Е. Г. Степанов санаторно-курортное лечение харьков хнагх 2006 Е. Г. Степанов. Санаторно-курортное лечение : Учебное пособие



страница13/28
Дата28.11.2017
Размер3.75 Mb.
ТипУчебное пособие
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   28

При запорах. Одним из частых симптомов постдизентерийного колита может быть недостаточное опорожнение кишечника. Нередко после перенесеной острой дизентерии, спустя несколько лет, исчезают все кишечные симптомы и единственным проявлением заболевания бывают запоры. В одних случаях они обусловлены повышенной возбудимостью нервно-мышечного аппарата кишечника, а в других, наоборот, значительным ее снижением.

В широкой клинической практике долгое время подобное проявление постдизентерийного колита в первом случае обозначался как «спастический колит», а во втором – как «атонический колит». Эти диагнозы, по существу, не отражая сущности заболевания, довольно часто встречаются и в настоящее время.


Больным, у которых основным проявлением заболевания кишечника бывают запоры и отсутствуют выраженные воспалительные изменения в толстой кишке, назначается диета №3 или 3-а в зависимости от функционального состояния нервно-мышечного аппарата кишечника. В тех случаях, когда недостаточное опорожнение обусловлено пониженной возбудимостью (вялость) нервно-мышечного аппарата кишечника, назначается потивозапорная диета №3 ( по схеме Певзнера). Эта диета, содержащая большое количество растительной клетчатки, жиров, сахара, соли, органических кислот и т.д., способствует улучшению опорожнения кишечника.

Регулярное опорожнение кишечника может быть достигнуто, если принимать натощак стакан холодной воды или воды с вареньем, стакан минеральной или газированной воды, а также при употреблении большого количества жидкости (до 6-8 стаканов в день).

При диетическом лечении больных с нарушением опорожнения кишечника из пищевого рациона полностью исключаются продукты, которые замедляют опорожнение кишечника. К ним относятся: какао, шоколад, черный кофе, крепкий чай, черника, брусника, груши, кизил, красное вино, нежные сорта белого хлеба, пироги, рубленые и протертые блюда, манная каша, макароны, лапша и т.д.

При наличии кишечных спазмов или наклонности к ним назначается диета, механически и химически щадящая желудочно-кишечный тракт. У больных со склонностью к кишечным спазмам при приеме пищи, содержащей много грубой растительной клетчатки, еще больше усиливается спазм и запоры, в результате чего вздувается живот, появляются боли. Для уменьшения кишечных спазмов и улучшения опорожнения кишечника больным рекомендуется употреблять пищу, которая содержит большое количество «нежно» послабляющих веществ: сахар, мед, варенье, сливочное масло, жирные соусы, шпроты, сардины, однодневный кефир, простокваша и др.

Овощи и фрукты дают только в протертом или вареном виде. Хлеб ржаной полностью исключается из пищевого рациона. Хлеб белый и серый, каши, мясо и рыба назначаются в небольшом количестве, мясо только рубленое и отварное. Исключаются соленые и копченые блюда. По мере улучшения состояния больного и появления регулярного стула разрешается принимать пищу, более богатую растительной клетчаткой.

При поражении печени у больных колитом назначается диета, рассчитанная на щажение печени (№5-а). Диета содержит много углеводов, ограниченное количество жира при нормальном содержании белка, она обогащена аскорбиновой кислотой, рибофлавином, никотиновой кислотой и инозитом, метионином, холином.

В заключение следует отметить, что организация рационального диетического режима не только занимает центральное место в лечении больных хроническим колитом, но еще большее значение имеет для его профилактики.

Хронические колиты

Эта группа воспалительных болезней толстой кишки является полиэтиологическим страданием и характеризуется множеством морфологических и функциональных изменений (М.Х.Левитан, С.М.Болотин, 1982). Действительно, возникновение и формирование хронических колитов определяется ранее перенесенными кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллезы), паразитарными (амебными, лямблиозными) или глистными инвазиями, несоответствием иммунной защиты слизистой оболочки и болезнетворной микробной флоры кишечника. Имеют значение инфекционно-аллергические и аутоиммунные факторы, длительное неправильное питание, эндокринные нарушения, сниженный уровень устойчивости организма к повреждающим факторам.

Вместе с тем, до настоящего времени действенных этиологических методов физиотерапии хронических колитов не разработано. Применение и выбор физических факторов в основном соответствует их патогенезу. Исходя из чего, комплексная физиотерапия хронических колитов включает патогенетические воздействия, направленные на снижение воспалительно-дистрофических поражений слизистой оболочки толстой кишки, повышенной раздражительности нейро-рецепторного аппарата, нормализацию биохимических процессов в ее полости, конечное переваривание пищевых компонентов, а также коррекцию состава микрофлоры, которая обладает болезнетворными свойствами в условиях дисбактериоза. Последний может проявляться при изменении состояния обычных составляющих микробной флоры толстой кишки или присутствии патогенных, условно патогенных микробов.

Наиболее часто больные хроническими колитами предъявляют жалобы на схваткообразные боли в животе, иногда только в нижней части. Отмечают наличие жидкого стула до 2-3 раз в сутки. Этот стул отличается сравнительно небольшим объемом и значительной примесью слизи. Нередко встречается чувство неполного акта дефекации, ложные позывы. Практически во всех случаях пациенты жалуются на вздутие живота, распирание, чрезмерное газообразование. В целом для хронических колитов в фазе обострения и нестойкой ремиссии характерны поносы. Однако у некоторых больных наблюдается неустойчивый стул в виде смены поносов запорами и наоборот.

Лечение физическими факторами рекомендуется больным с хроническими колитами в фазе нестойкой ремиссии и ремиссии, сопровождающиеся различными типами дискинезии толстой кишки – гипертонической (гиперкинетической) или гипотонической (гипокинетической). В том числе сегментарными колитами, так как воспаление может захватывать не только всю толстую кишку, а и какой-то ее отдел: слепую кишку, восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую часть, прямую кишку, сигмовидную. До настоящего времени не ясен вопрос относительно физиотерапии хронических колитов при сопутствующем дивертикулезе толстой кишки. Очевидно, что это поражение все же следует отнести к группе противопоказаний. В фазе обострения хронических колитов методы физиотерапии практически не применяют, так как в данном случае ведущее значение имеют медикаменты и диета. Особенности физиотерапии неспецифического язвенного колита будут представлены в этом разделе отдельно.

Переход процесса в подострую стадию течения позволяет включить в комплекс лечения отдельные преформированные физические факторы, которые обладают противовоспалительным действием, улучшают микроциркуляцию в слизистой толстой кишки, обладают спазмолитическим эффектом. Решению этих вопросов соответствуют следующие методы физиотерапии – э.п. УВЧ, УВЧ-индуктотермия, ДМВ- и СМВ- терапия. Ограничения касаются методик СМВ в связи с малой глубиной проникновения – до 4-5 см. Четкие показания к их выбору отсутствуют, так как эффективность методик практически равнозначна.

Методики э.п. УВЧ осуществляют на аппаратах «Экран-2» или «УВЧ-80». Используют конденсаторные диски №2 или 3, которые располагают в двух вариантах, предписываемых врачом. В случаях поражения всех отделов толстой кишки методика продольная: один диск устанавливают справа над проекцией слепой кишки и начальной частью восходящего отдела толстой кишки, второй слева – над проекцией сигмовидной кишки. Зазор по 2-3 см. Преимущественное поражение нисходящего отдела и сигмовидной кишки или восходящей части толстой кишки определяют показания к использованию поперечной методики (второй вариант) с тем, чтобы в поле действия УВЧ находился соответствующий ее отдел. Мощность э.п. УВЧ на уровне 2-3 положений переключателя дозы, экспозиция 10-15 мин., ежедневно, 10 процедур.

Проведение УВЧ- индуктотермии осуществляют индуктором-диском диаметром 150 мм, который устанавливают контактно на брюшной стенке над проекцией соответствующих участков толстой кишки. Если поражено несколько отделов, то в течение одной процедуры допускается последовательное воздействие на два поля. Мощность на уровне среднего ощущения тепла, продолжительность 10-15 минут, ежедневно, на курс 8-10 процедур.

ДМВ-терапию проводят при помощи аппарата «Волна-2», ось продолговатого излучателя располагают поперечно срединной линии в нижней части живота, зазор 4-5см. При использовании аппарата «Ромашка» выбирают прямоугольный излучатель размером 5 х 30 см, который помещают на коже контактно. Мощность ДМВ до 30-40 Вт на аппарате «Волна-2» и 12-14 Вт при наличии аппарата «Ромашка». Экспозиция 15-20 мин., 10-11 ежедневных процедур.

Методики индуктотермии рационально проводить индуктором- кабелем в виде одного-двух витков, которые устанавливают соответственно проекции толстой кишки, зазор 1 см. Продолжительность процедуры 15-20 мин., мощность магнитной индукции на уровне 4-5 положений переключателя дозы, ежедневно, 10 процедур. Наконец возможно применение СМВ-терапии, для этой цели желательно использовать СМВ размером 9х30 см или 9х21 см и устанавливать с зазором 3-5 см вдоль проекции восходящей, а затем нисходящей части толстой кишки. Экспозиция по 10 мин. на каждое поле последовательно, мощность слаботепловая, 10-12 процедур, ежедневно или через день.

Недостаточная эффективность предшествующей физиотерапии, наличие противопоказаний к применению высокочастотных методов формируют показания к назначению лекарственного электрофореза, растворов спазмолитиков – 2%, раствора папаверина гидрохлорида; холинолитиков – 0,1% раствора атропина сульфата или метацина; ганглиоблокаторов – 2,5% раствора бензогексония; препаратов, улучшающих микроциркуляцию – 0,5% раствора никотиновой кислоты. Во всех случаях методики поперечны, на брюшную стенку, соответственно проекции пораженных отделов толстой кишки, располагают анод, вне зависимости от заряда ионной формы лекарственного вещества. Прокладку, соединенную с катодом, располагают на нижнегрудном отделе позвоночника. Площадь прокладок по 300 см2, ПГТ до 0,05 мА/см (сила тока до 15 мА), экспозиция - 20 мин., через день, 10-12 процедур. Для одновременного воздействия на восходящий и нисходящий отделы толстой кишки лучше использовать раздвоенный анод, площадь прокладок по 150-200 см2. В целом методики лекарственного электрофореза хронических колитов менее эффективны, чем э.п. УВЧ, ДМВ-терапия или индуктотермия.

С аналогичным расположением прокладок назначают процедуры гальваногрязи. Для её реализации необходимы три грязевые лепешки площадью по 300 см2, толщина слоя грязи 2 см, температура 38ºС. Две из них располагают спереди над проекцией восходящей и нисходящей частями толстой кишки и подключают к аноду, одну помещают в области нижнегрудного отдела позвоночника. ПГТ от 0,03-0,05 мА/см2 (сила тока до 15мА), экспозиция 20 мин., ежедневно или через день, 10 процедур.

Вариантом теплолечения является использование аппликационного грязелечения на широкую рецепторную область – брюшную стенку и поясничную зону, толщина слоя грязи 4-5 см, температура 40-42ºС, продолжительность 20 мин.; через день, 10-12 процедур на курс лечения.

В стадии нестойкой ремиссии хронических колитов наиболее выраженное действие оказывает сочетание в один день или комбинация через день электротерапии и процедур теплолечения – аппликации парафина или озокерита на проекцию толстой кишки и поясницу. Площадь аппликаций по 500 см2, экспозиция 30-40 мин., температура 52-54ºС, через день, 10 процедур на курс лечения.

Кроме этого, в комплекс физиотерапии включают питьевые минеральные воды – гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-хлоридные, хлоридные (типа Бжни, Дарасун, Ласточка, Беркут, Ессентуки 4, Куяльник и др.). Не показано применение питьевых минеральных вод, содержащих сульфатные анионы. Только в фазе ремиссии хронических колитов с дискинезией толстой кишки по гипотоническому типу и при хорошей переносимости допустимы минеральные воды малой или средней минерализации, содержащие анионы сульфатов (типа Ижевская, Феодосийская, Шаамбары, Кемери). Однократный объем минеральной воды в количестве 200 мл назначают за 40-60 мин. до еды, 3 раза в день в теплом дегазированном виде. Кроме питьевого лечения минеральными водами, иногда назначают кислородные коктейли. Однако при хронических колитах их применение практического значения не имеет.

Специальные методы введения минеральных вод (промывания кишечника на кушетке по Ленскому), лечебные микроклизмы назначают только в фазе ремиссии хронических колитов. Применение их в стадии нестойкой ремиссии зачастую приводит к учащению стула, появлению энтеритного поносного синдрома. Эти методы водолечения хронических колитов чаще применяют в условиях санатория, чем амбулаторных или стационара.

В заключении данного раздела речь идет об использовании средств физиотерапии при неспецифическом язвенном колите, который является наиболее тяжелой формой среди воспалительных болезней толстой кишки. Течение этого заболевания характеризуется образованием язв, трещин и некрозов слизистой оболочки. Больные жалуются на ректальные кровотечения различной интенсивности, которые сопровождают акт дефекации. Как правило, отмечаются поносы. Стул небольшой по объему, но значительный по частоте – до 10-20 раз в сутки. Скрытые кровотечения можно обнаружить при малой частоте стула и даже в случаях запора. Синдром диареи сопровождают боли по всему животу, ноющего или схваткообразного характера, которые уменьшаются после дефекации. Длительное течение неспецифического язвенного колита, вследствие диареи, кровотечения приводят к истощению, анемии, осложнениям со стороны других органов и систем организма человека.

Исходя из тяжелого, длительного, рецидивирующего течения этого заболевания, необходим тщательный отбор больных для направления в физиотерапевтический кабинет. Методы физиотерапии можно применять при хронической рецидивирующей форме неспецифического язвенного колита в фазе обратного развития и ремиссии, легкой и средней тяжести течения, без местных и общих осложнений (Ю.В.Балтайтис и соавт., 1986).

Учитывая иммунологическую теорию патогенеза данного страдания, показано применение методов, повышающих неспецифическую резистентность организма и реактивность вегетативной нервной системы. Этого достигают ранним применением методики лекарственного электрофореза на область шейных симпатических узлов. Раздвоенный анод площадью по 20 см2, смачивают 2% раствором новокаина и помещают справа и слева вдоль грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см ниже угла нижней челюсти. Катодную прокладку площадью 60 см2 располагают в нижнешейном отделе позвоночника. Продолжительность процедуры увеличивают от 10 до 15 мин., на курс лечения 10 ежедневных процедур.

Показана эффективность ректального применения ультразвука (аппарат «УЗТ-103»). Положение больного лежа на левом или правом боку с согнутыми ногами. Ректальный излучатель, смазанный вазелином, осторожно вводят на глубину не более 10 см. Методика стабильная, режим импульсный 10 мс, мощность озвучивания 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительность процедуры 6 минут. Первые три процедуры назначают через день, а затем ежедневно до 10—12 на курс лечения. Возможен фонофорез 10% масляного раствора витамина Е (Э.Г.Григорян, 1989). Вариантом методики является озвучивание следующих трех зон в течение одной процедуры: проекция сигмовидной кишки в левой подвздошной области (мощность 0,4 Вт/см2, экспозиция 4 мин.) паравертебрально слева и справа в пределах сегментов Т10-12 (мощность 0,2 Вт/см2, экспозиция по 2 мин.). Такой подход способствует уменьшению частоты стула, воспалительной реакции слизистой оболочки толстой кишки, ее ранимости.

В фазе ремиссии неспецифического язвенного колита допускают назначение мигитированных тепловых процедур на брюшную стенку (аппликации парафина, температура 50ºС, экспозиция 30 мин.; согревающие компрессы) в комбинации с гальваническим воротником по Щербаку, масляными микроклизмами. Интенсивные способы физиотерапии; в т.ч. промывание кишечника не применяют.

Контрольные вопросы


  1. Какая диета назначается больным с хроническим колитом со склонностью к запорам?

  2. Какая диета назначается больным хроническим колитом с сопутствующим холециститом?

  3. Что входит из продуктов в диету №2 ?

  4. Что ограничивают из продуктов при диете №3 ?



Хронические энтериты

Для применения факторов физической терапии показаны следующие варианты течения хронических энтеритов: алиментарные (бродильная или гнилостная диспепсия), энзимопатические (лактазная или глютеновая недостаточность), аллергические, которые могут сопровождаться дисбактериозом, нарушениями внутриполостного пищеварения и пристеночного всасывания, в фазе нестойкой ремиссии или ремиссии.

Патогенетические звенья, лежащие в основе хронических энтеритов, во многом схожи. В функциональном отношении они характеризуются воспалительной реакцией слизистой оболочки, расстройствами двигательной активности, чрезмерно ускоренной перистальтикой, повышенным тонусом кишки, раздражимостью нервного аппарата, гиперсекрецией воды и слизи, ферментативной недостаточностью секрета слизистой оболочки тонкой кишки.

В клинической картине хронического воспаления тонкой кишки ведущими признаками являются жидкий или неоформленный стул. В обильных кашицеобразных испражнениях обнаруживают слизь, непереваренные остатки пищи. Появлению позыва предшествуют различные жалобы на боли в околопупочной области ноющего характера, часто схваткообразные, урчание и вздутие живота. После стула, который отмечается до 2-3 раз в сутки, состояние больных значительно улучшается. В дальнейшем пациенты предъявляют жалобы на снижение массы тела, последнее объясняется хроническим нарушением переваривания и всасывания пищи в тонкой кишке.

Главной целью физиотерапии хронических энтеритов является создание условий для лучшего переваривания и всасывания пищевых продуктов. Для этого необходимо решить следующие задачи: снизить двигательную активность тонкой кишки, улучшить ее кровоснабжение и вегетативную иннервацию, уменьшить воспалительную реакцию слизистой оболочки тонкой кишки, способствовать стимуляции выделения ферментов поджелудочной железы и повышению ферментативной активности кишечного сока.

На этих основаниях формируют дифференцированные показания к использованию факторов физического воздействия. В фазе нестойкой ремиссии показано применение методик лекарственного электрофореза постоянным током. Из перечня препаратов , рекомендуемых в различных литературных источниках, наиболее эффективно назначение спазмолитиков – 2% раствора папаверина гидрохлорида, холинолитиков – 0,1% раствора атропина сульфата, ганглиоблокаторов – 2,5% раствора бензогексония. Вне зависимости от избранного лекарственного средства, на околопупочную область всегда располагают анод площадью 400 см2, второй электрод площадью 300 см2 накладывают на нижнегрудной отдел позвоночника в пределах сегментов Т9-Т12. В течение курса ПГТ увеличивают от 0,03 до 0,07 м/см2 (сила тока до 28мА), экспозиция от 15 до 20 мин., ежедневно, 12-15 процедур на курс лечения.

Эффективность увеличивается при сочетании лекарственного электрофореза с процедурами теплолечения, которые проводят непосредственно перед электрофорезом. Используют аппликации парафина на околопупочную область (температура 52ºС, экспозиция 20 мин.), теплую грелку через влажную хлопчатобумажную прокладку (продолжительность 20 мин.: до 2-3 раз в день, лучше после еды), тепловое действие видимого излучения (соллюкс).

Методы физиотерапии проводят на фоне диетического режима по принципам диеты №4б. Последнюю корригируют в зависимости от типа диспепсии, ферментативной недостаточности или непереносимости отдельных видов пищи. Но в любом случае в первую половину дня ограничивают прием легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье), сырых овощей и фруктов. На завтрак рекомендуют, в основном, белковые продукты: мясо, птицу, рыбу, отварные яйца. Во второй половине дня, при хорошей переносимости, обязательно назначают кисломолочные смеси до 0,5 литра в 2-3 приема.

Эффективность физических средств повышается при сочетательном использовании минеральных вод. Больным хроническими энтеритами показаны только слабо- и маломинерализованные, дегазированные минеральные воды, состав которых может быть различным – гидрокарбонатные, хлоридные, гидрокарбонатно-хлоридные, хлоридно-гидрокарбонатные (бутылочные типа: Лужанская, Запорожская, Одесская, Березовская, Миргородская, Регина, Роксолана, Ташкентская, Бжни, Ельбрус, Кармадон, Брусницкая, Горячий ключ, Нарочанская, Крымская, Куяльник). Не допускается назначение питьевых минеральных вод, содержащих сульфатные анионы. Общей рекомендацией является прием вод только в теплом или горячем виде (до 50ºС), небольшими глотками для уменьшения нейро-рефлекторной реакции рецепторного аппарата начального отдела желудочно-кишечного тракта.

Доза однократного приема минеральной воды и время питья относительно приема пищи зависит от интенсивности и частоты стула. В фазе нестойкой ремиссии одноразовую дозу увеличивают постепенно, в течение нескольких дней от 100 до 200 мл на прием, 3 раза в день, за 40-60 мин. до еды. В некоторых случаях при учащении стула, достаточно исключить утренний прием воды. В противном случае дачу минеральной воды до еды вовсе прекращают и переносят ее прием в межпищеварительный период через 1-1,5 часа после еды.

Затем, при уменьшении частоты стула до 1-2 раза в день, постепенно возобновляют назначение минеральной воды до еды. Известно, что именно в этот период наиболее эффективно развивается нейрорецепторная и гуморально-эндокринная реакция слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта по пути следования минеральной воды.

В случаях обострения хронического энтерита или непереносимости минеральной воды интересны следующие наблюдения. Мы неоднократно убеждались в клинической эффективности приема горячей пресной воды утром натощак за 30 мин. до завтрака в количестве 200-250 мл и далее 2-3 раза в день до еды. При наличии утренних поносов, отмечается благоприятное влияние приемов горячей пресной воды поздно на ночь и рано утром натощак. Отметим, что больным хроническими энтеритами, как и перенесших операции на желудке, прием кислородных коктейлей противопоказан.

В фазе ремиссии хронических энтеритов выбор и варианты методик физиотерапии более широк. Комплексный подход помимо диетического режима, питья минеральной воды включает комбинацию аппликационного теплолечения и преформированных физических факторов с тепловым компонентом действия ( ВЧ-, УВЧ- и СВЧ-терапия). Так, э.п. УВЧ назначают по поперечной методике. На аппарате «Экран-2» используют конденсаторные пластины №3 (круглые – 180 мм или прямоугольные – 180 х 270 мм), которые устанавливают с зазором 2 см над околопупочной областью и сзади в пределах сегментов Т9-Т12. Особенностью дозирования мощности процедур при хронических энтеритах является увеличение слаботепловой дозы (3-4 положение переключателя) при первых воздействиях до тепловой (5-6 положение). Экспозиции увеличивают в течение курса от 10 до 15 мин., курс 12-15 процедур ежедневно или через день. Медсестры должны учитывать, что использование аппаратов «УВЧ-30» или «УВЧ-66» менее желательно, так как они не оснащены конденсаторными дисками нужного размера.

Вместе с тем, в последние годы появилась еще одна возможность воздействия э.п. УВЧ на значительные площади посредством кабеля, которым снабжен аппарат «Ундатерм (УВЧ-80)». Последний располагают в виде спирали на всей брюшной стенке. Остальные параметры физиотерапевтического рецепта прежние.

Процедуры индуктотермии проводят индуктором-кабелем в виде плоской спирали в два-три витка, которую помещают на околопупочную область. Назначают дозу со слабым ощущением тепла (3 положение переключателя), которую в течение курса увеличивают до тепловой (5-6 положение переключателя на аппарате «ИКВ-4»). Продолжительность процедур от 15 до 20 мин., 15 процедур на курс лечения.

Наконец, методом выбора может быть применение ДМВ-терапии, лучше с использованием аппарата «Волна-2», который снабжен излучателем наибольшей площади – 16 х 35 см. Последний размещают поперечно белой линии живота чуть ниже пупка, зазор 3-4 см. Мощность электромагнитного излучения ДМВ возрастает от 30 до 60 Вт, с ощущением приятного тепла. Продолжительность процедур увеличивают от 15 до 20 мин., курс состоит из 12-15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Аналогична эффективность процедур СМВ-терапии, которые проводят преимущественно аппаратами «Луч-58» или «Луч-11» с использованием наибольших прямоугольных излучателей, размером 9×30 и 9×21 см, соответственно. Зазор 4-5 см, доза СМВ слаботепловая, экспозиция 15 мин., через день, 10-12 процедур на курс лечения.

Вышеуказанные преформированные факторы можно чередовать через день с назначениями аппликаций парафина площадью 400-500 см2 на брюшную стенку и сегментарно сзади (температура 52-54ºС, экспозиция 40 минут). Вторым вариантом усиления действия представленных методов является дополнительное назначение соллюкса в течение 15-20 мин. непосредственно перед высокочастотным воздействием. Эффективно назначение аппликацион-ного грязелечения на брюшную стенку и поясничную область, температура грязи 40-42ºС, экспозиция 15-20 мин., 10 процедур на курс лечения через день. Несколько меньший эффект оказывает гальваногрязелечение (площадь грязевых лепешек по 300 см2, к аноду подключают лепешку, расположенную на околопупочной области, ПГТ небольшая – до 0,05 мА/см2, экспозиция 20 мин., через день, 10 процедур).

В комплексное лечение хронических энтеритов в фазе ремиссии включают водолечебные процедуры с выраженным тепловым компонентом действия – теплые или горячие пресные ванны температуры до 40-42ºС, ванны постепенно повышаемой температуры по Валинскому от 37 до 42ºС в течение 10 минут, через день или через два дня на третий, 10-12 процедур. Показано назначение лечебных бань 2 раза в неделю, на курс до 8-10 процедур. Более доступно применение суховоздушных или паровых бань. В суховоздушной бане температура потельни в пределах 90-100ºС, относительная влажность воздуха 15-20%, а в паровой – 50-60ºС и 90-95% соответственно. Одна лечебная процедура состоит из 2-3 последовательных этапов: первый – пребывание в потельне или парильне в течение 4-8 до 10 мин., второй – обмывание под душем индифферентной температуры (33ºС), или прохладном (25ºС) продолжительность 1-2 мин., третий – отдых в течение 15-20 мин..

Зачастую больные стремятся к чрезмерному пребыванию в потельне, увеличению числа циклов в течение одной процедуры. В данном случае медсестра должна объяснить пациентам, что нахождение в термокамере не должно быть длительным. Только при соблюдении этапности банной процедуры отмечают благоприятное изменение функциональных систем организма человека. Необходимо помнить, что бани противопоказаны в острой фазе всех заболеваний, больным с наличием выраженных форм органических болезней сердечно-сосудистой и нервной систем. Конкретный режим использования лечебных бань зависит от общего уровня адаптации пациентов к внешним воздействиям (В.В.Кенц, 1983). Например, продолжительность отдыха можно контролировать по восстановлению частоты пульса к исходному уровню (Е.Н.Панасюк, 1987).

Кроме этого, в фазе ремиссии хронических энтеритов показаны промывания кишечника по Б.С.Ленскому (Л.А.Серебрина, В.В.Кенц, 1983). Хотя вода, поступающая в толстую кишку, не выходит за пределы баугиневой заслонки, отделяющей тонкую кишку от толстой, и не проникает в тонкую, эта процедура при хронических энтеритах обладает положительным эффектом. Действие промываний кишечника на другие органы пищеварения опосредуется рефлекторно, происходит вымывание энтеротоксинов, продуктов неполного переваривания, раздражающих кишечник, чрезмерно увеличенного количества микрофлоры, что весьма благоприятно влияет на течение хронических энтеритов.

Отличительной особенностью этого кишечного промывания является то, что при проведении процедуры больной лежит на кушетке (на спине или левом боку) со специальным приемником. Промывания на кушетке обладают целым рядом преимуществ перед подводными (субаквальными ваннами). Промывания кишечника по Ленскому имеют значительно меньшее число противопоказаний, лучше подвергается контролю со стороны медсестры и самоконтролю больных, хорошо переносятся, практически лишены непрогнозируемых осложнений во время и после процедуры. Для применения промываний кишечника во внекурортных условиях немаловажны техническая и методическая сложность подводных промываний, соблюдения гигиенических норм. В настоящее время для технического обеспечения кушеточных промываний кишечника отечественной промышленностью выпускаются автоматические установки «Струмок». Они доступны для использования в любых кабинетах кишечных процедур, в т.ч. амбулаторных.

Процедуры промываний кишечника назначают только после проведения больным ректороманоскопии. Проктологическое исследование осуществляет врач. Такая организация работы позволяет исключить назначение больным кишечных противопоказанных процедур. Промывания кишечника противо-показаны в острой фазе болезней прямой кишки, полипозе и дивертикулезе толстой кишки, спаечной болезни, неспецифическом язвенном колите, кровоточащем геморрое.

Непосредственно перед процедурой медицинская сестра проводит очистительную клизму только в случаях отсутствия стула у больного в день промывания. После естественного опорожнения прямой кишки или клизмы, больного помещают на кушетку и вводят смазанный вазелином резиновый зонд на глубину до 30 см. Продолжительность одного промывания в течение курса составляет от 15 до 30 мин., скорость поступления воды в толстую кишку 0,5 л/мин., затем через 3-4 процедуры до 1 л/мин. Общий объем воды на одну процедуру постепенно увеличивают от 6-8 до 14-16 литров, температура 38-40ºС. Число поступлений и выведений промывных вод в основном зависит от степени чувства наполнения кишечника у каждого конкретного пациента и основано на принципе сифона. В течение одной процедуры осуществляют от 3-4 до 8-10 приемов введения и выведения воды из толстой кишки. При использовании аппарата «Струмок» назначенный режим промывания проводят автоматически посредством кнопочного набора. На курс лечения назначают 6-10 промываний кишечника, по 2-3 раза в неделю.
Апитерапия и фитотерапия при заболеваниях кишечника
Отвар трав с медом при хроническом энтерите

Приготовить сбор: черемуха обыкновенная, плоды – 10; кровохлебка лекарственная, корни – 10; ольха серая, соплодия – 10; мята перечная, трава – 10; тмин обыкновенный, плоды – 10; фенхель обыкновенный, плоды – 10; солодка голая, корни – 10; горец змеиный, корневища – 10; ромашка лекарственная, цветки – 10;зверобой продырявленный, трава – 10. 2 ст. ложки сухой измельченной смеси залить 0,5 л кипятка, кипятить на слабом огне 2-3 мин., настоять 1-2ч. процедить. Растворить пчелиный мед (из расчета 1 ст. ложка на стакан настоя) и пить его теплым по ½ стакана 3-4 раза в день за 30 мин. до еды при хроническом энтерите (воспалении слизистой оболочки тонкого кишечника).



Мед при хроническом энтероколите

Растворить 80-100г меда в 1л яблочного сока или кипяченой воды комнатной температуры и пить по 1 стакану 3-4 раза в день в течение 1-1,5 месяцев. В течение года провести 3-4 таких курса.



Мед при колите

1 ст. ложку меда растворить в 1 стакане холодной кипяченой воды и выпить перед едой при колите (заболевании толстого кишечника). В день принимать 3 стакана медового раствора. Курс лечения: 1,5-2 месяца. Под влиянием меда кишечник очищается от патогенной микрофлоры. В то же время мед стимулирует развитие непатогенной микрофлоры (бактерий-симбионтов), участвующей в переваривании пищи и выработке недостающих для организма витаминов, гормонов и других биологически активных соединений.


Настой ромашки с медом при колите

3ст. ложки сухих измельченных цветков ромашки лекарственной залить в термосе 750мл. крутого кипятка, настоять 1-2ч., процедить, растворить 70-80г меда и выпить за 3-4 приема в течение дня. Курс лечения: 1-1,5 месяца. После двухнедельного перерыва он может быть повторен.



Перга при колите

1 чайную ложку перги развести в 50мл кипяченой воды, настоять 2-3ч. и выпить. В течение дня принять 3 таких дозы. Курс лечения: 1-1,5 месяца. В течение года его можно повторить 3-4 раза.



Мед и пыльца-обножка при хроническом колите

Взять 150г меда, 30г пыльцы-обножки и 1л воды. Мед растворить в холодной кипяченой воде, добавить цветочную пыльцу и оставить на несколько дней при комнатной температуре до признаков ферментации. Смесь принимать по ½ стакана 3 раза в день перед едой в течение 1-1,5 месяцев при хроническом колите.



Отвар трав и пыльца при хроническом энтероколите

Приготовить сбор: ромашка лекарственная, цветки – 30, черника обыкновенная, плоды – 25; горец змеиный, корни – 25; мята перечная, листья – 20. 2 ст. ложки сухого измельченного сбора залить 0,5лд кипятка, варить на слабом огне 10 мин., настоять полчаса-час, процедить и пить по ½ стакана 2-3 раза в день за 15-20 мин. до еды в качестве антисептического, противовоспалительного и вяжущего средства при хроническом энтероколите со склонностью к поносам. Одновременно принимать по ½-1 чайной ложке цветочной пыльцы, пыльцы-обножки или перги 3 раза в день за 30-40 мин. до еды.



Пыльца при энтероколитах

Принимать по ½-1 чайной ложке цветочной пыльцы или перги 3 раза в день за полчаса до еды при энтеритах, колитах, поносах. Курс лечения: 1-1,5 месяца. После 10-14-дневного перерыва он может быть повторен.



Перга с медом при энтероколитах

Взять 50г перги и 180г меда. Мед растворить в 800мл воды комнатной температуры и при постоянном помешивании добавить к нему пергу. Полученную смесь оставить на несколько дней при комнатной температуре до появления признаков брожения. Пить ее по ½-2/3 стакана перед едой при энтеритах, колитах, хронических запорах и поносах. Курс лечения: 1-1,5 месяца.



Средство от запора

При спастических запорах хорошо помогает мякоть тыквы, смешанная с медом. Можно использовать тыквенную кашу или отварную тыкву.



Мед с яблочным соком при запорах

Принимать по 1 десертной ложке пчелиного меда, разведенного в стакане яблочного сока, 3-4 раза в день как мягкое послабляющее средство. Доза меда не должна превышать 80-100г в сутки. Другие сладости при этом исключаются.



Медовый раствор при запорах

30-50г пчелиного меда развести в стакане воды и выпить натощак. Медовый раствор регулирует деятельность кишечника, оказывая легкое слабительное действие.



Молоко с медом при запорах

Растворить в стакане теплого молока 15г засахаренного пчелиного меда. Принимать по 1/3 стакана раствора на ночь.



Сок алоэ с медом при хроническом запоре

Срезанные листья алоэ выдержать 3 недели в холодильнике (биостимуляция), затем отжать сок, смешать его с равным количеством меда и принимать по 1ст. ложке за 30 мин. до еды (через 2 дня дозу можно уменьшить).



Послабляющая смесь с медом

Взять 1 ст. ложку касторового масла, размешать с яичным желтком и 1 ст. ложкой меда, разведенного в 150мл теплой кипяченой воды. Принимать по 1 ст. ложке каждые 2ч. до получения слабительного эффекта.



Слабительная медовая смесь

Взять 400г кураги, 400г очищенного от косточек чернослива и 1 пачку александрийского листа, пропустить все через мясорубку, добавить 200г жидкого меда, хорошо перемешать и принимать по 1 чайной или десертной ложке за ужином, запивая теплой водой (дозу смеси подбирать индивидуально) при склонности к запорам.



Черемуха с прополисом – эффективное средство при расстройствах желудка

1 ст. ложку сухих плодов черемухи залить стаканом кипятка, проварить на слабом огне 10-15мин. Настоять, процедить, добавить 30 капель 20%-ной спиртовой настойки прополиса и пить по 1/3-1/2 стакана 2-3 раза в день за 20-30 мин. до еды при поносе, хроническом гастрите и энтероколите.


Контрольные вопросы

  1. Какой набор продуктов для диеты №4б?

  2. При каком заболевании назначают диету №4б?

  3. Промывания по Ленскому.

  4. Что такое субаквальная ванна?

  5. Апитерапия и фитотерапия при заболеваниях кишечника.

РАЗДЕЛ 7. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Одним из ведущих факторов в комплексном курортном лечении при заболевании печени и желчных путей является питьевое лечение минеральными водами. Благоприятное действие их обусловлено желчегонным эффектом, более выраженным при высокой минерализации воды, и желчеобразовательным, более выраженным при малой минерализации воды. Теплые минеральные воды нормализуют тонус желчных путей, обладают спазмолитическим и болеутоляющим действием. Уменьшая застой желчи в желчных путях, минеральные воды способствуют улучшению функционального состояния печени и повышению кровотока в ней.

Минеральные воды вызывают изменения физико-химических свойств желчи: (уменьшение вязкости, повышение количества защитных коллоидов, содержания желчных кислот и снижение концентрации холестерина).

Из других методов внутреннего применения минеральных вод при заболеваниях печени и желчных путей рекомендуется дуоденальное зондирование с одновременным введением минеральной воды, дуоденальный дренаж, трансдуоденальные промывания, тюбаж-дренажные промывания. Широко используются пелоидотерапия, ванны, лечебная физкультура, климатолечение.
Дискинезии желчных путей

Больные с дискинезиями желчных путей составляют около 10-15% среди больных с заболеваниями печени, прибывающих на бальнеологические курорты. Дискинезии желчного пузыря и желчных путей – это нарушение их сократительной функции. Они делятся на: гипокинетические (снижение тонуса мускулатуры) и гиперкинетические (повышение тонуса) и нередко сопутствуют воспалительным заболеваниям желчных путей и желчного пузыря, а также кулькулезным холециститам.

Питьевое лечение минеральными водами способствует нормализации тонуса желчных путей и уменьшению болей. Улучшая отток желчи, минеральные воды предупреждают развитие воспалительных явлений в желчных путях.

При гиперкинетических дискинезиях рекомендуются воды малой и средней минерализации (до 8 г/л) с преобладанием ионов – гидрокарбоната хлора, натрия, магния. Разовая доза – 200 мл, 3 раза в день. При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитические препараты в течение нескольких дней до начала питьевого лечения и в первые дни его проведения, термальные и высокотермальные воды температуры 45-55ºС.

При гипотонических дискинезиях показаны воды средней и высокой минерализации (10-20 г/л) с преобладанием ионов сульфата, натрия и магния, а также воды, содержащие ионы – гидрокарбоната, натрия и магния, слаботермальные. Одноразовая доза может быть увеличена с 200 до 300 мл, 3 раза в день.

Широкое применение при дискинезиях желчных путей находят различные виды ванн (общие минеральные и газовые температуры 35-36ºС), гидропатические процедуры.

Лечебная физкультура способствует нормализации функции нервной системы, желчного пузыря и желчных путей, что обусловливает исчезновение явлений застоя желчи и усиление дренажа желчного пузыря. Для улучшения оттока желчи назначают упражнения на укрепление мышц брюшного пресса. При дискинезиях, протекающих с болевыми ощущениями, перед проведением ЛФК рекомендуется принимать тепловые процедуры, а иногда и спазмолитические препараты.

Кроме того, больным с дискинезиями назначают аэротерапию, талассотерапию (купание в море до 10 мин, в утренние и вечерние часы – с 8 до 10 ч. утра и с 17 до 19 ч вечера); лицам с невротическими реакциями противопоказана гелиотерапия.


Хронические холециститы

Хронические холециститы иногда развиваются из острого холецистита, в большинстве случаев они сразу протекают по типу хронического. В возникновении заболевания большое значение имеет инфекция, которая проникает из кишечника через кровь или лимфатическую систему из любого воспалительного очага в организме. Предрасполагает к развитию холецистита застой желчи в желчном пузыре и желчных путях. Большое значение имеет нарушение режима питания.

Иногда отмечается увеличение печени. При дуоденальном зондировании у больных с гипотонической дискинезией определяется увеличение объема пузырной желчи; у лиц с гиперкинетической дискинезией желчный пузырь небольших размеров, время желчного рефлекса укорочено.

Лямблиозный холецистит характеризуется такой же симптоматикой, как и бактериальный. Вместе с тем чаще наблюдаются поносы, обусловленные лямблиозом кишечника, иногда возникают аллергии.

Больные калькулезным холециститом часто жалуются на сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подложечную область, которые нередко купируются только при помощи сильных анальгезирующих и спазмолитических препаратов. При холецистографии в желчном пузыре и в желчных протоках обнаруживают камни, иногда множественные.

Больным хроническим холециститом назначают минеральные воды малой и средней минерализации, термальные и высокотермальные, хлоридно-натриевые и хлоридно-сульфатно-натриевые, гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые и хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые, хлоридно-кальциево-натриевые (по 200 мл на прием, 3 раза в день в теплом виде).

В комплекс ЛФК включают упражнения для мышц туловища, которые выполняются в положении сидя, стоя и лежа с постепенным увеличением амплитуды движений и нагрузки для мышц брюшного пресса.

Больных с паразитарными холециститами лечат в основном по методикам, описанным для больных бактериальным холециститом. Следует отметить некоторые особенности лечения, которые вытекают из характера клинического течения заболевания.

Улучшение оттока желчи способствует удалению возбудителей. Вместе с тем при выраженных невротических реакциях пелоидотерапию, особенно в виде аппликаций, проводить не следует. В этих случаях методом выбора являются различные методы электрогрязелечения. Необходимо подчеркнуть, что наряду с курортной терапией следует назначать специфическую медика-ментозную терапию, если последняя не была проведена до приезда в санаторий.

При хроническом калькулезном холецистите рекомендуются термальные (35-45ºС) воды малой и средней минерализации. По химическому составу предпочтение следует отдавать водам гидрокарбонатно-натриевым, гидрокарбонатно-хлоридно-натриевым либо хлоридно-гидрокарбонатно-натриевым. Не следует назначать воды высокой минерализации и содержащие сульфатный ион, так как они вызывают выраженный холекинетический эффект. Однократную дозу минеральной воды в количестве 200 мл больным в стадии стойкой ремиссии процесса можно при необходимости увеличить до 250-300 мл, а в отдельных случаях – и до 400 мл 3 раза в день.

Грязевые аппликации назначают только при отсутствии осложнений (на область правого подреберья и поясницы, температура 40ºС, экспозиция – 20 мин., через день в чередовании с ваннами, на курс – 10-12 процедур). Могут быть рекомендованы электрофорез грязи и электрофорез жидкой фазы грязи. В общем комплексе лечения широко используют минеральные и газовые ванны, особенно кислородные, которые оказывают выраженное седативное действие. При наличии запоров и отсутствии противопоказаний со стороны основного заболевания можно рекомендовать ректальные процедуры для кишечника (душ, сифонные промывания). В минеральную воду для приема утром добавляют 1 чайную ложку сернокислой магнезии.
Хронические холангиты

Основными методами курортной терапии больных являются питьевое лечение минеральными водами, интрадуоденальное их введение, промывания желудка и кишечные души, ванны. Хороший дренаж желчных путей обеспечивают термальные сульфатно-натриевые воды малой и средней минерализации.

В профилактике развития постхолецистэктомического синдрома, особенно в ранний период, значительное место принадлежит курортным лечебным факторам.

Лечение больных с этим синдромом более эффективно в условиях санаториев, чем в домашней обстановке. Это во многом объясняется тем, что в послеоперационный период наблюдается целый ряд нейровегетативных расстройств.

У некоторых больных остаются болевые ощущения, диспепсические явления, что связано с рецидивом желчно-каменной болезни (образование камней в желчных протоках), наличием мелких камней, которые до операции находились в протоках и по тем или иным причинам не были удалены.

Нередко наблюдаются дискинезии желчных путей, местный спаечный процесс. При наличии застоя желчи, вызванного мелкими конкрементами или воспалительным процессом в области фатерова соска, показаны минеральные воды малой минерализации с преобладанием гидрокарбонатного иона.

При запорах, обусловленных дискинезией толстой кишки, можно назначать воды более высокой минерализации. В комплексном лечении эффективно применение различных минеральных или газовых ванн (температура 36ºС, экспозиция - 10-15 мин, на курс лечения – 10-12 ванн).

Для лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом широко используют грязевые аппликации, которые накладывают на область правого подреберья и сегментарно на область поясницы (температура 38-40ºС через день, на курс - 10-12 процедур). При обострении сопутствующего хронического холангита, гепатита, панкреатита, наличии частых приступов калькулеза они противопоказаны.


Хронические гепатиты

Хронические гепатиты часто являются результатом перенесенного ранее острого гепатита (болезнь Боткина), интоксикации (алкоголь, лекарственные препараты, химические яды), нарушения режима питания (недостаточное содержание белков, витаминов, особенно группы В, преобладание углеводов и жиров). Выделяют две формы хронических гепатитов – доброкачественная, неактивная и активная, прогрессирующая.

Значительное место в курортной терапии принадлежит питьевому лечению. Показаны гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые, гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые, гидрокарбонатно-хлоридно-натриево-кальциевые и хлоридно-гидрокарбонатные воды малой и средней минерализации (только в теплом виде – температура 35-36ºС, на 1 прием не более 20 мл 3 раза в день). Время приема минеральной воды определяют в зависимости от уровня кислотообразования в желудке. При вовлечении в патологический процесс желчных путей применяют дуоденальные зондирования с одновременным введением минеральной воды, дуоденальные дренажи, тюбаж-дренажные промывания без зонда, трансдуоденальные промывания, при сопутствующих заболеваниях кишечника – ректальные процедуры. Широко используют минеральные, газовые ванны, гидропатические процедуры (души температуры 34-36ºС), талассотерапию в теплое время года – с 8 до 10 ч. и с 17 до 19 ч.

Грязелечение в неактивной фазе назначают в виде грязевых аппликаций на область правого подреберья или всей передней брюшной стенки и поясничной области (температура 40ºС, экспозиция – 20 мин, через день в чередовании с ваннами).

Больные, перенесшие болезнь Боткина, с незначительной активностью процесса могут принимать лечение только через 6 мес. Методика терапии несколько изменяется. Рекомендуются воды малой минерализации, содержащие ионы гидрокарбоната, хлора, натрия (на прием 100-150 мл, 3 раза в день только в теплом виде), ванны.

Показаны ректальные процедуры (микроклизмы, кишечные души), климатолечение, лечебная физкультура и аэротерапия.

Климатолечение в виде воздушных ванн, прогулок проводят как в теплое, так и в холодное время года. Продолжительность воздушных ванн определяют в зависимости от общего состояния больного, особенностей течения основного заболевания и времени года: в прохладную погоду они составляют 30-40 мин., в теплую – до 1-2 ч ежедневно.
Хронические болезни печени

Наш опыт практической работы и специальных наблюдений позволяет рекомендовать дифференцированное назначение физических факторов при ряде заболеваний печени. Тем более, что количество больных с патологией печени неуклонно увеличивается, а поиск действенных методов терапии по-прежнему остается актуальной задачей гепатологии.

Для физиотерапии показаны следующие нозологические формы: неспецифические реактивные гепатиты, хронические персистирующие гепатиты в субактивной или неактивной фазе, доброкачественная гипербилирубинемия, жировой гепатоз, токсические, аллергические и лекарственные гепатиты, а также вирусные гепатиты в стадии реконвалесценции. В свете современных подходов к классификации хронических вирусных гепатитов, назначение физических лечебных факторов возможно при хронических НВе-положительных гепатитах, хронических НВе-отрицательных гепатитах, НС- гепатитах с наличием или отсутствием биохимического синдрома цитолиза для проведения соответствующей немедикаментозной иммунокоррекции, местной физиотерапии. Противо-показаны тяжелые прогрессирующие болезни печени: хронические активные гепатиты в т.ч. аутоиммунный, холестатический, гепатиты вне зависимости от фазы активности, циррозы печени. Не показаны методы теплолечения в активной фазе хронических персистирующих гепатитов. Вместе с тем, в фазе стабилизации хронических активных гепатитов допускают питьевое лечение слабоминерализованными минеральными водами (типа Березовская, Гоголевская, Буковинская, Ессентуки №20, Кишиневская, Ташкентская, Хабаровская, Ялтинская, Одесская и др.).

Для нужд физиотерапии в патогенезе хронических гепатитов наиболее важным представляется следующее. Прежде всего нарушается деятельность печеночных клеток, которая выражается в повышении проницаемости клеточных мембран, их частичной гибели, замедляется внутриклеточный желчеобмен, выпадают отдельные функции гепатоцитов, регистрируется отек печеночной ткани, замедление внутрипеченочной циркуляции крови, изменяется иммунологическая реактивность организма. Основные признаки воспаления обнаруживают как в печеночных дольках, так и в междольковых пространствах.

Из местных патогенетических моментов, лежащих в основе хронических гепатитов, отметим особую чувствительность паренхимы печени к ишемии, ухудшению микроциркуляции в кровеносных сосудах. Из общих – функциональную недостаточность симпатико-адреналовой системы и коры надпочечников (А.С.Логинов, Ю.К.Блоке, 1987; С.Н.Соринсон, 1987).

Жалобы больных хроническими гепатитами, в отличие от данных специальных исследований, для выбора и контроля эффективности физиотерапии практического значения не имеют. Это связано с тем, что при данной патологии выявляют симптомы общего характера, относящиеся к астеническому, диспепсическому и болевому синдромам. В основном пациентов беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, нервозность, снижение аппетита, тошнота, ноющие боли или тяжесть в правом подреберье. В ряде случаев, даже при наличии активного воспалительного процесса, больные могут вовсе не предъявлять каких либо существенных жалоб. Выявляемые при расспросе минимальные признаки поражения печени они склоны объяснить другими причинами.

Главной целью физиотерапии хронических гепатитов является улучшение функционального состояния гепатоцитов, уменьшение воспалительной реакции. Для этого необходимо решить следующие задачи: – улучшить кровоснабжение гепатоцитов и микроциркуляцию крови в печеночных дольках, обменные процессы в паренхиме, функциональное состояние клеточных мембран, в большей степени стимулировать желчеотделение, чем желчеобразование, уменьшить отечность печеночной ткани, устранить возможное токсическое повреждение печени продуктами естественного метаболизма в кишечнике, оказать иммунокорригирующее действие. При болезнях печени, показанных к физиотерапии, решение поставленных задач возможно, так как орган отличается огромными компенсаторными возможностями, способностью к самопроизвольной регенерации.

Комплексное применение физических факторов проводят на фоне мероприятий общего характера, предусматривающих исключение вредных факторов (физических перегрузок, необоснованного приема медикаментов, алкоголя, табака), дневного отдыха в горизонтальном положении тела, назначение лечебного питания по типу диеты №5. В этой диете исключают жарение, как вид кулинарной обработки, концентрированные экстрактивные навары, тугоплавкие животные жиры, летучие эфиры, раздражающие паренхиму печени (свежий лук, чеснок и др.). Рекомендуют дополнительный прием продуктов, содержащих липотропные вещества и эссенциальные фосфолипиды, улучшающие функциональное состояние клеток печени: гречку, овес, творог, свежие желтки, растительные масла.

С целью улучшения обменных процессов в печени показан внутренний прием гидрокарбонатных, гидрокарбонатно-сульфатных, гидрокарбонатно-хлоридных, сульфатно-гидрокарбонатных, сульфатно-хлоридных минеральных вод, т.е. с преимущественным содержанием гидрокарбонатных и сульфатных анионов, но в любом случае малой или средней минерализации (типа Березовская, Боржоми, Джермук, Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, Крымская, Эльбрус, Феодосийская, Моршинская рапа №6 разведение 1, Московская, Миргородская, Куяльник, Украинская и др.). Воды пьют теплыми, небольшими глотками, за 40-60 мин. до еды. Однократный прием по 200-250 мл назначают 3 раза в день. Вследствие питьевого лечения достигают разжижение желчи, нормализации желчеоттока, что положительно влияет на функциональное состояние печени.

В неактивной фазе процесса для усиления желчеоттока применяют беззондовые тюбажи минеральной водой, без дополнительного использования желчегонных агентов. Тюбажи особенно показаны при сопутствующих дискинезиях желчного пузыря по гипотоническому типу. В данном случае минеральные воды сочетают с одновременным приемом яичных желтков – (2 шт.) или растительного масла ( 2 ст.л.). «Слепые» зондирования проводят рано утром натощак. Больные лежа в постели на правом боку с теплой грелкой, в течение 15-20 мин. мелкими глотками принимают 400 мл теплой минеральной воды и продолжают лежать еще 40-60 мин. Эти процедуры проводят 2 раза в неделю, на курс лечения 6-8 раз.

Вне зависимости от фазы активности процесса в печени, отмечают положительный эффект ректальных методов введения минеральных вод. Промывания кишечника способствуют механическому вымыванию энтеротоксинов, которые сопутствуют даже нормальному пищеварению, уменьшают бактериальную нагрузку на печень, рефлекторно улучшают кровоснабжение и желчеотток из печени. Эти мероприятия тем более показаны при сопутствующих поражениях кишечника, дисбактериозе. Наиболее доступно использование промываний кишечника по Ленскому. Процедуры назначают 2 раза в неделю, в течение 20-30 мин. (аппарат «Струмок»), 6-8 манипуляций на курс лечения.

Кроме этого, показано назначение клизм с минеральной водой. Для этих целей избирают гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-хлоридные воды малой минерализации либо слабоминерализованные (типа Лужанская, Эльбрус, Ессентуки 4, Березовская, Запорожская, Регина, Ташкентская, Ялтинская и др.) Выбор этих вод основан на отсутствии у них раздражающего действия на конечный отдел толстой кишки. Это важно, так как степень всасывания химических элементов лечебных вод зависит от длительности удерживающей способности больных. Процедуры проводят на специальных кушетках со сливом. В течение всей процедуры (20 мин.) больные находятся в положении лежа. Для достижения целей прямокишечного введения, воду предварительно подогревают до 40ºС, вводят медленно в объеме от 100 до 200 мл, лучше капельно. Процедуры проводят через день или ежедневно, на курс 12-15 раз. В случаях комбинации промываний кишечника и клизм с минеральной водой в течение одного курса, их чередуют, назначая по 2 процедуры каждой в неделю, всего 12-16 на курс лечения.

В субактивной фазе хронических гепатитов показано назначение ДМВ, э.п. УВЧ или ПеМП. ДМВ-терапию желательно проводить при помощи аппарата «Волна-2». Положение больного лежа. Процедуру можно было бы проводить сидя, однако при болезнях печени в горизонтальном положении кровообращение в паренхиме печени значительно лучше, чем в положении сидя. Цилиндрический излучатель устанавливают с зазором 5 см над областью печеночной тупости. Дозируют ДМВ по ощущению тепла больными. В течение первых процедур больной может не ощущать его вовсе (1 положение переключателя мощности), затем слаботепловая доза – 2 положение. Продолжительность воздействия от 15 до 20 мин., через день, 10-12 процедур.

Э.п. УВЧ назначают посредством аппарата «Экран-2», методика поперечная, конденсаторные пластины или диски №2 устанавливают спереди над областью печеночной тупости, а сзади – в пределах сегментов Т7-Т10, зазор по 3 см. Доза без ощущения тепла – 40 Вт (1 положение переключателя мощности), затем второе положение – 55 Вт, продолжительность увеличивают от 10 до 15 мин., через день, на курс 10-12 процедур.

ПеМП назначают при помощи аппарата «Полюс-1». Положение больного лежа на левом боку, цилиндрические индукторы устанавливают контактно, поперечно, спереди над проекцией печени и сзади в области сегментов Т7-Т10. Сила магнитной индукции на уровне 1-2 положения переключателя, форма магнитного поля синусоидальная, режим непрерывный, экспозицию увеличивают в течение курса от 20 до 30 мин., через день, 10-12 процедур. С применением аналогичного режима возможно использование других аппаратов для магнитотерапии: «ПДМТ», «Полюс-1», «МАГ-30», «Магнитер», «МАВР». Также как и других аппаратов для УВЧ-терапии: «УВЧ-30» (мощность 15-30 Вт), «УВЧ-66» (мощность 20-40 Вт), «УВЧ-80» ( 1-2 положение переключателя, возможно использование УВЧ-кабеля); ДМВ-терапии: «Ромашка», «Раннет» (мощность 5-10 Вт, излучатель диаметром 100 мм).

С хорошим эффектом используют методики лекарственного электрофореза 2% раствора папаверина гидрохлорида. Данный препарат обладает четким спазмолитическим сосудистым действием. Методика поперечная, на область печеночной тупости устанавливают анод площадью 250-300 см2, прокладку смачивают раствором папаверина, второй электрод той же площади (катод) размещают сзади в области сегментов Т7-Т10. ПГТ от 0,05 до 0,1 мА/см2 (сила тока до 30 мА), продолжительность 20 мин., ежедневно, 10-12 процедур.

Эти методики можно комбинировать с назначениями аппликационного теплолечения. Аппликации остывающего парафина (47-48ºС или озокерита накладывают на те же рефлексогенные зоны, экспозиция 20-30 мин., ежедневно или через день, 10-12 процедур на курс лечения. При отсутствии парафинолечения используют тепловую резиновую грелку, которую размещают над проекцией печени, продолжительность 20-25 мин., 2 раза в день.

В неактивной фазе течения хронических гепатитов показано применение ДМВ-терапии или индуктотермии. Отметим, что в течение первых процедур используют дозы без ощущения тепла, затем назначают слаботепловые воздействия. Назначение тепловых мощностей, зачастую, плохо переносится больными хроническими поражениями печени. Это проявляется в появлении тяжести, распирания в правом подреберье. Методика ДМВ уже представлена в этом разделе. Индуктотермию проводят индуктором-кабелем. Положение больного лежа на спине, индуктор-кабель в виде одной петли располагают сзади в области надпочечников на уровне сегментов Т8-Т11, затем выводят справа на переднюю поверхность тела над проекцией печени до срединной линии. Зазор 1 см, сила воздействия до слаботепловой (2-3 положение переключателя). Экспозицию увеличивают от 10 до 15 мин., ежедневно или через день, 10-12 процедур на курс лечения.

Относительно СМВ-терапии отметим, что этот диапазон электромагнитного излучения обладает недостаточной глубиной проникновения – 4-5 см. Вместе с тем, поперечный размер печени гораздо больше   до 13-16 см. Кроме этого, дециметровые волны отличаются равномерным поглощением тканями организма. Глубокое проникновение характерно и для индуктотермии. В этой связи СМВ не входит в число методик, назначаемых для воздействия на печень.

В случаях наличия противопоказаний к представленной физиотерапии, возможно использование процедур ультразвука. Сначала озвучивают паравертебральную зону в пределах сегментов Т7-Т10. Положение больного лежа на животе, режим импульсный 10 мс, мощность 0,2 Вт/см2. Затем озвучивают область печени, мощность 0,4 Вт/см2, ее увеличивают в течение курса до 0,6 Вт/см2, режим импульсный 10 мс. Продолжительность озвучивания увеличивают от 3 до 5 мин. на каждое поле, на курс лечения 10-12 процедур через день.

В нашей практике с большим эффектом используем ДМВ-терапию на проекцию надпочечников (аппараты «Ромашка» или «Ранет»). Положение больного лежа, методика контактная. Прямоугольный излучатель устанав-ливают поперечно оси позвоночного столба. Мощность в течение первой половины курса 5 Вт, второй - не более 10 Вт, экспозиция от 15 до 25 мин. ежедневно, 15 процедур на курс лечения. Под влиянием этой физиотерапии существенно улучшается внутриорганное кровообращение печени, увеличи-вается глюкокортикоидная активность надпочечников, отмечается иммун-модулирующий эффект у большинства больных.

Наконец, в неактивной фазе хронических гепатитов методики теплолечения могут быть реализованы посредством облегченного грязелечения, например, электрогрязелечения (аппарат «Поток-1»). Грязевые лепешки площадью по 300 см2, толщиной 2-3 см, располагают следующим образом. Одну помещают над проекцией печени и в области правого подреберья, соединяют с анодом; вторую располагают сзади в пределах сегментов Т7-Т10, большей частью справа от позвоночного столба и соединяют с катодом. Температура грязи 36-38ºС, ПГТ до 0,05-0,06 мА/см2 (сила тока до 20 мА), экспозиция 20 мин., через день, до 10 процедур на курс лечения. Интенсивное теплолечение, в частности аппликационное грязелечение, температуру пелоида более 38ºС у больных с заболеваниями печени не применяют.

Комплексная терапия хронических поражений печени включает обязательное использование методик водолечения. Хорошо комбинируются с преформированными физическими факторами теплые укутывания (температура 36-39ºС, экспозиция 20-30 мин.), пресные теплые ванны (температура 37-38ºС, экспозиция 15 мин.). В зависимости от возможностей бальнеологического отделения возможно назначение минеральных (концентрация соли 20г/л); морских, хвойных (100 мл экстракта на ванну), йодобромных, кислородных, радоновых (концентрация 1,5 кБк/л, экспозиция 10-15 мин.), углекислых ванн (концентрация 0,8-1,0 г/л, температура 25-34ºС, продолжительность 10-15 мин.), через день, 10-12 процедур на курс лечения.

Оценка результатов физиотерапии показанных нозологических форм болезней печени позволяет сделать вывод о том, что представленное направление в наибольшей мере соответствует одному из основных принципов гепатологии – максимальному щажению больного органа от медикаментозной нагрузки.


Контрольные вопросы

  1. Какие воды назначают при гиперкинетических дискинезиях?

  2. Какой минерализации назначают воды при гипотонических дискинезиях?

  3. Какие назначают ванны?

  4. При хроническом калькулезном холецистите, какой минерализации назначают воду?

  5. Какой номер диеты назначается при хроническом гепатите?

  6. Какой минерализации назначают воду?

  7. В каких случаях назначают беззондовый тюбаж?

  8. Какие физио-процедуры показаны при хронических гепатитах?


Воспалительные болезни желчных путей

Больные хроническими холециститами жалуются на боли ноющего характера в правом подреберье, иногда уходящие под правую лопатку, в спину. они могут усиливаться после еды, приобретать характер желчной колики. В целом характер болевого синдрома во многом зависит от типа сопутствующей дискинезии желчных путей. Довольно часто пациентов беспокоит тошнота, горечь во рту после еды. Практически все отмечают наличие периодических подъемов температуры тела, непродолжительных, чаще до 37,2 – 37,4ºС, реже до 38ºС.

Несколько иные жалобы у больных воспалительными заболеваниями внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Хронический холангит в фазе нестойкой ремиссии проявляется прежде всего температурной реакцией неправильного типа. Как правило, она сопровождается легким ознобом, длится несколько часов и проходит самостоятельно. В большинстве случаев температура тела повышается до 38ºС, гораздо реже наблюдаются повышение до 39ºС. Кроме этого, больные жалуются на боли в правом подреберье, чувство распирания в животе, тошноту, чем объясняется сопутствующей дискинезией желчевыделительной системы.

Желчнокаменная болезнь протекает с большим разнообразием жалоб больных. Характерные боли в правом подреберье ноющего или колющего типа. Как правило, после еды, особенно после погрешности в диете (жирная, жареная пища, алкоголь и др.), иногда после психо-эмоционального раздражения, физической перегрузки. Самым типичным признаком наличия камней желчных путей является печеночная колика, которая развивается внезапно и заключается в тяжелом болевом приступе в правом подреберье. Этот болевой синдром самостоятельно не проходит и требует медикаментозного лечения. Ряд больных желчнокаменной болезнью отмечают вздутие живота, желтушность склер, поносы.

Несомненно, что в фазе обострения хронических холециститов (холангитов) ведущим методом лечения может быть только медикаментозное. Наступление фазы нестойкой ремиссии позволяет использовать физические факторы. Отметим только, что при хронических холангитах методики теплолечения не назначают (грязелечение, парафин, озокерит). А у больных желчнокаменной болезнью не применяют методик физиотерапии, обладающих желчегонным эффектом с тем, чтобы не спровоцировать обострение болевого синдрома.

Достижение главной цели и решение задач осуществляется дифференцированным применением физических средств в зависимости от типа дискинезии желчных путей, сопутствующей их воспалению.


Постхолецистэктомические синдромы

В настоящее время установлено, что хирургическое удаление желчного пузыря является одним из этапов современного лечения желчнокаменной болезни (В.Х.Василенко, 1987). После чего показана организация восстановительного лечения с включением различных физических средств. Непосредственно после холецистэктомии главная цель физиотерапии заключается в содействии приспособлению желчевыделительной системы к новым условиям функционирования, которые обусловлены исключением желчного пузыря.

Для достижения этих целей желательно решить следующие задачи - улучшить отток желчи по желчевыделительной системе, физико-химический состав желчи в плане разжижения и снижения ее камнеобразующих свойств (В.В.Грубник, 1990).

Эти задачи решают профилактическим назначением минеральных вод, природных и преформированных физических факторов на фоне диетического режима. Последний касается уже обсужденных принципов диеты №5 с дополнительной рекомендацией соблюдения дробного 5-разового питания. Это связано с исключением резервуарной функции желчного пузыря, т.е. ритмичность желчеоттока обеспечивается регулярным и дробным режимом приема пищи.

В раннем послеоперационном периоде наиболее показаны минеральные воды, преимущественно содержащие сульфатный и гидрокарбонатный анионы (типа Варница, Московская, Краинка, Ижевская, Липецкая, Березовская, Бжни, Дарасун, Саирме, Нарзан, Славяновская, Лужанская, Свалява).

Предупредительному направлению физиотерапии отвечает использование умеренных тепловых факторов на область правого подреберья. Это необходимо с целью оказания спазмолитического эффекта, улучшения желчеоттока, противовоспалительного действия в области оперативного вмешательства и стимуляции местного кровообращения. Применяют соллюкс по 20-30 мин., ежедневно, 15-20 процедур на курс лечения. Аппликации парафина (озокерита) назначают на брюшную стенку и сзади в пределах сегментов Т7-Т12, температура 50ºС, экспозиция 30-40 мин., ежедневно или через день, на курс 12-15 процедур.

Методики теплолечения комбинируют с наружным водолечением в виде минеральных ванн (концентрация 20 г/л), углекислых (температура 35-34ºС, концентрация 0,8-1,0 г/л, экспозиция 10-15 мин.), радоновых (концентрация 1,5 кБк/л, экспозиция 10-15 мин.), йодобромных ванн, через день на курс лечения 8-10 процедур. Эти ванны больные достаточно хорошо переносят и через 3-5 процедур отмечают улучшение общего состояния.

В восстановительном лечении для больных через 1,5-2 недели после холецистэктомии рекомендуют использовать ДМВ. ПеМП, СМТ, ультразвуковую терапию (Л.В.Петропавловская, А.Г.Куликов, 1988). Процедуры ДМВ-терапии обладают хорошим противовоспалительным, болеутоляющим действием. Продолговатый излучатель от аппарата «Волна-2» размещают над зоной оперативного вмешательства, зазор 3-4 см, мощность слаботепловая 20-30 Вт (2-3 положение переключателя), экспозиция 10-15 мин., через день, 8-10 процедур на курс лечения.

При СМТ-терапии методика поперечная, прокладка площадью по 80-100 см2 размещают над проекцией печени спереди и сзади по правой лопаточной линии на уровне сегментов Т10-Т11. Режим переменный, ІІ род работы, продолжительность 10 мин., длительность посылок тока и пауз 1-1,5 секунд, глубина модуляций 50%, частота 50 Гц, сила тока до ощущения легкой вибрации, через день, 8-10 процедур на курс лечения. Эта методика способствует нормализации биохимических показателей желчи.

Воздействия ультразвуком осуществляют на область печени, правое подреберье и сегментарно сзади в пределах сегментов Т6-Т10. Методика лабильная. Сначала озвучивают паравертебральную область, мощность 0,4 Вт/см2, режим импульсный, 10 мс, продолжительность 5 мин.; затем зону проекции печени спереди, мощность ультразвука увеличивают в течение курса от 0,4 до 0,7 Вт/см2, режим импульсный 10 мс. Аналогично воздействуют на зону оперативного вмешательства, экспозиция по 5 мин. На курс лечения 8-10 процедур, через день (А.Г.Кулимков, 1987).

В более поздний период, обычно в течение последующих 1-2 лет, почти у 1/3 больных, перенесших холецистэктомию формируются различные осложнения (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987). Для дифференцированной физиотерапии необходимо четкое суждение о характере послеоперационных нарушений, функциональном состоянии желчных путей и других органов пищеварения. Это связано с тем, что недостаточно обоснованное назначение методов физиотерапии дискредитирует их. В этой связи отметим, что постхолецистэктомический синдром является собирательным понятием и включает нарушения, связанные с проведенной операцией удаления желчного пузыря, во-вторых, – болезни других органов пищеварения, которые еще до операции сопутствовали желчнокаменной болезни, в – третьих, – нарушения пищеварительной системы, возникшие в послеоперационном периоде.

К применению физических факторов показаны следующие варианты постхолецистэктомических синдромов: обусловленные болезнями других органов пищеварения – рефлекс-эзофагиты, рефлюкс-гастриты, неспе-цифические реактивные гепатиты, очень частые хронические панкреатиты, синдром раздраженной кишки и др.; поражения билиарной системы – диски-незии желчных путей, хронические холангиты, возникающие в результате сочетательного поражения желчевыводящих путей и различных органов пищеварения – дуоденогастральный рефлюкс, синдром желчной диспепсии.

Группу противопоказаний составляют следующие постхолецистэктомические синдромы: стриктуры, спайки желчных путей, большая культя пузырного протока, анастомозит, стеноз сфинктера Одди, остаточный камень в желчных путях или повторное камнеобразование и др. В ряде случаев это не столько противопоказания, сколько очевидность физиотерапии «без эффекта». Таким образом, еще раз обратим внимание на то, что консервативное лечение постхолецистэктомических синдромов с включением физиотерапии проводят после установления врачом его характера. Выбор физических факторов зависит от конкретной формы синдрома, а методики применения практически не отличаются от уже приведенных в соответствующих разделах по физиотерапии различных болезней органов пищеварительного тракта (В.В.Грубник,1993).
Апитерапия и фототерапия при заболеваниях печени и

желчевыводящих путей




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   28


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница