Гинекологические операции в объеме тотальной и субтотальной гистерэктомий до настоящего времени в структуре гинекологических заболеваний занимают основное место



Скачать 253.98 Kb.
Дата01.01.2018
Размер253.98 Kb.
#6807


Гистерэктомия (Гистерэктомия (греч. hystera матка + греч. ectome удаление; другое распространённое название - экстирпация матки) - гинекологическая операция при которой удаляется матка женщины.), после которой нередко развивается постгистерэктомический синдром, является весьма распространенной операцией. Гистерэктомия может негативно сказываться на качестве жизни и здоровье, женщины, а сформировавшийся постгистерэктомический синдром может снижать трудоспособность. Средний возраст оперированных 40,5-42,7 года. Постгистерэктомический синдром включает в себя нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения в результате гипоэстрогении, так как после удаления матки происходит нарушение кровоснабжения, иннервации и функции яичников (яичника). Частота выпадения функции яичников как ведущего пускового момента колеблется от 20 до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, сопутствующей патологии, объема операции, особенностей кровоснабжения яичников.

Течение постгистерэктомического синдрома отягощают удаление хотя бы одного яичника, оперативное вмешательство в лютеиновую фазу, сахарный диабет, тиреотоксический зоб.

Пусковым моментом формирования постгистерэктомического синдрома являются нарушение микроциркуляции яичников и острая ишемия в результате исключения из их кровоснабжения ветвей маточных артерий. В течение месяца и более после операции в яичниках нарастают венозный застой и лимфостаз, что приводит к изменению структуры и увеличению объема яичников. В результате изменяется стероидогенез со снижением уровня эстрадиола. Объем яичников восстанавливается до нормальной величины через 1-3 мес с момента операции, но структура яичников и гормональный профиль указывают на преобладание ановуляторных циклов. Ишемизация яичников ускоряет дегенеративные и атрофические процессы, приводит к угасанию овуляторной и гормонопродуцирующей функций. У пациенток после гистерэктомии с сохранением придатков матки менопауза с потерей циклической функции яичников наступает в среднем на 4-5 лет раньше, чем у неоперированных.

При выполнении операции в возрастном интервале 41-55 лет постгистерэктомический синдром возникает наиболее часто и бывает более стойким, гистерэктомия в репродуктивном возрасте реже вызывает постгистерэктомический синдром, который чаще бывает транзиторным.

Пусковым и патогенетически ведущим фактором является гипоэстрогения. На этом фоне в ЦНС снижается биосинтез нейротрансмиттеров, и как следствие изменяются нейровегетативные функции, эмоционально-поведенческие реакции, извращаются кардиоваскулярные, респираторные, температурные реакции на внешнее воздействие.

Клиническую картину постгистерэктомического синдрома формируют два основных симптомокомплекса - вегето-невротические и психоэмоциональные нарушения.

Психоэмоциональные проявления отмечаются у 44% больных в виде астенической депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, слезливость. У 25% больных отмечается тревога с немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функций в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности, появляются чувство страха, боязнь распада семьи, представление о собственной сексуальной неполноценности.

Вегетоневротические проявления встречаются у 30-35% больных, которые предъявляют жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, приливы, нарушение сна вестибулопатии, повышенную потливость, наклонность к отекам, транзиторную гипертензию.

По времени возникновения выделяют ранний и поздний постгистерэктомический синдром. Ранние проявления постгистерэктомического синдрома в виде психоэмоциональных и вегето-невротических проявлений начинаются с 1-х суток послеоперационного периода и в значительной степени утяжеляют восстановительный период после операции. Постгистерэктомический синдром, развившийся спустя 1 мес-1 год после операции, считают поздним.

По клиническому течению различают транзиторный и стойкий постгистерэктомический синдром. Транзиторный постгистерэктомический синдром характеризуется восстановлением овариальной функции в течение 1 мес-1 года, которое происходит у 80% больных 37-47 лет. У 20% больных в возрасте 46-52 лет отмечается стойкий постгистерэктомический синдром с гипоэстрогенией в течение 1 года и более с момента операции, свидетельствующий об угасании функции яичников с наступлением преждевременного климактерия, потенцированного оперативным вмешательством.

Гистерэктомия является фактором риска сердечно-сосудистой патологии, частота которой увеличивается в 2-3 раза. После операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличиваются общий холестерин (на 11%), липопротеиды низкой плотности (на 19%). Помимо гипоэстрогении, на состояние сердечно-сосудистой системы влияет сниженный уровень простациклинов, секретируемых маткой, которые являются вазодилатирующими, гипотензивными агентами, эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов.

После гистерэктомии нередко возникают урогенитальные расстройства: диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс.

Гистерэктомия способствует усилению остеопороза, среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем у неоперированных и при естественной менопаузе. Без заместительной гормональной терапии после гистерэктомии остеопороз диагностируют на 25-30% чаще, чем у неоперированных.

Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый постгистерэктомический синдром. Прогностическое значение имеет определение уровней эстрадиола, ФСГ, ЛГ, которое позволяет усновить функциональную активность яичников и степень изменений гипоталамо-гипофизарной системы. Уровень эстрадиола может снижаться до постменопаузальных значений. постгистерэктомический синдром сопровождается также повышением уровней ФСГ и ЛГ. Высокие показатели ФСГ и ЛГ, сопоставимые с постменопаузальными, отражают стойкое угание функции яичников.

Ценным методом диагностики функции яичников является УЗИ с допплерографией в динамике. С помощью УЗИ можно оценить особенности интраовариального кровотока и структурную перестройку яичников. Изменения наиболее выражены в течение 1 мес после операции при «шоковом» яичнике. Объем яичников увеличивается в 1,5 раза в результате кистозной трансформации или появления персистирующих кист. Показатели допплерографии внутриорганных сосудов яичников указывают на снижение пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя.
Гинекологические операции в объеме тотальной и субтотальной гистерэктомий до настоящего времени в структуре гинекологических заболеваний занимают основное место. В связи с этим проблема гистерэктомии является одной из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии в связи со значительным увеличением частоты этой операции.

После оперативного лечения организм женщины претерпевает ряд нейрогуморальных изменений связанных с одной стороны острой

Гистерэктомия с сохранением или удалением придатков матки является наиболее распространённой операцией в структуре акушерско-гинекологи-ческой службы. Например, в США из 97 млн. женщин старше 18 лет 19 % перенесли удаление матки, причём у 65 % операция была выполнена в воз­расте от 30 до 40 лет. Средний возраст пациенток, перенесших эту операцию, составило 42,7 года. Ежегодно гистерэктомию выполняют 600.000 женщин

Большинство существующих исследований посвящено последствиям гинекологических оперативных вмешательств по поводу миомы матки, ко­торое, как правило, развивается на фоне высокой эстрогенной насыщенности . К сожалению в литературе недостаточно исследованы изменения функ­ции ряда органов после гистерэктомии, произведённых в родах по экстрен­ным показаниям (Сидорова И. С, Сосновская Н. М. и др., 1989).

Последствия удаления матки для женского организма долгие годы обсуждаются в литературе. Многие авторы отмечают гормональные и метаболические нарушения после гистерэктомии вследствие снижения или прекра­щения функции яичников

После оперативного лечения организм женщины претерпевает ряд нейрогуморальных изменений связанных с одной стороны острой

циркуляторной ишемией оставленных яичников с другой стороны с
нарушением обратных рецепторных связей после удаления миометрия и
эндометрия. Это ведет к развитию постгистерэктомического синдрома (ПГС), который состоит из вегетососудистых, психоэмоциональных и обменно-эндокринных расстройств» сходных с климактерическими. По данным различных авторов, частота ПГС в послеоперационном периоде колеблется от 32 до 79% .

Последствием нарушения микроциркуляции яичников после гистерэктомии являются изменение стероидогенеза, который в свою очередь приводит в дальнейшем к снижению функции яичников, нарушению гомеостаза. ПГС приводит к преждевременному угасанию функции яичников и развитию климактерия у молодых женщин

По данным различных авторов, частота выпадения функции яичников после гистерэктомии составляет от 16,7 до 57,5%

Полагают, что снижение функциональной активности половых желёз происходит, вероятно, вследствие пересечения собственной связки яичника


и нарушения анастомоза между яичниковой и маточной артерией, в резуль­тате чего нарушается кровоснабжение яичников

Очевидно, что функция сохранённых яичников зависит от типа крово­снабжения

При 1 типе яичник равномерно кровоснабжается из ветви маточной артерии и яичниковой артерии; при 2 типе питание происходит преимущест­венно из ветви маточной артерии; при 3 типе - в основном из яичниковой артерии. При пересечении собственной связки яичника, получающего пита­ние преимущественно из маточной артерии, возникает резкое угнетение кро­вотока в экстраорганных сосудах вплоть до полной ишемии яичников

По наблюдения ряда авторов (Краснова И.А, Сушевич Л.В.) первые симптомы ПГС возникают через 2-3 недели после операции и достигают полного развития спустя 2-3 месяца и более. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям, но вместе с тем подчинены определенной хронологической закономерности и последовательности их проявления

По данным исследования Доброхотовой.Ю.Э анатомо-функциональнного состояния яичников у женщин перенесших гистерэктомию, наблюдалось

выраженное снижение кровоснабжения яичников в первые дни после операции (на 60 - 70%). Через 6-12 месяцев наблюдалось восстановление кровотока, в отдаленные сроки после операции (более 3 лет) у 54Д % пациенток отмечалось прогрессирующее угнетение яичникового кровотока, что сопровождается появлением "климактерически" подобных изменений яичников более, чем у одной трети больных.

На основании совокупности данных, полученных различными исследо­вателями, а также современных представлений о нейро-эндокринной регуля­ции половых желёз, можно представить патогенез постгисте­рэктомического синдрома, который развивается у женщин репродуктивного возраста в послеоперационном периоде (Мирходжаева С. А., 1995).

Известно, что функциональное состояние яичников и матки зависит от совокупности внутренних и внешних факторов, которые через центральную нервную систему оказывают влияние на систему гипоталямус—гипофиз. Одним из важных внешних факторов является стресс. Ампутация и экстир­пация матки являются комплексным стрессовым фактором. С одной стороны это тревога, связанная с самой операцией, тревогой за будущее (невозмож­ность рожать), и, наконец, стресс, обусловленный возможным нарушением половой жизни. Как известно, одной из рецепторных зон, обеспечивающих полноценную половую жизнь, является область шейки матки , влагалищных сводов (ВихляеваЕ. М., 1989).

В существующих схемах нейро-эндокринной регуляции половых желёз , прямые и обратные связи между системой гипоталямус-гипофиз и яичником, не касается такого важного органа, как матка. Между тем ряд исследовате­лей считает, что сама матка обладает эндокринными свойствами

(Р. А. Hatcher, 1994). Отсюда следует, что удаление матки оказывает на процесс нейро-эндокринной регуляции двоякое влияние:



  1. Удаление матки (орган-мишень) приводит к нарушению рецепции половых органов.

  2. Нарушается сама эндокринная функция матки.

Таким образом, отправным является вышеуказанные два фактора с од­ной стороны и фактор стресса с другой стороны.

Нарушение гормональной рецепции и эндокринной функции матки сопровождается тенденцией к инволюции яичников, также к первоначальному усилению, а в дальнейшем к угнетению гонадотропной функции гипофиза. Всё это в совокупности приводит к нарушению гипоталямо-гипофизарных взаимоотношений, что в конечном итоге сопровождается вегетативными расстройствами центрального генеза, иными словами, развивается наруше­ние адаптации, синдром вегетативной дистонии, нейро-эндокринные рас-

стройства, а позднее метаболические нарушения, такие как остеопороз, ко­торый в запущенных стадиях ведёт к различным осложнением, основным из которых являются переломы костей

Обратное развитие ПГС происходит в первый год после операции, но у 25 % больных наблюдается тяжелое течение синдрома, продолжающийся 2-5 лет и более. После овариэктомии произведенной в переходном возрасте (45-50) лет, ПГС развивается у каждой второй женщины. Обратное развитие без лечения произошло лишь у 18 % больных, у остальных наблюдалось тяжелое, затяжное течение заболевания. Установлено, что объем операции, влияет на частоту возникновения ПГС. Вегетососудистые нарушения возникают у каждой третьей женщины после надвлагалищной ампутации матки без придатков. После экстирпации матки с придатками ПГС развивается в 2 раза чаще и протекает в крайне тяжелой форме. Овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую трансформацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов.

Важная роль в развитие ПГС играет вся нейроэндокринная система, принимающая участие в адаптации организма в ответ на гистерэктомию и немаловажное значение имеет в развитие синдрома преморбитный фон и фоновое функциональное состояние гипоталамо-гипофизиарно-адреналовой системы. Широкий диапазон биологического действия половых гормонов объясняет сложную гамму симптомов, возникающих после хирургического выключения яичников. Повышение секреции гонадотропинов является закономерной реакцией на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами.

По наблюдениям ряда авторов, впервые 2 года после операции у 72,8% женщин преобладают нейровегетативные нарушения, у 16%

психоэмоциональные расстройства, у 11,2% - обменно-эндокринные. В последующие годы частота обменно-эндокриннных нарушений возрастает психоэмоциональные расстройства сохраняются длительное время, а нейровегетатаеные уменьшаются Дефицит зкщю:генов способствует увеличению риска возникновения и прогрессироваиия заболеваний в гормонально-зависимых органах и сердечно-сосудистой системе (гипертензия, ИБС, дисгормональнал кардиопатия). Атрофический кольпит, цисталгия и такие обменные нарушения, как ожирение, гепатохолецистит, остеопороз» изменения кожного и волосяного покрова, появляются в более поздние сроки после операции, Нарушение гормонального гомеостаза обуславливают появления выраженных метоболических нарушений: изменений липидного обмена, свертываемости крови, ферментных систем, обмени витаминов, микроэлементов, метаболизма сосудистой стенки и развитие атеросклероза.

Последствия гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста и, связанные с ними выпадения функции яичников, ведут к сложным, порой необратимым гормональным и метаболическим нарушениям. При этом у боль­ных может развиться симптоматика, схожая с климактерическим синдромом, вследствие снижения овариальной функции .

Очень интересным является и тот факт, что аналогичная симптоматика развивается и при изолированном удалении только матки с сохранением яичников, что связывали с возможным влиянием матки, специфически рецепторно чувствительного к эстрогенам органа, на вышележащие инстанции (гипоталямо-гипофизарно-яичниковая система) по системе обратной связи

Широкий диапазон биологического действия половых гормонов объясняет сложную гамму симптомов , возникающих после хирургического выключения яичников. Повышение секреции гонадотропинов является закономерной реакцией на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами. Важную роль в развитии ПГС играет вся нейро-эндокринная система , принимающая участие в адаптации организма в ответ на овариэктомию. Особое значение в адаптации организма имеет кора надпочечников (третья гонада) , в частности сетчатая и пучковые зоны , в которых синтезируются глюкокортикоиды и половые стероиды. Важную роль в развитии синдрома играет также преморбидный фон и фоновое функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Обратное развитие ПГС происходит в первый год после операции , но у 25 % больных наблюдается тяжелое течение синдрома , продолжающееся 2-5 лет и более. После овариэктомии , произведенной в переходном возрасте (45-50 лет ), ПГС развивается у каждой второй женщины. Обратное развитие ПГС без лечения произошло лишь у 18 % больных , у остальных отмечалось тяжелое , затяжное течение заболевания. Установлено , что объем операции влияет на частоту возникновения ПГС. Вегетососудистые нарушения возникают у каждой третьей женщины после надвлагалищной ампутации матки без придатков. После экстирпации матки с придатками ПГС развивается в 2 раза чаще и протекает в крайне тяжелой форме. Овариэктомия в период естественной возрастной инволюции усугубляет биологическую трансформацию организма и приводит к срыву защитно-приспособительных механизмов. Повышенные уровни ТТГ , АКТГ (особенно при гипертонии) в крови больных с ПГС , повидимому, являются отражением нарушенного синтеза катехоламинов гипоталамуса , участвующих в синтезе кортико- и тиролиберина.

В первые 2 года после опрерации у 72,8 % женщин преобладают нейровегетативные нарушения, у 16 % - психоэмоциональные расстройства и у 11,2 % - обменно-эндокринные. В последующие годы частота обменно эндокринных нарушений возрастает , психо-эмоциональные расстройства сохраняются длительное время , а нейровегетативные уменьшаются. Дефицит эстрогенов способствует увеличению риска возникновения и прогрессирования заболеваний в гормонально-зависимых органах и сердечно-сосудистой системе (гипертензия , ишемическая болезнь сердца, дисгормональная кардиопатия). Атрофический кольпит , цисталгия и такие обменные нарушения , как ожирение , гепатохолецистит , остеопороз , изменения кожного и волосяного покрова , появляются в более поздние сроки после операции. Нарушения гормонального гомеостаза обусловливают появление выраженных метаболических нарушений : изменения липидного обмена , свертываемости крови , ферментных систем , обмена витаминов , микроэлементов , метаболизма сосудистой стенки и развития атеросклероза.

Первые симптомы ПГС возникают обычно через 2-3 недели после овариэктомии и достигают полного развития спустя 2-3 месяца и более. Время появления и степень выраженности этих симптомов подвержены значительным индивидуальным колебаниям , но вместе с тем как уже отмечалось выше подчинены определенной хронологической закономерности и последовательности их проявления. Условно , клиника ПГС характеризуется развитием трех групп расстройств , возникающих в разное время послеоперационного ериода:
- ранние симптомы
- средневременные симптомы
- поздние нарушения

К ранним симптомам относятся эндокринно-обменные , вазомоторные расстройства (приливы жара , повышенная потливость , головные боли , гипотония или гипертония , ознобы , сердцебиения ) и психоэмоциональные расстройства ( раздражительность , беспокойство , расстройство сна , слабость , невнимательность , забывчивость , депрессия , снижение либидо и др.).

Далее (через 2-3 года после операции ) развиваются средневременные урогенитальные расстройства ( сухость и зуд во влагалище , диспареурия , неприятные выделения , часто повторяющиеся кольпиты , истончение слизистой оболочки влагалища , кровоточивость). При цитологическом исследовании обнаруживается снижение кариопикнотического индекса. В связи с резко наступившим эстрогенным дефицитом возникают атрофические изменения в уретре , мышцах тазового дна , мочевого пузыря , связочного аппарата. Больные жалуются на частые мочеиспускания малыми порциями (симптом “раздраженного мочевого пузыря”) , частые ночные позывы к мочеиспусканию , нарушающие сон , стрессорное недержание мочи (при физическом напряжении , кашле , чихании , смехе) , а также дизурию. К этой группе расстройств относится также и атрофия кожи (сухость , ломкость ногтей , морщины , сухость и выпадение волос ).

И, наконец , поздние метаболические нарушения наступают через 3-5 и более лет после оперативного вмешательства. К этой группе расстройств относятся остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы.

В патогенезе нейро-обменных и вазомоторных расстройств существенную роль играют изменения функционального состояния гипоталамических структур и нарушения вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина) , участвующих в процессе терморегуляции. Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур центральной нервной системы обуславливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена прилива жара. Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсутствии изменений в уровне содержания ФСГ , пролактина и тиреоидных гормонов в плазме периферической крови. У больных с ПГС сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным повышением его уровня в ночное время , что способствует учащению приливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чувствительности периферических тканей к катехоламинам , что и вызывает характерные вазомоторные реакции. Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30-60 сек. после обнаружения спастического состояния в артериальных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании.

Урогенитальные расстройства при ПКС включают комплекс осложнений , связанных с развитием атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта , мышечном слое и слизистой влагалищной стенки , а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям обусловлена их эмбриологической общностью : влагалище , уретра , мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса.



Биологический эффект эстрогенов при урогенитальных расстройствах включает в себя :
- пролиферацию влагалищного эпителия с увеличением КПИ ;
- увеличение количества лактобацилл , гликогена и снижение рН влагалищного содержимого ;
- улучшение кровоснабжения стенки влагалища , увеличение транссудации в просвет влагалища ;
- улучшение кровоснабжения всех слоев уретры , восстановление ее мышечного тонуса , пролиферацию уретрального эпителия и увеличение количества уретральной слизи ;
- повышение давления в средней части уретры до величин , превышающих давление в мочевом пузыре , что препятствует развитию стрессорного недержания мочи ;
- улучшение трофики и сократительной активности мышц-детрузоров мочевого пузыря ;
- улучшение кровообращения , трофики и сократительной активности мышц и коллагеновых волокон тазового дна ;
- стимулирование секреции иммуноглобулинов парауретральными железами , что вместе с увеличением количества уретральной слизи создает биологический барьер , препятствующий развитию восходящей мочевой инфекции.

Остеопороз - это системное заболевание скелета , характеризующиеся снижением плотности костной массы и ухудшением архитектоники костной ткани , вследствии чего повышается хрупкость костей и подверженность переломам. Для патогенеза остеопороза при ПГС характерно :


- повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к партгормону и усиление резорбции;
- снижение уровня кальцитонина , стимулирующего синтез кальцитриола в почках и , соответственно , снижение всасывания кальция ;
- повышение экскреции кальция с мочой ;
- снижение всасывания кальция в кишечнике ;
- снижение гидроксилирования витамина Д в почках ;
- недостаточное поступление кальция в костную ткань.

Albright в серии клинических очерков среди разных причин остеопороза на первый план выдвигал недостаточность половых гормонов. В своих наблюдениях он показал , что среди пациентов с остеопорозом было значительно больше женщин с овариэктомией , чем ожидалось , и почти всегда операции были выполнены в возрасте , более молодом , чем возраст наступления естественной менопаузы. Резкое снижение синтеза эстрогенов у женщин после удаления яичников - одна из основных причин развития остеопороза. Эстрогены оказывают как прямое , так и опосредованное влияние на метаболизм костной ткани. Они имеют высокоспецифичные рецепторы на остеокластах. Эти клетки являются органом-мишенью для эстрогенов. опосредованное действие заключается в стимулировании образования в организме ряда высокоактивных биологических веществ , участвующих в процессе ремоделирования. Под влиянием эстрогенов активность остеокластов снижается , воздействие на остеобласты носит опосредованный характер.

Итак , эстрогены оказывают на кость защитное действие против резорбции. Защитное действие может быть также опосредовано кальцитонином , секреция которого стимулируется эстрогенами. Снижение продукции половых гормонов делает кости более чувствительными к паратиреоидному гормону. Эстрогены являются его физиологическим антагонистом и сдерживают вызываемую им резорбцию костной ткани.

Эстрогены поддерживают баланс между активностью остеобластов и остеокластов в процессе ремоделирования за счет снижения резорбции и вторичного понижения образования костной ткани. При дефиците эстрогенов одновременно утрачиваются как органические , так и минеральные элементы костной ткани , что типично для остеопороза. Во всех случаях введение экзогенных эстрогенов устраняет имеющийся дисбаланс и предотвращает разряжение в кортикальной и губчатой кости.

Остеопороз у женщин после удаления яичников развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. Этот процесс начинается с первых дней послеоперационного периода. В течении года происходит потеря 5-10-15 % костной массы , в то время как физиологическая потеря составляет 0,5 - 1,5%. Вследствие этого риск перелома позвонков у женщин с удаленными яичниками в 9 раз , а шейки бедренной кости в 3 раза выше , чем у здоровых женщин того же возраста. Характерными симптомами остеопороза являются боли в костях , особенно часто беспокоят локальные боли в поясничном и грудном отделах позвоночника , которые могут трансформироваться в картину радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки , прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника , потеря массы тела , переломы при минимальных травмах.

Таким образом , обобщив все сведения о механизмах защитного действия эстрогенов на костную ткаеь , можно прийти к заключению , что протективный эффект эстрогенов выражается в :


- активации синтеза кальцитонина ;
- блокаде активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов ;
- снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д3 ;
- активации процессов гидроксилирования витамина Д3 в почках и превращения его в активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол ;
- усилении всасывания кальция в кишечнике ;
- снижении катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина.

В группу поздних метаболических нарушений , развивающихся в результате дефицита половых гормонов , входят также сердечно-сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь сердца и нарушения мозгового кровообращения у женщин с удаленными яичниками встречаются в 5 раз чаще , чем у женщин с интактными яичниками.

Неблагоприятное влияние ПГС на риск развития заболеваний сердца и сосудов , в частности ИБС , связывают с изменениями в липидном спектре крови в “атерогенном” направлении - снижением липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и повышением уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и содержания холестерина. Эти изменеия положительно коррелируют с более ранним образованием атеросклеротических бляшек. При низком уровне ЛПВП и повышении триглицеридов высок риск раннего инфаркта миокарда. Триглицеридемия связана с повышением тромбообразования и снижением фибринолитической активности. Эти изменения в условиях гипоэстрогении реализуются непосредственно на сердечно-сосудистую систему рецепторы к эстрогенам , через влияние на биохимические процессы в эндотелии кровеносных сосудов и способствуют снижению секреции простациклина и повышению выработки тромбоксана.

Снижение уровня эстрогенных влияний приводит к увеличению резистентности стенок артериальных сосудов кровотоку и развитию микроциркулярных нарушений.



Механизмы действия эстрогенов :

1. Влияние на метаболизм липопротеинов. Снижение атерогенного профиля :


- стимуляция образования рецепторов к ЛПНП и ускорение распада частиц ЛПНП и их субфракций ;
- повышение уровня ЛПВП , особенно фракций ЛПВП-2, -3 ;
- снижение уровня общего холестерина ; снижение активности печеночной липопротеинлипазы и синтеза апопротеина А-1 ;
- антиоксидантный эффект на липиды ;
- усиление обмена ЛПОНП.

2. Прямое действие на рецепторы к эстрогенам , вазоактивные пептиды , простагландины , обменные процессы в соединительной ткани :


- снижение резистентности сосудистого кровотока ;
- повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов ;
- увеличение секреции простациклина ;
- снижение выработки тромбоксана ;
- эффект антагониста кальция ;
- повышение релаксирующего фактора эндотелия.

3. Действие на углеводный обмен :


- повышение чувствительности к инсулину ;
- увеличение секреции инсулина поджелудочной железой ;
- нормализация теста на толерантность к глюкозе ;
- снижение уровня глюкозы.

Приведенные данные о частоте и клинике ПГС в различные возрастные периоды свидетельствуют о том , что яичники играют важную биологическую роль в любом возрасте. В связи с этим часть клиницистов считает оправданным оставлять яичники или часть их ( при наличии условий ) при гинекологических операциях в любом возрасте , а другая часть - только у женщин в возрасте до 50 лет.


Как уже отмечалось выше, в первую очередь, в послеоперационном периоде возникают симптомы вегетососудистого характера. Уже известно, что вегетативно-нервная система является важнейшей системой жизнеобеспечения и выполняет многообразные функции, связанные с адаптацией к меняющимся условиям внешней и внутренней среды
Снижение уровня эстрадиола после гистерэктомии может быть одним из факторов, ответственных за развитие депрессии. При гипоэстрогении нарушается обмен триптофана, уменьшается его содержание в плазме крови, что характерно для депрессивных состояний

Удаление матки с сохранением придатков приводит к тяжёлым наруше­ниям липидного и белкового обмена. При удалении одного или обоих яич­ников эти изменения более выражены. Отмечается повышение уровня обще­го холестерина, в основном за счёт свободной фракции, снижается уровень эстерифицированного холестерина, увеличивается содержание холестерина липопротеидов низкой плотности. Уровень общего белка повышается при относительном уменьшении количества альбуминов и увеличение содержа­ния глобулинов

По данным исследований влияния половых стероидов на развитие сердечно-сосудистой патологии [16, 118, 150, 168], гистерэктомия с сохранением яичников, так же как и с двусторонней аднексэктомией, увеличивает час­тоту сердечно-сосудистой патологии в 3 раза. Повышение риска развития инфаркта миокарда ассоциируется с ранней менопаузой (до 45 лет), естест­венной или хирургической, независимо от того, удалены или сохранены яичники

Одним из осложнений гистерэктомии является достоверное повышение

диастолического давления и высокий риск развития гипертонической болез­ни. По данным D. Shelton , простациклины, секретируемые маткой, участву­ют в регуляции тонуса сосудов всего организма. Простациклины обладают мощным вазодилатирующим и гипотензивным свойством. Высокий уровень простациклина выявлен в крови, полученной по дренажу из маточной вены. Следовательно, в результате гистерэктомии у женщин наблюдается дефицит простациклина в крови
Высказывается мнение о влиянии на развитие гипертензии высокого содержания сывороточного железа и гемоглобина при повышенных цифрах гематокрита. Повышение их уровня автор связывает с прекращением маточ­ных кровотечений [45].

Также в литературе указывается на увеличение массы тела у некоторых женщин, перенесших гистерэктомию [106].

Среди сопутствующих осложнений после гистерэктомии особое место принадлежит метаболическим нарушениям в костной системе, клинически проявляющимся в виде остеопороза, вследствие которого изменяется мине­ральный состав кости, уменьшается масса костей и снижается их плотность

К настоящему времени идентифицированы различные факторы, прини­мающие участие в регуляции метаболических процессов в костной ткани, однако их специфическая роль, как в этих процессах, так и в патогенезе сис­темных нарушений во многом остаётся недостаточно ясной. Судя по имею­щимся в современной литературе многочисленным данным, нет сомнений в наличии связи между гистерэктомией и остеопорозом. При гистерэктомии с сохранёнными или удалёнными придатками у молодых женщин происходит более выраженная преждевременная потеря минеральных веществ кости. Потеря костной ткани через два года после операции составляет в среднем 3-5 % для кортикального и 6-8 % для губчатого слоя

Вегетативные нарушения при ПГС могут носить как перманентный, так и пароксизмальный характер. Перманентные расстройства проявляются в виде пшерлнщрозв, субфебрилитета, онемения рук и ног, головокружения, головных болей, лябильность пульса и артериального давления сердцебиение, опущения ощушение стеснения в груди,дискенезии ЖКТ, метеочувствительности, склонности к отекам, снижение работоспособности, нарушением сна, повышением раздражительности, плаксивости, тревожности. Пароксизмальные нарушения проявляются «приливами» жара с бурным вегетативным сопровождением. Ощущение жара сопровождается беспокойствием страхом:, чувством замирания сердца, тошнотой» «пульсацией в голове», головокружением, потоотделением, и обильным мочеиспусканием. Таким образом, у женщин, перенесших гистерэктомию, развивается полисистемные растройства вегетативной, психоэмоциональной, нейроэндокриной сфер Изменение архитектоники малого таза, вследствие удаления матки часто приводит к дискомфорту в сексуальной жизни, снижение либидо, что неблагоприятно отражается в семейных отношениях, социальной неудовлетворенности, невозможности реализовать себя. Все эти нарушения являются фоном для возникновения стойких вегетативных тенденций в психоэмоциональной сфере оперированных женщин, и если вовремя не помочь организму приспособиться возникшим изменениям, фоновые нарушения закрепляются и приводят к стойким патологическим процессам

Для исследования ВНС в настоящее время используются опросник Вейна, клиноортостатическая проба, метод кардиоинтервалографии. При изучении дисменореи у девушек Е. У. Уварова и И. Г. Гайкова изучали изменения ВНС с помощью опросника Вейна и отмечали преимущественно парасимпатические проявления раздражения ВНС у 58% , симпатические у 39%, смешанный характер у 20% пациенток

Т. А. Назаренко и Г. Н. Лысая изучали состояние ВНС у женщин с гипо- и гипергонадотропной аменореей так же с помощью опросника Вейна. При

этом преобладали нейровегетативные изменения в группе пациенток с гиперганодотропной аменореей.

Н.М. Муслимова и С.А. Мирходжаева исследовал вегетата вегетативное обеспечение с помощью клиноортостатической пробы у женщнн перенесших акушерскую гистерэктомию Сравнение результатов клиноортостатической пробы показало выявленные признаки недостаточности вегетативного обеспечения деятельности больше характерны для больных перенесших экстирпацию матки, в отличие от больных перенесших надвлагалищную ампутацию маткн

Исследования последних лет показали эффективность метода КИГ при оценке вегетжтивиого тонуса Именно этот метод в связи с его доступностью и неинвазивностью нашел широкое применение в различных областях медицины. Тем не менее, а литературных источниках мы не встретили денных об использовании КИГ у больных с IIГС, Дальнейшее изучение вегетативных функций у больных с ПГС позволит проводить своевременную терапию, способствующую восстановлению защитно-приспособительных механизмов организма при этом синдроме [12]. Метод КИГ для изучения изменений в ВНС в акушерской практике использовала Таджиева Х.А у женщин с гестозом различной степени тяжести.Для всесторонней характеристики состояния ВНС использовали комплексный подход к оценке исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (BP).Изучение функционального состояния ВНС у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, выявило нарушения в системе вегетативного обеспечения деятельности материнского организма в условиях перестройки системы гомеостаза, что может служить показателем напряжения адаптационно-компенсаторных- механизмов. Данные КИГ у родильниц, перенесших гестоз легкой степени, следует оценивать как напряжение вегетативной регуляции с мобилизацией защитных сил, повышением активности всех функциональных систем организма, в том числе и симпатико-адреналовой, с кратковременной адаптацией за счет увеличения влияния симпатического отделе ВНС. При


средней степени тяжести гестам состояние родильниц можно
хяршгшрширнвать как перенапряжение организма с недостаточностью
компенсоторно-приспособительных механизмов и неспособностью обеспечить адекватную реакцию в послеродовом периоде, которое проявляется выраженной симпатикотонией на фоне резкого повышения: вегетативной реактивности, При тяжелой степени гестоза состояние родильниц можно определить как срыв адаптации с истощением регуляторных, механизмов.
Каталог: uum2 -> uum-uash-ginekologia -> 4.nazorat-taminot -> КНИГИ%20по%20АиГ -> книги%20на%20РУС -> журнал%20по%20акушерству%20и%20гинекологии
журнал%20по%20акушерству%20и%20гинекологии -> Информационная медицинская сеть невронет
книги%20на%20РУС -> Альгодисменорея татарчук Т. Ф., Сольский B. C
книги%20на%20РУС -> Менструальные дерматозы( клиническая лекция) С
книги%20на%20РУС -> Pckoi ic тру кти Bi ю-пл астическая хирургия в гинекологии
КНИГИ%20по%20АиГ -> Гиперандрогения
книги%20на%20РУС -> Задачи и методы психофизиологической реабилитации в эндокринной гинекологии стеблюк В. В., Бурлака Е. В., Шакало И. Н

Скачать 253.98 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница