Эндовидеохирургические методы в лечении острого аппендицита, осложненого перитонитом 14. 01. 17



Скачать 350.95 Kb.
Дата01.12.2017
Размер350.95 Kb.
ТипАвтореферат диссертации


На правах рукописи


Абдулхакимов Абдусалам Анвардинович


ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЕНОГО ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17 – «хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук



Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации



Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммануилович
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ГУЛЯЕВ

профессор Андрей Андреевич
доктор медицинских наук, ЯКОВЕНКО

профессор Игорь Юрьевич


Ведущее учреждение: Российская академия медицинских наук Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится « » 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу; 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник О.В. ДАНИЛЕВСКАЯ



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В структуре неотложных хирургических вмешательств аппендэктомия, безусловно, занимает лидирующее положение. Так, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2009 году на долю острого аппендицита приходится 28,6% всех выполненных в городе оперативных пособий при ургентных заболеваниях органов брюшной полости (Климов Д. Е., 2009; Кукош М.В., 2004; Луцевич О.Э., 2006).

В настоящее время хирурги все чаще прибегают к лапароскопической аппендэктомии при лечении больных острым аппендицитом, а некоторые клиники, например, детской хирургии, сообщают, что лапароскопическую аппендэктомию выполняют практически в 100% случаев (Котлобовский В.И., 2002; Климов Д. Е., 2009). Однако споры о целесообразности выполнения операции с применением эндохирургической технологии продолжаются уже более 20 лет. При этом возможность лапароскопического лечения осложненных форм острого аппендицита ставится под сомнение многими исследователями (Кукош М.В., 2004; Шуркалин Б.К., 1999; Pier A., 1991). Выявляя при диагностической лапароскопии распространённые формы перитонита или же перфорацию червеобразного отростка, считают выполнение эндоскопической аппендэктомии невозможным (Nowzaradan Y. 1993).

Тем не менее, в детской хирургии лапароскопические вмешательства успешно применяются при аппендикулярном перитоните (Григорьев С.Г., 2007; Sanfilippo JS, 1998; Савельев B.C., 1999). С развитием эндоскопических технологий, совершенствованием их, возможности метода значительно расширяются (Карасева О.В., 2001; Луцевич О.Э., 2006). Последние годы эндохирургический метод находит свое все более широкое применение при лечении многих ургентных заболеваний органов брюшной полости, таких как острый холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная-непроходимость, острый панкреатит, после-операционный перитонит (Луцевич Э.В., 2004; Савельев B.C., 1999; Шуркалин Б.К., 1998).

В то же время, вопрос о месте лапароскопической аппендэктомии в лечении осложненных форм острого аппендицита до сих пор не решен. Несмотря на сообщения о больших достоинствах лапароскопического доступа, осложнённые формы острого аппендицита в большинстве случаев расцениваются как противопоказание к лапароскопической аппендэктомии. В литературе имеются разрозненные сообщения о возможностях применения эндовидеохирургического метода при лечении острого аппендицита, осложнённого перитонитом (Краснолуцкий Н. А., 2009; Климов Д. Е., 2009; Луцевич О.Э., 1990). Однако, не определены показания и противопоказания к видеоэндохирургическим вмешательствам при распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза, не разработаны методы лапароскопической санации брюшной полости при этой патологии, нет всестороннего анализа интра– и послеоперационных осложнений. Все это нуждается в дальнейшем исследовании.

Для решения этих задач мы изучили собственный опыт лечения больных острым аппендицитом осложненных перитонитом на базе кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ в (ГКБ №52, ГУП МСЧ № 47 «Госпиталь Главмосстроя», МСЧ № 33, ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД) г. Москвы.



Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом, с использованием эндовидеохирургических методов.

Задачи исследования

  1. Определить лапароскопические критерии распространенности перитонита и установить истинную частоту его различных форм при остром аппендиците.

  2. Разработать оптимальные методы лапароскопической санации брюшной полости при различных формах перитонита аппендикулярного генеза.

  3. Определить показания к эндовидеохирургическому лечению больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом.

  4. Изучить характер и причины развития послеоперационных осложнений при эндовидеохирургических операциях по поводу острого аппендицита и перитонита, разработать пути их профилактики и методы лечения.

Научная новизна работы

На основании лапароскопических признаков и микробиологических исследований впервые установлены критерии распространенности перитонита и истинная частота его различных форм у больных острым аппендицитом.

Разработана и обоснована лечебная методика лапароскопической санации брюшной полости при перитоните аппендикулярного генеза различной распространённости.

Установлены показания и противопоказания к эндовидеохирургическому лечению больных острым аппендицитом, осложнённым перитонитом. На основании выявленной при лапароскопии распространенности перитонита разработана и обоснована программа комплексного лечения больных с использованием эндохирургических технологий, определены объем и характер антибактериальной и детоксикационной терапии.

Изучены причины возникновения послеоперационных осложнений у больных острым аппендицитом, перенесших лапароскопическую аппендэктомию, разработаны и обоснованы методы их профилактики и лечения.

Практическая значимость работы

Предложенная анатомо–хирургическая семиотика распространенности перитонита при эндовидеохирургическом лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, позволяет унифицировать интраоперационный диагноз.

На основании установленных критериев распространенности перитонита у больных острым аппендицитом разработаны оптимальные показания и методика санации брюшной полости при эндовидеохирургических вмешательствах, определены принципы адекватного дренирования брюшной полости.

Оптимизированы методы послеоперационного лечения больных перитонитом аппендикулярного генеза в зависимости от истинной распространенности перитонита, даны рекомендации по характеру и объему антибактериальной и детоксикационной терапии; разработаны рекомендации по профилактике и лечению послеоперационных осложнений.



Основные положения, выносимые на защиту

  1. Лапароскопическая аппендэктомия имеет неоспоримые преимущества перед методом открытой аппендэктомии, особенно при наличии перитонита: возможность панорамного обзора всех отделов брюшной полости и объективная оценка степени распространенности перитонита до выполнения оперативного пособия; прецизионность и эффективность санации брюшной полости; прецизионность оперативного приема, возможность профилактики бактериального обсеменения брюшной полости и ран брюшной стенки.

  2. Диагностика распространенности перитонита у больных острым аппендицитом при использовании эндохирургических технологий значительно более достоверна, чем при выполнении аппендэктомии традиционным открытым доступом.

  3. Применение эндохирургических технологий при лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, высокоэффективно, обеспечивает значительное снижение числа послеоперационных осложнений.

  4. Аппендэктомию лапароскопическим доступом при остром аппендиците, осложненном перитонитом, при возможности обеспечения высокого уровня эндохирургических технологий, следует считать операцией выбора.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Разработанные в диссертации положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений в ГКБ № 52, ГУП МСЧ № 47 «Госпиталь Главмосстроя», МСЧ № 33, ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД». Результаты работы используются в учебном процессе при преподавании хирургии студентам 3-6 курсов, интернам, ординаторам и аспирантам на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «МГМСУ Минздравсоцразвития России».



Апробация диссертации

Материалы диссертации изложены и обсуждены на:



  1. Научно-практической конференции «Инновационный университет практическому здравоохранению» (Мытищи, 2008).

  2. 1й Европейском конгрессе по неотложной хирургии и травме (Австрия, Линц 2008).

  3. Общебольничной научно-практической конференции «Сепсис» (Москва, ГКБ № 52, 2009).

  4. Научной конференции кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, сотрудников ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, ЦКБ № 52 и МСЧ № 33 ДЗ г.Москвы (Москва, 2010).

  5. IХ Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва 2010).

  6. XIV Съезде Общества эндоскопических хирургов России «Опыт лапароскопической аппендэктомии при деструктивных формах острого аппендицита» (Москва, 2011).

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, из них 3 публикации в журнале, рекомендованном ВАК РФ, в котором должны быть опубликованы основные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.



Степень личного участия в работе

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет 70% и основано на личном участии в лечении больных с острым аппендицитом осложненным перитонитом; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах.



Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 220 источника, в том числе 149 отечественных и 71 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 19 рисунков.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследования положен опыт работы большого коллектива четырех лечебных учреждений города Москвы, являющихся клиническими базами кафедры факультетской хирургии №1 Московского государственного медико–стоматологического Университета (ГКБ №52, ГУП МСЧ № 47 «Госпиталь Главмосстроя», МСЧ № 33, ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД), в которых с 2003 по 2009 годы на лечении находилось 3705 больных острым аппендицитом.

За этот период видеоэндохирургические вмешательства проведены у 2213 больных (59,7%) острым аппендицитом, вошедших в основную группу. Операции из лапаротомного доступа (как из косопеременного в правой подвздошной области, так и из срединного) выполнены у 1492 больных (40,3%), составивших группу сравнения, сюда же вошли и 82 (3,7%) больных, у которых во время операции потребовалась, для выполнения оперативного приема, конверсия из лапароскопического доступа в лапаротомный.

Из общего числа наблюдавшихся больных (n=3705) мужчин было 1773, женщин - 1932. Больные были в возрасте от 14 до 83 лет, в среднем значении возраст составил 41,3±14,6 лет. Больных в возрасте старше 60 лет было 197 (5,3%). Больные поступали в стационар в сроки от 4 часов до 8 суток от начала заболевания. Больные, госпитализированные в сроки, превышающие 24 часа от начала заболевания, составили 56%

Среди 3705 больных острым аппендицитом у 2292 (61,9%) больных был диагностирован перитонит различной распространенности. Среди 2213 больных, подвергнутых лапароскопической аппендэктомии (основная группа) перитонит диагностирован у 1663 (75,1%). Из 1492 больных, которым аппендэктомия выполнялось открытым доступом и составивших контрольную группу, перитонит диагностирован у 629 пациентов (42,2%).

В процессе выполнения исследования нами использован вариант классификации распространенности перитонита (В.Д. Федоров и соавт.), рекомендованной объединенным пленумом проблемных комиссий «неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, состоявшегося 21-22.04.99г. в Ростове-на-Дону, на котором обсуждалась проблема перитонита.

Возраст 1663 больных, перенесших эндовидеохирургические вмешательства по поводу аппендицита, осложненного перитонитом, варьировал от 14 до 83 лет, что в среднем составило 40,9±15,3. Мужчин было 736 (44,3%), женщин 927 (55,7%). Возраст больных, перенесших открытые операции из лапаротомного доступа при перитоните аппендикулярного генеза, варьировал от 15 до 89 лет, что в среднем составило 52±12,5. Среди них мужчин было 291 (46,3%), женщин - 338 (53,7%) (таблица 1).

Табл.1. Распределение больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, по полу и возрасту (n=2292).


Возраст

Лапароскопическая аппендэктомия

Открытая аппендэктомия

Всего

Мужчин

Женщин

Мужчин

Женщин

14-20

217

259

67

78

621

21-40

325

391

85

88

889

41-60

156

217

113

129

615

61-80

27

43

18

31

119

> 80

11

17

8

12

48

ИТОГО

736

927

291

338

2292

При морфологическом исследовании червеобразного отростка после лапароскопических операций у 1081 (65%) больного диагностирован флегмонозный аппендицит, у 423 (25,4%) больных - гангренозный аппендицит, у 159 (9,6%) больных - перфорация червеобразного отростка. У больных, перенесших операцию открытым доступом, флегмонозный аппендицит выявлен у 388 (61,7%), гангренозный аппендицит диагностирован у 183 (29,1%), перфорация червеобразного отростка - у 58 (9,2%).

Сроки поступления из 2292 больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, впервые 12 часов от начала заболевания поступили в стационар 350 (15,3%) пациентов, в сроки от 12 до 24 часов - 692 (30,2%), у 1250 (54,5%) пациентов время от заболевания до поступления в стационар составило более суток. Средний срок от начала заболевания до поступления в клинику больных острым аппендицитом, осложнённым различным по распространённости перитонитом, составил 41,38 ± 12,2 часов. Статистически значимых различий в сроках госпитализации больных в стационар, подвергнутых лапароскопическим и открытым вмешательствам, не выявлено (р>0,5).

Сопутствующие заболевания отмечены у 749 (32,7%) больных из 2292, подвергнутых различным оперативным вмешательствам по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. У 1543 (67,3%) больных сопутствующих заболеваний не выявлено. Преимущественно это были больные молодого возраста. Среди сопутствующих заболеваний превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как, ишемическая болезнь сердца (стенокардия, аритмия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз), гипертоническая болезнь, заболевания органов дыхания, пищеварительного тракта. У 3,6% больных диагностировались 2 и более сопутствующих заболеваний.

Проведенный сравнительный анализ показал, что основная группа и группа сравнения, составленные с учетом методов лечения больных, по полу, возрасту, нозологической форме заболевания, сопутствующим заболеваниям, срокам госпитализации однородны и сопоставимы.

Все наблюдавшиеся больные подвергались комплексному обследованию по схеме, соответствующей утвержденным стандартам; использовались клинические, лабораторные, инструментальные и, по показаниям, специальные методы исследования (компьютерная томография и др.).

Исследование микробной флоры, полученной при посевах из брюшинного покрова и экссудата брюшной полсти, определение ее чувствительности к антибиотикам проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР 1985г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико–диагностических лабораториях лечебно–диагностических учреждений». Идентификацию выделенных культур осуществляли общепринятыми методами. Результаты выражали в колониеобразующих единицах в грамме (КОЕ/г).

В основе формулировки окончательного послеоперационного диагноза острого аппендицита с учетом его осложнений были результаты потоморфологического исследования червеобразного отростка и бактериологического исследование экссудата брюшной полости.

Хирургические операции у всех больных выполнялись под общим комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких. Эндовидеохирургические вмешательства проводили на стандартном эндовидеохирургическом оборудовании фирм «Karl Storz», «Аксиома» и «Крыло». Кроме стандартных инструментов, применяли биполярные зажимы, аппарат «Liga-sure» и сшивающие аппараты (Endo GIA-30) с набором кассет, иглодержатель, шовный эндоскопический материал, эндоскопическую петлю Redera.

Во время диагностической лапароскопии в сомнительных случаях проводили осмотр брюшной полости без использования видеокамеры, обусловливающей цветовое искажение. Кроме того, при необходимости использовался прием т.н. инструментальной пальпации, позволяющей определить смещаемость отростка, его ригидность, изменение формы и положения, извитость, «свисание» при инструментальном захвате на уровне средины тела.

Первое время при выполнении операции мы использовали стандартную технику трех троакаров. При наличии распространенного перитонита для проведения полноценной санации брюшной полости в удобных точках устанавливали 1-2 дополнительных троакара.

С целью определения достоверности диагностики перитонита и его распространенности при остром аппендиците, как на дооперационном этапе, так и при оперативных вмешательствах мы провели ретроспективное исследование результатов лечения 1036 больных, оперированных по поводу острого аппендицита без применения лапароскопической техники за 2 года (2003 – 2004 гг.). У 41 (3,96%) больного избранный, на основании данных клинического исследования, оперативный доступ оказался неадекватным истинной распространенности перитонита, что повлекло за собой как необходимость перехода на иной, более расширенный доступ, так и выполнение неоправданных широких лапаротомий. Проведенный анализ показывает, что клинически оценить распространенность перитонита у больных острым аппендицитом до операции в ряде случаев не представляется возможным, что согласуется с мнением и других авторов.

В этой связи нам представляется, что всем операциям при остром аппендиците должна предшествовать диагностическая лапароскопия, которая, начавшись как диагностический этап, позволяет оценить реальную интроабдоминальную ситуацию, наличие и распространённость перитонита и затем перейти в лечебный режим из адекватного доступа. Эту тактику мы считаем оправданной при всех формах аппендицита, в том числе и осложненных перитонитом любой распространенности. В таких случаях отпадает необходимость в пересмотре оперативного доступа, приводящего к дополнительной травме передней брюшной стенки и способствующей ухудшению течения послеоперационного периода, что особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Исключительная категория больных, у которых диагностическая лапароскопия не целесообразна, это больные с терминальной стадией перитонита, септическим шоком, тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта, абдоминальным компартмент синдромом, когда имеется настоятельная необходимость проведением назоинтестинальной интубации.

С целью изучения эффективности лапароскопической диагностики распространённости перитонита проведен анализ результатов оперативного лечения 437 больных, подвергнутых аппендэктомии с использованием эндохирургических технологий, как на основании визуального осмотра, так и по результатам микробиологического исследования экссудата брюшной полости.

Визуальным критерием перитонита является наличие экссудата и его характер в различных областях брюшной полости. Лапароскопическая оценка распространенности перитонита имеет свои особенности. Основываясь на опыте как открытых, так и эндовидеохирургических вмешательств у больных с перитонитом различной распространенности, мы в своей практике при описании локализации экссудата в брюшной полости выделяем 10 областей: 1 – правая подвздошная область; 2 – полость малого таза; 3 – правый латеральный канал; 4 – левая подвздошная область; 5 – между петлями тонкой кишки; 6 – левый латеральный канал; 7 – правое поддиафрагмальное пространство; 8 – правое подпеченочное пространство; 9 – левое подпеченочное пространство; 10 – левое поддиафрагмальное пространство. Подобное выделение несколько схематично и не претендует на полную детализацию распространенности экссудата, однако оно удобно в повседневной практике и не вызывает различных толкований.

По результатам проведенного исследования установлено, что наличие экссудата в 1 или 2 областях, выявленного при лапароскопии, следует расценивать как проявление местного перитонита. При обнаружении экссудата в 3 или 4 областях брюшной полости есть все основания для диагностики диффузного перитонита. При наличии экссудата в 5 областях и более (вовлечение двух этажей брюшной полости) инфицированность его всегда оказывается стопроцентной, и это состояние соответствует, согласно принятой классификации, разлитому перитониту.

Наши исследования показали, что количество больных острым аппендицитом с распространенными формами перитонита, в частности с диффузным перитонитом, в несколько раз выше, чем мы предполагали это в годы открытых оперативных вмешательств из доступа в правой подвздошной области. Небольших размеров разрез в правой подвздошной области, ограничивающий возможности визуального исследования брюшной полости, ограничивающий возможности получения материала для бактериологического исследования из других отделов брюшной полости, является основной причиной низкого уровня диагностики перитонита при аппендэктомии открытым доступом. Только лапароскопическая технология, используемая у больных острым аппендицитом, позволяет определить истинную распространенность воспалительного процесса по брюшине. В свою очередь объективизация степени распространенности воспаления брюшины позволяет определять как адекватную интраоперационную тактику, так и послеоперационную программу лечения таких больных.

Среди 2213 больных острым аппендицитом, подвергнутых эндовидеохирургическим вмешательствам на основании учета результатов клинических, лапароскопических и микробиологических данных, перитонит диагностирован у 1663 (75,1%) больных, среди них местный перитонит у 961 (57,8%) больного, диффузный – у 667 (40,1%), разлитой – у 35 (2,1%).

Все оперативные вмешательства у больных выполнялись под общим комбинированным обезболиванием с искусственной вентиляцией легких.

С целью профилактики гнойно-септических осложнений за 30–40 минут до начала операции больным вводили внутривенно 1,2 гр амоцикциллина (клавуланат). В предоперационном периоде у больных с выраженными признаками интоксикации и гиповолемии проводилась кратковременная предоперационная инфузионная подготовка растворами электролитов и глюкозы.

В 52,0% случаях обработка культи червеобразного отростка производилась лигатурным методом. Погружение культи червеобразного отростка осуществляли у – 45,2% больных с использованием отдельных узловых швов, у больных с явлениями тифлита и воспалительными изменениями у основания отростка. У 2,8% больных операцию производили аппаратом Endo GIA – 30.

Пересечение a. appendicularis обычно производилось вместе с брыжейкой червеобразного отростка путем их коагуляции без дополнительного лигирования и клипирования. Для этого использовался как биполярный, так и монополярный режим. В ряде случаев применяли аппарат «Liga-sure».

Нами отмечено, что при использовании монополярной коагуляции в ряде случаев формируется большой коагуляционный некроз, изредка переходящий на купол слепой кишки. В то же время опыт показывает, что применение биполярной коагуляции позволяет избежать обширного термического поражения. Учитывая это, мы отдаем предпочтение биполярной коагуляции при пересечении брыжейки червеобразного отростка. В ряде случаев для обработки брыжейки червеобразного отростка применяли аппарат интраоперационного гемостаза «Liga-sure».

Одним из обязательных принципов профилактики инфицирования троакарных доступов является исключение контакта гнойного червеобразого отростка с раной передней брюшной стенки. Если червеобразный отросток исходно был небольших размеров, то извлечение осуществлялось через троакар. В случаях, когда патологически измененный червеобразный отросток был больших размеров, эвакуация его производилась в контейнере.

Оценка эффективности лапароскопической санации брюшной полости и выбор адекватных растворов по данным микробиологического исследования проведены у 40 больных острым аппендицитом, в 17 случаях осложненным местным перитонитом, а в 23 – диффузным.

В качестве санационных растворов использовали 0,9% раствора NaCl, 0,02% водный раствор хлоргексидина и 0,03% раствор гипохлорита натрия. Объем жидкости для адекватной санации выбирали с учетом распространенности воспалительного процесса, анатомических особенностей брюшной полости и исключения затекания промывных растворов в интактные отделы. При местном перитоните объем промывной жидкости варьировал от 40 до 100 мл, при диффузном перитоните объем санационного раствора применяли из расчета 200,0 мл на одну заинтересованную анатомическую область. Забор материала для исследования осуществлялся в 3 этапа: в начале оперативного вмешательства, после аспирации экссудата и после окончательной санации. Результаты проведенного исследования показывают, что при местном перитоните санационный эффект обусловлен, прежде всего, механическим вымыванием бактерий; при этом считаем допустимым использование как 0,9% раствора хлорида натрия, так и водного 0,02% раствора хлоргексидина.

Промывание заинтересованных областей 0,9% раствором хлорида натрия у больных острым аппендицитом, осложненным диффузным перитонитом, не привело к снижению бактериальной обсемененности брюшины. В связи с этим от дальнейшего его применения при распространённых перитонитах мы отказались.

В ходе использования 0,02% раствора хлоргексидина и 0,03% гипохлорита натрия у больных с диффузным перитонитом статистически достоверных различий не выявлено: КОЕ/г снижалось до уровня 103 и 104 соответственно (Р>0,05). Однако, учитывая токсические свойства хлоргексидина, мы в последующей своей работе при необходимости промывания брюшной полости у больных распространенным перитонитом отдавали предпочтение 0,03% раствору гипохлорита натрия.

В результате проведенного исследования мы пришли к заключению, что дренирование брюшной полости при местном перитоните необходимо лишь при гангренозных и гангренозно- перфоративных формах острого аппендицита.

Дренирование брюшной полости при диффузном перитоните мы считаем обязательным. Принципы, которыми мы руководствовались при дренировании брюшной полости, были следующими: обеспечение возможности адекватного оттока остаточного санационного раствора и возникающего в последующем экссудата при условии остающегося воспаления брюшины. Так же учитывались анатомические особенности брюшной полости, включая спаечную болезнь брюшины. В большинстве случаев, у 87% больных, использовали следующий вариант дренирования брюшной полости при диффузном перитоните: устанавливали два дренажных катетера диаметром 0,5 см – один в малый таз и правую подвздошную область, другой в левую подвздошную область также по направлению к малому тазу. При необходимости отдельно дренировали правый латеральный канал.

Продолжительность оперативных вмешательств у больных с местным перитонитом варьировала от 32 минут до 1 часа 35 минут, что в среднем составило 63,5±15,2 минуты, у пациентов с диффузными перитонитами операция длилась от 46 минут до 1 часов 55 минут, что в среднем составило 80,5±20,5 минуты.

Проведенная в предоперационном периоде антибактериальная терапия и адекватная санация брюшной полости при местном перитоните дали положительную динамику. В первые сутки после операции болевой синдром купировался за счет ненаркотических аналгетиков. Температура тела нормализовалась со 2-х суток. На 2-е сутки послеоперационного периода отмечено восстановление адекватной моторики кишечника с нормализацией стула. При контрольном ультразвуковом исследовании брюшной полости, выполненном на 3-и сутки послеоперационного периода, эхографическая картина без особенностей. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде в этой группе больных не проводилась.

При диффузном перитоните помимо антибактериалной, инфузионной терапии проводилось коррекция метаболических нарушений и стимуляция иммунного ответа организма ультрафиолетовым облучением крови. Больным, подверженным повышенному риску развития тромбоэмболических осложнений, назначали низкомолекулярный гепарин фраксипарин. Для купирования болевого синдрома у больных с диффузной формой перитонита в послеоперационном периоде было достаточно применения ненаркотических анальгетиков.

Наш опыт показывает, что адекватная аспирация свободного содержимого из брюшной полости при лапароскопическом вмешательстве трудностей не составляет, а значение такой нетравматичной санации для профилактики полного бактериального обсеменения брюшины огромно, необходимость ее трудно переоценить.

Малая инвазивность операции, минимальная травматизация передней брюшной стенки, органов брюшной полости с адекватной послеоперационной терапией позволили получить хорошие результаты. Это выражалось в ранней активизации больных, минимальной выраженности болевого синдрома, нормализации температуры тела на 3 сутки, восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишечника к 2 – 3 суткам после операции, в быстром регрессе явлений перитонита, отсутствии тромбоэмболических осложнений.

Стандартное лечение больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу острого аппендицита, осложненного местным перитонитом, продолжалось от 3 до 12 суток, что в среднем составило 6±2,2 суток. В течение последних 2 лет сроки пребывания в стационаре больных этой группы в большинстве случаев составляет 3-5 суток.

Стационарное лечение после операции у больных острым аппендицитом с диффузным перитонитом продолжалось от 7 до 12 суток, что в среднем составило 9,2±1,8 суток. За период последних 2 лет сроки пребывания больных после операции по поводу острого аппендицита, осложненного диффузным перитонитом, сократились до 8,2±1,9 суток.

Послеоперационные осложнения у больных острым аппендицитом, осложненным местным и диффузным перитонитом отмечены у 66 (4,0%) больных: инфицирование троакарных ран у 48 (2,9%) больных, инфильтрат брюшной полости у 18 (1,1%).

Возникновение инфицирования троакарных ран мы связываем с отсутствием строгого соблюдения хирургами правил асептики при эвакуации патологически измененного червеобразного отростка из брюшной полости – пренебрежением правила исключения контакта отростка с тканями стенок троакарной раны брюшной стенки, исключением профилактического санирования стенок троакарной раны антисептическими растворами перед ушиванием раны. Опыт показывает, что строгое выполнение программы профилактики гнойных осложнений в таких случаях приводит к полному исключению их.

У 18 (1,1%) больных после аппендэктомии по поводу острого аппендицита с местным и диффузным перитонитом в послеоперационном периоде на 3 – 5 сутки после операции было диагностировано возникновение воспалительного инфильтрата, локализующегося в правой подвздошной области брюшной полости. Клиническая картина в таких случаях характеризовалось общей слабостью, которую отмечали больные, повышением температуры тела, локальной болезненностью в правой подвздошной области, где пальпировался инфильтрат, имевший достаточно четкие признаки при ультрасонографии. В правой подвздошной области лоцировалось объемное образование с вовлечением купола слепой кишки, в ряде случаев, петель тонкой кишки, выраженная инфильтрация прилегающей пряди большого сальника; по периферии инфильтрата обычно визуализировалось небольшое (до 10,0 мл) жидкостное содержимое. Стенки отделов кишечника, вовлеченных в инфильтрат, были отечные, что сопровождалось сужением их просвета и некоторой дилатацией приводящего одела подвздошной кишки.

Генез подобных воспалительных инфильтратов до конца не ясен. По нашему мнению, основной причиной их развития следует считать неконтролируемое использование монополярной коагуляции, сопровождающееся формированием обширных термических струпов. В этом нас убеждает практически полное отсутствие подобных осложнений у больных, которым обработка брыжейки червеобразного отростка производилась с использованием биполярной коагуляции или аппаратом EndoGIA – 30.

Частота формирования инфильтратов брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии также имеет тенденцию к снижению. Однако мы не смогли по условиям технического оснащения полностью отказаться от применения монополярной коагуляции при манипуляциях с брыжейкой червеобразного отростка, чем и объясняем остающийся достаточно высоким процент подобных осложнений.

При выявлении инфильтрата усиливали проводимую антибактериальную терапию. Применяли антибиотики широкого спектра действия: амоксациллина/клавуланат, либо цефалоспорины III поколения (цефотаксим) в сочетании с метронидазолом. Считали обязательным проведение противовоспалительной терапии: назначали нестероидные противовоспалительные препараты в ректальных суппозиториях. Для коррекции метаболических нарушений и стимуляции иммунного ответа организма необходимым считали использовать ультрафиолетовое облучение крови. Физиотерапевтические процедуры назначались только на этапе разрешения воспалительного инфильтрата. После проведенной интенсивной терапии у всех больных отмечена положительная динамика. На 4-5-е сутки от начало лечения температура тела нормализовалась, инфильтраты регрессировали, значительно уменьшались в размерах и не определялись, что подтверждалось мануальным и ультразвуковым исследованиями. Добиться хорошего эффекта от консервативного лечения послеоперационного воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области удалось у 16 больных: явления воспаления, по данным клинического и инструментального обследования, регрессировали к 5 – 6 суткам, и больные выписывались из стационара к 7-10 суткам в удовлетворительном состоянии.

Однако у 2 больных с развившимися в послеоперационном периоде воспалительными инфильтратами были проведены повторные хирургические вмешательства. Показанием к операции послужило наличие перитонеальных признаков.

Одному из этих больных через три дня после эндовидеохирургического вмешательства выполнена нижне-срединная лапаротомия, у 2-го больного при развитии инфильтрата в области аппендэктомии мы отказались от выполнения лапаротомии и предпочли релапароскопию. В обоих случаях на операции выявлены признаки тифлита и резкой инфильтрации культи брыжейки червеобразного отростка с наличием участков коагуляционного некроза. Следует отметить, что отсечение брыжейки червеобразного отростка у этих больных производилось при помощи монополярной коагуляции. Культя червеобразного отростка, обработанная лигатурным способом по методике Gotz, состоятельна. Были произведены санация брюшной полости раствором гипохлорита натрия и редренирование силиконовым дренажом. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовосполительная, иммуннокорригирующая терапия, что привело к полному выздоровлению больных.

Хирургическое вмешательство при явлениях разлитого перитонита произведено у 69 больных острым аппендицитом, среди них лапароскопичские операции выполнены у 35 (50,7%) больных (основная группа), а открытые вмешательства – у 34 (49,3%) (контрольная группа). Мы отдаем себе отчет, что эти группы больных хотя и сравнимы по полу, возрасту и срокам заболевания, но они значительно различаются по стадиям перитонита и тяжести интоксикации. Эндовидеохирургические вмешательства не проводились у больных с терминальной стадией перитонита и тяжелым парезом желудочно–кишечного тракта (компартмент синдром), требующих тотальной назоинтестинальной интубации, эндовидеохиругическое исполнение которой на сегодняшний день невозможно. Среди 34 больных, подвергнутых открытым вмешательствам, в 79,4% случаях, выявлен парез желудочно–кишечного тракта, что потребовало проведения назоинтестинальной интубации.

Среди 35 больных, подвергнутых эндовидеохирургическому вмешательству, острый гангренозный аппендицит послужил причиной развития разлитого перитонита в 4 случаях, при гангренозно-перфоративном аппендиците число пациентов с разлитым перитонитом составило 31, при этом у 8 из них диагностирован вскрывшийся в брюшную полость периаппендикулярный абсцесс. Во время операции у большинства больных был выявлен гнойный экссудат в объёме от 700 до 1100 мл. Отсутствие интраоперационных признаков выраженного пареза кишечника позволило нам отказаться от проведения назоинтестинальой интубации. Прогнозируя возможность послеоперационного пареза кишечника с целью профилактики несостоятельности культи червеобразного отростка производили погружение последней интракорпоральным швом, который был нами использован у 30 (1,8%) больных. Аппарат Endo GIA – 30 применили в 5 (0,3%) случаях.

При эндовидеохирургическом вмешательстве санацию брюшной полости у большинства больных (n=24) производили 0,03% раствором гипохлорита натрия в объёме до 4500,0 мл, у остальных (n=11)пациентов для санации применяли и 0,02% водный раствор хлоргексидина с последующим промыванием изотоническим раствором хлорида натрия.

Наш опыт проведения эндовидеохирургических вмешательств у больных с распространенными формами перитонита все более утверждает нас в высокой эффективности достигаемого санационного эффекта: четкая визуализация всех, даже самых труднодоступных отделов брюшной полости, возможность осмотра с оптическим увеличением, использование подающей струи антисептического раствора под давлением, позволяют полноцено, и в то же время достаточно щадяще, провести удаление не только жидкого экссудата, но и плотных фиброзно-гнойных наложений.

У всех 35 больных выполненные эндовидеохирургические вмешательства завершены дренированием брюшной полости. Именно лапароскопическая технология позволяет четко верифицировать места адекватной установки дренажей в зонах возможного скопления экссудата. Максимальное количество дренажей составило четыре, которые обязательно устанавливали в пространство малого таза и в правый латеральный канал, при необходимости осуществляли дренирование левого латерального канала и поддиафрагмальных пространств. Продолжительность оперативных вмешательств (n=35) составила от 50 минут до 2 часов 30 минут, что в среднем составило 97±25,53 минуты.

Больные с разлитым аппендикулярным перитонитом рассматривались как пациенты с абдоминальным сепсисом. Программа лечения больных в послеоперационном периоде включала инфузионную, детоксикационную, антибактериальную, иммунокорригирующую а также симптоматическую терапию с учетом имевшихся у больных сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде для устранения клеточной дегидратации и волемических нарушений, коррекции ионно–электролитных, коллоидно–осмотических и кислотно–основных отношений проводилась инфузионная терапия.

При лечении 4 больных разлитым «тотальным» гнойным перитонитом аппендикулярного генеза с проявлениями абдоминального сепсиса, установленным уже при первом оперативном вмешательстве, мы считали необходимым проведение программной санационной релапароскопии. Показанием к проведению программных релапароскопий считаем невозможность в течение одного эндохирургического пособия полностью санировать массивные трудноудаляемые гнойно-фибринозные наложения на париетальной и висцеральной брюшине. Оптимальными сроками выполнения повторных санационных эндохирургических вмешательств мы считаем первые 24 – 48 часов. В серии наших наблюдений у трех больных на 2 – 3 сутки с целью ликвидации и удаление остаточных трудноудаляемых наложений произведена однократная программная релапароскопия, лишь у одного больного с «тотальным» перитонитом потребовалось, и была выполнена повторная санационная релапароскопия.

Состояние больных, перенесших видеоэндохирургические вмешательства, отличалось стабильным течением. С первых суток они переводились на самостоятельное дыхание, на фоне проводимой интенсивной терапии быстро стабилизировалась функция жизненно важных органов и систем. Грубых нарушений со стороны моторно-эвакуторной функции желудочно-кишечного тракта не наблюдали, тем не менее, с целью профилактики и подержании нормальной моторной-эвакуторной функции желудочно–кишечного тракта проводили длительную перидуральную блокаду на протяжении 2-5 суток через катетер растворами наропина (ропивакаина гидрохлорида). Температурная реакция обычно нормализовалась к третьим суткам. Быстро регрессировали изменения в крови: нормализовалась формула крови, снижались уровни прокальцитонинового теста и С-реактивного белка. У этих больных мы не наблюдали тяжёлых осложнений в виде воспалительных инфильтратов и абсцессов брюшной полоти. По нашему предположению, это обусловлено как применением щадящих эндоскопических манипуляций при операции, так и проведением массивной антибактериальной терапии

Среди 34 больных контрольной группы, перенесших открытые оперативные вмешательства хирургическое вмешательство - санация, аппендэктомия, назоинтестинальная интубация и дренирование брюшной полости - проводилось по общепринятым методам. Лечение этих больных, как и больных в основной группе, ввиду тяжести заболевания и проведенного объемного оперативного вмешательства, в первые несколько суток послеоперационного периода проводилось в отделении интенсивной терапии. Им проводился весь комплекс необходимой интенсивной терапии: массивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, коррекция водно-электролитных и белковых изменений, нарушений микроциркуляции и иммунитета, стимуляция моторной функции желудочно-кишечного тракта, включая пролонгированное перидуральное введение анестетиков, экстракорпоральная детоксикация, а так же профилактика тромбоэмболических осложнений.

Течение послеоперационного периода после лапаротомного вмешательства, серьезно отличалось от такового после лапароскопических операций. Даже, принимая во внимание различие характера перитонита и тяжести исходных функциональных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у большинства больных в исследуемых группах, следует отметить, что у 16 больных после лапаротомного вмешательства требовалась продленная искусственная вентиляция легких. Для восстановления адекватной моторики кишечника практически у всех больных проводилась длительная медикаментозная и наружная электростимуляция. Тяжелая форма распространенного перитонита при длительности заболевания, достигавшего 7 суток, явилась показанием к проведению санационных релапаротомий у 5 больных.

После открытых оперативных вмешательств у 8 (23,5%) больных отмечено нагноение послеоперационной лапаротомной раны, и не редко это являлось причиной развития подкожной эвентрации, длительного сохранения интоксикации, что только ухудшало и так тяжелое состояние пациентов.



За последние 7 лет смертельные исходы отмечены в трех случаях после открытого оперативного вмешательства среди больных острым аппендицитом, осложненным разлитым перитонитом. Общая летальность среди оперированных 3705 больных острым аппендицитом составила 0,08%. Смертельных исходов среди больных, перенесших эндовидеохирургические вмешательства, мы не наблюдали.

Выводы.

  1. На основании клинического исследования до операции и во время операции открытым доступом из косого разреза в правой подвздошной области при остром аппендиците у 29,7% больных не удается правильно оценить наличие и распространенность перитонита, что влечет за собой у 3,96% больных необходимость перехода на иной, более расширенный и травматичный оперативный доступ, или выполнения неоправданных широких лапаротомий.

  2. В результате использования разработанных критериев лапароскопической диагностики с учетом микробиологического исследования перитонит разной степени распространенности диагностирован у 75,2 % больных основной группы, в то время как в контрольной группе перитонит выявлен лишь у 42,2% больных. Частота диагностики распространенных форм перитонита при эндовидеохирургических вмешательствах среди больных острым аппендицитом в 4,5 раза превышает таковую при открытых оперативных вмешательствах.

  3. Эндовидеохирургическое вмешательство при перитоните аппендикулярного генеза является эффективным методом, обеспечивающим полное удаление экссудата из всех, в том числе и из наиболее труднодоступных отделов живота, позволяющим выполнить полноценную санацию брюшной полости и произвести адекватное ее дренирование.

  4. Простое удаление инфицированного экссудата из брюшной полости при вмешательствах у больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, не приводит к статистически значимому снижению уровня микробной контаминации брюшинного покрова. Промывание вовлеченных в патологический процесс отделов брюшной полости при местном перитоните 0,9% раствором хлорида натрия или 0,02% водным раствором хлоргексидина сопровождается достоверным снижением бактериальной обсемененности брюшины: число колониеобразующих единиц в 1 грамме не превышает 104. Санация брюшной полости 0,9% раствором хлорида натрия у больных с распространенным перитонитом не приводит к необходимому эффекту: клинически значимое микробное обсеменение экссудата остается у всех больных. Применение 0,02% раствора хлоргексидина и 0,03% гипохлорита натрия при распространенном перитоните сопровождается статистически достоверным и допустимым снижением уровня остаточной микробной контаминации брюшной полости.

  5. Осложнения после эндохирургических операций у больных острым аппендицитом и перитонитом, имеют свои особенности. Наиболее частым осложнением аппендэктомии, выполняемой лапароскопическим доступом является нагноение троакарных ран, которое выявлено у 2,1% больных основной группы (n=48). Соблюдение правил асептики и антисептики при извлечении патологически измененного червеобразного отростка позволяет исключить подобные осложнения. Специфическим осложнением лапароскопической аппендэктомии следует считать возникновение воспалительного инфильтрата брюшной полости, причиной которого в большинстве случаев является применение монополярного режима коагуляции в рассечении тканей. Использование биполярного режима коагуляции, аппаратов интраоперационного гемостаза «Liga-sure», эндостеплеров типа Endo GIA – 30 позволят свиссти риск подобных осложнений к минимуму.

Практические рекомендации.

Аппендэктомии при различных формах острого аппендицита должна предшествовать диагностическая лапароскопия, которая позволяет оценить реальную интроабдоминальную ситуацию, наличие и распространённость перитонита, определить адекватный доступ для выполнения оперативного приема.

Лапароскопическую аппендэктомию, в том числе при осложнённых формах перитонита, при высоком уровне эндохирургического обеспечения лечебного процесса следует считать операцией выбора. Противопоказанием к лапароскопическому лечению острого аппендицита, осложненного перитонитом, следует считать терминальную стадию перитонита с тяжелым парезом желудочно–кишечного тракта, проявлением комплекса, присущего так называемому абдоминальному компартмент синдрому, когда требуется тотальная назоинтестинальная интубация, эндовидеохиругическое исполнение которой на сегодняшний день невозможно.

При определении распространенности перитонита, во время в процессе диагностической лапароскопии при обнаружение экссудата, в одной или двух областях брюшной полости целесообразно расценивать как проявление местного перитонита; наличие экссудата в 3 – 4 областях брюшной полсти расценивать как диффузный перитонит; при наличии экссудата более чем в 5 областях брюшной полсти диагностировать как разлитой перитонит.

При местном перитоните аппендикулярного генеза целесообразно промывание заинтересованных отделов брюшной полости раствором хлорида натрия или 0,02% раствором хлоргексидина. Объем необходимо учитывать с целью предотвращения затекание санационной жидкости в интактные области. Общее количество используемого санационного раствора при местном перитоните большинстве случаев может быть ограничено 100,0 – 150,0 мл.

У больных острым аппендицитом с распространенными формами перитонита при санации брюшной полости целесообразно применение антисептических растворов из расчета не менее 200,0 мл на один анатомический отдел. Возможно использование 0,02% раствора хлоргексидина, с последующим промыванием 0,9% раствором NaCl, однако преимущество следует отдавать 0,03% раствору гипохлорита натрия в связи с его антибактериальной эффективностью и нетоксичностью.

При местном перитоните для антимикробной терапии, достаточно предоперационной антибиотикопрофилактики. Диагностированный распространенный перитонит следует считать показанием для проведения адекватного послеоперационного лечения: пролонгированной антибактериальной, адекватной инфузионно-детоксикационной и иммуннокорригирующей терапии.

Эффективной мерой профилактики развития воспалительных инфильтратов брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии следует считать отказ от монополярного режима коагуляции при пересечении брыжейки червеобразного отростка. И использование для этой цели биполярного режима коагуляции, аппаратов интраоперационного гемостаза «Liga-sure», эндостеплеров типа Endo GIA – 30.



С целью профилактики инфицирования троакарных ран необходимо соблюдение правил асептики и антисептики при извлечении червеобразного отростка – исключение контакта макропрепарата с раной передней брюшной стенки; при небольших размерах отростка эвакуацию можно осуществлять через троакар; при больших его размерах извлечение необходимо производить непременно в контейнере с последующей непременной обработкой троакарных ран антисептическими растворами.

Список работ опубликованных по материалам диссертации

  1. Вторенко В.И., Розумный А.П., Абдулхакимов А.А. и др. Опыт эндовидеохирургической аппендэктомии в городской клинической больнице. Сборник научных трудов «Инновационный университет практическому здравоохранению». Мытищи, 2008. – с.48-50.

  2. Толстых М.П., Абдулхакимов А.А., Аносов В.Д. и др. Современные принципы диагностики и лечения острого аппендицита (обзор литературы). Сборник научных трудов «Инновационный университет практическому здравоохранению». Мытищи, 2008. – с.156-163.

  3. Ширинский В.Г., Розумный А.П., Абдулхакимов А.А. и др. Сравнительная оценка результатов лечения ран, передней брюшной стенки после традиционной и эндовидеохирургической аппендэктомии. Сборник научных трудов «Инновационный университет практическому здравоохранению». Мытищи, 2008. – с.190-191.

  4. Луцевич О.Э., Вторенко В.И., Галлямов Э.А., Розумный А.П., Локтев В.В., Абдулхакимов А.А., Ширинский В.Г. и др. Эндовидеохирургические методики в лечении острого аппендицита. //Хирург.-2010.-№ 2 - С.43.

  5. Луцевич О.Э., Вторенко В.И., Розумный А.П., Локтев В.В., Абдулхакимов А.А. Послеоперационные осложнения при эндовидеохирургических вмешательствах у больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом. // Московский хирургический журнал.-2011.-№1 – С. 4-7.

  6. Луцевич О.Э., Вторенко В.И., Розумный А.П., Локтев В.В., Абдулхакимов А.А. Особенности лапароскопической диагностики распространенности перитонита при остром аппендиците. // Московский хирургический журнал.-2011.-№1 – С. 31-35.


Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2011 05
avtoref -> Особенности морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза при неразвивающейся беременности 14. 00. 01 акушерство и гинекология
avtoref -> Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе 14. 00. 27 хирургия
avtoref -> Реставрация и реконструкция коронковой части зуба с использованием эластичных штифтов 14. 00. 21 «Стоматология»
avtoref -> Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов пищеварения 14. 01. 14 Стоматология 14. 01. 04 Внутренние болезни
2011 05 -> Прогнозирование исходов эко и эко/икси у бесплодных супружеских пар при некоторых формах бесплодия 14. 01. 01 «Акушерство и гинекология» (мед науки)
2011 05 -> Па правах руко
2011 05 -> Разработка нового отечественного композитного материала для восстановления культи зуба 14. 01. 14 Стоматология
2011 05 -> Мингболатов
2011 05 -> Исследования эффективности использования ирригаций сероводородных и йодобромных минеральных вод в комплексной терапии пародонтита 14. 01. 14 «Стоматология»
2011 05 -> Аутотрансплантация торакодорсального лоскута на двойной сосудистой ножке с включением ребра для замещения дефектов нижней челюсти 14. 01. 17 хирургия, 14. 01. 12 онкология


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница