«Физиология послеродового периода»



Скачать 460.14 Kb.
страница1/3
Дата26.04.2019
Размер460.14 Kb.
ТипМетодическое пособие
  1   2   3

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«ЧЕЛЯБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическое пособие

для студентов



Тема: «Физиология послеродового периода»

Челябинск

2016 г.

Обсуждено: на Утверждаю:



заседании ЦМК Зам. директора по УВР

«Акушерское дело»

………………Бадаева Н.Я. …………..Замятина О.А.

Протокол №.. от « »………2016 г. « »………. 2016 г.

Составлено в соответствии с ФГОС по специальности Акушерское дело.

Составитель: преподаватель Трифонова О.М.



Методическое пояснение.
Методическое пособие составлено для студентов всех специальностей: акушерское, лечебное, сестринское дело для дисциплин «Здоровый человек и его окружение. Раздел: Здоровье мужчин и женщин зрелого возраста», «Акушерство», «Сестринская помощь в акушерстве и гинекологии». Тема «Физиология послеродового периода» взята для изучения, так как акушерки, фельдшера и медицинские сестры должны четко представлять и знать особенности течения послеродового периода, его проявления, диагностику при развитии послеродовых акушерских осложнений. Продолжительность послеродового периода занимает 6 – 8 недель, следовательно большую его часть женщина проводит дома, вне акушерского стационара. В это время продолжаются процессы инволюции и лактации. Кроме репродуктивных органов, изменения происходят в других органах и системах. Поэтому для любого медицинского работника важно ориентироваться в нормальном течении послеродового периода, уметь осуществлять уход за родильницей, своевременно заподозрить послеродовые осложнения или предупредить их. В основном, акушерки наблюдают за родильницей в послеродовом отделении родильного дома и женской консультации. Но и фельдшер, и медицинская сестра могут осуществлять наблюдение и уход за женщиной после родов, консультирование родильницы по вопросам питания, гигиены, контрацепции, грудного вскармливания.

Методическое пособие рекомендуется использовать студентам для самоподготовки по данной дисциплине, для углубления знаний по физиологическому акушерству, для закрепления материала, полученного на теоретическом занятии. Методическое пособие может быть использовано преподавателями для проведения теоретического или практического занятия по данной теме.



Тема: «Физиология послеродового периода».

Содержание учебного материала.

1.Определение послеродового периода.

2.Механизмы, обуславливающие послеродовые изменения.

3.Инволюция репродуктивной системы.

4.Лактация.

5.Изменения, происходящие в других системах.

6.Ведение и уход после родов.

7.Гимнастика в послеродовом периоде.

8.Гигиена, питание родильницы.

9.Послеродовая контрацепция.



Цели.

Учебная (дидактическая) цель:

-Повторение и закрепление учебного материала, полученного на теоретических занятиях.

-Приобретение дополнительных знаний по теме.

Развивающая цель:

-Развитие памяти, познавательного и профессионального интереса к теме.

-Формирование профессионального взгляда на течение послеродового периода.

Воспитательная цель:

-Воспитание тактичного, доброжелательного, внимательного отношения к родильницам.



По данной теме вы должны знать:

  • Изменения в организме родильницы

  • Значение грудного вскармливания для матери и ребенка

  • Роль медицинского работника в решении проблем, возникающих у родильницы после родов

  • Роль мужа, семьи в исходе родов, течение послеродового периода, лактации

  • Послеродовую контрацепцию.


По данной теме вы должны уметь:

  • Определить проблемы родильницы

  • Провести беседы: «Гигиена и диететика послеродового периода», «Контрацепция после родов».

При изучении материала строго следуйте рекомендациям преподавателя.

Перед изучением материала повторите следующие понятия:

1.Физиологические роды.

2.Своевременные и преждевременные роды.

3.Периоды родов.

4.Родовые силы.

5.Изменения в организме женщины при беременности.


Приступайте к изучению учебного материала.

Послеродовым, или пуэрперальным, периодом называется период, в течение которого у родильницы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Обычно этот период, с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов, продолжается от 6 до 8 недель. Исключением являются молочные железы, лактогенная и гормональная функции которых достигают в течение первых нескольких дней своего максимального развития. Инволюция всех органов и систем в послеродовом периоде в основном определяется гормональными изменениями после родов.

Эндокринные изменения в послеродовом периоде характеризуются резким понижением уровня плацентарных гормонов непосредственно после изгнания последа и прогрессивной активностью функции желез внутренней секреции, находящихся под влиянием этих гормонов. В яичниках в конце беременности имеются большие созревающие фолликулы, однако овуляции не происходит. Возобновление гипоталамо-гипофизарно-яичниковой цикличности с восстановлением менструальной функции колеблется в широких пределах и связано в основном с лактацией. Интервал между родоразрешением и овуляцией составляет примерно 49 дней(7 недель) у не кормящих и 112 дней(16 недель) - у кормящих родильниц, у которых в 40-50% случаев могут быть овуляторные циклы.

Уровень сывороточного пролактина непосредственно после родов обычно высокий. Спустя 48 часов он резко понижается даже у кормящих грудью, затем постепенно повышаясь к концу второй недели и сохраняясь в течение всего периода лактации на высоком уровне. Высокий уровень пролактина во время лактации сочетается с высокими значениями ФСГ, низкими концентрациями ЛГ и экстрадиола (высокие дозы эстрогенов блокируют лакгогенную активность пролактина и окситоцина). Прогестерон, выделяющийся в минимальных количествах, действует как антиэстрогенный фактор, способствует улучшению лактообразования.

В обратном развитии всех систем организма, измененных во время беременности, большую роль имеет инсулин, тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды, минералокортикоиды, которые преимущественно влияют на общие процессы обмена веществ, включая процессы лактации.

Наиболее изученными механизмами гормональной регуляции являются те, которые связаны с послеродовой лактацией. Для начала лактации требуется воздействие на молочную железу эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена, высокий уровень пролактина (ПРЛ), что зависит от функциональной активности фетоплацентарного комплекса и гипоталамо-гипофизарной системы матери во время беременности. Снижение после родов содержания эстрогенов и прогестерона обусловливает начало лактогенеза.

Секреция молока регулируется гипоталамо-гипофизарной системой и состоит из 2-х взаимосвязанных процессов: молокообразования и его выделения. Основными гормонами, ответственными за установление и поддержание лактации являются пролактин и окситоцин. Раздражение соска молочной железы сопровождается выбросом пролактина и окситоцина. Именно поэтому прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки. После установления лактации уровень пролактина с 6-10 суток послеродового периода постепенно снижается к 3-4-му, а иногда к 6-12-му месяцам, приближаясь к уровню у не кормящих менструирующих женщин. Лактация в этот период регулируется пролактином, концентрация которого стимулируется кормлением, превышая в 2 раза исходный (базальный) уровень. Женщины, часто прикладывающие ребенка к груди, имеют в крови высокую концентрацию пролактина; у них более выраженная и длительная лактация и более продолжительный период бесплодия, связанный с отсутствием овуляции. В механизме молокообразования наибольшее значение имеют не столько конституциональные особенности родильницы, сколько активность и полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания, влияющие рефлекторно на концентрацию пролактина. Для лактогенеза не обязательно, чтобы беременность заканчивалась в физиологические сроки родов. Если она прерывается досрочно, то лактация начинается и развивается также интенсивно.



Итак, послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.

Инволюция репродуктивной системы.

После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, несколько сплющенную в передне-заднем направлении. Ее дно находится на 12-15 см выше лона. Толщина стенок матки наибольшая в области дна (4-5 см). Постепенно уменьшаясь по направлению к шейке матки, наружный зев которой достигает 0,5 см. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови. Поперечный размер матки составляет 12-13 см, длина полости от наружного зева до дна - 15-18 см, масса около 1000 г. Шеечный канал свободно проходим для кисти руки акушера (10 см). Вследствие быстрого уменьшения объема матки, стенки полости имеют складчатый характер, которые в дальнейшем разглаживаются. Матка сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. На остальной поверхности полости матки имеются части децидуальной оболочки, остатки желез, из которых впоследствии восстанавливается эндометрий. Сохраняются периодические сократительные движения маточной мускулатуры, преимущественно в области дна.

В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, состояния связочного аппарата, функции соседних органов. Поэтому переполненный мочевой пузырь может значительно поднимать матку вверх. В то же время при надавливании на дно матки при опорожненном мочевом пузыре можно опустить ее шейку до половой цели.

В течение первой недели за счет инволюции матки вес ее снижается до 500 г, к концу второй недели - до 350 г, третьей - до 250 г, к концу послеродового периода матка весит, как и вне беременности, - 50 г. Уменьшение в послеродовом периоде массы матки происходит за счет постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения миометрия и как следствие - его гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.

О степени инволюции матки можно судить по уровню высоты стояния ее дна (ВСДМ). В первые сутки послеродового периода дно матки находится почти на уровне пупка. В течение первых 10-12 суток после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на 1, 5-2 см, скрываясь в течение этого периода за лоном в полости малого таза. На второй день дно матки находится на 15- 16 см выше лона, на третий - на 14-15 см, на четвертый - на 12-14 см. На пятый день дно матки пальпируется на 10-12 см выше лонного сочленения, на шестой - на 8-10 см, на седьмой - на 6-8 см, на восьмой - на 4-6 см, на девятый - на 2-4 см, на десятый - на 2 см выше или на уровне лонного сочленения. Определить ВСДМ можно в поперечных пальцах (1 палец соответствует 1,5- 2 см). Например, на третий день высота дна матки находится на 2 пальца ниже пупка, на четвертый - на 3 пальца, на пятый – располагается на середине между пупком и лоном, на седьмой – восьмой день - на 2 или 3 пальца выше верхнего края лона, на десятый - на уровне лонного сочленения. Через переднюю брюшную стенку матка теперь не определяется.

Степень инволюции шейки матки происходит несколько медленнее, чем тела. Через 10-12 часов после родов начинает сокращаться внутренний зев, сокращаясь до 5-6 см в диаметре. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Наружный зев за счет тонкой мышечной стенки остается почти прежним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается до 4 см, а на третий день - до 2 см. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню, внутренний зев закрывается к концу первой недели. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательное формирование шейки матки происходит к концу 2-3 недель послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие происходящего перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев имеет вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии (раневой секрет). Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу первой недели, за исключением плацентарной площадки, заживление которой происходит к концу 6-8 неделям. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови в послеродовом периоде с 4 по 10 дни под действием протеолитических ферментов отторгаются и расплавляются. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки. Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов.

Отделяемое из матки (lochia - роды) в различные дни послеродового периода имеет различный характер. В первые 2-3 дня после родов - это кровяные ( lochia rubra ), с 3-4 дня до конца первой недели лохии приобретают коричневатый оттенок (lochia fusca), затем желтовато-белый цвет с большой примесью лейкоцитов (lochia alba), а с 10-го дня лохии становятся светлыми, водянистыми, скудными ( lochia serosa), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из шеечного канала. На 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. Общее количество лохий в первые 7-8 дней послеродового периода достигает 500-1500 г, реакция их щелочная, имеют специфический (прелый) запах. Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра. При присоединении инфекции может развиться воспалительный процесс - эндометрит.

Маточные трубы в течение первых двух недель освобождаются от избыточного кровенаполнения и отека и приобретают исходный до беременности вид.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Даже в конце беременности в яичниках можно обнаружить большие созревающие фолликулы. Однако овуляции не происходит, так как тормозящее действие на гипоталамо-гипофизарную систему оказывают гормоны фетоплацентарного комплекса. После родов тормозящее нейрогуморальное влияние оказывает функция молочных желез. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У не кормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. Однако возможно наступление овуляции, а следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов.

Просвет влагалища у первородящих, как правило, к своему первоначальному состоянию не возвращается. Оно остается шире, складки на стенках выражены слабее. В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается, исчезает отечность, гиперемия, ссадины. От девственной плевы остаются миртовидные сосочки.

Связочный аппарат восстанавливается в основном к концу 3-й недели. Мышцы промежности, если они не травмированы, восстанавливают свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10-12 дню послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

К концу послеродового периода исчезает пигментация на лице, по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках. Акромегалия (увеличение носа, ушей, губ, кистей рук, стоп) проходит через 1-2 недели после родов.

Послеродовая лактация.

Со стороны молочных желез в послеродовом периоде наблюдается 4 стадии их развития 1) маммогенез (развитие молочной железы); 2) лактогенез (инициация секреции молока); 3) галактопоэз (поддержание установленной секреции молока); 4) галактокинез (удаление молока из железы). Кровоток молочной железы значительно увеличивается в течение беременности и в дальнейшем в течение лактации.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком. Грудное молоко является наилучшим видом пищи для ребенка первого года жизни.

Увеличение продукции молока, обычно, достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недостаточной сосательной активности новорожденного, использованием сцеживания после каждого кормления до полного опорожнения молочной железы. Часто полезным оказывается уменьшение стрессовых воздействий, возбуждения, которые нарушают рефлекс молокоотделения. Имеются данные о снижении лактации у курящих женщин, так как никотин снижает количество пролактина, высвобождаемое в ответ на сосательные стимулы.



Состав молозива, переходного и зрелого грудного молока в различные сроки лактации (в %)

Количество и соотношение основных ингридиентов, входящих в состав женского молока, обеспечивает оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка.

Белки женского молока — легкоусвояемые сывороточные белки под названием альбумины и глобулины. Более грубый белок, казеин, появляется только с 4-5-го дня, и его будет гораздо меньше сывороточных — в пропорции 20 : 80. Белки створаживаются в желудке ребенка в виде рыхлого сгустка с большой поверхностью, легкодоступной действию пищеварительных соков.

Жиры грудного молока усваиваются на 90-95 %. Это очень тонкая эмульсия, состоящая из мельчайших жировых шариков. Специальный расщепляющий их фермент, липаза, — тоже составная часть материнского молока. В жирах высока концентрация жирорастворимых витаминов А и Е, необходимых для нормального роста и развития детского организма. Содержание жира меняется в течение дня, возрастая к вечеру. Первые порции молока вмещают меньше жира, а последние (так называемое «заднее» молоко) — больше, что также соответствует потребностям ребенка.

Углеводы женского молока — в основном молочный сахар лактоза. У лактозы бифидогенные свойства — они стимулирует рост в кишечнике новорожденного полезной микрофлоры бифидум-бактерий. Большая часть лактозы расщепляется в тонком кишечнике, но небольшое количество попадает в толстый кишечник, где под влиянием бифидум-бактерий преобразуется в молочную кислоту, а она в свою очередь подавляет болезнетворные бактерии и защищает организм.

Состав минеральных веществ в грудном молоке оптимален для роста и развития ребенка. Кальций и фосфор находятся в легкоусвояемой форме и в идеальном соотношении (2 : 1). Все минеральные вещества усваиваются из материнского молока идеально. Витамины в женском молоке полностью удовлетворяют требования детского организма.

Защитные факторы (специальные иммунологически активные вещества и клеточные элементы) — тоже уникальное свойство женского молока. В нем есть вещество лизоцим, уничтожающее вредные микробы во рту и в кишечнике малыша. Вдобавок, лизоцим женского молока в 100 раз активнее, чем лизоцим коровьего.

Различие между женским и коровьем молоком (наиболее часто используемым для кормления ребенка при отсутствии грудного молока) весьма существенно. Белки женского молока относятся к идеальным, биологическая ценность которых равна 100%. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках женского молока содержится значительно больше альбуминов, в то время как в коровьем молоке больше казеиногена. Отношение альбумин-казеиноген в женском молоке составляет 2/3, а в коровьем 1/4. Кроме того, молекула казеина женского молока меньше (30 нм), чем коровьего (102 нм). В грудном молоке в 6-7 раз больше, чем в коровьем молоке присутствуют иммуноглобулины.

Состав человеческого молока изменяется в зависимости от стадии лактации, времени дня, в течение каждого приема пищи и даже отличается в каждой молочной железе. Поэтому трудно определить истинные количества компонентов человеческого молока. Различия в содержании жира наиболее значительны. Концентрация жира стабильно повышается к концу каждого кормления и имеет значительные суточные колебания с наименьшей концентрацией около 6 ч. утра и наибольшей в 10 ч. утра. Эти различия могут достигать 15-30 г/л. Концентрация жира человеческого молока возрастает с увеличением периода лактации до 84 дня послеродового периода, покрывая повышенные калоражные требования растущего ребенка. Поступление жира в состав пищевого рациона женщины так же влияет на содержание жира в молоке. Так до 30% жирных кислот молока имеют источниками жир, потребляемый с пищей матерью.

Период лактации влияет на содержание белка, карбогидратов, минералов. Изначально концентрация белка и солей высокие, но их уровни снижаются на 10-25% в течение 1-ой недели с момента установления секреции молока и затем снижаются более медленно с увеличением периода лактации. Влияние пищевых белков на содержание белков в молоке ограничено. Поступление протеинов с пищей скорее влияет на общее количество продуцируемого молока, чем на содержание в нем белка. Концентрация лактозы быстро увеличивается в течение 1-ой недели с последующим замедлением скорости секреции и составляет в среднем от 57-70 г/л к концу 1-го месяца до 79 г/л к концу 6 месяцев.

После преждевременных родов концентрация белка и небелкового азота в молоке выше, а концентрация лактозы ниже, чем у женщин, родивших в срок. Это различие сохраняется в течение 3-5 недель. Потребность в белке преждевременно рожденного ребенка выше, чем доношенного и, следовательно, материнское молоко лучше обеспечивает его потребности, чем сцеженное зрелое молоко. Молоко при преждевременных родах содержит более высокие концентрации необходимых длинноцепочечных и полиненасыщенных жирных кислот, чем в молоке при родах в срок. Эти количества достаточны для поддержания роста мозга у преждевременно рожденных детей. Молоко после преждевременных родов и зрелое молоко содержат высокие концентрации небелкового азота, включая все необходимые аминокислоты. "Преждевременное" молоко так же содержит таурин, глицин, лейцин, дистеин, которые абсолютно необходимы для недоношенного ребенка.

Молочные железы являются также частью иммунологической системы, специфически адаптированной для обеспечения иммунологической защиты новорожденного против инфекций желудочно-кишечного и респираторного тракта. Основное количество клеточного состава молока, около 70-80%, составляют моноциты, которые дифференцируются в макрофаги. Общее количество лейкоцитов в молоке в первые дни лактации составляет около 1-2 миллионов в I мл. Затем их концентрация снижается, но вследствие увеличивающегося объема молока их общее количество остается таким же. Таким образом, человеческое молоко предотвращает развитие воспаления кишечника и респираторного тракта. Экспериментальные и клинические данные подтверждают роль иммунологических факторов молозива и молока в предупреждении так же аллергических заболеваний.





Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница