Больным с открытыми травмами кисти



страница4/4
Дата09.05.2018
Размер0.77 Mb.
ТипУчебно-методическое пособие
1   2   3   4

КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: открытые травмы кисти (экстренно поступившие больные).

Шифр: класс XIX (S61, S62, S63, S64, S65, S66, S67, S68).


ПРИМЕЧАНИЯ К ПРОТОКОЛУ.
Условные обозначения и сокращения: группа А – первичная хирургическая обработка в день поступления, группа В – двухэтапная хирургическая обработка, 1 – неосложненное течение, 2 – осложненное течение, a – гнойно-септические осложнения, b – вторичные смещения отломков и вывихи в суставах, c – нейроциркуляторные осложнения, вторичные некрозы; ОАК – общий анализ крови; МОС – металлостеосинтез; ПХО – первичная хирургическая обработка; ЛФК – лечебная физкультура.
Критерии выписки: заживление ран, единичные гранулирующие раны размером до 1х1 см, не требующие кожной пластики, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений, некрозов и нейроциркуляторных нарушений, качественная репозиция переломов и вправление вывихов, отсутствие вторичного смещения, стабильный металлостеосинтез, полноценная иммобилизация гипсовыми повязками.
Возможные осложнения: гнойно-воспалительные осложнения, нейроциркуляторные нарушения, миграция металлоконструкций, вторичное смещение отломков и вывихи в суставах, некрозы кожных лоскутов и трансплантатов, контрактуры и тугоподвижность суставов.
Постстационарное лечение и реабилитация: физиотерапия - УВЧ, УФО, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез йодида калия; медикаментозная терапия – нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, витамины; ЛФК для здоровых пальцев со вторых – третьих суток, дозированные контролируемые пассивные движения при повреждениях сухожилий и переломах костей после металлоостеосинтеза с 12 – 14 суток; иммобилизация при повреждениях сухожилий - три недели, иммобилизация при переломах 4 – 6 недель, при вывихах - до трех недель с последующим рентгенологическим контролем и удалением металлоконструкций (спиц); локальная инъекционная терапия.
Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствие осложнений лечения):
Группа А. Первые сутки: проведение ПХО. Вторые сутки: отсутствие нейроциркуляторных нарушений. Третьи – пятые сутки: уменьшение отека, контролируемый болевой синдром. Шестые – седьмые сутки: отсутствие признаков гнойно-воспалительных осложнений, отсутствие вторичного смещения отломков, температура тела не выше субфебрильных цифр, жизнеспособность кожных лоскутов и трансплантатов. Десятых сутки: выписка (см. критерии).
Группа В. Первые сутки: первый этап хирургической обработки. Вторые сутки: осмотр травматолога. Третьи – пятые сутки: купирование воспаления, нормализация показателей ОАК. Пятые – седьмые сутки после операции: отсутствие лихорадки, контролируемый болевой синдром, отсутствие отделяемого из ран, отсутствие вторичных смещений костных отломков, жизнеспособность кожных трансплантатов и лоскутов. 14 сутки со дня госпитализации: выписка (см. критерии).

Клинический путь ведения больных с открытыми травмами кисти.




1 сутки

А, В: предоперационное обследование и подготовка, иммобилизация, медикаментозная терапия, постельный режим.

А: проведение ПХО. В: проведение первого этапа хирургической обработки, посев из раны на микрофлору и чувствительность.


2 сутки

А1, А2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, постельный режим.

А2с: снятие швов для уменьшения натяжения тканей, декомпрессия кисти, коррекция медикаментозной терапии.

В1, В2: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, постельный режим, осмотр травматолога.


3 – 5

сутки


А1, А2а, А2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, полупостельный режим, ЛФК.

А2а: снятие швов, посев из раны на микрофлору и чувствительность, ОАК

А2с: некрэктомия, кожная пластика

В1, В2а, В2с: : перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, полупостельный режим, ЛФК.

В1: второй этап хирургической обработки.

В2а: санация гнойного очага, смена антибиотика по результатам посева.

В2с: некрэктомия, второй этап хирургической обработки.

Продолжение

6–7 сутки

А1, А2а, А2b, А2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, режим свободный, ЛФК.

А1: рентгенологический контроль, укрепление гипсовой повязки, локальная инъекционная терапия.

А2b: повторная репозиция и вправление вывихов, МОС, смена гипсовой повязки, рентгенологический контроль.

А2с: контроль жизнеспособности трансплантатов и кожных лоскутов.



В1, В2а, В2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, режим свободный, ЛФК.

В2а: при купировании воспаления второй этап хирургической обработки.

В2с: контроль жизнеспособности трансплантатов и кожных лоскутов.



Продолжение

8 – 10 сутки



А1: локальная инъекционная терапия, выписка (см. критерии).

А2а, А2b, А2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, режим свободный, ЛФК.

А2а: выписка (см. критерии).

А2b: контроль иммобилизации.

А2с: контроль жизнеспособности трансплантатов и кожных лоскутов, локальная инъекционная терапия.

В1, В2а, В2b, В2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, режим свободный, ЛФК

В1: рентгенологический контроль, укрепление гипсовой повязки, локальная инъекционная терапия.

В2b: повторная репозиция и вправление вывихов, МОС, смена гипсовой повязки, рентгенологический контроль.

В2с: контроль жизнеспособности трансплантатов и кожных лоскутов, локальная инъекционная терапия.


Продолжение

11 – 14 сутки



А2а, А2b, А2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, режим свободный, ЛФК.

А2а: некрэктомия, кожная пластика, выписка (см. критерии).

А2b: рентгенологический контроль, укрепление гипсовой повязки, локальная инъекционная терапия, выписка (см. критерии).

А2с: контроль жизнеспособности трансплантатов и кожных лоскутов, локальная инъекционная терапия, выписка (см. критерии).

В1, В2а, В2b, В2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, режим свободный, ЛФК.

В1: локальная инъекционная терапия, выписка (см. критерии).

В2а: ОАК, посев из раны на микрофлору и чувствительность, выписка (см. критерии).

В2а: контроль иммобилизации.

В2с: контроль жизнеспособности трансплантатов и кожных лоскутов, локальная инъекционная терапия, выписка (см. критерии).

15 – 18 сутки

А2а, В2а, В2b, В2с: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, режим свободный, ЛФК.

В2b: рентгенологический контроль, укрепление гипсовой повязки, локальная инъекционная терапия, выписка (см. критерии).

В2с: контроль жизнеспособности трансплантатов и кожных лоскутов, локальная инъекционная терапия, выписка (см. критерии).

19 сутки и более

А2а, В2а: перевязка, медикаментозная терапия, физиотерапия, контроль иммобилизации, режим свободный, ЛФК, фистулография, секвестрнекрэктомия, кожная пластика, выписка (см. критерии).

Приложение 3.

Контрольные вопросы и задания к главам.

К главе 1.



  1. Чем характеризуются поверхностные и глубокие раны кисти?

  2. Чем характеризуются поверхностные и глубокие дефекты (скальпирования) кисти?

  3. В чем принципиальное отличие открытых переломов костей кисти от неполных отчленений сегментов кисти?

  4. На какие группы подразделяются огнестрельные ранения кисти в зависимости от ранящего снаряда?

  5. Дайте клинико-морфологическую характеристику огнестрельных ранений кисти в зависимости от ранящего снаряда.

  6. Какой ведущий критерий деления открытых травм кисти на ограниченные, обширные и разрушения?

  7. Охарактеризуйте ограниченные открытые травмы кисти, какие варианты повреждений к ним относятся.

  8. Охарактеризуйте обширные открытые травмы кисти. Какие варианты повреждений к ним относятся?

  9. Охарактеризуйте разрушения и отрывы кисти, какие варианты повреждений к ним относятся?

К главе 2.



  1. Как оказывается первая медицинская помощь при открытых травмах кисти?

  2. Что необходимо сделать при неправильно наложенном жгуте?

  3. Какой метод гемостаза наиболее показан при открытых травмах кисти, не сопровождающихся повреждением магистральных артерий?

  4. Перечислите показания для стационарного лечения больных с открытыми травмами кисти.

  5. В каких случаях возможно амбулаторное лечение пострадавших с открытыми травмами кисти?

К главе 3.



  1. В каких случаях показана рентгенография кисти?

  2. В каких случаях возможно выполнение первичной хирургической обработки открытых травм кисти дежурными хирургами районных больниц?

  3. При каких обстоятельствах применяется двухэтапная хирургическая обработка открытых повреждений кисти?

  4. Что включает первый этап двухэтапной хирургической обработки открытых травм кисти?

  5. Что включает второй этап двухэтапной хирургической обработки открытых травм кисти и кем он проводится?

К главе 4.



  1. Что учитывается при выборе анестезиологического пособия при открытых травмах кисти?

  2. В каких случаях показана общая анестезия?

  3. В чем особенность местной инфильтрационной анестезии на кисти?

  4. Перечислите основные технические особенности проводниковой анестезии при операциях на кисти.

  5. Методика и показания к проводниковой анестезии пальцевых нервов по А.И. Лукашевичу – Оберсту.

  6. Методика и показания к проводниковой анестезии по Брауну – Усольцевой.

  7. Методика и показания к проводниковой анестезии лучевого, срединного и локтевого нервов на уровне нижней трети предплечья.

  8. Методика и показания к проводниковой анестезии плечевого сплетения по В.С. Соколовскому.

К главе 5.

  1. Какой основной принцип оперативного лечения открытых травм кисти?

  2. В чем основная сложность подготовительного этапа ПХО открытых травмах кисти?

  3. Методика чрескостного лаважа ран кисти.

  4. В чем заключается реконструктивный этап ПХО при ограниченных открытых травмах кисти?

  5. Последовательность реконструктивного этапа ПХО при обширных открытых травмах и разрушениях кисти.

  6. Как выполняются дополнительные доступы на кисти и пальцах?

  7. Для чего и как выполняется декомпрессия кисти?

  8. В чем преимущества МОС открытых переломов костей кисти спицами Киршнера в условиях хирургических отделений районных больниц?

  9. Основные принципы хирургической техники при МОС открытых переломов костей кисти спицами Киршнера.

  10. Какие ошибки встречаются при МОС открытых переломов костей кисти спицами Киршнера?

  11. На какие зоны делятся открытые повреждения сухожилий сгибателей кисти?

  12. Какие требования предъявляются к сухожильным швам на кисти?

  13. Какие ошибки встречаются при шве сухожилий на кисти?

  14. Почему редко встречаются изолированные повреждения нервов кисти и нижней трети предплечья?

  15. Как можно оценить двигательную функцию нервов кисти по движениям первого пальца?

  16. Перечислите основные правила хирургической техники первичного шва нервов на кисти и предплечье.

  17. Ошибки при первичном шве нервов кисти.

  18. Какие анатомические особенности кожи кисти учитываются при первичной кожной пластике?

  19. Методика и показания к кожной пластике методом Транквили – Леали и Клаппа.

  20. Требования к свободной кожной пластике на кисти.

  21. Методика и показания к кожной пластике методом Б.В. Парина и В.К. Красовитова.

  22. Требования к технике кожной пластике межпальцевыми и ладоннопальцевыми лоскутами.

  23. Требования к технике кожной пластике лоскутами на ножке с отдаленных участков тела.

  24. Ошибки при первичной кожной пластике на кисти.

К главе 6.



  1. Показания к профилактическому назначению антибиотиков при открытых травмах кисти.

  2. В связи с чем при открытых травмах кисти показана терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови?

  3. Техника локальной инъекционной кислородотерапии при травмах кисти.

  4. Когда можно начинать локальную инъекционную кислородотерапию в проекции поврежденных анатомических структур?

  5. Как производится измерение дефицита сгибания и разгибания пальцев кисти?

К главе 7.



  1. Что подразумевается под управлением качеством медицинской помощи?

  2. С чем связана эффективность индустриальной модели управления качеством медицинской помощи?

  3. Какие этапы проходит внедрение индустриальной модели управления качеством медицинской помощи в ЛПУ?

  4. Основные направления анализа лечебно-диагностических ошибок в ЛПУ.

  5. Основные диагностические ошибки при открытых травмах кисти.

  6. Перечислите основные лечебно-тактические и лечебно-технические ошибки при лечении больных с открытыми травмами кисти.

  7. Какие ошибки встречаются в ведении медицинской документации больных с открытыми травмами кисти?

  8. Какие факторы влияют на сроки стационарного лечения больных с открытыми травмами кисти?

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.




  1. Азолов, В.В. Сравнительная характеристика влияния некоторых медикаментов на микроциркуляцию при реконструктивных операциях на кисти / В.В. Азолов, М.С. Ладыгин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1983. – №6. – С. 47-48.

  2. Белоусов, А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия/ А.Е. Белоусов - СПб: Гиппократ, 1998. – С.3 -317.

  3. Волкова, А.М. Хирургия кисти, т. 1 / А.М. Волкова - Екатеринбург.: Средне-Уральское книжное издательство, 1991. – 300 с.

  4. Волкова, А.М. Хирургия кисти, т. 3 / А.М. Волкова - Екатеринбург.: ИПП «Уральский рабочий», 1996. –205 с.

  5. Гарелик, Е.И. Лечение открытого перелома костей кисти материалом «ЛИТАР» / Е.И. Гарелик, С.Д. Литвинов // VII Cъезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2-х томах. - Томск: STT, 2002. - Т.1. – С.316-317 .

  6. Дейкало, В.П. Клинико-статистические аспекты повреждений и заболеваний кисти / В.П. Дейкало // Ортопед. травматол. – 1990. -№12. – С. 21-25.

  7. Дейкало, В.П. Повышение качества помощи больным с переломами и вывихами костей кисти в условиях области / В.П. Дейкало, И.В. Космин, Л.А. Козлов, А.Г. Шепелев, Г.В. Дивович // Здравоохранение Белоруссии. – 1989. - № 6. – С. 20-22.

  8. Завеса, П.З. Лечение микротравматических заболеваний мышц и сухожилий / П.З. Завеса, А.И. Маслов, Ж.В. Самарина // Ортопед. травматол. – 1980. - №5. – С.51 – 52.

  9. Ларин, В.Б. Инвалидность и летальность производственных травм у рабочих сельского хозяйства / В.Б. Ларин // Ортопед. травматол. – 1975. - №5. – С.55-57.

  10. Нельзина, З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев: Монография / З.Ф. Нельзина - М.: Медицина, 1980. – 184 с.

  11. Новиков, А. В. Предпосылки к созданию системы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти / А. В. Новиков, М.А. Щедрина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2001. - №3. – с.24 – 27.

  12. Полозов, Р.Н. Критерии оценки результатов хирургического лечения детей с травматическими дефектами мягких тканей дистальных фаланг кисти / Р.Н. Полозов, Д.Д. Купатадзе, Г.С. Алоян // Достижения и перспективы детской хирургии: Материалы конференции. – СПб.: ГПМА, 2002. – с.120 -121.

  13. Сидорова, Г.В. Первичная инвалидность от травм в Иркутской области / Г.В. Сидорова, Л.Г. Гаркуша, М.П. Гришин // Травматология и ортопедия России. – 1995. - №4. – С.78-79.

  14. Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении: Методические рекомендации №2002 / 92. – Москва, 2002. – С.41.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница