Электрофизиологическая диагностика и интервенционное лечение аритмий после операций на открытом сердце сердечно-сосудистая хирургия 14. 01. 26



Скачать 446.16 Kb.
страница2/3
Дата01.12.2017
Размер446.16 Kb.
ТипАвтореферат
1   2   3

Рисунок 1. Электроанатомическое картирование с использованием системы CARTO. А – изохронная карта ПП пациента п/о протезирования МК, Б – изохронная карта ПП пациента п/о Мастарда, В – изохронная карта ПП пациента п/о Фонтена. Г– изохронная карта ПП и ЛП пациента п/о «Лабиринт». Серый цвет – области послеоперационных рубцов или заплат, красные точки – линейные РЧ-аппликации.
Выявлено так же, что проведение эндокардиального картирования и РЧА правопредсердных аритмий с использованием системы нефлюороскопического картирования CARTO достоверно снижает время флюороскопии, но при этом увеличивается общая длительность процедуры (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Время процедуры и время флюороскопии процедуры РЧА правопредсердного ТП с использованием и без использования системы CARTO.

Левопредсердный фронт активации атипичного ТП наблюдался у 8% пациентов. 4 пациента первой группы после ушивания и пластики ДМПП, иссечения мембраны при трехпредсердном сердце.

РЧА по поводу ФП проводилась 2 пациентам этой группы. У этих пациентов была пароксизмальная форма ФП, объем ЛП составил 103 мл и 84 мл, возраст пациентов до 55 лет.

При проведении транссептальной пункции в ряде случаев возникали технические трудности как с самой пункцией, так и при проведении аблационного электрода через пункционное отверстие в связи с рубцовыми изменениями МПП. При этом возникла необходимость использования внутирсердечной или чреспищеводной эхокардиографии во время процедуры, а так же проведение второй пункции.

После проведения транссептальной пункции проводилось картирование ЛП на тахикардии. При картировании левопредсердного ТП ориентировались на поиск зон фрагментированной активности, а так же положительную «entrainment» стимуляцию в зоне проведения РЧА. Во всех случаях РЧА проводилась в области МПП, а у одного пациента, так же потребовались дополнительные воздействия в левом латеральном истмусе сердца от ЛНЛВ до ТК.

У пациентов второй группы левосторонний фронт активации атипичного трепетания предсердий выявлен у 8 пациентов п/о «Лабиринт». Пароксизмальная или персистентная форма фибрилляции предсердий наблюдалась у 4 пациентов.

Всем проводилось контрастирование ЛВ и проверялась спайковая активность в легочных венах с использованием катетера Lasso.

При левопредсердном ТП у пациентов п/о «Лабиринт» отмечалось отсутствие спайковой активности в ЛВ. При проведении стимуляция из легочных вен – отмечалось отсутствие ответов на стимуляцию и проведение импульса в левое предсердие. При использовании системы CARTO строилась трехмерная реконструкция как ПП так и ЛП, отмечены зоны послеоперационных рубцов и низкоамплитудной активности, где амплитуда сигнала составляет менее 0,05 мВ – отсутствие электрической активности миокарда предсердий, а так же области прорыва возбуждения.

Зона эффективной РЧА, прервавшей ТП у пациентов второй группы располагалась у 3пациентов в межпредсердной перегородке, в области левого латерального истмуса у 2, между ЛЛВ у 2, по крыше ЛП у 1 пациента.

ДЦ левопредсердного ТП составила в среднем 224±12,2 мс у пациентов первой группы и 205±17,4 у пациентов второй группы.

Средняя температура составила 38±5,1 ºС, энергия – 30±3,3 Вт. Общая длительность процедуры левопредсердных тахикардий составила в среднем 199±18,3 мин у пациентов первой и 275±46 мин второй группы, время флюороскопии – 26±13,8 мин и 46±17,3 мин, время РЧА 23±7,3 мин и 38±7,7 мин соответственно.

Не достигнуто восстановления синусового ритма во время РЧА, что расценено как неэффективная процедура – у 7,5 % (11) пациентов, 6 первой и 5 второй группы. Ритм восстановлен кардиоверсией.

Таким образом, определены следующие критерии эффективности типичного и атипичного ТП: 1) наличие широкой фрагментированной активности в месте эффективного РЧ-воздействия (отмечалось у 92% пациентов при правопредсерном ТП и 100% случаев при левопредсердном ТП). Длительность фрагментированного предсердного компонента составила в среднем 105±35,5 мс; 2) проведение линейных радиочастотных воздействий; 3) положительная «entrainment» стимуляция в зоне проведения РЧА (отмечена у 78%); 4) температура холодовой РЧА составила в среднем при правопредсердном ТП 43±5,2 ºС, при левопредсердном ТП – 38±5,1 ºС); 5) энергия РЧА при правопредсердном ТП составила 40±4,5 Вт, при левопредсердном – 30±3,3 Вт); 6) получение локального блока в месте РЧА – «double» компоненты (отмечено у 68% пациентов); 7) купирование тахикардии во время РЧА; 8) невозможность индукции тахикардии после РЧА различными видами предсердной стимуляции.

Среди причин неэффективности: ричин неэффективности подгруппы после коррекции сложных ВПС.медикаментозно или кардиовесией.ной пункции индукция или возникновение во время процедуры РЧА нескольких видов тахикардий с меняющейся ДЦ и фронтом активации или ФП. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась антиаритмическая терапия І С или ІІІ класса (ритмонорм, соталекс, кордарон) и антиагреганты (тромбо-АСС 100 мг/сутки).

Осложнения составили 2,7%: в одном случае - пневмоторакс во время пункции подключичной вены и в одном создание ППБ во время РЧА в области АВС.

Средний период наблюдения составил 6±3,8 лет. Синусовый ритм за первый год наблюдения сохранили 85% пациентов. Все рецидивы возникли в течение первых 3-х лет наблюдения. Повторные процедуры произведены 14,4% (21) пациентов, 17 пациентов после коррекции ВПС и 4 – пациенты второй группы.

Общая эффективность с учетом повторных процедур РЧА составила 81% - 56 пациентов первой и 62 второй группы (Табл. 1).



Таблица 1 . Общие характеристики предсердных тахикардий у пациентов после операций на сердце.




ВПС (n-75)

ПЗС и аритмии (n-70)

ППТП

92% (69)

83% (58)

ЛПТП

5% (4)

11,4% (8)

АВУРТ

-

2,8% (2)

Ритм АВС

4% (3)

-

ФП

2,6% (2)

5,7% (4)

1 вид ПТ

56% (42)

92,8% (65)

2 вида ПТ

20% (15)

7,1% (5)

более 3-х ПТ

25% (18)

-

ДЦ (мс) ПТП

294±26,3

223±19,3

CARTO

28% (21)

15,7% (11)

рецидивы

22,6% (17)

5,7% (4)

общая эффективность

74,6% (56)

88,5% (62)



Желудочковые нарушения ритма у пациентов после операции на открытом сердце составили 7% от всех желудочковых аритмий. Это так же составило 11% (n - 38) от всех пациентов в нашем исследовании.

В первой группе ЖА наблюдались у 22 пациентов после коррекции ДМЖП, подклапанного стеноза ЛА и аорты и после операции радикальной коррекции тетрады Фалло. У пациентов второй группы ЖА отмечены у 16 пациентов после АКШ и пластики аневризмы ЛЖ по Дору.

Срок возникновения нарушений ритма у пациентов после коррекции ВПС составил 13,5±7,2 лет после хирургической операции. Минимальный срок составил 1 год – у пациента после операции ушивания ДМЖП, максимальный 20 лет – у пациента после радикальной коррекции тетрады Фалло.

У пациентов после хирургического лечения ИБС возникновение желудочковой тахикардии отмечено в течение первых двух лет после оперативного вмешательства по поводу ИБС. Средний срок составил 13±5 мес., от 3 дней до 2 лет. При этом у 3 пациентов желудочковая тахикардия возникла в раннем послеоперационном периоде и имела тяжелое злокачественное течение.

Пациенты с желудочковыми нарушениями ритма в 71% (27) имели аллоритмированную желудочковую экстрасистолию –18 пациентов первой и 9 второй группы. Желудочковая тахикардия наблюдалась у 81,5% (31) пациентов – 15 первой и у всех 16 пациентов второй группы. В одном случае у пациента второй группы в анамнезе была фибрилляция желудочков.

Синкопальные и/или пресинкопальные состояния отмечены у 60% (23) пациентов - 9 первой и 14 второй группы.

При анализе ЭКГ на синусовом ритма выявлено, что у пациентов первой группы ширина комплекса QRS в среднем составила 153±9,7 мс, у пациентов второй группы - 182±11,8 мс. Ширина комплекса QRS достоверно больше, чем у пациентов тех же групп, не имеющих желудочковых нарушений ритма (р < 0,05) и является предиктором возникновения тяжелых желудочковых тахикардий у пациентов.

При эхокардиографическом исследовании все объемы и размеры ЛЖ у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма в обеих группах достоверно больше по сравнению с показателями пациентов тех же групп с предсердными аритмиями и не имеющих желудочковых нарушений ритма (р< 0,05) (Табл. 2).



Таблица 2. Эхокардиографические характеристики камер сердца у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма после операций на сердце.





ВПС (ЖА)

ВПС (ПА)




ИБС (ЖА)

ИБС (ПА)

ЛП (см)

3,9±1,13

4,03±0,52

4,8±0,72

4,6±0,2

ЛЖ: КСР(см)

3,75±1,6

3,20±0,7

5,5±1,1*

5,1±1,2

КДР(см)

5,1±2,5

4,9±0,9

6,1±1,16*

5,8±1,2

КСО(мл)

47,2±5,2*

44,1±6,3

92,7±15,2*

83,2±12,2

КДО(мл)

127±14,7*

112±21,3

174,2±23,3*

153,2±16,2

ФВ (%)

57±7,4*

63,2±9,4

52,5±11,9*

49,8±9,8

увеличение ПП

63,6% (14)

62,2%(28)

37,5% (6)

8,5% (6)

увеличение ПЖ

50% (11)

39,3%(24)

31,2% (5)

7,1% (5)

жидкость в полости перикарда

9,09% (2)

-

6,25% (1)

-

* р< 0,05

У пациентов с желудочковыми нарушениями ритма выявлена так же статистически достоверная корреляционная зависимость между шириной комплекса QRS на синусовом ритме и увеличенными объемами ЛЖ – КСО и КДО. Выявлена так же обратная корреляционная зависимость между шириной комплекса QRS на синусовом ритме и снижением фракции выброса ЛЖ (Диаграмма 2).



Диаграмма 2 . Корреляционная зависимость между шириной комплекса QRS и КСО/ КДО ЛЖ и обратная корреляционная зависимость между шириной комплекса QRS и ФВ ЛЖ.

87% (33) пациентов имплантированы КВД, 17 пациентам первой и всем 16 пациентам второй группы. Все имплантации подходили к 1 классу показаний и рекомендаций по использованию ИКД – терапии (Клинические рекомендации по применению электрокардиостимуляторов, имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии и имплантируемых кардиомониторов, 2005 и 2009 г.). 78% (26) всех имплантированных КВД были однокамерные.

Для подтверждения диагноза 71% (27) пациентов, 20 пациентам первой и 7 второй группы проведено инвазивное ЭФИ с целью индукции ЖТ и возможности проведения РЧА.

У 82% (18) пациентов первой группы отмечалась только ЖЭС. У 73% (16) – индуцирована ЖТ, из них у 14 пациентов (после операции радикальной коррекции тетрады Фалло) это была быстрая гемодинамически значимая тахикардия, купированная кардиоверсией. У 2 пациентов после пластики ДМЖП и радикальной коррекции тетрады Фалло индуцирована более медленная, с ДЦ более 400 мс, гемодинамически более стабильная из области ВОПЖ, что позволило провести ее электроанатомическое картирование и эффективную РЧА.

У пациентов второй группы ЖТ индуцирована у 4 пациентов. В одном случае правожелудочковая, при картировании которой произведена попытка РЧА в области верхушки ПЖ. Однако возникла стабильная полиморфная левожелудочковая тахикардия, купированная кардиоверсией. Еще у 2 пациентов индуцирована быстрая левожелудочковая тахикардия, не позволяющая провести эндокардиальное картирование. Полиморфная ЖТ индуцирована у одного пациента. У 3 пациентов нарушений ритма никакими видами стимуляции спровоцировано не было.

Всего РЧА желудочковых аритмий проводилась 21% (8) пациентов, 6 пациентам первой и 2 второй группы. РЧА у пациентов второй группы во всех случаях проводилась в ВОПЖ в области послеоперационных заплат или рубцов.

В одном случае после имплантации ИКД у пациента после операции АКШ и пластики аневризмы ЛЖ по Дору проведена эффективная РЧА двух морфологий ЖТ в ЛЖ вот зоны рубца до МК (Рис.2).





Рисунок 2. Изохронная карта на желудочковой тахикардии пациента п/о АКШ и пластики аневризмы по Дору. А – после РЧА 1 ЖТ, Б – после РЧА 2 ЖТ. Серым цветом – зона заплаты (отсутствие электрической активности – scar), красным цветом – зона наиболее ранней активности, красные точки - точки РЧА, красные стрелки – круги циркуляции тахикардий 1 и 2 вида вокруг послеоперационной заплаты.

Во всех случаях для проведения РЧА использовался TermoCool электрод. Система CARTO использовалась в 10% (4) случаев, 3 пациентов первой и одного второй группы.

В среднем ДЦ мономорфной правожелудочковой ЖТ составила 460±30 мс, левожелудочковой - 520±20 мс. Общая длительность процедуры РЧА правожелудочковых аритмий составила в среднем 124±16,1 мин, время флюороскопии – 32,9±11,7 мин., время РЧА 21,2±13,6 мин.

Критериями эффективности во всех случаях считалось исчезновение ЭС или купирование ЖТ во время РЧА, с последующей невозможностью индукции аритмии. Осложнений при имплантации КВД и процедуре РЧА не наблюдалось.

Средний срок наблюдения составил 5±2,5 лет. Рецидивирование ЖТ после проведенной РЧА отмечено в течение 1 года у 9% (2) пациентов первой группы, что потребовало проведения повторной процедуры.

Общая эффективность РЧА составила 62,5% (5), в первой группе - 66% (4), во второй - 50% (1). (Табл. 3).



Таблица 3. Общие характеристики желудочковых аритмий.





ВПС (n – 22)

ПЗС (n – 16)

Полиморфная ЖТ

9% (2)

37,5% (6)

Мономорфная быстрая ЖТ

63,6% (14)

31,2% (5)

Мономорфная ЖТ с ДЦ > 400 мс

9% (2)

25% (4)

Аллоритмированная ЖЭС без ЖТ

9% (2)

-

Фибрилляция желудочков

-

6,25% (1)

ДЦ стабильной ЖТ

460±30 мс

520±20 мс

ЭФИ

91% (20)

43,7% (7)

Имплантация ИКД

72% (16)

100% (16)

РЧА

27% (6)

12,5% (2)

Имплантация ИКД+РЧА

4,5% (1)

6,25% (1)

Повторные РЧА

9% (2)

-

Эффективность РЧА

66% (4)

50%(1)

Все пациенты в послеоперационном периоде в обязательном порядке оставались на ААТ – кордарон или соталекс. В вышеуказанные сроки срабатывания КВД по поводу ЖТ зафиксированы у 32% (10), 2 пациентов первой и 8 второй группы.



Нарушения проводимости у пациентов перенесших операцию на открытом сердце составили 15% от всех нарушений проводимости. Это так же составило 48% (n - 167) от всех пациентов в нашем исследовании. Из них 73 пациента после коррекции ВПС и 94 после хирургического лечения ПЗС и аритмий.

У исследуемых групп пациентов восстановления адекватного проведения после операции не произошло или нарушения проводимости возникли в последующем, что послужило показаниями к имплантации искусственных водителей ритма.

У 50% (83) пациентов, 31 первой и 52 второй группы, нарушения проводимости наблюдались в раннем послеоперационном периоде, сразу после операции и при наблюдении в течение 2 недель восстановление проводимости не произошло.

У 28% (47) пациентов, 24 первой и 23 второй группы, нарушения проводимости возникли в послеоперационном периоде, в течение первого месяца после операции.

В течение года после операции, имплантация ЭКС потребовалась 15,5% (26) пациентам, 15 первой и 11 второй группы.

В отдаленном послеоперационном периоде, более года, после проведенного оперативного вмешательства, показания к имплантации определены у 6,5% (11) пациентов, 3 первой и 8 второй группы (Диаграмма 3).



Диаграмма 3. Периоды возникновения нарушений проводимости в группах пациентов.

Синусовая брадикардия менее 50 в мин. или паузы синусового ритма более 2 сек., расценены как СССУ и зафиксированы у 9,5% (16) пациентов, 13 первой и 3 второй группы.

Преобладающим нарушением проводимости была атриовентрикулярная блокада 2 и/или 3 степени, которая наблюдалась у 32% (53) пациентов, 19 первой и 34 второй группы, при этом большинство пациентов в подгруппе после коррекции клапанной патологии.

Сочетание атриовентрикулярной блокады и слабости синусового узла встречалось у 24,5% (41) пациентов, 18 первой и 23 пациентов второй группы (так же преимущественно пациенты первой подгруппы).

Постоянная брадиформа ФП и/или ТП наблюдалась у 23% (39) пациентов, 12 первой и 27 второй группы.

Слабость синусового узла и пароксизмальное ТП зафиксировано у 3,5% (6) пациентов, 4 первой и 2 второй группы.

Слабость синусового узла и пароксизмальная ФП – у 7% (12) пациентов, 7 первой и 5 второй группы (Диаграмма 4).

Диаграмма 4. Распределение нарушений проводимости (n – 167).

Учитывая перенесенное оперативное вмешательство на сердце и отсутствие ушка ПП практически у всех пациентов, так же высокий риск дислокации, предпочтение отдавалось электродам с активной фиксацией.

В предсердную позицию имплантировались только электроды с активной фиксацией – 60% (101) пациентов, 35 первой и 66 второй группы. Из них в верхнебоковые отделы ПП электрод установлен у 80% (81) пациентов. 20% (20) пациентов предсердный электрод позиционирован в область МПП или крышу ПП. В 5% (5) случаев у пациентов первой группы при установке электрода в МПП использовался электрод с управляемой системой доставки SelectSecurе (Medtronic).

В желудочковую позицию всего установлено 87% (146) электродов, 64 первой и 82 второй группы. При этом активная фиксация использовалась в 57,5% (84) случаев, пассивная фиксация – у 42% (62). Электроды с активной фиксацией позиционировались в верхушку ПЖ у 66% (96), 78 первой и 18 второй группы, в область МЖП – 33% (48), 14 первой и 34 второй группы, в приточный отдел ПЖ – 6% (9), 4 и 5 пациентов соответственно, в ВОПЖ – 1,3% (2) пациентам только первой группы, при этом так же использовался электрод с управляемой системой доставки. Электроды с пассивной фиксацией имплантированы в верхушку ПЖ 26% (38), 21 пациенту первой и 17 второй группы, в приточный отдел ПЖ 17% (24), 16 первой и 8 второй группы.

У 4% (3) пациентов первой группы после операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита возникла необходимость эпикардиального доступа для имплантации желудочкового электрода из минидоступа.

3% (3) пациентов после хирургического лечения ИБС и протезирования МК и АК имплантированы системы ЭКС с функцией ресинхронизации INCYNC III (Medtronic). При этом один пациент имел постоянную форму ФП. При имплантации левожелудочкового электрода в одном случае возникли технические сложности, связанные с поиском смещенного устья КС, что значительно увеличило время процедуры. Для выявления особенностей анатомии КС перед имплантацией левожелудочкового электрода в одном случае потребовалось проведение компьютерной томографии сердца.

Создание блокады проведения по АВУ с помощью РЧА пациентам, имеющим тахисистолическую, гемодинамически значимую форму ФП или полиморфной предсердной тахикардии произведено 6% (10) пациентов, 7 первой и 3 второй группы. Блокада АВ-проведения достигнута правосторонним доступом у 6 пациентам первой и всем пациентам второй группы. В одном случае в первой группе потребовался левосторонний доступ.

Наряду с имплантацией двухкамерного ЭКС, потребовалось проведение РЧА правого каватрикуспидального перешейка в связи с существованием ТП у 11% (19) пациентов, 12 пациентам первой и 7 второй группы.

Таким образом, включая все вышеперечисленные методы, преобладала имплантация двухкамерных систем стимуляции в режиме DDD/DDDR, что составило 64% (108) пациентов, 39 первой и 69 второй группы. Однокамерных ЭКС в желудочковом режиме стимуляции VVI/VVIR имплантировано 28% (47) пациентов, 28 первой и 19 второй группы. Однокамерных ЭКС в предсердном в режиме стимуляции AAI/AAIR имплантировано 5% (9) пациентов, 6 первой и 3 второй группы.

1,8% (3) составили системы ресинхронизации (Табл. 4).



Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> 2010 -> announcements -> medicin
medicin -> Российская академия медицинских наук
medicin -> Иммуноморфологическое обоснование патогенетического применения эксимерного лазера при гнездной алопеции 14. 01. 10. Кожные и венерические болезни
medicin -> Из всего числа пациентов, которым выполнены операции наложения прямого и/или непрямого анастомоза 175 чел
medicin -> Хронический сальпингоофорит: патогенетические механизмы формирования, диагностическая и лечебная тактика 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
medicin -> Новые возможности диагностики и лечения полипозного синусита 14. 00. 04. болезни уха, горла и носа


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница