Кафедра глазных болезней лечебного факультета



Скачать 138.33 Kb.
Дата28.12.2017
Размер138.33 Kb.
#5001

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра глазных болезней лечебного факультета.

Р Е Ф Е Р А Т

К О С О Г Л А З И Е

Выполнил студент 506 группы «В»

лечебного факультета

Соколов Константин.

Москва, 2001


Нарушения состояния глазодвигательного аппарата могут быть связаны с местными причинами (изменения в мышцах или нервных ветвях) и центральными, когда имеются воспалительные, сосудис­тые, опухолевые процессы, травматические поражения проводящих путей и центров глазодвигательных нервов, а также аномалии разви­тия головного мозга. Все это может привести к развитию косоглазия.

Косоглазие - отклонение зрительной линии одного из глаз от совместной точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. В детском возрасте чаще всего встречается содружественное ко­соглазие. У взрослых чаще всего встречаются параличи и парезы наружных мыщц глаза. Косоглазие может быть скрытым, мнимым, содружественным и паралитическим.

Мнимое косоглазие между оптической и зрительной осью у большинства людей нет полного совпадения и угол этот составляет приблизительно 3°. Он бывает иногда 8-10°, и тогда центры роговиц кажутся смещенными кнаружи или кнутри (сходящееся или расхо­дящееся косоглазие). Лечение не требуется.

Зрительная ось - это линия между фиксируемым предметом и центром желтого пятна. Оптическая ось - линия, на которой нахо­дятся центры преломляющих сред глаза.



Содружественное косоглазие

Косоглазие является не только косметическим дефектом, влияю­щим на психику и формирование характера у детей, но и большим функциональным недостатком. В связи с отсутствием бинокулярно­го зрения восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ре­бенок не в состоянии правильно и быстро определить простран­ственное отношение окружающих его предметов.

Вследствие этого возможно отставание физического и умствен­ного развития, а в дальнейшем большое ограничение в выборе про­фессии. Функциональный прогноз особенно неблагоприятен, если косоглазие возникло в первые годы жизни, когда еще недостаточно сформировалось бинокулярное зрение.

До сих пор этиология и патогенез заболевания еще полностью не изучены.

Наиболее ранней теорией развития содружественного косогла­зия была мышечная теория (Грефе, 1854), которая указывала, что анатомические дефекты в наружных мышцах глаза приводят к его неправильному положению. Значит, операция на мышцах должна полностью устранить этот дефект. Но основным в лечении косогла­зия является восстановление бинокулярного зрения, а при опера­тивном вмешательстве на мышцах достигается лишь косметический эффект и только в очень редких случаях происходит спонтанное восстановление бинокулярного зрения.

В 1886 году Дондерсом была предложена аккомодационная тео­рия. При дальнозоркости в связи с усилением напряжения аккомо­дации и усиленной конвергенцией развивается сходящееся косогла­зие, а при миопии, когда отсутствует напряжение аккомодации и нет импульса к конвергенции — расходящееся.

Но эта зависимость бывает не всегда. Для возникновения косогла­зия имеет значение анизометропия, т.е. разная коррекция одного и дру­гого глаза, когда не могут слиться изображения разной величины (анизейкония). Любая аметропия может привести к развитию содружес­твенного косоглазия. В возникновении косоглазия существенную роль играет низкая острота зрения одного глаза, которая бывает не только при анизометропии, но и при некоторых патологических состояниях (бельмо, катаракта, помутнение стекловидного тела, патология сетчатки и зрительного нерва и т.д.) врожденного и приобретенного характера.

Современные исследователи считают, что косоглазие является результатом нарушения условно-рефлекторной координации движений глаз, которая легче всего возникает в период формирования бинокулярного зрения, т.е. в раннем детском возрасте. Это - пато­логия, в основе которой лежат разнообразные факторы.

Попытки объяснить патогенез косоглазия каким-либо одним фактором не находят подтверждения в клинике.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз различают внутреннее или сходящееся, наружное или расходящееся косоглазие, а также косоглазие кверху и косоглазие книзу.

Косоглазие бывает односторонним (монолатеральное, монокулярное), когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и двусторонним (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим.

Сходящееся косоглазие в 80-90% случаев сочетается с гиперметропической рефракцией.

Гиперметроп постоянно аккомодирует, поэтому всегда имеется стимул к усиленной конвергенции. Но глазу не требуется для отчет­ливого рассматривания предметов на близком расстоянии такой конвергенции, поэтому последняя расстраивается и один глаз начи­нает косить в сторону носа.



Расходящееся косоглазие в 60-65% случаев сопровождает миопическую рефракцию. Миопы мало аккомодируют, а следовательно, нет достаточных импульсов к конвергенции, которая ослабевает, и глаз начинает отклонятся кнаружи.

Наследственность в патогенезе косоглазия чаще проявляется, как предрасположение к развитию аномалий рефракции и других нарушений, способствующих возникновению косоглазия.



Основными признаками содружественного косоглазия являются:

  1. Сохранение подвижности глазных яблок, т.е. при этом виде ко­соглазия функция всех глазодвигательных мышц сохранена.

  2. Угол первичного отклонения (косящего глаза) равен углу вто­ричного отклонения (фиксирующего глаза).

  3. Отсутствие двоения, хотя бинокулярное зрение чаще всего от­сутствует.

Для диагностики косоглазия и выработки методов лечения пред­ложено много классификаций содружественного косоглазия.

В практической работе чаще пользуются классификацией, по ко­торой содружественное косоглазие делят на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Аккомодацион­ное косоглазие появляется не ранее чем в 2-3-летнем возрасте. Свя­зано оно с чрезмерным напряжением аккомодации, как правило, у гиперметропов и исчезает после медикаментозного паралича акко­модации и последующего постоянного ношения очков, не требует оперативного лечения. При аккомодационном косоглазии часто восстанавливается бинокулярное зрение, а сила очков постепенно сни­жается.

Частично аккомодационное косоглазие уменьшается в результа­те медикаментозного паралича аккомодации и ношения очков, но полностью не устраняется. Иногда дает эффект упорное консерва­тивное лечение, чаще же комбинируется оперативное и консерва­тивное лечение.

Неаккомодационное косоглазие появляется в первый или в нача­ле второго года жизни ребенка. Оно не изменяется под влиянием очковой коррекции аметропии и требует длительного комбиниро­ванного лечения.

В результате продолжительного существования косоглазия возни­кают различные осложнения. Наиболее частым осложнением являет­ся амблиопия - резкое понижение зрение косящего глаза без види­мых органических изменений на глазном дне. Амблиопия осложняет косоглазие у 60-65% косящих детей, значительно чаще при монолате­ральном косоглазии, реже - при расходящемся содружественном ко­соглазии. Амблиопия, как правило, носит функциональный характер, однако механизм ее развития недостаточно выяснен. Многие считают, что в возникновении амблиопии принимают участие высшие отделы ЦНС.
По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии:

1. Истерическая.

2. Рефракционная - при аномалиях рефракции (гиперметропия и астигматизм).

3. Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0-6,0 дптр и выше).

4. Обскурационная - врожденные или рано приобретенные помутнения оптичес­ких сред глаза.

5. Дисбинокулярная при расстройствах бинокулярного зрения.

6. Врожденная (укш 0,04 и ниже без фиксации).
Зрительная фиксация это относительно неподвижная уста­новка взора на рассматриваемый предмет. Если зрительная ось направлена на рассматриваемый предмет — это правильная цен­тральная фиксация. При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:

1. Амблиопию с правильной центральной фиксацией.

2. Амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, не­устойчивой

нецентральной, перемежающейся центральной и нецен­тральной) фиксацией.

3. Амблиопию с отсутствием фиксации.

В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.

Другим тяжелым осложнением косоглазия является аномальная корреспонденция сетчатки (АКС). Она возникает в результате обра­зования новых рефлекторных анормальных связей, связанных с из­менением положения глазных яблок с раннего детства. При этом корреспонденция происходит не между желтыми пятнами обоих глаз, а между желтым пятном фиксирующего глаза и периферией сетчатки косящего глаза.

Она образуется следующим образом: участок сетчатки косящего глаза, на который падает изображение фиксируемого предмета, ста­новится псевдомакулой, и он входит в новую функциональную связь с сетчаткой некосящего глаза. Псевдомакула косящего глаза коррес­пондирует с макулой ведущего глаза. Нормальная корреспонденция перестает работать.

АКС является аномалией бинокулярного зрения, а не проявлени­ем его отсутствия. Чаще АКС встречается при альтернирующем ко­соглазии, реже - при одностороннем.

В целях своевременной и правильной диагностики косоглазия надо правильно собирать анамнез: течение беременности, роды, пе­ренесенные заболевания, бытовые условия, проводимое ранее лече­ние и т.д. Затем нужно тщательно исследовать остроту зрения без коррекции и с коррекцией, провести объективное исследование рефракции (скиаскопия, рефрактометрия в условиях медикаментоз­ного паралича аккомодации), обычный осмотр, исследовать движе­ния обоих глазных яблок и каждого в отдельности, конвергенцию, проверить нет ли мнимого косоглазия или гетерофории.

Определяют тип содружественного косоглазия, измеряют угол косоглазия по шкале Меддокса, на синоптофоре или простым и быс­трым, но недостаточно точным способом Гиршберга.

Врач помещает зеркало офтальмоскопа к нижнему краю своей глазницы и наблюдает световые рефлексы на обеих роговицах боль­ного, который помещается напротив него на расстоянии 30-35 см. Ес­ли один глаз больного косит, то световой рефлекс на его роговице бу­дет смещен от центра в сторону, противоположную направлению ко­соглазия. Если рефлекс от офтальмоскопа при средней ширине зрачка располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°, в центре радужной оболочки 25-30°, на лимбе — 45°, за лимбом — 60° и более.

Угол косоглазия по шкале Меддокса определяют следующим об­разом: исследуемого сажают на расстояние 1 м от шкалы и предлагают фиксировать источник света на шкале. Исследующий садится под шкалой, не закрывая источник света. В здоровом глазу исследу­емого изображение источника света будет в центре роговой оболоч­ки, а на косящем — кнаружи или кнутри. Исследуемому предлагают переводить взгляд с источника света на соседние с ним цифры до тех пор, пока изображение источника света на окажется в центре рого­вицы косящего глаза. Цифра, которую в это время фиксирует здоро­вый глаз, укажет величину отклонения в градусах.

Определить угол косоглазия можно и при помощи периметра. Ис­следуемый ставит подбородок на подставку так, чтобы косящий глаз находился в центре дуги периметра. Здоровым глазом, по направле­нию центральной точки, больной фиксирует отдаленный предмет. По внутренней поверхности периметра передвигается светящийся объ­ект до тех пор, пока его изображение не попадет в центр роговицы ко­сящего глаза. Цифра периметра, против которой будет находиться светящийся объект, указывает величину отклонения глаза в градусах.

Однако наиболее широко для определения угла косоглазия при­меняют синоптофор. По его показаниях судят также о состоянии корреспонденции сетчаток.

Лечение содружественного косоглазия ставит своей целью созда­ние правильного положения глаз и восстановление стойкого бино­кулярного зрения.

Стабильность правильного положения глазных яблок может быть обеспечено только при восстановлении нормальных зритель­ ных функций. Шансы на успех менее вероятны, если косоглазие по­явилось очень рано.

Обычно проводится комплексное лечение. Прежде всего после определения остроты зрения и рефракции назначается очковая коррекция. Если имеется дальнозоркость и сходящееся косоглазие назначают плюсовые линзы, как правило на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости, которые создают благоприятные условия для зрительной работы, снижают напряжение аккомодации, что ослабляет импульс к конвергенции и этим уменьшается или устраняется девиация. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическая линза подбирается по такому же правилу, а астигматическая — на 0,5 дптр меньше степе­ни астигматизма. Полная коррекция дается, если она устраняет де­виацию.

Если в назначенных очках косоглазие отсутствует при взгляде вдаль, но возникает при фиксации близкого предмета, назначают бифокальные очки с увеличением нижней половины линз на 1,0-2,0 дптр, если такое увеличение приводит к устранению девиации. Силу линз уменьшают, если в процессе ношения очков возникает тенден­ция к появлению расходящегося косоглазия.

Если расходящееся косоглазие сочетается с миопией, то при ми­опии до 6,0 дптр назначают полную коррекцию для дали и на 1,0-3,0 дптр меньше, в зависимости от степени миопии, для близи. При бли­зорукости выше 6,0 дптр и для дали, и для близи коррекция зависит от переносимости. Постоянное или периодическое косоглазие при миопии требует полной оптической коррекции.

При расходящемся косоглазии с гиперметропией очки необхо­димы, когда без них отмечается ухудшение остроты зрения (до 0,6-0,4 и меньше) хотя бы одного глаза.

После устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией хирургическим путем с гиперэффектом, очки не назначают.

Если косоглазие появляется при рассматривании близкого пред­мета, а при взгляде вдаль его нет, то выписываются очки для близи. По общим правилам корригируется миопия независимо от типа ко­соглазия и положения глаз. У больных с косоглазием рефракцию в условиях циклоплегии проверяют через год.

Постоянная оптическая коррекция в сочетании с диплоптическими и ортоптическими упражнениями — основной метод лечения аккомодационного косоглазия. Очковая коррекция детям назначает­ся с самого раннего возраста (8-12 месяцев). Оптическая коррекция аметропий в раннем детском возрасте предупреждает в большом проценте случаев развитие аккомодационного косоглазия

При установлении амблиопии производится ее лечение. Детям в возрасте 4-5 лет при амблиопии с любой фиксацией проводится пря­мая окклюзия (предложенная еще в 1746 году), т.е. выключение луч­шего глаза. Прямая окклюзия проводится в течении многих месяцев с периодическим контролем зрения обоих глаз, т.к. возможно разви­тие амблиопии на выключенном, т.е. здоровом глазу.

Одновременно проводится тренировка амблиопичного глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортировка различных сор­тов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.).

Прямую окклюзию при неправильной фиксации применять не надо детям старшего возраста, т.к. имеется опасность ее закрепления.

Для лечения амблиопии с центральной, парацентральной и эк­сцентричной фиксацией предложены методы лечения активной сти­муляцией светом. Если угол косоглазия очень велик, лечение амблиопии мало ус­пешно. В таких случаях для уменьшения угла косоглазия проводят операцию, затем лечат амблиопию.

Если активное и длительное лечение не устраняет косоглазия, необходимо опера­тивное вмешательство, которое проводится в возрасте 3-6 лет. Хирургическое лечение состоит в усилении действия слабой глазодвигательной мышцы (теноррафия) или в ослаблении действия силь­ной (рецессия). Проводятся также миопластика (удлинение) и комбинированные операции. После операции продолжают проводить консерва­тивное лечение, как и до операции, но учитывают возможное после­операционное изменение рефракции.

Врачи разных специальностей и все медицинские работники должны знать, что в возрасте 3-4 месяцев появляется бинокулярная фиксация и движения глаз становятся сочетанными. Если этого нет, то требуется направление ребенка к специалистам.



Паралитическое косоглазие


Паралитическое косоглазие у детей встречается редко. В подав­ляющем большинстве случаев у детей паралитическое косоглазие врожденное или является результатом родовой травмы. Может быть и приобретенным после нейроинфекции, травм, отравлений (боту­лизм), флегмоны орбиты. Врожденные параличи и парезы могут захватывать одну или две наружные прямые мышцы, а могут быть врожденные комбинированные параличи с вовлечением прямых го­ризонтальных, вертикальных и косых мышц. При одновременном параличе всех глазных мышц наступает полная неподвижность гла­за, птоз и расширение зрачка - полная офтальмоплегия.

У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо ча­ще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нес­кольких глазодвигательных мышц. Причиной паралича могут быть травмы, инфекционные заболевания, нейросифилис, различные ин­токсикации, заболевания сосудов основания мозга и т.д.

Наиболее часто встречается паралич наружной прямой мышцы, что зависит от особенностей хода и строения отводящего нерва. Главными признаками паралитического косоглазия являются: огра­ничение или отсутствие движений в сторону действия пораженной мышцы, угол отклонения здорового глаза (вторичный) больше, чем пораженного (первичный), наличие диплопии, которая возникает в результате того, что при сохранности бинокулярного зрения изобра­жения фиксируемого предмета в обоих глазах получаются на диспа­ратных точках и в коре не сливаются, проецируясь как два раздель­ных.

После восстановления нормального положения глаза двоение исчезает.

При длительном существовании паралитического косоглазия кора подавляет изображение косящего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается. Диплопию у детей, особенно до 10-12 лет, трудно выявить.

Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение.

Особенно тягостным бывает двоение при поражении косых мышц. Своеобразным симптомом паралитического косоглазия мо­жет быть вынужденное положение головы. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и нередко при этом избавляется от мучительного двоения. У детей иногда появля­ется так называемый глазной тортиколлис, ребенок наклоняет голо­ву книзу с целью избавления от двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаз.

Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, которое явилось причиной (ин­фекция, опухоль, травма и т.д.).

Приобретенные парезы и параличи требуют длительного и упорного неврологического лечения. При паралитическом косогла­зии у детей рано наступают не только моторные, но и сенсорные на­рушения. Офтальмолог должен следить за динамикой движений и проводить профилактику сенсорных осложнений у детей. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше.

Вопрос о показаниях и времени операции решается вместе с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т.д. Посттравматичес­кое косоглазие исправляется оперативным путем не ранее 6 месяцев от момента травмы.



С П И С О К Л И Т Е Р А Т У Р Ы




  1. С.Н.Федоров, Н.С.Ярцева, А.О.Исманкулов Глазные болезни.-М.:Издательский центр «Федоров», 2000 г.

  2. Большая Энциклопедия медицины (http://aibolit.h1.ru/)

  3. Большая медицинская энциклопедия (CD-версия)

  4. Учебник для студентов медицинских институтов «Глазные болезни». Под ред. А.А. Бочкаревой. М., Медицина, 1989.





Скачать 138.33 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница