Диагностика вторичных парезов гортани (информационно-методическое письмо) Парез гортани



Скачать 64.83 Kb.
Дата21.01.2019
Размер64.83 Kb.
ТипМетодическое письмо

ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНЫХ ПАРЕЗОВ ГОРТАНИ

(информационно-методическое письмо)

Парез гортани – временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич гортани – стойкое расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптомокомплекс нарушений, вызываемый патологии со стороны голосового отдела гортани. Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и/или возвратную гортанную ветви.

Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса.

Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:



  1. Операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном отделе позвоночника) – в 21,6 %;

  2. Травма гортани – 20 %;

  3. Инфекционные заболевания (грипп, дифтерия и др.) – 7 %;

  4. Патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) – 3 %;

  5. Идиопатические парезы составляют 4 %.

Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых распространенных осложнений и составляет 5-9 %.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин:

  1. Хирургическая травма – 44 %;

  2. Злокачественные новообразования – 17 %;

  3. Эндотрахеальная интубация – 15 %;

  4. Неврологические заболевания – 12 %;

  5. Идеопатические – 12 %.

Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных, бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела блуждающего нерва.

Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины – контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного мозга. Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например, при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии.

Бульбарный паралич может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани.

Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:


  1. Отсутствуют выраженные нарушения подвижности голосовых складок, столь характерные для большинства гортанных параличей;

  2. Понижается разговорная интонация, доходящая до монотонности;

  3. Возникает быстрая утомляемость голоса, вследствие чего использование сильного разговорного голоса (лекторы, преподаватели) или певческого голоса, становится невозможным.

Причины патологии возвратного нерва:

  • На уровне шейного отдела: операции на щитовидной железе, злокачественный зоб, тупые и острые травмы шеи, сдавление нерва гематомой, метастазы шейных лимфоузлов, лимфадениты, удаление лимфоузлов шеи, заболевания шейного отдела пищевода или трахеи и операции при этих заболеваниях, растяжение нерва из-за неправильного положения больного при интубации или сдавление нерва эндотрахеальной трубкой;

  • На уровне грудной клетки: врожденные заболевания сердца и сосудов (пороки сердца), воспалительные заболевания сердца (в том числе перикардит), аневризма дуги аорты или подключичной артерии, реконструктивные операции на дуге аорты, при кардиомегалии различной этиологии (синдром Ортнера-редкий кардиовокальный синдром, сопровождающийся осиплостью голоса); заболевания легких (туберкулез, особенно поражение верхушечных сегментов), адгезивный плеврит, рак легкого; заболевания средостения (медиастиниты, лимфаденопатии, лимфогранулематоз); злокачественные опухоли (рак пищевода Панкоста – до 25% его случаев сопровождаются парезом нижнего гортанного нерва). Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.

При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.

Классификация

В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние, могут быть врождѐнными или приобретѐнными.

Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные.

Клиника

При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции - возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть. Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса. При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации хронического стеноза и вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.



Диагностика парезов гортани

Инструментальная диагностика

Рекомендовано:


  • ларингоскопия;

  • ларингостробоскопия;

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфоузлов шеи и щитовидной железы;

  • спиральная компьютерной томографии головного мозга, органов шеи и грудной клетки (по показаниям с контрастированием);

  • эзофагогастроскопия, ФГДС;

  • бронхоскопия (по показаниям)

Рекомендовано при неясном генезе пареза гортани консультации:

  • эндокринолога;

  • невролога;

  • пульмонолога;

  • торакального хирурга.

Парезы и параличи гортани до настоящего времени остаются актуальной проблемой, как оториноларингологии, так и других специальностей.

Тщательное оториноларингологическое обследование с применением современных технических, диагностических средств может своевременно выявить признаки повреждения гортанных нервов, неулавливаемые при традиционном осмотре оториноларинголога.


Подготовила: Бухтоярова И.С., врач оториноларинголог Областной консультативно-диагностической поликлиники, г. Благовещенск, 2018 г.
Литература:

1. Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа: пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2016;

2. Вязьменов Э.О., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р. Парезы и параличи гортани у детей: особенности развития и течения, методы диагностики и лечения. Вестн. оториноларингологии. 2007; № 2: с. 63-67. КР305 19

3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Фуки Е.М. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы: усовершенствованная медицинская технология. М., 2006; 44 с.



4. Дерягин Н.И. Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани. Дальневост. мед. журн. 2002; № 1: с. 71-72.

5. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. М., 2000.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница