«Физическая реабилитация при повреждениях костей таза»

Лекция

Одна из функций таза – передача нагрузки туловища на нижние конечности (опорность таза) – обусловлена целостностью тазового кольца. Тазовое кольцо образовано телами тазовых костей (подвздошной, лобковой и седалищной) и крестцом сзади. Впереди по средней линии правая и левая лобковые кости соединяются посредством лобкового симфиза. Сзади подвздошные кости сочленяются с костями крестца и образуют крестцово-подвздошные сочленения. Тела подвздошной, лобковой и седалищной костей на наружно-боковой поверхности образуют вертлужную впадину, которая является суставной поверхностью для тазобедренного сустава. Во внутренней полости малого таза лежит мочевой пузырь, прямая кишка, у женщин матка и влагалище, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки. Чаще всего встречаются переломы лобковой и седалищной костей.

Механизм травматического повреждения таза может быть различным. Но чаще всего это сдавление при автомобильных авариях, наездах на пешеходов, обвалах зданий, земли и т.д. Сравнительно редко переломы возникают вследствие прямой травмы или падения. Чаще всего – это следствие сдавления тазового кольца в переднезаднем или поперечном направлении. На сегодняшний день существует следующая классификация переломов костей таза:

В зависимости от локализации и степени повреждения тазового кольца различают:

1. Краевые переломы костей таза:

• 
  Перелом крыла подвздошной кости
  
• 
  Переломы верхней передней и нижней передней ости
  
• 
  Перелом седалищного бугра
  
• 
  Перелом крестца
  
• 
  Перелом копчика
  

• 
  Перелом лобковой кости
  
• 
  Перелом седалищной кости
  

• 
  Односторонние переломы
  
• 
  Двусторонние переломы
  
• 
  Разрывы лобкового симфиза
  
• 
  Вертикальные переломы крестца и подвздошной кости (задний отдел)
  
• 
  Перелом Мальгеня – двусторонний перелом передней и задней части тазового кольца, при котором линия перелома проходит спереди через лобковые и седалищные кости, а сзади через правую и левую подвздошные кости.
  
• 
  Перелом Воллюмье – вертикальные переломы в переднем и заднем отделах таза на противоположных сторонах
  

• 
  Переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину;
  
• 
  Переломы подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости между фрагментами;
  
• 
  Переломы ямки вертлужной впадины (У-образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением бедра в полость сустава (центральный вывих бедра);
  
• 
  Перелом верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с вывихом бедра
  

Лечение переломов костей таза сводится к обезболиванию места повреждения и разгрузке этой области.

• 
  При повреждении тазового кольца без нарушения его непрерывности (перелом лобковой или седалищной костей) больного укладывают на жесткую постель с несколько разведенными, полусогнутыми ногами (поза Волковича), под которые для лучшего расслабления мышц подводят ватно-марлевый валик. Срок постельного режима – 4-5 нед.
  
• 
  Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в области перелома ногу укладывают на шину Белера. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнаружи добавляют положение в гамаке, подведенном под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра. Гамак сдавливает таз в боковом направлении, тем самым достигается постепенная репозиция перелома. Срок постельного режима – 3 нед.
  
• 
  Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца: 
  а) при переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на жесткую постель в позу Волковича (постельный режим в течение 5-6 нед); 
  б) при разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения в гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и навешивают груз, подобранный с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.
  
• 
  Переломы костей таза с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня): 
  
• 
  а) при переломах без смещения больного укладывают в гамачок без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4-5 кг на каждую ногу; 
  б) при смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивают до 10-14 кг. Вытяжение за эту ногу проводится в положении отведения.
  

В ранние сроки после травмы больной должен овладеть грудным типом дыхания, поскольку при этом повреждении, нередко осложненном забрюшинной гематомой, активизация экскурсии диафрагмы ведет к повышению внутрибрюшного давления, а это, в свою очередь, может сопровождаться усилением боли, возникновением кровотечения. Только в начале 2-й нед после травмы допустимо полное дыхание – как грудное, так и диафрагмальное.

Кроме общеразвивающих (для мышц плечевого пояса и верхних конечностей) и дыхательных упражнений выполняют активные движения ногой, свободной от иммобилизации. Сокращение мышц здоровой ноги положительно влияет на улучшение трофических процессов в тканях симметричной конечности. Для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции этой конечности, в занятия включают активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы мелких предметов и их удержание (в первые дни - 2-3 сек). Показаны упражнения, способствующие репозиции смещенной половины таза: больного обучают «тянуться» нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. Используют также упражнения, направленные на сближение лонных костей: сведение, скрещивание (здоровую ногу заводят над иммобилизованной), внутренняя ротация и другие, способствующие укреплению мышц живота. В связи с тем что у больных после травмы снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра и голени на стороне повреждения, назначают ритмические и длительные изометрические напряжения этих мышц.

В первые 3 нед после травмы исключают упражнения, способные увеличить расхождение лонного сочленения (отведение ноги в сторону, ротация кнаружи). При отсутствии противопоказаний (общих, а также забрюшинной гематомы) для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов с 3-4-го дня после травмы назначают массаж. Массируют обе нижние конечности, однако в течение 7-10 дней массаж иммобилизованной ноги проводят с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. В дальнейшем массируют различные мышечные группы нижних конечностей, чтобы предупредить снижение силы и выносливости этих мышц.

Упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на боку (подтягивание ног к животу, разгибание ног в тазобедренном суставе и др.). За несколько дней до подъема больного с постели его обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении (попеременное, а затем и одновременное разгибание ног в тазобедренном суставе, разведение прямых ног, приподнимание таза и др.). Специальные упражнения проводят на фоне общеразвивающих и дыхательных. Продолжается курс массажа: процедура дополняется массажем мышц тазового пояса и спины.

В занятия ЛГ включают общеукрепляющие упражнения для всех групп мышц и суставов: с гимнастическими предметами и без них, с легким отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки. Занятия дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами туловища (опираясь на спинку стула). Больной обучается передвижению (вначале при помощи костылей) в пределах палаты, а затем и отделения.