клеточных мембран лиэолецитин и лиэокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. Трипсин выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и хинины. Активированные хинины обусловливают боль и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемичвского шока. Активные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и желчные кислоты, приводят к развитию тяжелых дистрофических изменений в тканях, способствуют образованию участков жировых некрозов (стеатонекрозов) непосредственно в ткани железы, клетчатке, окружающей железу, отдаленных тканях и органах.

Симптомы, течение. Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли - эпигастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясывающий характер. Рвота неукротимая, не приносящая облегчения. Положение тела вынужденное - с приведенными к животу ногами, цианоз кожных покровов, может быть истеричность, тахикардия, снижение АД. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрий и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гематокрита (обезвоживание), повышение амилазы (диастазы) сыворотки в мочи. Резкое снижение цифр амилазы крови в сочетании с ухудшением состояния больного указывает на развитие панкреонекроза.

Лечение. борьба с болью, ферментной токсемией, коррекция гидроионных расстройств, кислотно-щелочного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно. Осложнения. Частым осложнением является формирование абсцесса сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии вновь ухудшается состояние больного: высокая температура, усиление болей, живот мягкий, болезненный в эпигастрий и поясничной области, нередко пальпируется инфильтрат соответственно локализации абсцесса. Другие осложнения: кровотечение, сепсис, шок, плевропульмональный синдром, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи, перитонит. Псевдокиста поджелудочной железы является поздним осложнением острого панкреатита, формирующимся иногда через несколько месяцев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной железы.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ-заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках.

Этиология. Заболевания желчевыводящих путей отмечают в 60% случаев, однако теория общего канала Одди подтверждается только в 1-2% случаев; чаще подобная этиологическая зависимость объясняется тесными связями лимфатических коллекторов и переходом воспаления по лимфатическим сосудам.

Патогенез. В результате повышения давления в протоках поджелудочной железы (стимуляция в сочетании с нарушением оттока) происходит повреждение клеток, цитокиназа активирует трипсиноген, переходящий в трипсин. Последний является активатором большей части проэнзимов: химотрипсина, эластазы, коллагеназы, фосфолипазы А. Именно фосфолипаза А освобождает из фосфолипидов клеточных мембран лиэолецитин и лиэокефалин, обладающие сильным цитотоксическим действием. Трипсин выделяет также из кининогена тканей и крови полипептиды и хинины. Активированные хинины обусловливают боль и генерализованную вазодилатацию, являющуюся одной из причин гиповолемичвского шока. Активные липазы, расщепляя клеточные жиры на глицерин и желчные кислоты, приводят к развитию тяжелых дистрофических изменений в тканях, способствуют образованию участков жировых некрозов (стеатонекрозов) непосредственно в ткани железы, клетчатке, окружающей железу, отдаленных тканях и органах.

Симптомы, течение. Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли - эпигастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясывающий характер. Рвота неукротимая, не приносящая облегчения. Положение тела вынужденное - с приведенными к животу ногами, цианоз кожных покровов, может быть истеричность, тахикардия, снижение АД. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. В начале заболевания живот мягкий, может быть легкое напряжение мышц в эпигастрий и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). В крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение гематокрита (обезвоживание), повышение амилазы (диастазы) сыворотки в мочи. Резкое снижение цифр амилазы крови в сочетании с ухудшением состояния больного указывает на развитие панкреонекроза.

Лечение. борьба с болью, ферментной токсемией, коррекция гидроионных расстройств, кислотно-щелочного состояния. Для борьбы с ферментной токсемией используют: 1) угнетение внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижелудочной гипотермии; 2) введение спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез; 4) инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмыленно. Осложнения. Частым осложнением является формирование абсцесса сальниковой сумки. После стихания ферментной токсемии вновь ухудшается состояние больного: высокая температура, усиление болей, живот мягкий, болезненный в эпигастрий и поясничной области, нередко пальпируется инфильтрат соответственно локализации абсцесса. Другие осложнения: кровотечение, сепсис, шок, плевропульмональный синдром, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи, перитонит. Псевдокиста поджелудочной железы является поздним осложнением острого панкреатита, формирующимся иногда через несколько месяцев или лет после перенесенного острого панкреатита или травмы поджелудочной железы.

Острый парапроктит - воспаление жировой клетчатки (расположенной вокруг прямой кишки и заднепроходного отверстия). Развитию острого парапроктита у новорожденных способствует наличие врожденных параректальных свищей. В ряде случаев развитию острого парапроктита может способствовать опрелость и раздражение кожи промежности. При остром парапроктите общее состояние ребенка, как правило, не страдает. Местно появляется припухлость, гиперемия, резкая болезненность. При нагноении в центре припухлости определяется флюктуация. При самостоятельном вскрытии появляется свищ с гнойным отделяемым.
Лечение острого парапроктита хирургическое: вскрывают абсцесс, стараясь не повредить волокна наружного сфинктера прямой кишки; затем назначают физиотерапию, ванночки с раствором перманганата калия, лечебные клизмы с настоем ромашки, свечи с антибиотиками, иногда проводят курс антибиотикотерапии. Рецидивы острого парапроктита указывают на врожденный характер параректального свища. При неэффективности консервативной терапии и частом рецидивировании воспалительного процесса выполняют выскабливание свища. Чаще после очередного воспаления параректальные свищи облитерируются и заживают. При упорном рецидивировании производят операцию рассечения или иссечения свища после 1,5-2-летнего возраста.

Опухоли поджелудочной железы - представляют собой аденомы (до 90%). Характеристика опухоли как злокачественной основывается не на данных морфологического исследования, а на факте возникновения метастазов, которые чаще локализуются в печени, иногда в легких, костях, головном мозге. 20% опухолей из островков характеризуются эндокринной секрецией, что в значительной степени определяет клиническую картину болезни. Размеры опухоли чаще менее 2 см, при этом уровень эндокринной секреции от размера опухоли не зависит. Опухоли островков имеют различные клинические характеристики в зависимости от клеточного источника опухоли ((- или (-клетки, другие элементы). Так, опухоль из А-клеток выделяет глюкагон и приводит к гипергликемии и дерматиту. Опухоль из В-клеток выделяет инсулин и привадит к тяжелым гипогликемическим кризам. В других случаях выделяется гастрит и развивается синдром Золлингера - Эллисона (резкая желудочная гиперсекреция, язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок). Опухоли, выделяющие серотонин (карциноид), приводят к карциноидному синдрому. Выделение опухолью АКТГ вызывает синдром Кушинга.

Лечение хирургическое (резекция поджелудочной железы). Противоопухолевые препараты дают хороший симптоматический эффект в 30% случаев (5-фторурацил - 500 мг в/в и стрептозотоцин - 1000 мг в/в, 1-5-й дни).

Ожоги пищевода. возникают при проглатывании различных химических веществ, главным образом кислот и щелочей.

При ожогах I степени повреждается только слизистая оболочка, II степени — подслизистая основа и частично мышечная оболочка, III степени — все слои стенки.

Клиника боли во время глотания, гиперсаливация, рвота с примесью крови, в тяжелых случаях — симптомы коллапса, токсического шока, осложнение медиастинит, возникающий в результате перфорации его стенки.

Неотложная помощь удаление и нейтрализацию проглоченного химического агента, предупреждение и лечение шока, дезинтоксикационную терапию. После стихания острых явлений с целью профилактики образования рубцовых стриктур применяют бужирование.

Оперативное лечение язвенной болезни

Абсолютные показания: перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительные: пенетрирующие язвы, рубцово-язвенные деформации, повторные желудочно-кишечные кровотечения.

При неосложненной Я. б. - плановые операции, которые позволяют избежать развития тяжелых осложнений. При осложненной Я. б. сроки вмешательства зависят от характера осложнения. Так, при пенетрирующих язвах операция может быть выполнена в плановом порядке. При прободении язвы экстренная операция.   При операциях используют эндотрахеальный наркоз.    Вопрос о выборе метода операции решается в зависимости от локализации язвы (двенадцатиперстная кишка или желудок), характера осложнений, особенностей течения заболевания, степени операционного риска.


Каталог: ot2
ot2 -> Методические разработки практических занятий по анестезиологии и реаниматологии для студентов III курса
ot2 -> Анемия у беременных
ot2 -> Шапошник о. Д. Климакс и сердечно-сосудистые заболевания
ot2 -> Ярославская Государственная Медицинская Академия
ot2 -> Вступительная лекция. История развития
ot2 -> Дениз фоули, эйлин нечас
ot2 -> Гестоз представляет собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем
ot2 -> Химия и обмен липидов
ot2 -> Генетика учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов Ярославль 2009 Занятие №1 Тема занятия: «Закономерности наследования на организменном уровне. Моногибридное скрещивание»
ot2 -> Асептика комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану, ткани или органы больного при операциях, лечебных и диагностических процедурах


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница