Депертамент образования и науки



страница22/24
Дата08.05.2018
Размер4.33 Mb.
ТипУчебное пособие
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   24

Аномалии развития матки


Являются следствием врожденного дефекта с нарушением процесса слияния парамезонефральных (мюллеровых) ходов. Если эти анатомические эмбриональные образования не соединялись на всем протяжении, то формируется две матки, две шейки матки и два влагалища, при этом обе матки, и оба влагалища лежат отдельно друг от друга.

Реже встречаются следующие пороки развития:

  • однорогая матка с нормально развитым влагалищем;

  • двурогая матка с двумя шейками и нормальным влагалищем;

  • однорогая матка со вторым рудиментарным недоразвитым рогом и нормальным влагалищем;

- перегородка тела и шейки;

  • неполная перегородка тела матки и т.д.

Для клинических целей удобно разделение всех форм аномалий развития матки и влагалища на 2 группы:

- пороки развития с задержкой оттока менструальной крови;

- пороки без задержки оттока крови.

Клиническая картина в этих группах будет различной, а диагностика второй группы пороков более сложна. Отличительной особенностью пороков развития половых органов с односторонней задержкой оттока менструальной крови является наличие менструаций, сопровождающихся болью (альгоменоррея). При ректальном исследовании обнаруживают тугоэластичное образование, тесно прилегающее к матке или же расположенное за боковой стенкой влагалища. Нередко гематокольпос второго влагалища ошибочно принимают за кисту продольного протока придатка яичника, а скопление крови в маточном роге - за опухоль матки или яичников.

Вторая группа аномалий развития (без задержки оттока крови) протекает бессимптомно у женщин не живущих половой жизнью или предохраняющихся от беременности. У живущих половой жизнью пороки развития матки и влагалища могут вызывать затруднения при половой жизни (пороки развития влагалища), привычное невынашивание или бесплодие.

Диагноз ставится на основании ультразвукового исследования, гистеросальпингографии или лапароскопии.



Лечение. Различные формы удвоения матки и влагалища, если они не сопровождаются нарушением оттока менструальной крови, терапии не требуют. При односторонней задержке оттока менструальной крови, обусловленной анатомиями развития матки и влагалища, показано хирургическое лечение.

Опущения и выпадение матки и влагалища

Опущение – влагалищная часть шейки не выходит за пределы половой щели.

Неполное выпадение матки – смещение матки книзу увеличивается, шейка выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу.

Полное выпадение матки – вся матка выходит за пределы половой щели, вместе со стенками влагалища. Вместе с передней стенкой влагалища обычно опускается и выпадает часть мочевого пузыря. Опущение и выпадение задней стенки влагалища нередко сопровождается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки.



Большое значение в возникновении опущения и выпадения матки и влагалища имеет:

- недостаточность мышц тазового дна,

- ретрофлексия матки,

- атрофия в пожилом возрасте,

- травмы промежности во время родов,

- ранний тяжелый физический труд после родов,

- резкое похудание.

Клиника: жалобы на чувство тяжести и боль внизу живота, нарушение мочеиспускания, ощущение инородного тела во влагалище. Явления усиливаются при движении, подъеме тяжести, кашле. Менструальный цикл не нарушается. Нередко трофические язвы на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки. Отек – из-за застоя крови и лимфы. При неполном выпадении матки и фиксированной ретрофлексии шейка матки может вытягиваться в длину и показываться при натуживании из половой щели.

Лечение: выпавшие органы вправляют и производят исследование, при котором оценивают состояние мышц тазового дна, связочного аппарата, придатков матки и исключают наличие другой патологии.

При небольшом опущении – лечение, направленное на повышение тонуса тканей и устранения причин, способствующих дальнейшему прогрессированию данной патологии. При тяжелом течении - хирургическое лечение.



Задачи ЛФК:

  1. Общеукрепляющее воздействие на организм.

  2. Улучшение кровообращения и лимфооттока в малом тазу.

  3. Развитие мышц брюшной стенки и тазового дна, что приведет к восстановлению взаимоотношений между внутренними органами, налаживание согласованной деятельности диафрагмы, брюшного пресса и тазового дна, что приведет к отрицательному влиянию давления внутренних органов на матку. Кроме того, укрепление брюшной стенки будет содействовать повышению тонуса матки и ее связок.

  4. Восстановление правильного положения матки.

  5. Привитие навыка к произвольному напряжению и расслаблению мышц тазового дна и брюшного пресса.

Методика:

Зависит от характера и вида флексии (подвижная или фиксированная); состояния мышц брюшного пресса, тазового дна, функций сердечно-сосудистой системы, возраста и т.д. Желательно ЛФК проводить в сочетании с гинекологическим массажем, физио-, бальнеотерапией, грязелечением. Занятия ЛФК через 1,5 – 2 часа после физио, гинекологического массажа; обязательно опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.



Методика при ретрофлексиях.

Для восстановления правильного положения матки необходимо правильно выбрать исходное положение: коленно-кистевое, коленно-локтевое, коленно-плечевое, подошвенное - локтевое. Эти исходные положения способствуют перемещению внутренних органов кверху, расслаблению мышц брюшной стенки.

И.п.- лежа на спине, наклоны назад, прыжки, упражнения силового характера противопоказаны.

Рекомендуется спать на животе. Наклоны туловища вперед в быстром темпе с последующим медленным выпрямлением. Упражнения на прямые и косые мышцы живота.



Гинекологический массаж.

История развития гинекологического массажа своеобразна. Его разработал в 1861 году Туре Брандт. Он не был акушером- гинекологом, и это определило характер отношения к новому методу лечения. Почти семь лет автору пришлось его пропагандировать.

Наибольшее распространение гинекологический массаж получил в 20 веке. В России одним из активных пропагандистов был Д.О. Отт, который, познакомившись с этим методом в Стокгольме, организовал в Петербурге курсы массажистов. Данный метод начал распространяться. В 20-е годы интерес уменьшился, а в 30-40е усилился. Появились научные статьи.

В настоящее время мало специальной литературы по этому виду лечения. По мнению многих авторов, гинекологический массаж является ценным вкладом в гинекологическую практику. И в сочетании с физиотерапией дает положительный эффект. Главное достоинство – действует физиологически и является сильным раздражителем тканей.



Механизм действия массажа.

Под влиянием гинекологического массажа возникает выраженное прямое и рефлекторное раздражение большой зоны экстерорецепторов кожи живота, промежности и наружных половых органов; интерорецепторов сосудов эндометрия и миометрия, брюшины, мочевого пузыря, прямой кишки.

В начале массажа повышается раздражение концевого аппарата периферической нервной системы, затем следует снизить ее возбудимости, что рефлекторно передается на всю нервную систему. Клинически это проявляется в уменьшении или полном исчезновении болей. Гинекологический массаж вызывает заметные изменения в крово- и лимфообращении в матке. Любая другая форма терапии, усиливающая кровенаполнение во внутренних органах (грязи, грелка) вызывают пассивную гиперемию, и только массаж вызывает активный кровоток. Гинекологический массаж ускорят ток лимфы, что приводит к быстрому всасыванию экссудативной жидкости, скапливающейся в органах и тканях малого таза, при этом воспалительный инфильтрат становиться мягче, образования, особенно плотные сращения, уменьшаются и рассасываются.

Несомненно, что улучшение трофики значительно улучшает тканевой обмен. Массаж действует на мускулатуру тазовых органов и на весь связочный аппарат. Гинекологический массаж действует на маточную мускулатуру не только прямо, но и опосредованно. Во время массажа матки осуществляется одновременно и брюшной массаж, вследствие чего укрепляется поперечно-полосатая мускулатура брюшной стенки, тонизируется кишечная мускулатура и усиливается перистальтика кишечника, что рефлекторно вызывает тоническое сокращение маточной мускулатуры и кишечника.

Гинекологический массаж показан при хронических воспалениях половых органов, неправильных положениях матки и влагалища, функциональной неполноценности матки, связочного аппарата и тазового дна.

Противопоказания:


  1. Острые воспалительные заболевания.

  2. Гонорея, туберкулез половых органов.

  3. Опухоли.

  4. Беременность маточная и внематочная.

  5. Эрозия шейки матки.

  6. Кисты яичника

  7. Менструация.

  8. 4 степень влагалищной чистоты.

  9. Послеродовой период (2-3 месяца).

  10. Послеабортный период.

Гинекологический массаж проводится в специальном кабинете на гинекологическом кресле. Не ранее чем через 2 часа после приема пищи, с опорожненным кишечником и мочевым пузырем. Продолжительность 3-10 минут. 30-60 сеансов (ежедневно или по 10 сеансов курсами). Гинекологический массаж состоит из поглаживания, давления, растягивания мягких тканей. Участвуют обе руки массажиста. Одна - «внутренняя» во влагалище, а вторая, наружная, действует со стороны брюшной стенки.
Контрольные вопросы


  1. Какие изменения происходят в основных системах организма женщин в период беременности?

  2. Длительность физиологической беременности, и на ка­кие периоды она подразделяется?

  3. Перечислите противопоказания к занятиям физически­ми упражнениями в период беременности.

  4. Охарактеризуйте задачи и содержание занятий физичес­кими упражнениями в предродовом периоде.

  5. Охарактеризуйте задачи и содержание занятий физи­ческими упражнениями в период родов.

  6. В чем сущность физических упражнений, используемых в родах?

  7. Охарактеризуйте особенности занятий физическими уп­ражнениями в послеродовой период?

  8. Особенности ЛФК и массажа при воспалительных гинекологических заболеваний.



РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ

с повреждениями и дефектами

опорно-двигательного аппарата
План:


  1. Ампутация. Причины ампутации конечности.

  2. метаболические нарушения и функциональные расстройства организма инвалидов после ампутации конечностей.

  3. Методические особенности физической тренировки инвалидов.


Вопрос 1. Ампутация. Причины ампутации конечности
Инвалиды, перенесшие ампутации конечностей составляют наиболее большую и тяжелую группу.

Выделяют три основные группы причин несчастных случаев: бытовые, транспортные, производственные.

Непосредственными причинами выхода на инвалидность при травмах конечностей являются: ампутационные культи (56,7%), анкилозы и контрактуры (24,3%), неправильно сросшиеся переломы и укорочение конечности (5,2%), ложные суставы (4,1%) и др.

Приведенные данные со всей очевидностью свидетельствуют, что в современном обществе травматизм остается одним из ведущих факторов инвалидизации населения.

Помимо перечисленных видов травматизма в современных условиях нельзя не принимать во внимание роль локальных военных конфликтов, которые также являются одной из причин инвалидизации.

По современным представлениям российских военных медиков осколочные ранения ведут к более тяжелым изменениям тканей конечностей, а, следовательно, и более частым ампутациям. Это подтвердилось во время военных действий в Афганистане, Чеченской республики.

В современных войнах одним из видов боевых травм становятся термические ожоги. Нередко глубокие термические поражения заканчиваются ампутациями.

Следует отметить и рост числа сосудистых заболеваний, как причины ампутации конечностей, особенно у лиц пожилого возраста. В пожилом возрасте, старше 70 лет, в результате атеросклеротических и облитерирующих заболеваний в США и Европе производится до 85% ампутаций.

У инвалидов с сосудистой патологией в отдаленные сроки (до 5 лет) часто проводится ампутации второй конечности, вследствие нарушения кровообращения, тромбоза реконструированных сосудов и других причин. Показатели смертности у этой группы очень высокие и достигают 60-80%.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что инвалиды, перенесшие ампутации конечностей, представляют весьма неоднородную группу, как по соматическому состоянию, так и по причинам, повлекшим ампутацию.

Контингент инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата не ограничивается лицами, перенесшими ампутации конечностей. Велико число инвалидов с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата, с двигательными расстройствами вследствие поражения нервной системы. Особую группу представляют больные, страдающие различными воспалительными или дегенеративными заболеваниями позвоночника, костей, суставов.

Несомненно, наиболее тяжелую группу в плане реабилитации представляют люди, перенесшие ампутацию конечности или страдающие тяжелыми врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и лишенные возможности передвижения, адекватной двигательной активности, самообслуживания и других элементарных действий, свойственных здоровому человеку.


Вопрос 2. метаболические нарушения и функциональные расстройства организма инвалидов после ампутации конечностей
Для инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей характерно резкое ограничение двигательной активности. До начала протезирования, и освоения протезных изделий они вынуждены пользоваться костылями или креслом-каталкой.

По данным Р.Е. Мотылянской (1990), последствиями гипокинезии являются изменения функционального состояния нервной системы, механизм которых объясняется с позиций системно-структурного анализа жизнедеятельности организма. Гипокинезия сопровождается ограничением афферентной импульсации – выпадением естественного притока проприоцептивной сигнализации и всего комплекса рецепторов, в норме активизирующих подкорковые образования, а так же тонус коры головного мозга. В результате снижается функциональная нагрузка на генетический аппарат ключевых органов (мозга, миокарда), прекращается стимулирующее влияние продуктов распада АТФ на ее ресинтез.

В связи с этим страдает пластический обмен – снижается продукция нуклеиновых кислот и белка, а в итоге уменьшаются размеры внутриклеточных образований – митохондрий и их крист, ослабляется тканевое дыхание. Снижение газообмена приводит к ослаблению вентиляции легких, уменьшению процента использования кислорода, увеличение кислородного долга даже после небольшой физической нагрузки. В связи с гиподинамией страдает сердечно-сосудистая система.

К наиболее специфичным из функциональных и морфологических изменений можно отнести: уменьшение энергообмена, детренированность сердечно-сосудистой системы, в частности миокарда, дистрофию мышечной ткани, отрицательный азотистый баланс, перестройку жирового обмена с тенденцией к увеличению доли жирового компонента в массе тела. Имеется точка зрения, согласно которой, гипокинезия ускоряет процесс физиологического старения.

Специфическими последствиями гипокинезии являются структурные и функциональные изменения локомоций, обусловленные ограничение нагрузки на опорно-двигательный аппарат. Установлены существенные изменения минерального и белкового обмена в костях, сопровождающиеся повышенной их ломкостью.

Выявлены изменения функциональной активности гипофизарно-надпочечниковой системы, обусловленные нарушением гормонообразовательной способности.

Клинические проявления длительной гипокинезии характеризуются комплексом функциональных нарушений. Наиболее важными из них являются отклонения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, вегетативно-сосудистые и астеноневротические проявления, синдром нервно-мышечных расстройств на фоне трофических и обменных нарушений.

В основе снижения функционального состояния сердечно-сосудистой системы лежит уменьшение объема циркуляции, функциональная гиподинамия миокарда, дисрегуляция сосудистого тонуса. Среди клинических проявлений гемодинамических нарушений выступают явления ортостатической неустойчивости и детренированности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. Синдром нервно-мышечных расстройств проявляется уменьшением мышечной массы, силы, тонуса. Астено-невротический синдром выражается в эмоциональной лабильности, нарушении сна, вегетативной неустойчивости, снижении работоспособности.

У значительной части инвалидов, перенесших ампутацию конечности, развивается ожирение. Частота ожирения у инвалидов с ампутацией на уровне голени составляет 37,7%, после ампутации на уровне бедра – 48,0%, после ампутации обеих ног – 64,2%. Т.о., частота данной патологии находится в прямой зависимости от уровня ампутационного дефекта. Следует помнить, что ожирение является внешним проявлением метаболических нарушений.

Помимо этого происходят существенные изменения со стороны обменных процессов, в частности, обмена липидов. Нарушение жирового и углеводного обменов приводит к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца.



Особенности кровообращения у инвалидов после ампутации нижних конечностей.

Аппарат кровообращения относится к важнейшим жизнеобеспечивающим системам организма, определяющим переносимость нагрузок, выносливость, физическую работоспособность и т.д. в процессе жизнедеятельности и при различных патологических состояниях система кровообращения испытывает различные по величине и направленности внешние воздействия, влияние которых сказывается на ее функциональное состояние. Вместе с тем происходят приспособительные перестройки в деятельности сердечно-сосудистой системы. в полной мере это относится к инвалидам, перенесшим ампутации конечностей.

Функциональные исследования системы кровообращения у инвалидов, не пользующихся протезами нижних конечностей, свидетельствуют о существующей перестройке центральной гемодинамики. Объемные величины кровотока находятся в прямой зависимости от уровня ампутации. Снижаются показатели, характеризующие сократительную способность миокарда, степень изменения которого находятся в прямой зависимости от величины ампутационного дефекта.

У инвалидов, длительное время пользующихся протезами нижних конечностей, выявляется более интенсивный уровень кровообращения в состоянии покоя. Индексированные показатели значительно превышают нормальные величины, это объясняется постоянной специфической нагрузкой, связанной с ходьбой. Наибольшая интенсивность кровообращения выявлена в период освоения лечебно-тренировочных протезов. Сердечно-сосудистая система после ампутаций нижних конечностей находится в состоянии мобилизации, степень которой зависит от величины ампутационного дефекта.



Особенности внешнего дыхания у инвалидов после ампутации нижних конечностей.

Вследствие ампутации верхних конечностей развивается комплекс функциональных и биомеханических нарушений, дистрофических процессов в костно-мышечном аппарате плечевого пояса. Характерны изменения осанки в виде смешения надплечья вверх, образования «крыловидных лопаток». После ампутации плеча в проксимальном отделе отмечаются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения костной ткани (остеопороз головки плечевой кости, лопатки и ключицы).

Исследования функционального состояния мышечного аппарата свидетельствуют о развитии атрофических процессов не только мышц культи, но и мышц надплечья. Чем выше уровень усечения конечности, тем в большей степени выражены дегенеративно-дистрофические изменения.

Нарушение анатомической целостности костно-мышечного аппарата, динамического баланса мышц, обуславливает снижение функциональных возможностей системы дыхания, снижается способность к адекватному увеличению экскурсии грудной клетки.

У инвалидов после ампутации обеих верхних конечностей на уровне плеч или вычленения в плечевых суставах отмечается уменьшение дыхательного объема. При этом имеется тенденция к учащению дыхательных движений, что носит компенсаторный характер. Происходит существенное снижение жизненной емкости легких.
Вопрос 3. Методические особенности физической тренировки инвалидов
Известно, что для инвалидов с дефектами нижних конечностей характерен низкий уровень физической работоспособности. Степень изменения показателей работоспособности находится в прямой зависимости о величины ампутационного дефекта.

Нормализация обменных процессов, повышение физической работоспособности возможны при выполнении циклических упражнений аэробного характера, сопровождающиеся повышением общей выносливости и максимального потребления кислорода. Ациклические упражнения, в которых структура движений не имеет стереотипного цикла и изменяется в ходе выполнения, оказывают преимущественное воздействие на функции опорно-двигательного аппарата, в результате чего повышается сила мышц, быстрота реакции, подвижность в суставах и т.д. таким образом, необходимо использовать циклические и ациклические упражнения при осуществлении физической тренировки, отдавая предпочтение циклическим упражнениям.

Общая физическая подготовка осуществляется путем проведения тренировок, направленных на укрепление мышц спины, брюшного пресса, верхних конечностей, если инвалид перенес ампутацию нижних конечностей, и на укрепление мышц нижних конечностей, если ампутированы верхние конечности.

Занятия на тренажерных комплексах проводятся в группах по 4-6 человек, ежедневно, длительностью 40-60 минут. В группы подбираются инвалиды с примерно аналогичными уровнями ампутации и физической подготовленностью. В процессе занятий используется метод «круговой тренировки», когда инвалиды имеют возможность во время занятий переходить от одного тренажера к другому. Время тренировки на одном тренажере составляет 3-5 минут, перерывы 2-4 минуты.

Для инвалидов, начинающих занятия на тренажерах, начальная масса грузов определяется уровнем ампутации и физической подготовленности, а также функциональным состоянием организма. Первые занятия могут проводиться без применения грузов. В дальнейшем, по мере адаптации к физической нагрузке, масса грузов может быть увеличена до 20-32 кг.

Тренировочное занятие должно носить постоянный и систематический характер. Длительность тренировочного периода должна составлять не менее 2-х месяцев, что обеспечивает повышение функциональных резервов кардио-респираторной системы, укрепление опорно-двигательного аппарата, повышение физической работоспособности.

Наряду с занятиями на тренажерном комплексе инвалидам показаны физические упражнения ациклического характера.

Особое внимание на занятиях обращается на развитие физических качеств. Сила и выносливость – качества, которыми в значительной мере определяется компенсаторные возможности после ампутации. Вопрос о силе мышц и их выносливости особо большое значение имеет в практике протезирования, т.к. недостаточное развитие этих качеств снижает эффективность протезирования.

Важными являются сведения о силе мышц. Однако из-за отсутствия единой унифицированной методики, которая в настоящее время существует лишь в отношении становой и кистевой динамометрии, имеющиеся данные немногочисленны и разноречивы. Имеется зависимость величины силы от уровня ампутации. Чем выше уровень ампутации, тем потеря в силе больше. Сила разгибателей несколько больше, чем сгибателей, и приводящих больше, чем отводящих.

Функциональная способность нервно-мышечного аппарата характеризуется не только силой мышц, но и выносливостью. Критериями выносливости являются время, в течение которого та или иная работа или усилие могут выполняться.

Методика определения выносливости к статическим напряжениям сводится к тому, что испытуемому дается задание, например, на вытянутой вперед или в сторону руке держать груз или сжимать динамометр столько времени, сколько способен. Задаваемая нагрузка должна составлять определенную долю силы испытуемого (например, 50% от показателя максимальной силы). При динамических нагрузках выносливость изучается, в основном, с помощью метода эргографии и эргометрии.

Установлено, что тренировка с малыми грузами (20%) ведет к развитию одновременно силы, выносливости и быстроты, в то время как с большими грузами дает увеличение силы и уменьшение быстроты и выносливости.

Специальную тренировку для развития силы и выносливости после ампутации конечности, необходимо считать обязательным мероприятием. В методике упражнений для развития силы основным условием является постепенное и последовательное увеличение нагрузки. С этой целью широко используются блоки с подвесным грузом, позволяющие дозировать нагрузку. Могут использоваться различные пружинные и резиновые экспандеры, а т.ж. упражнения с сопротивлением.

После ампутации большое значение имеют упражнения на развитие гибкости позвоночника и вообще подвижности в сочленениях. Этими упражнениями достигается свобода движений, координация, равновесие. Основным препятствием на пути увеличения амплитудных движений, является связочно-мышечный аппарат, поэтому этого можно достигнуть, применяя упражнения «на растягивание». следует помнить, что достигнутый результат легко утрачивается. Упражнения на растягивание целесообразно чередовать с упражнениями на расслабление.

После ампутации всегда нарушаются привычные условия сохранения равновесия. Поэтому применение этих упражнений необходимо. Несмотря на то, что выполнение большинства упражнений происходит из исходного положения стоя, которое само по себе способствует тренировке равновесия, все же желательно выделять такие упражнения в отдельную группу. Особенностью таких упражнений является уменьшение площади опоры (при стоянии) или удержание тела от падения при различных движениях. Упражнения, выполняемые из и.п. стоя, развивают преимущественно статическое равновесие, а выполненные во время передвижения – динамическое равновесие. Используя физические упражнения целесообразно осуществить контроль за их действием. Критериями могут служить различные пробы-тесты на определение веса, амплитуды, координации.

Инвалидам после ампутации на уровне плеча, голени, бедра рекомендуется тренирующий двигательный режим. Используется групповой метод проведения занятий. Количество упражнений 25-30, длительность 45-60 минут. Во время занятия целесообразно включение игровых элементов, развивающих координацию движений, скоростные реакции, внимание.



Инвалидам после ампутации двух конечностей на уровне плеч, бедер, голени показан щадяще-тренирующий двигательный режим. Метод - групповой. Количество упражнений 20-25, продолжительность 30-45 минут. Игровые элементы направлены на развитие координации, скоростных качеств, ловкости.
Каталог: upload -> 2015
2015 -> Загрузка приставки зависает на надписи “Eltex” (рис. 2)
2015 -> «профилактика пролежней»
2015 -> Методическое указания по дисциплине «Заповедное дело»
2015 -> Учебное пособие по английскому языку «Профессиональная медицинская лексика»
2015 -> Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов
2015 -> Методические рекомендации по кейс-методу. Достоинством пособия является наличие примеров готовых кейсов по дисциплинам история и обществознание
2015 -> Методическое пособие по теории алгоритмов структуры данных специальность 09. 02. 03
2015 -> Пломбировочные материалы


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   16   17   18   19   20   21   22   23   24


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница