Фгбу московский нии глазных болезней им


Минимальные возрастные значения показателей аккомодации в норме



Скачать 477.29 Kb.
страница2/4
Дата09.05.2018
Размер477.29 Kb.
1   2   3   4

Минимальные возрастные значения показателей аккомодации в норме

Возраст, годы



ЗОА, дптр

ОАА, дптр

7-9

3

7

10-14

4

9

15-19

4

10

20-24

3

9

25-30

3

8

30-39

2

5

40-49

0,5

2

50 и старше

0

0

Значения величины запаса относительной аккомодации более 5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Получение завышенных значений ЗОА свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации.


6.4.2. Объективные методы исследования аккомодации* основаны на регистрации изменений динамической рефракции в ответ на изменение аккомодационной задачи.
Используют методы объективную аккомодометрии и компьютерной аккомодографию. Объективную аккомодометрию проводят с помощью автоматических бинокулярных авторефкератометров «открытого поля». Для компьютерной аккомодаграфии используют компьютерный аккомодограф.
Объективная аккомодометрия позволяет исследовать объективный аккомодационный ответ (ОАО).
- ОАО измеряют в условиях эмметропизации на различных расстояниях, как при бинокулярной (бинокулярный аккомодационный ответ - БАО), так и монокулярной (монокулярный аккомодационный ответ – МАО) фиксации.
- У пациентов с приобретенной миопией ОАО обычно снижен.
- Повышение ОАО является благоприятным критерием при оценке эффективности лечения и прогноза прогрессирования миопии.
Компьютерная аккомодография
Метод позволяет графически зарегистрировать изменение рефракции
глаза при предъявлении зрительного стимула на разных расстояниях в виде столбиковой диаграммы. Кроме величины аккомодационного ответа на предъявленный стандартный стимул, выраженного в диоптриях, аккомодограф осуществляет частотный анализ аккомодативных
микрофлюктуаций методом трансформации Фурье.
Исследование проводят монокулярно. Глазу предъявляют зрительные стимулы в режиме, имитирующем приставление отрицательных стекол силой от 0,5 до 5,0 дптр. Изменение рефракции глаза регистрируют на экране компьютера в виде цветной столбиковой диаграммы. Высота элементов диаграммы позволяет судить о величине аккомодационного ответа на предъявляемый стимул, об устойчивости и равномерности напряжения аккомодации. Цветовая палитра (зеленый, желтый, оранжевый и красный цвета) отражает частоту аккомодативных микрофлуктуаций (колебаний тонуса волокон цилиарной мышцы в процессе её сокращения). Физиологичной считают частоту микрофлуктуаций от 50 до 62 в минуту (зеленый и желтый цвета аккомодограммы). Частота микрофлуктуаций от 64 в минуту и выше (оранжевый и красный цвета) свидетельствуют о спастическом сокращении мышечных волокон. Метод компьютерной аккомодографии позволяет не только количественно, но и качественно оценить функцию цилиарной мышцы и контролировать её состояние в процессе лечения.

6.5. УЗ - исследование (ПЗО, ПД, АПС*)
Метод диагностики и контроля за течением (скоростью прогрессирования) близорукости.
- С помощью ультразвукового аппарата проводят оценку аксиального и поперечного размеров глазного яблока, определяют акустическую плотность склеры.
- Ультразвуковое исследование имеет диагностическое значение в дифференциальной диагностике миопии со спазмом аккомодации.
- Показатели УЗ-исследования служат для определения показаний к склеропластике.
6.6. Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна
Осмотр проводят под мидриазом с целью раннего выявления патологических изменений сетчатки и определения тактики ведения пациентов: назначения консервативного лечения и/или необходимости лазерной коагуляции «слабых» зон сетчатки для предотвращения осложнений (отслойка сетчатки). Для достижения мидриаза в детской практике используют циклоплегические средства: тропикамид 0,5% - 1% (мидриаз и циклоплегия на 30 минут), циклопентолат 1% (мидриаз и циклоплегия 1-3 дня), атропин 1% с 7 лет или в разведении в зависимости от возраста (мидриаз и циклоплегия до 7 дней). Осмотр глазного дна под мидриазом проводят один раз в полгода.
6.6.1. Методы обследования глазного дна
Обратная офтальмоскопия
- Исследование проводят, используя вогнутое зеркало офтальмоскопа и лупы +13,0 дптр, +16,0 дптр и/или +20,0 дптр.
- Асферическую линзу 29 дптр используют для локализации границ обнаруженных дистрофических изменений сетчатки или ее отслойки.
- Для получения стереоскопической картины глазного дна используют налобный бинокулярный непрямой офтальмоскоп и асферическую линзу +14.0 дптр, позволяющие оценить как центральные, так и периферические отделы глазного дна.
– Для детального исследования центральных отделов сетчатки проводят биомикроофтальмоскопию с помощью щелевой лампы и высокодиоптрийных линз в 60 или 90 дптр. Исследование бесконтактное
Прямая офтальмоскопия
- Исследование проводят электрическим офтальмоскопом.
- Расстояние между исследуемым глазом и офтальмоскопом не более 4 см.
- Проводят исследование центральных участков глазного дна при 15-16-ти кратном увеличении.
- Применение светофильтров позволяет выполнить офтальмохромоскопию.
Исследование с линзой Гольдмана
- Проводят для стереоскопического детального исследования центральных и периферических отделов глазного дна с большим увеличением, используя щелевую лампу.
- Линзу Гольдмана после эпибульбарной анестезии вводят в контакт с роговицей через контактную среду – желе солкосерила или актовегина, офтагель или вискоэластики.
- Линза Гольдмана содержит 3 зеркала, расположенные под различными углами наклона. Осмотр центральных участков проводят через центральную часть линзы. Области экватора, зубчатой линии и угла передней камеры глаза - через боковые линзы.
Дополнительные методы обследования глазного дна*
- Фундус камеры и ретинальные камеры используют для широкоугольного осмотра глазного дна (угол обзора 130°). Приборы позволяют сохранять полученное изображение в базе данных.
- ОКТ (оптическая когерентная томография) предназначена для исследования оптических срезов центральных отделов сетчатки. HRT (лазерная сканирующая томография) предназначена для исследования диска зрительного нерва и окружающей его сетчатки.

6.6.2. Периферические дистрофии сетчатки при миопии
Дистрофические изменения периферических и центральных отделов сетчатки служат непосредственной причиной снижения и утраты зрительных функций при осложненной миопии, нередко приводят к развитию отслойки сетчатки.
Дистрофические изменения в центральных отделах глазного дна встречаются:
- в детском возрасте только при врожденной миопии (лаковые трещины, монетовидные кровоизлияния и неоваскулярные мембраны);
- в подростковом возрасте (после 14 лет) при врожденной и рано приобретенной миопии;
- при так называемой школьной миопии ЦХРД встречаются только у взрослых, обычно после 30 лет.
ПВХРД при всех формах миопии развиваются уже в детском возрасте, и частота их достоверно нарастает с увеличением возраста, степени и скорости прогрессирования миопии, размеров глазного яблока, длительности течения заболевания. «Пик накопления» ПВХРД у детей и подростков - возраст 11-15 лет, когда их частота увеличивается в 3-4 раза. Наиболее частая локализация решетчатой дистрофии и разрывов сетчатки - верхние отделы височной половины глазного дна, а также зоны 11-13 и 5-7 часов. Именно эти отделы глазного дна требуют особенно тщательного осмотра при офтальмоскопии.
Одну из наиболее полных классификаций периферических дистрофий предложил известный ретинолог Норман Байер (1999).
Классификация периферических дистрофий по N. Bayer
I. Клинически неважные находки
А. Вариации нормы
2. Меридиональные складки и комплексы
3. Закрытые лакуны зубчатой линии
В. Аномалии развития
1. Некистовидные ретинальные пучки
2. Пучки зонулярной тракции
С. Различные периферические дегенерации и другие находки
1. Периферическая кистовидная дегенерация
2. Дегенерация типа «булыжной мостовой»
3. Жемчужины зубчатой линии
4. Кисты pars plana
5. Белое-с-давлением (признак)

II. Клинически важные регматогенные поражения
А. Решетчатая дегенерация
B. Кистовидные ретинальные пучки
С. Дегенеративный (сенильный) ретиношизис
D. Асимптоматические ретинальные разрывы
Е. Множественные риск-факторы отслойки сетчатки

Более удобна для клинических и научных целей распространенная в нашей стране классификация Е.О. Саксоновой с соавт.



Классификация ПВХРД Е.О. Саксоновой с соавт.

Виды ПВХРД



Клинические формы

Экваториальные

- решетчатая,
- изолированные разрывы сетчатки,
- патологическая экваториальная гиперпигментация

Параоральные

- кистозная
- периферический дегенеративный ретиношизис
- хориоретинальная атрофия

Смешанные формы




6.6.3. Лечение ретинальных дефектов
Стандартными методами лечения ретинальных дефектов служит лазерная барьерная фотокоагуляция. Главная цель лечения - образование сращения сетчатки с пигментным эпителием в области дефекта. В результате лазерного воздействия при коагуляции сетчатки образуются нежные пигментированные хориоретинальные рубцы.
Детям до 5-6 лет вмешательство производят под наркозом, в более старшем возрасте - под местной эпибульбарной анестезией.
Показания к лазерной коагуляции сетчатки при миопии у детей

- Решетчатая дистрофия (в том числе «след улитки») с истончениями, локализующаяся в верхней половине глазного дна



- Любые разрывы сетчатки: изолированные или связанные с решетчатой дистрофией

6.7. Тонометрия
Для оценки офтальмотонуса у детей проводят:
- тонометрию по Маклакову (под местной анестезией)
- пневмотонометрию (используют для скрининга)
- тонометрию по Гольдману (под местной анестезией)
- пальпаторное ориентировочное измерение
При измерении по Маклакову величина ВГД возрастает приблизительно на 0,5 мм рт. ст. в год в период от рождения до 12 летнего возраста, увеличиваясь от 12±2 мм рт. ст. при рождении до 18±3 мм рт. ст. к 12 годам. Прогрессирование миопии может протекать на фоне высоких значений ВГД (18-22 мм рт. ст. - 31% случаев), средней нормы (17-14 мм рт.ст. – 49% случаев) и низкой нормы ВГД (13-8 мм рт.ст.- 20%).
При высоких значениях ВГД у детей с прогрессирующей близорукостью (24-28 мм рт.ст. по Маклакову) необходимо проведение кератопахиметрии. В 98% случаев у этих детей определяется увеличение центральной толщины роговицы до 550мкм и более. В таких случаях коррекция показателей офтальмотонуса не требуется. В 0,5 – 1% случаев у подростков с миопией и центральной толщиной роговицы 550мкм и менее повышение офтальмотонуса может свидетельствовать о юношеской глаукоме.

6.8. Периметрия

- Минимальный возраст детей, в котором возможна надежная периметрия без предварительной тренировки, - примерно 8 лет. Для детей в возрасте 6-8 лет предварительно проводят укороченное тренировочное исследование.


- При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше 3,0 дптр) периметрию проводят без коррекции, более 5,0 дптр - с меньшей коррекцией чем для дали (при этом учитывают влияние на поле зрения очковой оправы).

6.9. Аберрометрия*
При миопии аберрометрию проводят при подозрении на кератоконус, а также накануне рефракционных операций.
Известно несколько методов определения аберраций глаза, основанных на разных принципах.
- Первый принцип - анализ ретинального изображения мишени (retinal imaging aberrometry).
- Второй принцип - анализ вышедшего из глаза отраженного луча (outgoing refraction aberrometry).
- Третий принцип основан на компенсаторной юстировке падающего на фовеолу светового пучка.
- Принцип классической скиаскопии реализован в виде сканирующего щелевого рефрактометра.
Разнообразие офтальмологических приборов, созданных с учетом новейших технологий и основанных на различных принципах действия, делает реальным не только качественную, но и количественную оценку аберрации низших и высших порядков, а также влияющих на них факторов.
6.10. Видеокератография*
Видеокератография (кератотопография, корнеотопография) неинвазивная методика картирования кривизны поверхности роговицы, дающая подробную топографическую карту всей поверхности роговицы (от 8 до 22 тысяч информационных точек).
- Используют для дифференциальной диагностики миопии, астигматизма и кератоконуса, а также накануне рафракционных операций.
6.11. УЗ – допплерография*
Метод оценки кровотока в сосудах глазного яблока и ретробульбарного пространства. Исследуют состояние кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, центральной вене сетчатки, медиальных и латеральных задних цилиарных артериях, вортикозной вене, верхней глазничной вене. Метод может иметь прогностическое значение в появлении периферических витрео - хориоретинальных дистрофий, оценке эффективности лечения.

7. Факторы прогноза течения близорукости
7.1. Определение ЗОА

- Снижение ЗОА ниже минимальных возрастных значений служит прогностическим фактором прогрессирования миопии.



- Увеличение значений ЗОА после лечения - благоприятный критерий эффектиности лечения и прогноза дальнейшего течения миопии.

7.2. Определение привычного тонуса аккомодации
Привычный тонус аккомодации (ПТА), или тоническая аккомдация, — разница между манифестной и циклоплегической рефракцией.
Положительный тонус аккомодации свойствен гиперметропическим глазам и способствует полной или частичной компенсации гиперметропии за счет напряжения аккомодации с целью четкого видения. Отрицательный тонус аккомодации (манифестная рефракция слабее циклоплегической) изредка – в 5% встречается в миопических глазах.
Для измерения привычного тонус аккомодации проводят авторефрактометрю либо сравнивают значения субъектной коррекции в естественных условиях и при циклоплегии.

- Выявление положительного тонуса аккомодации более 0,5 дптр при миопии ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии.



- Снижение тонуса аккомодации после лечения - благоприятный критерий эффектиности лечения и прогноза дальнейшего течения миопии.

7.3. Прогнозирование осложненного течения миопии по АПС в области экватора и заднего полюса*
Ультразвуковой критерий АПС (акустическая плотность склеры) - информативный показатель для прогноза характера дальнейшего течения миопии, своевременного проведения профилактических мероприятий, выбора тактики лечения и показаний для склеропластики.
АПС оценивают по амплитуде затухания эхосигнала от склеральной капсулы глаза в верхне-наружном и нижне-носовом квадрантах экваториальной зоны и в области заднего полюса глазного яблока

- Норма АПС для экваториальной зоны 46,0±0,24 дБ



- Норма АПС в области заднего полюса глазного яблока 47,6±0,2 дБ

- Используют ультразвуковой сканирующий прибор A/B Scan System Model 837, Allergan, Нumphrey (США) или аналог

- Снижение АПС при миопии коррелирует с ее степенью, скоростью прогрессирования, состоянием глазного дна

- В глазах с неосложненной миопией акустическая плотность склеры в экваториальной зоне 40 - 48 дБ

- В глазах с миопией АПС экватора ≤ 39 дБ - фактор неблагоприятного прогноза с высокой вероятностью развития ПВХРД

- Измерение АПС используют как дополнительное дифференциально-диагностическое исследование с целью выбора метода укрепления склеры: “большой”, ”малой” склеропластики (БСП, МСП).

- После проведенных БСП и МСП плотность склеры повышается – при БСП на 3,7 дБ в заднем полюсе и на 5,3 дБ в экваториальной области, при МСП на 1,2 дБ в заднем полюсе и на 2,2 дБ в экваториальной области. Достоверно по сравнению с парным глазом и с исходным уровнем

- В отдаленные сроки после склеропластики в глазах с продолжающимся (или начавшимся вновь) прогрессированием близорукости средние значения АПС после обоих вмешательств, не превышающие 41 дБ в заднем полюсе и 40 дБ в области экватора, - критерий риска дальнейшего прогрессирования близорукости и определения показаний к повторному укреплению склеры

7.4. Вегетативный индекс Кердо*
Индекс Кердо, как интегральный показатель вегетативного баланса, определяют для оценки общего состояния здоровья ребенка с миопией, а также (в комплексе с другими системными показателями) для оценки состояния опорной функции склеры, динамики миопического процесса и прогноза ее осложненного течения. Определение индекса Кердо не требует никаких специальных условий или устройств, кроме прибора для определения артериального давления и частоты пульса.

- Индекс Кердо (KI) вычисляют, исходя из результатов определения диастолического давления и частоты сердечных сокращений, используя формулу: KI=(1-d/p) х 100, где d –диастолическое давление, p – частота пульса.



- При полном вегетативном равновесии (эйтония) индекс близок к нулю

- При преобладании симпатических влияний (симпатикотония) значение KI имеет положительный знак

- При преобладании парасимпатических влияний (ваготония) значение KI имеет отрицательный знак

- Значение -10 ≥ KI ≥+10 - косвенный признак ослабления опорной функции склеры при близорукости

- Значительный сдвиг КI в сторону ваготонии, (KI ≤ -10) - неблагоприятный признак, свидетельствующий о высоком риске развития ПВХРД.

7.5. Тонус покоя аккомодации*
Состояние оптической установки глаза в отсутствие зрительного стимула.

- Высокие значения тонуса покоя аккомодации ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии.



- Снижение тонуса покоя аккомодации после лечения - благоприятный критерий для прогноза дальнейшего течения миопии.

7.6. Корнеальный гистерезис (КГ)*
Для объективного клинического контроля состояния склеры при миопии и оценки тяжести миопического процесса целесообразно определять величину корнеального гистерезиса (КГ) с помощью анализатора глазного ответа – Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert).

- В норме - у детей и подростков с эмметропией или слабой гиперметропией - значения КГ составляют 13,5±0,8 мм рт.ст.



- При прогрессирующей миопии значения КГ снижены

- Снижение значений КГ ниже 11,5 мм рт.ст. свидетельствуют о нарушенной опорной функции склеры и прогрессирующем течении миопии

7.7. Исследование слезы (AOA, ХЛ)*
Исследование антиокислительной активности слезной жидкости включает определение уровня:
- антиокислительной активности слезной жидкости (АОА)
- перекисного окисления липидов - интенсивности хемилюминесценции (ХЛ).

- АОА/ХЛ ≥ 30 свидетельствует о неосложненном течении прогрессирующей близорукости



- АОА/ХЛ ≤ 30 прогнозируют возникновение или развитие дистрофических хориоретинальных поражений

При миопии информативны также результаты определения уровня общего белка (ТРС) и относительной доли лактоферрина (Ltf) в слезной жидкости.
7.8. Уровень кортизола в сыворотке крови*
Глюкокортикоидный гормон кортизол напрямую связан с регуляцией обмена соединительной ткани. Нарушение его активности может быть показателем патологии соединительно-тканной системы организма и, в частности, патологии склеры.

- Нормальные значения уровня кортизола без учета рефракции для детей и подростков до 16 лет - 138-690 нмоль/л.



- Значения кортизола при гиперметропии и эмметропии - 335,8±40,9 нмоль/л.

- При прогрессирующей миопии отмечается снижение уровня кортизола в сыворотке крови. Его значение, равное 250 нмоль/л и ниже, соответствует прогрессирующему характеру течения миопии

7.9.Определение гипермобильности суставов*
Признак гиперобильности информативен для оценки состояния опорно-двигательного аппарата и состояния соединительной ткани, в том числе при прогрессирующей миопии.
Гипермобильность суставов оценивают по пяти признакам:
1) возможность пассивного приведения большого пальца кисти к сгибательной поверхности предплечья;
2) пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 60 град.;
3) переразгибание обоих локтевых суставов более 10 град.;
4) переразгибание обоих коленных суставов более 10 град.;
5) возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами.
При выявлении трех и более признаков гипермобильности суставов, а также других признаков патологии в системе соединительной ткани у пациента диагностируют повышенный риск нарушений опорной функции склеры и прогрессирующего течения миопии.



  1. Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница