Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению


ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОТМЕНЫ



страница12/14
Дата28.11.2017
Размер1.17 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

7. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОТМЕНЫ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПАВ




7.1. Лечение алкогольного абстинентного синдрома.


Инфузионная терапия. При легкой степени ААС инфузионная терапия проводится лишь в тех случаях, когда у больного диагностируется какая-либо сопутствующая соматическая или неврологическая патология. В остальных случаях предпочтение отдается пероральному пути введения жидкости, чаще всего калийсодержащими средствами (например, «Регидрон»),

При ААС средней и тяжелой степени инфузионная терапия обязательна. Целью ее проведения является устранение дегидратации, поддержание нормального объема циркулирующей крови, нормализация ионного баланса, поддержание диуреза. Рекомендованный объем вводимой жидкости — 10-20 мл/кг. Введение больших объемов жидкости при ААС, как показывает клиническая практика, зачастую оказывается не столь эффективным и оправданным по медицинским показаниям и может приводить к осложнениям. Быстрое проведение детоксикации большими объемами жидкостей вызывает резкое изменение кровотока в различных отделах мозга, увеличивает риск развития судорожных припадков. При проведении инфузионной терапии ААС следует соблюдать те же требования, которые предъявляются к инфузионным программам при других неотложных состояниях. Во-первых, необходим учет объема всех потерь жидкости для правильного расчета объема инфузии; во-вторых, контроль АД, ЧСС, КЩС в динамике; в-третьих, проведение ЭКГ для выявле­ния патологических ритмов и синдрома удлиненного интервалаQT.



Назначение инфузионной терапии требует соблюдения определенных пра­вил:

    1. на ранних стадиях ААС (при снижении концентрации спирта в плазме крови) у больных может возникать избыток жидкости в организме, свя­занный с увеличением секреции антидиуретического гормона. В динами­ке развития ААС формируется дегидратация, поэтому перед началом и во время инфузионной терапии необходима аускультация легких;

    2. растворы глюкозы необходимо назначать с тиамином (для профилактики развития энцефалопатии), с ионами калия (для лучшего проникновения глюкозы в клетки) и магния (для обеспечения ее анаэробного гликолиза);

    3. в качестве терапии нарушений сердечного ритма рекомендована инфузионная терапия сбалансированными растворами электролитов;

    4. ренальные потери жидкости компенсируют 5% раствором глюкозы, экстраренальные — полиионными растворами.

При проведении терапии ААС по показаниям применяются психотропные средства, смягчающие его течение и предупреждающие развитие судорожных припадков, алкогольного делирия.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда являются, по сути, базисными средствами в терапии ААС. Препаратами выбора для купирования ААС считаются диазепам (реланиум, седуксен), лоразепам (лорафен), хлордиазепоксид (элениум) и снотворные средства бензодиазепинового ряда — нитразепам (радедорм, эуноктин). Для коррекции выраженных расстройств сна используются и снотворные барбитурового ряда. Преимущества бензодиазепинов перед другими психотропными средствами, применяемыми при лечении ААС, складываются из их относительной безопасности и более низкого наркотического потенциала по сравнению с другими гипноседативными препаратами; они устраняют психопатологические расстройства (тревогу, возбуждение) без существенного угнетения дыхания; не вызывают экстрапирамидных нарушений, холинолитических осложнений; обладают противосудорожной активностью. Устраняются тремор, тахикардия, гипергидроз.

В течение первых 3-5 дней лечения препараты назначаются внутрь и/или внутримышечно в средней терапевтически эффективной дозе через равные ин­тервалы времени (режим «нагрузки»), как правило, до 4-6 раз в день до момен­та достижения седации и купирования клинических проявлений ААС. Важно не превышать максимальный терапев­тический порог препаратов.

Обычно используются следующие дозы препаратов: раствор диазепама (реланиум) 0,5% 2-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, суточная доза до 0,06 г; раствор феназепама 0,1% 1-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, или феназепам в таблетках по 0,0005, 0,001, суточная доза до 0,01 г; лоразепам по 0,0025 до 0,015 г в сутки; оксазепам по 0,01 до 0,09 г в сутки; фенобарбитал по 0,1-0,2 г; имован по 0,0075 г; ивадал по 0,01 г; реладорм 0,11-0,22 г. Фенобар­битал в составе комплексных препаратов иногда применяется у больных с ААС и в течение дня в качестве заместительной терапии, в целях снижения интенсив­ности абстинентных расстройств. Назначаются паглюферал по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки или корвалол по 30-40 капель 1-2 раза в сутки.

β-адреноблокаторы (пропранолол — анаприлин, обзидан) являются важной составной частью комплексной программы терапии ААС, так как эффективно устраняют катехоламинемию, купируют вегетатив­ную симптоматику, снижают АД, ЧСС и обладают слабо выраженным седативным и анксиолитическим действием. Средние суточные дозы пропранолола составляют 60-160 мг внутрь; ате­нолола 50-100 мг внутрь.

а-адреноблокаторы также широко используются в терапии абстинентно­го синдрома (не только алкогольного, но и от других видов ПАВ, в частности опиатного, смешанного). Наиболее часто используемый препарат — пирроксан. Суточные дозы составляют от 0,03 до 0,12 г. Длительность использованияпре­парата прямо коррелирует с редукцией вегетативной симптоматики, кратность приема — 3-4 раза в сутки.

Хроническая алкогольная интоксикация сопровождается повышением уровня внутриклеточного кальция, в связи с чем в ААС обосновано применение блокаторов кальциевых каналов. Наиболее из­вестный препарат — нифедипин. Средние суточные дозы нифедипина в ААС составляют 10-40 мг. Показания к профилактической противосудорожной терапии при алкогольном абстинентном синдроме ограничены. Если припадков ранее не было или они развивались только на фоне алкоголь­ного абстинентного синдрома, основной способ профилактики — назначение бензодиазепинов или барбитуратов. Если доза этих препаратов достаточна, то риск припадков минимален. У больных эпилепсией риск припадка в период ААС повышен, в связи с чем показано немедленное назначение антиконвульсантов. В наркологической практике используются карбамазепин (финлепсин), вальпроевая кислота (депакин), ламотриджин (ламиктал). Но чаще эти средства применяются для купирования синдрома патологического влечения в постаб­стинентном (подостром) состоянии, т.е. на втором этапе терапии.

Значительный дефицит ионов магния в тканях, возникающий в результате снижения всасывания в тонком кишечнике и усиления под влиянием алкоголя экскреции магния с мочой, при­водит к миоклоническим подергиваниям, атаксии, тремору, головокружению, бессоннице, раздражительности, напряженности, тревоге, вегетативной лис­тании. Поэтому патогенетически оправдано использование в терапевтических программах магния сульфата в дозе 1-2 г (5-10 мл 25% раствора) в/в и в/м даже при нормомагниемии.

В настоящее время существует комплексный препарат Магне-В6, который содержит терапевтические дозы магния в составе наиболее легко усваивае­мых солей лактата и пидолата в комплексе с пиридоксином (витамином В6). Магне-В6 обладает высоким вегетостабилизирующим эффектом, влияет на не­врологическую симптоматику в рамках ААС и при периферической полинейропатии, имеет слабое седативное (успокаивающее) действие на начальных этапах терапии. Рекомендованные дозы для больных с алкогольной зависимостью — по 2 таб. 2 раза в день, курс — до 30 дней.

В терапии абстинентного синдрома обязательной составляющей являются витамины группы В, С, РР, несколько реже используются витамины других групп. Назначаются растворы тиамина хлорида 5% 2-4 мл в/м, в/в капельно, пиридоксина гидрохлорида 5% 5-8 мл в/м, в/в капельно; никотиновой кислоты 0,1% 1-2млв/м; аскорбиновой кислоты 5% 5-10 мл в/м, в/в капельно. Парентерально витамины назначаются в первые несколько суток отмены алкоголя, обычно в составе инфузионной терапии, затем продолжается пероральный прием.

Большое место в терапевтических программах занимают препараты с антиоксидантной и гепатопротективной активностью. К их числу относятся: а-липоевая кислота (тиоктовая кислота), метадоксин, мексидол. а-липоевая кислота (тиоктовая кислота) существует в двух формах — парентеральной и пероральной. Парентеральное применение а-липоевой кислоты в терапии АСС в дозе 600 мг (24 мл на 400 мл физического раствора) имеет выраженное детоксикационное действие. При этом важно отметить, что более быстрый и заметный терапевтический эффект наблюдается у лиц с тяжелым течением ААС. Гепатотропный эффект и влияние на алкогольную полинейропатию проявляется при приеме препарата в дозе 200 мг курсом не менее месяца.

Цитофлавин представляет собой сбалансированный комплекс из двух метаболитов (янтарная кислота, инозин) и двух коферментов-витаминов — никотинамида (витамин РР) и рибофлавина мононуклеотида (витамин В2). Цитофлавин стимулирует дыха­ние и энергообразование в клетках, стимулирует процессы утилизации кислоро­да тканями, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты, Цитофлавин улучшает коронарный и мозговой кровоток, активирует метаболи­ческие процессы в центральной нервной системе, способствует восстановлению сознания, устранению рефлекторных нарушений, расстройств чувствительно­сти и улучшению интеллектуально-мнестических функций мозга. Цитофлавин наиболее эффективно воздействует на соматовегетативные проявления ААС: цефалгию, гипергидроз, тошноту, рвоту, внутреннюю дрожь. Цитофлавин на­значают при ААС по 20 мл 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Метадоксин в настоящее время также успешно используется в комплекс­ной терапии широкого круга вегетосоматических расстройств, наблюдающих­ся при ААС, поражений печени алкогольного генеза и алкогольной полинейропатии. Гепатопротекторное действие метадоксина обусловлено мембраностабилизирующим эффектом и основано на способности восстанавливать соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот. Дезинтоксикационный эффект метадоксина связан с активацией ферментов печени, участвующих в ме­таболизме этанола — алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы, что ускоряет процесс выведения этанола и ацетальдегида из организма. Метадоксин предотвращает накопление триглицеридов в гепатоцитах, а так­же препятствует образованию фибронектина и коллагена, что значительно за­медляет процесс формирования цирроза печени. Препарат уменьшает выраженность психических и соматических проявле­ний похмельного синдрома, способствует более быстрому купированию абсти­нентного синдрома. Метадоксин оказывает неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие. Рекомендованные дозы метадоксина: купирование ААС — по 300-600 мг (5-10 мл) в/в капельно в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы; терапия нарушений функций печени алкогольного генеза (алкогольная болезнь печени) — 1000-1500 мг/сут; при алкогольной полинейропатии — 1000 мг/сут. Препарат не требует лабораторного контроля, не вызывает побочных эффектов, поэтому возможен длительный прием курсом до 3 месяцев.

Мексидол — препарат со сложным механизмом действия. Наиболее важны­ми компонентами механизма действия мексидола являются его антиоксидантные, мембранопротекторные эффекты. Препарат оказывает нейропротекторное,противогипоксическое, ноотропное, антистрессорное, анксиолитическое, противосудорожное действие. Включение мексидола в комплексную терапию синдрома отмены алкоголя с судорогами уменьшает потребность в противосудорожных и седативных средствах в 2 раза. Усиливая основной лечебный эф­фект этих препаратов, мексидол снижает их побочные проявления. Мексидол хорошо сочетается с транквилизаторами, нейролептиками и антидепрессанта­ми. При токсических энцефалопатиях препарат вводят внутривенно от 200 до 1200 мг/сут (подбирая дозу индивидуально). Рекомендуемый режим дозиро­вания при алкогольной интоксикации: по 250-500 мг внутривенно капельно на 150,0 мл изотонического раствора натрия хлорида дважды в сутки — 3 дня, далее по 200-250 мг в/в струйно на 16,0 мл изотонического раствора натрия ыорида 2 раза в сутки в течение 7 дней. Возможен переход на внутримышечное введение препарата с последующим приемом таблетированной формы по 0,125-0,250 г 3 раза в день в течение 4-6 недель. При лечении ААС рекомендо­ванные дозы: по 200-250 мг внутривенно струйно на 16,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10-15 дней (при тяжелых формах ААС — по I 250-500 мг), далее переход на внутримышечные инъекции в дозе 200-250 мг в течение 10 дней. В последующем переходят на прием таблетированной формы. В ряде случаев возможно сочетание только внутримышечного введения препарата и таблетированной формы. Мексидол практически не обладает побочными эффектами традиционных нейропсихотропных средств, в частности не оказывает седативного, миорелаксирующего, эйфоризирующего действий, а также не имеет побочных эффектов, свойственных нейропротекторным препаратам.



Ноотропные препараты способны ослаблять алкогольную интоксикацию. При этом наибольшим антиалкогольным влиянием обладают «энергезирующие» ноотропы (пирацетам, пиритинол) и ГАМКергические вещества (пикамилон, фенибут и др.). Большинство исследователей считают, что ноотропы уменьшают тяжесть и выраженность ААС, не укорачивая его, а также оказывают положительное влияние на остаточную симптоматику после купирования абстинентного синдрома. Особое место в наркологической клинике занимает пирацетам. Его используют для уменьшения тяжести алкогольной интоксикации, при пределириозных состояниях и алкогольных делириях. Препарат отличается быстротой проникновения препарата в органы и ткани, в том числе в структуры мозга, через гематоэнцефалический барьер. Через 20 мин после внутривенного введе­ния мозговой кровоток увеличивается на 12%, через 1-4 ч препарат накапли­вается в мозговой ткани. Применяемый в высоких дозах (4-12 г), пирацетам укорачивает длительность ААС, уменьшает соматические и неврологические осложнения.

В настоящее время в клинической практике более широко стали использо­ваться комбинированные препараты ноотропного действия, такие, например, как омарон (пирацизин, фезам). Омарон содержит пирацетама 400 мг и циннаризина 25 мг. Препарат обладает ноотропным и вазоактивным действием. Оба компонента усиливают действие друг друга, одновременно уменьшая количе­ство побочных эффектов.

Как правило, вышеописанная тактика позволяет купировать абстинентный синдром уже к 3-5-му дню лечения. Но в настоящее время существуют различ­ные методы, ускоряющие этот процесс, в частности эфферентные методы тера­пии. Более подробно использование эфферентных и других немедикаментозных методов терапии описано в соответствующей главе. Несомненно, в период аб­стинентных расстройств больной подвергается наиболее тяжелым токсическим воздействиям, оставляющим стойкие негативные последствия во всех органах и системах, поэтому скорость достижения терапевтического эффекта при лечении абстинентного синдрома играет важную роль


Каталог: uploads -> files -> 2014-11
2014-11 -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению амнестического синдрома, вызванного употреблением психоактивных веществ
2014-11 -> 1 Фибрилляция и трепетание предсердий
2014-11 -> Проект общероссийской общественной организации «ассоциация врачей офтальмологов»
2014-11 -> Межрегиональная общественная организация
2014-11 -> 1. Методология. Методы, использованные для сбора /селекции доказательств
2014-11 -> Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности
2014-11 -> Интоксикация пав
2014-11 -> Федеральные клинические рекомендации


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница