Классификация вкладок



страница2/4
Дата09.05.2018
Размер0.73 Mb.
1   2   3   4

Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под вкладку и ее конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки.

Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее конструктивных особенностей, способа изготовления на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки диагноза и со ставления плана лечения проводят препарирование полости под вкладку

Препарирование полости под вкладку

Это операция иссечения в определенной последовательности твердых тканей коронки зуба для придания полости нужной формы. Как всякое оперативное вмешательство, препарирование полости в витальных зубах под вкладку может быть сопряжено с развитием ранних или отсроченных осложнений:

• послеоперационной чувствительности зуба;

• вскрытия полости зуба;

• острого и хронического пульпита;

• вторичного кариеса.

Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных повреждающих факторов: механической травмой, высушиванием, гипертермией, вибрацией, микробной инвазией. Поэтому для предупреждения развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с сохраненной пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с соблюдением общих правил, принципов и режимов препарирования.


• Препарирование витальных зубов под вкладки, более чем под другие виды ортопедических конструкций, сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). Поэтому при препарировании полости для вкладки необходимо учитывать анатомо-топографические особенности препарируемого зуба: строение и толщину твердых тканей в разных участках, топографию полости зуба. Иссечение твердых тканей должно проводиться под контролем рентгеновского снимка и с учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С., 1968, 1984), с контролем глубины препарирования.

• Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо центрированными, острыми инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды не должна превышать 35 °С.

• При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы препарирования для эмали и дентина.

• Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина.

• После препарирования необходимо обеспечить защиту препарированного дентина.

Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов:

- иссечение всех пораженных кариозным процессом твердых тканей и полноценное удаление инфицированного дентина (некротомия);

- профилактическое расширение полости;

- формирование (специальная подготовка) полости нужной формы. При формировании полостей под вкладки используются твердосплавные и алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, пламевидный. При последовательном использовании алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров создаются наиболее оптимальные условия для препарирования.

Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине рекомендуется проводить твердосплавными борами с небольшим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости целесообразно применять алмазные боры, на завершающем - твердосплавные с большим количеством лезвий (финиры) или алмазные боры с красной маркировкой.



Общие принципы формирования полостей под вкладки

Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб - создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки.



Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать определенные принципы.

• Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или незначительно расходиться (дивергировать). Наклон стенок не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких - большим.

• Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношения - способствовать устойчивости вкладки. Определенное значение для устойчивости имеет оформление угла, образованного наружными стенками и дном полости. Угол перехода этих стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.

• Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь достаточную толщину для защиты пульпы от внешних воздействий. В зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм - для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскрытые дентинные канальцы.

• Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить профилактическое расширение полости.

• При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные элементы, препятствующие смещению вкладки в различных направлениях. Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя бы одной наружной стенки или незначительной ее высоте. Элементы фиксации могут иметь различную форму: крестообразную, Т-образную, "ласточкин хвост".

• Полость для вкладки должна иметь достаточную глубину с обязательным погружением в дентин.

• Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки.

В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования твердых тканей зубов под вкладку будет отличаться в зависимости от класса дефекта твердых тканей и используемого материала для изготовления вкладки.

Так, к особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относится создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь ее ретенции (рис. 1-2).





Рис. 1-2. Окончательно сформированная полость с созданием скоса (фальца) при изготовлении металлической вкладки

При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов - их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметал-ловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали (рис. 1-3). При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени фиксации.





Рис. 1-3. Окончательно сформированная полость для изготовления неметаллической (керамической, композитной) вкладки

Подготовка полостей 1-го класса по Блэку

Для полостей 1-го класса (рис. 1-4) характерна сохранность всех наружных стенок, которые при правильном формировании полости предотвращают смещение вкладки. Устойчивость вкладки обеспечивается глубиной полости, величиной угла между дном полости и ее стенками.





Рис. 1-4. Вид моляра нижней челюсти после завершения формирования полости 1-го класса под вкладку

Полости 1-го класса, расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров, формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям придают типичную форму: они должны повторять рисунок фиссур без образования острых углов (см. рис. 1-4).

При формировании полости создаются элементы (дно, стенки полости, скосы и др.), которые имеют определенное функциональное значение. Основной стенкой полости, принимающей на себя большую часть жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно жевательной поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой стенки полости допустим только в сторону прочной наружной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может служить причиной перелома коронки зуба.

При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации не следует стремиться к формированию плоского дна за счет сошлифовывания твердых тканей зуба. Если дно полости вогнутое, его в дальнейшем выравнивают подкладочным материалом.

Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го класса должны быть сошлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с дентином. С этой целью эмалевой стенке необходимо придать наиболее благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых призм по краю дефекта зуба.

При формировании полостей 1-го класса не следует делать их с симметричными контурами (круглыми, овальными) - это усложнит припасовку и может послужить причиной неправильной фиксации вкладки в коронке зуба. Для придания асимметричности незначительно удлиняют или расширяют полость в сторону одной из фиссур.

При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их объединяют в одну.

Подготовка полостей 2-го класса

Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей жевательной группы зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с небольшим наклоном к центру коронки зуба. Затем фиссурным бором формируют полость на контактной поверхности с созданием уступа и дополнительную площадку на жевательной поверхности (рис. 1-5).

Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого края. Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На жевательной поверхности твердые ткани иссекают, обходя неповрежденные скаты бугорков, при этом полость приобретает сложную форму, за счет чего обеспечивается хорошая фиксация вкладки.

При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать трехстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности) даже в том случае, если на одной из контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки.



Подготовка полостей 3-го класса

Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной поверхности:

• без нарушения губной или оральной поверхности;

• с поражением одной из них;

• с одновременным разрушением губной, контактной и оральной поверхностей.



В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика формирования полостей.

При поражении только контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю, и основанием, параллельным десневому краю. Дно полости должно быть выпуклым, повторяя очертания контактной поверхности коронки. Формирование такой полости возможно при отсутствии рядом стоящих зубов.





Рис. 1-5. Вид моляра нижней челюсти после препарирования полости 2-го класса для изготовления вкладки



Рис. 1-6. Вид клыка верхней челюсти после завершения формирования полости 3-го класса под вкладку

При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной) поверхностей полость формируют с учетом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки (как правило, в виде "ласточкиного хвоста"). Дополнительную полость создают соразмерно основной с погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки.

При формировании полости под вкладку образуются элементы полости, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку (рис. 1-6).

При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхностей для удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной поверхностей. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту пульповой камеры.

При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку.

Подготовка полостей 4-го класса

Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины.

Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нем полость или дополнительную фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нёбной поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от дальнейшего стирания.

Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке, улучшающий ее фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба).

В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбной поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учетом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края.

Подготовка полостей 5-го класса

При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов. При-десневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее 2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определенным углом друг к другу, а обращенная к режущему краю (или окклюзионной поверхности) стенка и придесневая стенка - быть параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки.



Защита препарированного дентина

После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов проводят герметизацию его дентинных канальцев с помощью десенситай-зеров - материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Основной эффект применения десенситайзеров - снижение чувствительности препарированного дентина.

На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна быть закрыта временной пломбой, которая обеспечивает защиту зуба от термических, химических, механических и микробных воздействий в послеоперационный период.

.
В настоящее время существует пять основных способов улучшения эстетики зубов:

• прямые композитные реставрации (пломбы, виниры);

• прямые + непрямые композитные реставрации;

• непрямые композитные реставрации (вкладки, накладки, виниры);

• керамические конструкции (вкладки, наклад­ки, виниры);

•коронки (композитные, цельнокерамические и металлокерамические).

Благодаря прямым композитным реставрациям можно достичь высокоэстетичных результатов. Од­нако работа с композитом требует от врача опреде­ленных навыков и художественных способностей. Изготовление непрямых композитных реставраций в какой-то степени разделяет степень ответствен­ности врача с зубным техником, но не оказывает влияние на степень изнашиваемости . Это означает, что композитные реставрации имеют тенденцию со временем терять свою поверхностную анатомию и текстуру.

Керамические реставрации представляют собой отличную эстетическую альтернативу и композит­ным реставрациям, и металлокерамическим конст­рукциям. Преимущества цельнокерамических рес­тавраций состоят в том, что они обладают устойчи­востью к абразии, бесконечно долго сохраняют цвет, блеск и текстуру, выглядят наиболее естест­венно, являются износостойкими, менее подверже­ны переломам (в отличие от композитных рестав­раций), а также обладают хорошей биосовместимостью. В отличие от металлокерамических реставраций, цельнокерамические позволяют уменьшить потерю зубных тканей и снижают риск возникновения потенциальной аллергии к металлам.

В настоящее время наиболее извест­ны и получили распространение следующие спосо­бы изготовления цельнокерамических реставраций (в т. ч. вкладки, накладки, виниры и разные комби­нации вкладок и виниров типа винирлеев):

• литье каркасов с последующей облицовкой;

• фрезерование керамического блока по компью­терной программе;

• обжиг на огнеупорной модели или на платино­вой фольге;

• пропитка порошка корунда с последующей об­лицовкой;

• прессование.

Метод горячего прессования по выплавляемым моделям, на основе литьевого способа обработки, позволяет детально восстановить индивидуальные цветовые структуры зуба и обеспечивает превос­ходную точность прилегания к твердым тканям ес­тественных зубов.

К методу горячего прессования относятся систе­мы IPS EMPRESS 1 и EMPRESS 2. Именно эти си­стемы, включающие в себя комплексы материалов и оборудования, применяются при изготовлении керамических вкладок и вини­ров, а также цельнокерамических коронок и мостовидных протезов небольшой протяженности.

В чем преимущество данных керами­ческих систем? Главное, их достоинство заключается в том, что они по твердости, модулю эластичнос­ти и коэффициенту термического расширения бо­лее совместимы с зубными тканями, чем композит­ные материалы. Эти системы представляют собой новое поколение стеклокерамики, упроченной лей­цитом, стимулирующей рост кристаллов. В ходе прессования горячего керамического материала в стеклянной матрице образуются кристаллы лейци­та, которые затем соединяются в подобие единого монокристалла.

Технология EMPRESS 2 представляет собой на­иболее усовершенствованную систему по сравне­нию с IPS EMPRESS 1. Повышенная кристаллич­ность ее микроструктуры улучшает внутреннее со­противление материала и позволяет в три раза уве­личить прочность к перелому. Особым свойством прессованной стеклокерамики на основе дисиликата лития является также то, что при использовании этого материала можно воспроизводить любые до­полнительные элементы ретенции желаемой фор­мы (в виде ящика, бороздки и др.). Это является еще одним ее преимуществом по сравнению с дру­гими системами, в т. ч. IPS EMPRESS, при работе с которой стараются избегать создания ретенционных пунктов, а при подготовке полости даже увели­чивают углы наклона стенок полости и закругляют все внутренние углы.

Применение адгезивной техники фиксации и по­вышенная прочность данного вида керамики позво­ляют существенно уменьшить потерю зубных тка­ней при подготовке к наложению реставрации. Так, применение системы IPS EMPRESS позволяет уменьшить толщину снятия зубных тканей до 1,3 мм (для сравнения: при обработке зуба под ме­таллокерамику это значение варьирует от 1,4 до 1,7 мм), а при работе с системой EMPRESS 2 редук­ция ткани составляет всего 1 мм.

Проведенные специалистами исследования по­казывают, что зубы с керамическими реставрациями, установленными с помощью адгезивной фикса­ции, имеют силу и прочность, аналогичные состоя­нию интактного зуба, в котором сила давления же­сткой, но хрупкой эмали передается через дентинно-эмалевое соединение и распределяется более мягким и податливым дентином.

Безусловно, технические возможности исполь­зуемых материалов существенно расширяют грани­цы их клинического применения.

По методу IPS EMPRESS с использованием ад­гезивной техники могут быть восстановлены де­фекты коронковых частей всех групп зубов с уче­том индивидуального подбора цвета. В клинике «Витал EBB» мы изготавливаем из этого материала вкладки. Различают вкладки типов inlay, onlay и overlay.

Вкладку типа inlay располагают внутри коронки зуба. При этом она не покрывает жевательную по­верхность зуба. Ее ретенцию обеспечивают препа­рированные стенки полости.

Вкладка типа onlay покрывает всю жевательную поверхность зуба. Ретенция обеспечивается за счет окклюзионной и апроксимальной фиксации в по­лости.

Вкладка типа overlay покрывает не менее одного бугорка, чаще — все бугорки, достигая обеих апроксимальных поверхностей. Окклюзионный бугорок укрепляется уступом и срезом. Бугорок, не соприка­сающийся при окклюзии с зубом-антагонистом, име­ет дополнительную околокоронковую фиксацию.

Вкладки более долговечны, чем пломбы из ком­позитных материалов. Но показания к применению вкладок очень ограничены. В медицинской фирме «Витал EBB» изготовление вкладок проводится в следующих случаях:

• для замещения дефектов при пломбировании полостей 1 и 2 классов средней и большой величи­ны. При этом глубина полости должна быть не ме­нее 1,5 мм (если меньше, то лучше применять композитный материал, иначе приходится удалять слишком большое количество твердых тканей, т. к. необходимо более обширное инвазивное вмеша­тельство);

• при лечении эндодонтически ослабленных зу­бов;

• при наличии аллергической реакции на ме­талл;

• в случаях, когда зубы-антагонисты уже имеют керамические реставрации (для снижения степени агрессивности);

• на зубах, где трудно создать необходимую ре­тенцию.

По методу EMPRESS 2 с использованием адгезивной техники в нашей клинике изготавливаются виниры для центральной группы зубов, а также мостовидные зубные протезы небольшой протя­женности (на 3 единицы).

Применение керамических систем IPS EMPRESS и EMPRESS 2 ограниченно:

1) при заболеваниях пародонта, особенно при выраженном гингивите и пародонтите, а также при подвижности зубов;

2) при нарушениях окклюзии;

3) при повышенной чувствительности твердых тканей зубов.

Применение керамических систем противопока­зано:

1) при наличии парафункций (например, бруксизм);

2) при наличии вредных привычек и при несо­блюдении гигиены полости рта;

3) при геперализованной форме флюороза:

4) при наличии обширных реставраций, затруд­няющих фиксацию;

5) при стойких нарушениях окклюзии. При изготовлении керамических виниров необ­ходимо учесть, что нет пробной цементации виниров. Здесь либо все, либо ничего. В отличие от рабо­ты по изготовлению мостовидного протеза, у паци­ента нет возможности оценить свой «новый вид», прежде чем будет выполнена окончательная цемен­тация. Нет времени для примерок, все должно быть сделано сразу. Кроме этого, возникают определен­ные сложности при изготовлении временных виниров, и особенно при их удалении. Все эти проблемы вызывают дискомфорт у пациентов, поэтому они должны быть предварительно согласованы.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК И ВИНИРОВ

Первое посещение

1. Подготовка

Проводится очистка зубов профессиональной пастой, или пемзой, смоченной в дезрастворе, уда­ляются все внешние пятна. После инфильтрационной или проводниковой анестезии прокладывается ретракционная нить, необходимая для определения будущей границы реставрации. При изготовлении винирных реставраций наложение нити выполня­ется после проведения основной препаровки.

2. Препарирование

Вкладки

Препарирование проводится аналогично, как и под вкладки из композитных материалов. Возмож­но применение специальной методики подготовки, когда после первичного препарирования и удале­ния пораженных тканей зуба рекомендуется полно­стью заполнить полость цинк-фосфатным или стеклоиономерным цементом, а после затвердения выполнить собственно препарирование с помощью конических алмазных боров (угол конуса 6 граду­сов) или цилиндрических алмазных боров с закруг­ленными торцевыми поверхностями. Оптимальная толщина для фарфоровых реставраций — 2,5 мм (не менее 1,5 мм). Нет необходимости создавать парал­лельные стенки и глубокую ящикообразную по­лость (как для золотых вкладок), посадку с трени­ем (как для металлических вкладок). Не требуется и даже противопоказан классический скос эмали, не создаются ретенционные пункты и «расширения для профилактики». Все углы и точки углов долж­ны быть обязательно закруглены, в т. ч. внутренние углы и линии. Боковые стенки полости формируют расходящимися в направлении от дна к поверхнос­ти эмали на 6-10-15 градусов. Увеличение угла на­клона стенок способствует более легкому введению и выведению реставрации во время примерки. Од­нако скос не должен быть чрезмерным, чтобы не снимать дополнительно ткани зуба.

Конфигурация надпульпарной части полости может варьировать в соответствии с глубиной препаровки. Нет необходимости в формировании классического плоского дна, перпендикулярного оси зуба. В случае когда полость небольшая и по­верхностная, необходимо ее углубление в области центральной ямки, параллельно скатам бугров, — это обеспечивает увеличение толщины централь­ной части вкладки до размеров боковых участков.

В многоповерхностных вкладках (накладках) не­обходимо удалять апроксимальный контакт со смежным зубом в области расширяющихся поверх­ностей и на апроксимально-пришеечном уступе. В области апроксимальной полости толщина уступа должна быть не менее 1,5 мм. При замене бугорка необходимо выполнить уступ без скоса. Полость должна быть сформирована таким образом, чтобы во время боковых движений нижней челюсти кон­такт с антагонистами отсутствовал или был мини­мальным.

Высоту бугра и толщину всех поверхностей, на­ходящихся в окклюзии, необходимо редуцировать на 1,5-2 мм. Углы бугра должны быть закруглены, чтобы предотвратить перелом керамики в этих уча­стках.

Во время препарирования желательно провести наложение коффердама.

В случае изготовления вкладки обычным спосо­бом (а не специальным, как указано выше), препа­рирование заканчивается изготовлением подклад­ки на дне сформированной полости, для чего, как правило, используется стеклоиономерный цемент.

Виниры

а) Если зубы прямые и ровные, то редуцируется примерно 0,5 мм эмали. Редукция выполняется ал­мазным бором конусообразной формы с закруглен­ным концом. В начале специальным калибровоч­ным шаровидным бором проводится маркирование глубины препарирования. При необходимости по центру вестибулярной поверхности коронки мож­но снять более толстый слой зубных тканей. Но по режущему краю и проксимальным поверхностям препарирование должно проводиться в пределах эмали. Большинство неудач в реставрации керами­ческими винирами связано с краевыми расслоения­ми. Расслоения особенно часто сопровождают рес­таврацию в том случае, когда по краям зоны подго­товки в процессе препарирования обнажается ден­тин.

Известны четыре типа подготовки коронок под керамические виниры:

1) препарирование только вестибулярной по­верхности зуба;

2) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края с сохранением последнего;

3) то же + более глубокое снятие зубных тканей;

4) препарирование вестибулярной поверхности и режущего края с его сошлифовыванием.
б) Если у пациента неровные зубы, их контуры выправляются, они выравниваются и после этого препарируются в соответствии с пунктом А.

в) Препарируемая поверхность расширяется до десневого гребешка и на проксимальные поверхно­сти без нарушения контакта. В некоторых случаях полезно слегка подработать контакты абразивной полоской с алмазным напылением, чтобы обеспе­чить подготовку индивидуального штампа. Можно вывести препарируемую поверхность за угол лингвально-проксимальной линии, чтобы полностью закрыть и изолировать любые реставрации.

При наличии открытых межзубных промежут­ков возле десны проксимальная линия винира должна быть расположена как можно дальше лингвально, чтобы края были невидимы.

г) Закрытие диастем винирами требует, чтобы линия края располагалась как можно ближе к углу лингвопроксимальной линии. Это не только помо­гает скрыть края, но и обеспечит плавный переход винира к зубу. Необходимо убрать любые подрезы на проходе для введения. Это обычно требует от­крытия диастемы.

д) Если под винир препарируется зуб, стоящий рядом с препарируемым под коронку, очень важно отнести проксимальную линию к углу лингвопро­ксимальной линии.

е) При подготовке винирового моста необходима дополнительная подготовка проксимальных по­верхностей.

ж) Наиболее оптимальным вариантом является размещение линии режущего края по линии угла лингвального и режущего края. Это значительно улучшает эстетику. Если не требуется удлинение зубов, просто редуцируется режущий край на 0,5 мм. Если необходимо удлинить зубы, то режу­щий край просто подравнивается. Не требуется ка­кого-либо выхода на лингвальную поверхность

з) После завершения основной подготовки раз­мещается нить, для того чтобы хорошо видеть края подготавливаемой полости (лучше из шовного шелкового материала, чтобы минимизировать усад­ку десневой ткани из-за нити).

и) При наличии на зубах окрашенных пятен (ти­па тетрациклиновых) успех лечения зависит от их локализации. Если пятна расположены в пришеечной части коронки, то невероятно трудно достичь удовлетворительного изменения цвета, не создав опакового винира. Другой подход к маскировке темных зубов заключается в более глубоком обтачивании темной области зуба, чем его остальных частей, и последующем заполнении этой области опаковым композитом. Глубина препарирования зависит от интенсивности пятен. Наносить опако­вый композит лучше на этапе обработки.

к) Для нижних зубов окклюзия становится важ­ным фактором. Обычно, чтобы оставить достаточно места для винира, необходимо редуцировать 1 мм по режущему краю. При этом пациент должен по­двигать нижней челюстью в разные стороны, чтобы убедиться, что редукция адекватна. Иногда не обя­зательно расширять обтачиваемую поверхность до десневого края, если в десне существует карман и десневой гребешок лежит на дентине или цементе.

л) При обработке подготовленных поверхностей необходимо сгладить все острые края и углы. Поли­ровка поверхностей не обязательна и проводится обычно только по требованию пациента.

м) Для размещения нити не обязательно ждать, пока будет закончена основная обработка до десне­вого гребешка. Можно использовать ускоренный метод препарирования с использованием кусочков простой плетеной нити № 1.

н) Несмотря на то что в подавляющем большин­стве случаев для достижения наилучших результа­тов требуется препаровка зубов, в некоторых случаях можно выполнять виниры и без нее. Примером такого случая является более лингвальное, по срав­нению с другими зубами, расположение. В этом случае изготавливается винир нужной толщины, чтобы выровнять сдвинутые лингвально зубы.

о) Не обязательно закрывать всю лицевую по­верхность зуба фарфором. В некоторых случаях, когда существует определенная потребность, но не требуется полного покрытия лицевой поверхности, может быть уместным частичный винир, известный также под названием «фарфоровые кусочки». Этот тип реставрации может использоваться при изло­мах режущего края и для закрытия диастем.

В некоторых случаях при изготовлении вкладок, накладок и виниров подготовленная поверхность обрабатывается праймерами GLUMA и GLUMA-DESENSITIZER (для профилактики послеопера­ционных болей).

3. Выбор оттенка

Согласно пожеланиям пациента выбирается от­тенок будущей реставрации. Для виниров опреде­ляется пробный оттенок, а его окончательный вы­бор осуществляется во время примерки виниров.

Изготовление керамических систем сегодня пре­дусматривает применение специальных формул для определения цвета винира согласно оттенку препарированного зуба. При помощи шаблона от­тенков или специального набора определяется от­тенок подготовленной поверхности и проводятся расчеты.

4. Получение оттиска

Для получения оттиска в используются силиконовые материалы. Если пред­полагается поставить виниры на 6 и более зубов, то обычно делается полный оттиск свода с помощью шприца и метода «вдавливания». Перед снятием оттиска лучше смазать межзубные промежутки мягким воском для того, чтобы оттиск хорошо уда­лился и его не нужно было «отрывать» от поверх­ности зубов. Для того чтобы усадка слепочного ма­териала происходила в направлении ложки, ее вну­тренние стенки покрываются адгезивом.

Для получения оттиска применяют корригирую­щую или дополняющую (двухэтапную) и смешан­ную или одноэтапную методику формирования. После снятия оттиска определяется окклюзионное соотношение и снимается оттиск противоположно­го ряда. После получения оттисков с учетом инди­видуальных особенностей пациента регистрируют индивидуальные жевательные движения с последу­ющим перенесением в полностью регулируемый артикулятор или накладывают лицевую дугу, с по­мощью которой размещают модель в частично регу­лируемом артикуляторе.

5. Изготовление временных реставраций

Первое посещение обычно завершается медика­ментозной обработкой подготовленной полости и наложением временной реставрационной компози­ции. Она может быть изготовлена из материала, не содержащего эвгенол. Ча­ще всего для этой цели используется светоотверждаемый материал CLIP (VOCO) в шприцах и кап­сулах. Возможно изготовление временных вкладок из самотвердеющей акриловой смолы.

В некоторых случаях по желанию пациента мо­гут быть изготовлены временные виниры. Возмож­ны несколько вариантов их изготовления.

Первый вариант, наиболее распространенный, — изготовление прямых композитных временных виниров.

Второй вариант — несъемные временные виниры с разными видами крепления (чаще с помощью во­локнистых нитей Ribbond и GlasSpan и т. д.).

Третий вариант: съемные с элементами механи­ческой фиксации в межзубных промежутках.

В предписании, направляемом в зуботехническую лабораторию, указываются следующие сведе­ния:

• тип и длина (винира);

• выбранный цветовой оттенок и степень опаковости;

• толщина шаблона просвета;

• наличие плотных контактов на модели;

• текстура поверхности и т. д.;

Полезно направить вместе с предписанием учеб­ную модель и цветные слайды.

Технику важно знать, пытаемся ли мы изменить цвет зуба с одного значения шкалы ВИТА на дру­гое. Тогда он может сделать винир более опаковым, тем самым оставив больше места для композитного материала. В сложных случаях лаборатории может очень помочь модель-дубликат диагностической восковой модели.

Лабораторный этап

Зубной техник отливает рабочие и контрольные модели, используя вакуумный миксер и улучшен­ный гипс класса IV, обладающий повышенной прочностью на сжатие.

Реставрация дефектов коронковых частей зубов проводится по методу литья по выплавляемым мо­делям, поэтому будущий протез зубным техником моделируется из органического беззольного и безу­садочного воска. Перед началом моделировки на рабочую часть разборной модели наносится сепарационный лак и отвердитель. Моделировка прово­дится электрошпаделем со сменными насадками. Процесс моделировки очень важный и сложный, восковая композиция будущей реставрации долж­на восстанавливать анатомическую форму зуба, включая мезио-дистальные взаимоотношения, же­вательную и контактную поверхности или режу­щий край. После этого к готовой восковой модели подводят литники, и модели устанавливаются на цокольную форму, которая накрывается опочным кольцом и на вибростолике заливается формовоч­ной массой. Форму помещают в муфельную печь вместе с плунжером Alox. Следует отметить, что ке­рамические блоки-заготовки EMPRESS 2 предва­рительно не нагревают, a EMPRESS — нагревают.

Прессование проводится в керамической печи EMPRESS EP 500, оборудованной совершенной системой микропроцессного управления и намного более сложной, чем обычные печи для обжига ме­таллокерамики. Для работы с EMPRESS 2 выстав­ляется программа с конечной температурой про­калки 920°С, а для EMPRESS 1-е температурой 1075°С. Устанавливаются параметры: выдержка 20 мин при прессовании под давлением 5 бар. В печи создается вакуум при температуре 500°С.

После горячего прессования форма извлекается из печи, и после охлаждения ее разрезают крупным диском на уровне раздела плунжера и слитков. Большую часть формовочного материала можно сбить с каркаса гласперленом под давлением 4 бар, на этом этапе очистки давление снижают до 2 бар. После дробеструйной обработки каркас очищают в ультразвуковой мойке с жидкостью Invex (2% гид­рофтористая кислота), процесс очистки должен длиться не менее 10 мин. Затем каркас промывают и просушивают воздухом.

Для удаления белого слоя, возникшего при реак­ции с гидрофтористой кислотой, производят окон­чательную очистку каркаса оксидом алюминия под давлением 1-1,5 бар. Литники отпиливают диском.

Готовая конструкция припасовывается на моде­ли, для чего на гипсовые модели наносится водора­створимая корректурная паста. В местах нежела­тельного контакта паста переходит на керамичес­кую заготовку и корректируется мелкозернистым алмазным бором. Для соблюдения большей точнос­ти корректировки используется микроскоп и спе­циальные линзы.

Полученная керамическая конструкция (вклад­ка, винир или накладка) после литья и прессовки представляет собой подобие единого монокристал­ла керамики - лейцита. При этом стираемость этого материала приближается к среднестатистическим величинам естественной стираемости твердых тка­ней зуба, что позволяет пациенту более длительно и эффективно пользоваться данной конструкцией, чем, например, металлокерамическим протезом.

Высокие эстетические качества данной конст­рукции достигаются за счет того, что зубные техни­ки используют в своей работе два метода, позволя­ющие достигнуть прекрасного результата.

МЕТОД ОКРАШИВАНИЯ

Применяется, как правило, при изготовлении ко­ронок боковых зубов и вкладок, когда на первом плане стоят функциональность и анатомичность.

МЕТОД НАСЛОЕНИЯ

Применяется для достижения совершенных ре­зультатов в отношении эстетики и индивидуально­сти и используется в основном для изготовления виниров. С помощью этого метода становится воз­можным создание плавного апроксимального цве­тового перехода от одного зуба к другому.

Сущность этого метода заключается в том, что на готовый каркас традиционным способом наносится порошковая керамика и производится обжиг в пе­чи.

Окончательный цвет придается путем нанесения дентиновых красок или окрашиванием поверхност­ного слоя перед глазурированием.

После проведения окрашивания и покрытия глазуревой массой проводится глазуровочный обжиг. На этом зуботехнический этап заканчивается, и го­товые микропротезы передаются в кабинет врача-стоматолога.

ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

1. Проверка вкладок и виниров

Для удобства работы с вкладками на окклюзионной поверхности с помощью композита светового отверждения можно создать вспомогательный эле­мент, который потом удаляется. Возможно также применение клейкой ленты и специальных плоских инструментов.



А. Проверка на модели. Последовательность:

• Проверяется посадка и контакты. Подработка контактов проводится на штампах мелкозернисты­ми алмазными борами.

• Проверяются размеры. Необходимо учиты­вать, что готовая реставрация должна быть факти­чески на 0,1 мм тоньше.

• Проверяется краевое прилегание. При необхо­димости подравнивание краев проводится на штам­пах мелкозернистым алмазным бором.

• Проверяется качество травления. Без стереомикроскопа трудно определить качество протрав­ленной поверхности, но на вид она должна быть «замороженной», подобно протравленной эмали. Если присутствует блестящее пятно, то это может означать, что поверхность была недостаточно хоро­шо отпескоструена или протравлена гидрофторис­той кислотой.

Правильность окклюзии на данном этапе не оп­ределяют.



Б. Проверка в полости рта — примерка.

Примерка проводится после удаления времен­ных вкладок и виниров, которые аккуратно снима­ются с помощью острого инструмента. Если на зубе остается какой-либо композит, его удаляют при по­мощи грубого полировального диска, который уда­лит только остатки композита, а не зубную структуру.

Перед примеркой зубы очищаются профессио­нальной пастой или пемзой, смоченной в дезрастворе, подготовленные поверхности обрабатывают­ся Gluma Desensitizer.

Изготовленные реставрационные композиции осторожно одеваются на зубы - вначале без бондинга, просто чтобы оценить их соответствие.



В. Для виниров проводится окончательное опре­деление цветового оттенка. При необходимости проводится примерка винира с нанесением проб­ной пасты из системы композита либо непосредст­венно с реальным материалом. Нужно иметь в виду, что при использовании реального материала для избежания полимеризации необходимо делать все очень быстро. Композит должен соответствовать основному оттенку зуба, а не окончательному от­тенку винира.

2. Подготовка конструкций



А. Очистка конструкций.

• Промываются водой над раковиной, частично заполненной водой (предосторожность на случай неожиданного выскальзывания во время очистки). Композитный материал, использовавшийся в каче­стве пробы, очень аккуратно снимается ацетоном при помощи кусочка губки.

• Высушиваются воздухом.

• На внутреннюю поверхность наносится обыч­ный раствор для травления на основе фосфорной кислоты, который действует в основном как обезза­раживающий и окисляющий реагент. Проводится промывание и просушивание.

• На протравленную поверхность , которая будет соприкасаться с зубом, наносится силанирующий реагент одноразовой щеточкой. Он испаряется бы­стро, но все-таки его нужно просушить при помощи воздушного шприца.

• На протравленную поверхность одноразовой щеточкой наносится адгезив и распределяется по поверхности при помощи воздушного шприца. Не отверждать.

• При подготовке виниров заполнить их светоотверждаемым композитным материалом, убедиться, что в нем отсутствуют воздушные пузырьки и отло­жить в защищенное от света место, не отверждая.

При подготовке вкладок нанесение фиксирую­щего композита проводится непосредственно перед внесением в полость зуба.

3. Закрепление конструкций

А. Подготовка зубов.

Проводится наложение коффердама. При нало­жении виниров коффердам невозможно наложить обычным способом, т. к. он не позволяет видеть гра­ницу препарирования в пришеечной области. По­этому платок просто разрезается, и изолируется ра­бочая зона настолько, насколько это возможно.

Перед фиксацией винира или вкладки с меди­альной и дистальной сторон устанавливаются тон­кие металлические матрицы для защиты соседних зубов от избытка фиксирующего материала и пре­дотвращения попадания цемента в межзубный про­межуток. Лавсановые матрицы не подходят для этого, т. к. при применении силанирующего реаген­та могут прилипать к виниру и оставлять след на реставрированном зубе.

Подготовленные зубы подвергаются протравли­ванию и наносится адгезивная система, но не отверждается.



Б. Наложение конструкций.

Для фиксации вкладок чаще всего используются материалы двойного отверждения. Перед внесени­ем они наносятся на вкладку, и вкладка с усилием устанавливается в полость зуба, удерживается ша­ровидным штопфером и отверждается лампой.

Наложение виниров имеет некоторые особенно­сти. Они одеваются слегка раскачивающим движе­нием, пока не встанут в правильное положение. На­чинать лучше с центральных резцов и двигаться в сторону клыков. Не отверждая композит, посадить керамическую конструкцию, слегка надавливая. Кисточкой удалить наплывы.

В. Отверждение.

При наложении нескольких виниров желательно использовать методику точечного отверждения при помощи специального наконечника диаметром 2 мм, фиксируя каждый винир на 10 с. После точеч­ной фиксации убираются излишки материала и проводится проверка краев зондом для уточнения плотности прилегания. Затем проводится оконча­тельное отверждение каждой реставрации в тече­нии 120 с. При этом виниры отверждаются с лице­вой и лингвальной стороны, вкладки и накладки — с вестибулярной, лингвальной и окклюзионной сторон.

4. Обработка и полировка керамических реставраций

После отверждения удаляется избыток материа­ла, снимается коффердам. При необходимости десневой край обрабатывается полировочными бора­ми с алмазным напылением. Апроксимальные края обрабатываются пилочками с алмазным покрытием наименьшей зернистости. Режущий край виниров обрабатывается полировочными кругами и борами с алмазным напылением. Затем точно так же обра­батывается лингвальная поверхность виниров. Бо­ры с алмазным напылением всегда используются с водой.

Заключительная полировка лингвальной по­верхности осуществляется полировочными борами всухую, чтобы было лучше видно, насколько тща­тельно удален избыток композитного материала с зуба. Проксимальные поверхности полируются сначала с помощью металлической полировочной полоски, а затем — лавсановой полировочной поло­ской, но так, чтобы не открыть контакты. Для полирования легкодоступных участков можно восполь­зоваться дисками, покрытыми окисью алюминия различной зернистости, и силиконовыми полира­ми. Все фарфоровые поверхности дополнительно полируются резиновыми кругами и чашечками.

Окончательное полирование выполняется поли­ровочной пастой для получения особого блеска. Межпроксимальные поверхности полируются при помощи флосса.

После установки вкладок и виниров проводят местное фторирование зубов фтористым лаком или гелем или глубокое фторирование по Кнаппвосту.

Замечательные свойства IPS Empress 1 и Empress 2: высокая прочность, точное прилегание, отличные косметические свойства обеспечивают гарантированный высокий эстетический результат. Это дает основание рекомендовать технологию прессования для применения в любой стоматологи­ческой практике.

Под вкладкой понимают протез, предназначенный для восстановления анатомической формы и замещения дефектов твердых тканей зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали,  повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, острые и хронические травмы.   
 
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВКЛАДОК:         
- дефекты коронок зубов различного происхождения, которые не могут быть  замещены путем пломбирования; 
       -   встречные вкладки на боковых зубах предупреждают повышенную стираемость, являясь средством ее профилактики;    
  -  при малых включенных дефектах зубных рядов вкладки могут играть роль опорных элементов мостовидного протеза;    
  -  шинирование зубов при пародонтите с помощью вкладочных (балочных) шин.

 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ВКЛАДОК:


 - очень глубокие и плохо доступные полости, погруженные под десну;
 - дефекты в зубах с низкой и сплюснутой коронкой.
 
 ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ВКЛАДОК:      
 - методика изготовления вкладки исключает возможность неправильного формирования полости; 
 -  предварительная припасовка дает возможность создать вкладку без нависающих краев, сохраняя сферичность апроксимальной стенки м правильный межзубной контакт,  
-  при изготовлении металлической вкладки создание фальца по краю полости и покрытие его литой частью вкладки предохраняет пограничные эмалевые призмы от отломов и исключает возможность возникновения вторичного кариеса,  
-  возможность полирования всех наружных поверхностей, в том числе и апроксимальных, до цементирования также является большим неоспоримым преимуществом вкладки. Апроксимальные поверхности пломбы обычно недоступны для полирования.     
                          
КЛАССИФИКАЦИЯ ВКЛАДОК. 
1. По положению в зубе:   
а) Inlay- ящикообразная форма, располагающаяся внутри зуба, точно повторяет его анатомическую форму и окклюзионную поверхность;  
б)Onlay- с фальцем наружу;
в)Overlay- сохранена одна стенка зуба, остальное из вкладки;
г)Pinlay – вкладка с дополнительными полостями или штифтовыми включениями для фиксации.

2. По материалу:


а) металлические (золото, кобальтохромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав);
б) пластмассовые; 
в) керамические (система IPS=Empress, Cerec)
г) комбинированные (металл + пластмасса, металл + керамика);

3. По методу изготовления: 


а) прямого;
б) непрямого.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК.

Вкладка, как протез части коронки зуба, в отличие от пломбы изготавливается в лаборатории и укрепляется в предварительно сформированной полости фиксирующим материалом. В связи с этим к полостям предъявляются особые требования, соблюдение которых обеспечивает возможность свободно выводить восковые модели вкладок и устанавливать протезы.

Для обеспечивания надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости следует соблюдать следующие основные принципы:

1. Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно выводиться.
2. При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводиться профилактическое расширение.
3. Дно и стенки полости должны быть устойчивыми к жевательному давлению.
4. При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать пункты. 
5. Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления.
6. Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.
7. Профилактика откола истонченных краев эмали проводится путем создания скоса по краю полости или литой жевательной поверхности.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ  1-ГО КЛАССА.

При подготовке полости 1-го класса необходимо бережно относиться к бугоркам и соединяющим перемычкам. Их сошлифовывание резко ослабляет зуб и может привести к отколу бугорка, стенки или всей коронки. Следует также избегать формирования острых углов между стенками и дном. Дно полости формируют перпендикулярно стенкам, допустим легкий наклон его в сторону наиболее толстой стенки. Наклон дна к истонченной стенке быстро приведет его к отколу.
Форму дна полости можно затем исправить наложением подкладки из цемента. При этом нужно помнить, что цемент не должен заполнять углы полости, поскольку это ухудшит фиксацию вкладки.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ 2-ГО КЛАССА.

Препарирование полости начинают с сепарации мезиальной или дистальной поверхности зуба алмазным или карборундовым сепарационным диском, который должен располагаться параллельно оси зуба. Затем фиссурным бором формируются полости на контактных и окклюзионных поверхностях зуба. Бор должен располагаться соответственно оси зуба, чтобы стенки полости были параллельны. Придесневая стенка должна располагаться на уровне десневого края или немного ниже его для предупреждения развития  вторичного кариеса.

Для предупреждения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки на жевательной поверхности формируют дополнительную полость сложной формы (креста, ласточкиного хвоста).

Для обеспечения прочности зуба ширина перемычки, соединяющей основную и дополнительную полости, не должна быть меньше 1/3 ширины жевательной поверхности. Более широкая перемычка может ослабить стенки полости и способствовать их отколу. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость П-образной формы.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 3-ГО КЛАССА.

При поражении только контактной поверхности и отсутствии рядом стоящего зуба создают полость в виде треугольника с основанием, обращенным к цементно-эмалевой границе, а вершиной – к режущему краю. 

Дно полости должно быть выпуклым, параллельным контактной поверхности зуба. При наличии соседнего зуба полость по форме приближается к кубу. Для предупреждения смещения вкладки формируют дополнительную полость на небной поверхности в виде ласточкиного хвоста.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 4-ГО КЛАССА. 

На зубах с тонким режущим краем формирование дополнительных полостей и фиксирующих площадок проводят только на небной поверхности зуба в области слепой ямки или бугорка. Зубы с широким режущим краем, у которых между слоями эмали находится достаточная толщина дентина, позволяют сформировать в нем полость или фиксирующую площадку.

При разрушении одного угла зуба формируют полость ящикообразной формы и создают паз, идущий по режущему краю. При большом дефекте в конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала для штифта. При поражении двух углов формируют две полости и соединяют их пазом, идущим по режущему краю. При отколе режущего края создают скос в сторону языка или неба. После этого формируют ложе для вкладки и создают вертикальные каналы для штифтов в зонах безопасности.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 5-ГО КЛАССА.

При подготовке полостей 5-го класса чаще всего их формируют в виде эллипса или овала, стараясь избегать симметрии. Учитывая зоны безопасности, дно полости делают выпуклым, стенки взаимно параллельными. Фиксацию вкладок в полостях большой площади улучшают парапульпарными штифтами.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВКЛАДОК. 

При протезировании вкладками используются четыре способа их изготовления: прямой, обратный, комбинированный, компьютерное фрезерование.

Следует отметить, что использование прямого и обратного способа изготовления вкладок предполагает, как правило, два посещения больного. Поэтому полости в зубах должны быть закрыты временным пломбировочным материалом.


Прямой способ изготовления вкладки состоит из следующих этапов:
- формирование полости;
- моделирование вкладки из воска;
- выведение восковой репродукции;
- литье вкладки;
- проверка (припасовка) в полости рта;
- укрепление цементом в зубе и полирование. 

Для моделирования вкладки прямым методом зуб обкладывают ватными валиками или накладывают коффердам. Дно и стенки полости слегка увлажняют водой или специальным раствором. Затем разогревают палочку моделировочного воска в теплой воде или осторожно над пламенем горелки. При перегревании расплавленный воск теряет свои физико-механические свойства, резко увеличивается его усадка после остывания.

Пальцами истончают палочку воска, создавая конус, который с усилием вдавливают в полость. Жевательную поверхность антагонистов смазывают вазелином и просят пациента сомкнуть зубы. Затем моделируют вкладку, учитывая анатомическую форму восстанавливаемого зуба, антагонистов, симметричности и соседних зубов.

Для выведения восковой модели вкладки используют стальную проволоку толщиной 0,8-1 мм с насечками. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наружным концом. При большой протяженности вкладки используют штифт с двумя концами, имеющий П-образную форму.

Концы штифта нагревают над пламенем и погружают в модель вкладки, чтобы его ось совпадала с направлением выведения вкладки. Затрудненное выведение обусловлено недостаточной подготовкой полости, отсутствием дивергенции стенок, прилипанием воска к сухой (несмоченной) поверхности зуба. 
Обратный  способ состоит из следующих этапов:
- препарирование полости; 
- получение оттиска;
- создание репродукции вкладки на модели;
- замена воска на металл, фарфор или пластмассу;
- припасовка вкладки на модели;
- проверка вкладки в полости рта;
- укрепление вкладки цементом и ее окончательная отделка.

При использовании этого метода должен быть получен двойной оттиск. Для этого используются силиконовые материалы, а затем получается разборная модель челюсти из прочного гипса.

Дно и стенки полости на модели, за исключением фальца, изолируют лаком для компенсации усадки и создания места для цемента, вкладку из тугоплавкого воска моделируют с учетом окклюзионных взаимоотношений и анатомической формы зуба. Затем заменяют воск на пластмассу или металл.  Разборная модель позволяет провести предварительную припасовку вкладки и проконтролировать плотность ее прилегания. Если вкладка не отлилась или ее цвет не соответствует цвету зубов, можно провести повторное моделирование. После припасовки вкладка проверяется в полости рта, полируется и укрепляется цементом.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВКЛАДОК ИЗ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ.

Требования к функциональным и эстетическим показателям реставрационных материалов постоянно растут. В связи с этим интерес стоматологов вызывает применение в ортопедической стоматологии реставрации из композитных материалов. Фирмой Ivoclar разработан композиционный материал SR-Isosit inlay/onlay. Вкладки, изготовленные из композитных материалов, являются альтернативой традиционным методам реставрации зубов с помощью современных пломбировочных материалов.

Материал SR-Isosit inlay/onlay относится к группе гомогенных композитов, матрица которых насыщена микронаполнителями, составляющими 73-76% от общего веса или 54-58% от общего объема. К гетерогенным композитам относятся такие материалы, как SR-Isosit-N, применяемые для облицовки коронок и мостовидных протезов, и также Heliomolar, светоотвердевающий пломбировочный материал. Матрица этих материалов наполняется и микронаполненными и макронаполненными преполимеризатами.

В сравнении с другими аналогичными материалами SR-Isosit inlay/onlay отличается более высоким модулем упругости, благодаря чему вкладки противостоят большой жевательной нагрузке и не передают ее на ослабленные стенки зуба. Высокий показатель модуля упругости позволяет использовать материал для устранения больших дефектов  тканей зуба. Недостатком материала можно считать то,  что он является достаточно твердым и хрупким, и это свойство нужно учитывать при работе с вкладкой.  

Преимущества вкладок из такого материала в том, что они достаточно эстетичны. Эти вкладки плохо проводят тепло и не нуждаются в серьезной изоляции при устранении дефектов живых зубов. Преимуществом также является возможность провести починку ее непосредственно в полости рта с помощью светоотверждаемых композитов. Методика изготовления вкладки позволяет воссоздать окклюзионную поверхность с учетом функциональных особенностей зубочелюстной системы пациента. Такие вкладки рекомендуют использовать при замещении дефектов твердых тканей премоляров и моляров, так как при реставрации резцов и клыков целесообразно использовать метод прямого пломбирования.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ  ВКЛАДОК ИЗ МАТЕРИАЛА SR-ISOSIT INLAY/ONLAY:
1-кариозные полости 1-го класса по Блеку;
2-большие дефекты тканей зуба в премолярах и молярах;
3-восстановление бугров;
4-профилактическая реставрация бугров.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ:


- обследование пациента;
- обезболивание;
- препарирование полости под вкладку;
- покрытие внутренней поверхности полости изоляционным лаком типа Dentin-protector;
- снятие двухслойного оттиска;
- закрытие полости временной повязкой;
- припасовка вкладки в полости рта;
- протравливание эмалевого края полости в течении 45 сек типа email-preparator;
-фиксация вкладки в полости зуба с помощью Dual-cement;
-окончательная полировка края вкладки.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ:


- изготовление двух рабочих моделей из супергипса и обычного гипса и вспомогательные модели;
- обработка рабочей модели из обычного гипса сепарирующей жидкостью Isosit-fluid;
- моделирование вкладки материалами из набора SR-Isosit inlay/onlay;
- полимеризация вкладки на гипсовой модели в аппарате Ivomat
- полировка внешней поверхности вкладки и пескоструйная обработка ее внутренней поверхности;
- обработка вкладки на рабочей модели из супергипса с контролем окклюзионных контактов в артикуляторе.

ПРИМЕНЕНИЕ ВКЛАДОК ИЗ КЕРАМИКИ.

В настоящее время наиболее актуальными вопросами ортопедической стоматологии являются вопросы использования эстетических конструкций из биосовместимых материалов. Достижением в этой области являются керамические системы.
Уникальной является методика получения керамических вкладок с помощью компьютера. К данной технологии относят Cerec-систему. С помощью специального метода оптического обследования за миллисекунды фотокамера создает так называемый оптический слепок, параметры которого закладываются в память компьютера. Специальный фрез-прибор готовит позитивную форму препарированной культи зуба из специальной керамической заготовки. Преимущества данной технологии в том, что используются высококачественные промышленно-подготовленные заготовки и вкладку можно изготовить в одно посещение. Недостаток этого метода в том, что форму окклюзии создает стоматолог путем шлифования.

ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК ИЗ МАТЕРИАЛА JPS-IMPRESS CEM KIT.

В основе данной разработки лежит метод керамики, так называемая «компрессная керамика», усиленная кристаллами лейцита. Полученный в результате многоступенчатого производства порошок-полуфабрикат прессуется в вальцованные заготовки, оформляемые в специальных печах в нужную форму вкладки, которая затем обжигается. По сравнению с другими методами изготовления цельнокерамических конструкций система JPS Empress обеспечивает высокую прочность на излом, отсутствует усадка после процесса прессования, дорогостоящий этап керамизации не нужен.

Главные преимущества вкладок из безметалловой керамики системы JPS Empress в том, что они максимально эстетичны, имеют оптимальное краевое прилегание, идеально восстанавливают анатомическую форму зуба и не вызывают аллергических реакций, так как изготовлены из биосовместимого материала. Недостатком этих вкладок является их хрупкость, что нужно учитывать с вкладкой, как в лаборатории, так и при фиксации в полости рта пациента.

А.Клинические этапы изготовления. 
1-ый этап:
- определение цвета с помощью расцветки Chromascop до препарирования зубов;
- обезболивание и препарирование полости под вкладку;
- наложение прокладки для изоляции пульпы;
- получение двуслойного оттиска;

2-ой этап:


- припасовка в полости рта, подготовка полости для фиксации;
- подготовка вкладки для фиксации, фиксация вкладки с помощью системы Variolink;
- окончательная обработка, финирование, полирование вкладки.

Б.Технические этапы изготовления.

1-ый этап:
- изготовление двух моделей: рабочей разборной из супергипса и вспомогательной из твердого гипса;
- загипсовка моделей в артикулятор;
- моделирование вкладки из твердого воска на рабочей модели в артикуляторе.

2-ой этап:


- составление литникового дерева и формовка его огнеупорной поковочной массой;
- этап литьевого прессования керамики;
- освобождение литникового дерева от поковочной массы и удаление литников.

3-ий этап:


- припасовка вкладки на модели в артикуляторе;
- нанесение на наружные поверхности вкладки эмалевого слоя и транспаранта из набора JPS Classic;
- нанесение красителей и глазурование.
 
ПРИМЕНЕНИЕ СТЕКЛОВОЛОКОННОЙ ТЕХНОЛОГИИ.

Альтернативное металлокерамике протезирование является протезирование с помощью Sculpture FibreKor. Sculpture- керомер (поликерамика), представляет из себя органическую матрицу PCDMA со встроенными при помощи силанизации неорганическими керамическими наполнителями. При полимеризации светом, приобретает свойства, объединяющие преимущества керамических и полимерных материалов. FibreKor- силанизированное стекловолокно, связанное с органической матрицей. После полимеризации приобретает прочность, не уступающую металлическим сплавам.

Помимо изготовления вкладок, также рекомендуется для изготовления накладок, виниров, одиночных коронок, мерилендских мостов, реставраций на имплантатах.

На основании независимых исследований установлено, что материалы, используемые в системе Sculpture/FibreKor, гипоаллергенны и нетоксичны. При использовании этой системы требуется меньшая обработка под реставрацию, не требующая депульпирования. Обработка зуба с уступом над десной не провоцирует развития заболеваний пародонта.

В основе высокой эстетичности реставраций, изготовленных из Sculpture/FibreKor, лежит сохранение натуральной оптики зуба.  В качестве наполнителя облицовочного материала выступают керамические  компоненты, что обеспечивает высокую эстетику реставраций. Также, следует отметить наличие большого количества модификаторов, специальных эффектов и интенсивных красителей облицовочного материала Sculpture и  пятицветную гамму стекловолокна FibreKor .

ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ ПРЕССОВАННОЙ КЕРАМИКИ ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ.

Новая формула облицовочной керамики OPC 3G, в отличие от аналогов и других керамических масс, не содержит лейцита. 

Система OPC 3G может быть использована для изготовления не только чистокерамических прессованных одиночных коронок, вкладок, накладок и виниров, но и мостовидных протезов протяженностью между опорными зубами до 11 мм. Кроме того, система обеспечивает отличное краевое прилегание реставрации. 

Глубина обработки поверхностей зуба варьируется  в пределах от 0,7  (для виниров) до 2,0 мм(для некоторых поверхностей коронок).

Препарирование заканчивается на уровне десны или даже над десной, что предотвращает развитие заболеваний пародонта.

Технология изготовления прессуемого колпачка отличается от аналогов возможностью экономии времени изготовления и вспомогательных материалов, ввиду того, что прессуемые керамические таблетки имеют один универсальный оттенок, что позволяет прессовать в одной опоке несколько реставраций разных оттенков одновременно.

Температура прессования каркасного материала составляет от 900 до 920 градусов Цельсия.

Прочность на изгиб каркасного материала составляет примерно 300 МПа(максимальное значение, которое выдерживает металлокерамическая конструкция при «трехточечном тесте» на изгиб, составляет 60 МПа, далее происходит откол облицовочного покрытия с металлического каркаса).
Таким образом, реставрация утраченной формы и анатомической целости зубов, восстановление формы и функции жевательного аппарата хорошо достигается при помощи вкладок.

При правильно подготовленной полости хорошо изготовленная вкладка представляет собой прочную конструкцию, которая не деформируется под действием жевательного давления, надежно предохраняет эмалевые края, оставляет свободными непораженные поверхности зуба, не нарушая их обмена с окружающей средой, не раздражает альвеолярный край и околозубные ткани, не изменяется под влиянием пищи и жидкостей полости рта, защищает твердые ткани зуба и является альтернативой известным методам реставрации твердых тканей зубов.



Рис. Так выглядят современные керамические вкладки, первое фото - пломба амальгама, второе - тот же зуб после микропротезирования (безметалловая керамика)..


Вкладки подразделяют по материалу изготовления на: металлические, фарфоровые, пластмассовые и комбинированные (металлокерамические, металлопластмассовые), по способу изготовления – на изготовленные прямым способом (моделирование осуществляется в полости рта пациента) и изготовленные непрямым способом (вкладка моделируется на модели).

Вкладка представляет собой как бы улучшенный вариант пломбы зуба. Это микропротез высокой прочности, который фиксируется в кариозной полости при помощи цементов. Главное отличие вкладки от пломбы в том, что при изготовлении пломбы материал сам должен фиксироваться к твердым тканям зуба и одновременно обладать очень высокой прочностью.  Вкладка только моделируется в полости рта, а формирование вкладки из металла или пластмассы происходит вне полости рта, что позволяет добиться высокой прочности, а при фиксации вкладка удерживается в полости не только благодаря собственной ретенции, но и благодаря свойствам фиксационных цементов.

Противопоказаниями к изготовлению вкладки являются:

·         Тонкие стенки зуба, окружающие полость – вкладка может отломать эти стенки;

·         Небольшие полости в зубе – вкладка требует дополнительного препарирования.

 

Так, как прямой способ изготовления вкладок выполняется без участия зубного техника, мы в данном пособии не приводим материалов по этому способу.



 

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки непрямым способом из металла.




КЛИНИЧЕСКИЕ

ЛАБОРАТОРНЫЕ

1. Анестезия. Подготовка полости зуба·. Снятие двухслойного оттиска (снимается специальным образом с отображением полости зуба) с рабочей челюсти, вспомогательного оттиска и окклюзионного оттиска. Окклюзионный оттиск лучше снимать силиконом. 

1.        Отливка разборной комбинированной  модели.

2.       Изготовление восковой композиции.

3.       Замена воска на металл.

4.       Обработка конструкции и полировка.



II. Припасовка вкладки в полости рта, фиксация на цемент.

 

 

При получении оттиска и отливки модели техник оценивает подготовленную полость. Она должна соответствовать следующим критериям:

·         Вертикальные стенки полости должны быть взаимно параллельны и незначительно расходиться.

·         Дно полости должно быть параллельно крыше пульповой камеры.

·         По краям полости должен быть сделан фальц, т.е. края эмали срезаются под углом 45о по отношению к стенкам полости.

Если полость соответствует этим критериям, дно полости на модели покрывают одним или двумя слоями компенсационного лака. Далее приступают к моделированию вкладки из мягкого воска. Для этого воск размягчают на водяной бане, скатывают в столбик, диаметром слегка меньше полости зуба. Столбик воска под давлением вводят в подготовленную полость. Излишки воска срезают моделировочным шпателем,  а жевательную поверхность моделируют с учетом анатомических особенностей поверхности данного зуба. Моделировку необходимо осуществлять только в окклюдаторе и постоянно контролировать окклюзионный контакт. Смоделированную восковую композицию извлекают из полости с помощью одного или нескольких, штифтов, которые приклеиваются к уже застывшей вкладке.

Отливают металлические вкладки из различных сплавов, применяемых в стоматологии. Более точными и индифферентными к тканям полости рта являются вкладки из благородных металлов – золото 750 пробы или серебро.

Основным недостатком таких вкладок является их некосметичность. Именно поэтому в последние 10-20 лет наиболее популярными материалами для изготовления вкладок стали сверхпрочные пластмассы.

 

Клинико-лабораторные этапы  изготовления вкладки из фарфора.



КЛИНИЧЕСКИЕ

ЛАБОРАТОРНЫЕ

1. Анестезия. Подготовка полости зуба. Снятие двухслойного оттиска (снимается специальным образом с отображением полости зуба) с рабочей челюсти, вспомогательного оттиска и окклюзионного оттиска. Окклюзионный оттиск лучше снимать силиконом. 

1.       Отливка огнеупорной  модели.

2.       Специальная подготовка полости на модели.

3.       Послойное нанесение пластмассы.

4.       Полимеризация.

5.       Обработка и полировка.


II. Припасовка вкладки в полости рта, фиксация на цемент.

 

Вкладки из фарфора применяют для восстановления дефектов коронок, как передних, так и боковых зубов. Для использования фарфоровых вкладок должны быть четко определены показания. Несколько отличается подготовка твердых тканей протезного поля: глубина полости должна быть не менее 1/2 ширины. Следует учесть, что при планировании фарфоровой вкладки нельзя делать эмалевого скоса (фальц) вследствие хрупкости фарфора. При изготовлении фарфоровой вкладки применяется определенная лабораторная технология, а вкладку готовят непрямым способом. После снятия двухслойного оттиска получают огнеупорную модель, на которую послойно наносят фарфоровые  массы с учетом объемной усадки. Первоначально наносят грунтовой слой фарфоровой массы на дно и стенки полости и  после обжига получают как бы каркас. Затем наносят остальные слои фарфоровой массы и обжигают до получения готового протеза.

Вкладки из фарфора значительно прочнее, чем твердые ткани зуба, и эстетичнее пластмассовых. Кроме того, они не вызывают аллергических реакций и не оказывают негативного влияния на ткани полости рта.


Культевая вкладка

 

Основным отличием данных конструкций является тот факт, что данная конструкция единственная в ортопедической стоматологии, которая располагается основной своей частью в корневом канале. Эта часть конструкции и носит название штифт.



Вначале разберем переходную форму между вкладкой и штифтовым зубом – так называемую культевую вкладку, которая после укрепления покрывается различными коронками. Система, состоящая из двух самостоятельных частей (литой штифтовой вкладки и покрывающей ее коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов и простой вкладки, так как всегда возможна замена покрывной конструкции без нару­шения фиксации и целостности литой штифтовой вкладки. Показания к применению литой штифтовой вкладки:

1) значительные дефекты коронок зубов в результате развития кариесаили травмы;

2) патологическая стираемость твердых тканей зубов;

3) аномалии положения передних зубов у взрослых;

 

Противопоказания к применению литых штифтовых вкладок:



1)      подвижность зуба III,

2)       недостаточная длина корня зуба для формирования полноценной штифтовой части вкладки;

3)      зубы, ранее подвергавшиеся резекции верхушек корней;

4)      зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами.


Клинико-лабораторные этапы  изготовления культевой вкладки непрямым методом.


КЛИНИЧЕСКИЕ

ЛАБОРАТОРНЫЕ

1. Подготовка канала и полости зуба. Снятие двухслойного оттиска (снимается специальным образом с отображением полости зуба и канала) с рабочей челюсти, вспомогательного оттиска и окклюзионного оттиска. Окклюзионный оттиск лучше снимать силиконом. 

1)      Отливка разборной модели.

2)      Моделирование вкладки из воска.

3)      Извлечение вкладки из модели.

4)      Замена воска на металл.

5)      Шлифование вкладки.


II. Припасовка культевой вкладки в полости рта, фиксация на цемент.

 

 

При подготовке канала корня зуба врач учитывает толщину его стенок.  После расширения канала в его устье врач создает так называемую амортизационную полость эллипсовидной формы в вестибулярно-оральном направлении глубиной 2,5—3,5 мм и шириной 1,5—2,5мм, что позволяет улучшить фиксацию литой штифтовой вкладки и исключает ее поворот в канале при жевательных движениях.

Канал расширяется по диаметру на 1-3 мм в зависимости от группы зубов и уровня расположения.

После подготовки твердых тканей зуба снимают двухслойный силиконовый оттиск. При снятии оттиска при помощи специального штифта или каналонаполнителя врач «загоняет» корригирующую массу в канал корня зуба и таким образом получает отпечаток корневой части зуба.

Комбинированную разборную модель готовят обычным способом. Поверхность полости зуба и канала смазывают компенсационным лаком. Когда модель готова,   приступают к мо­делированию литой штифтовой вкладки. Для этой цели используют специальные воска. Обычно воска для культевых вкладок имеют форму вытянутых плоских палочек. Разогревают палочку такого воска, вытягивая ее до получения толщины чуть тоньше диаметра входа в канал. Вводят палочку в канал на модели с небольшим давлением. Излишки воска срезают на уровне окклюзионной поверхности. Затем приступают к моделированию надкорневой части вкладки. Ей придают форму усеченного конуса. Межокклюзионное расстояние, которое формируют, зависит от конструкции, которая будет покрывать культевую вкладку.

После завершения моделирования в толщу культовой части восковой композиции по оси зуба вводят на 1—2 мм разогретый металлический штифт длиной около 1 см (чаще это ортодонтическая проволока), который после укрепления необходимо охладить струёй холодной воды. Восковую композицию вкладки выводят щипцами за тыльную часть металлического штифта усилиями, направленными по оси зуба.

Моделирование литых штифтовых вкладок при аномалиях положения зубов имеет свои особенности. С целью эстетичного расположения несъемного протеза в зубной дуге культовую часть штифтовой вкладки моделируют, несколько изменив топографию культи. В этом случае следует учитывать действие функциональ­ных сил и знать, что отклонение культовой части по отношению к оси зуба не должно превышать 15°.

При правильной подготовке опорного зуба и соблюдении лабораторной технологии литья металлическая вкладка должна свободно вводиться в корневой канал и плотно прилегать к твердым тканям опорного зуба.

Послеприпасовки необходимо сошлифовать шероховатости на культе вкладки. Проводить сошлифовывание или другие вмешатель­ства на штифтовой части вкладки недопустимо.

 



Каталог: data -> kafedra -> internal
internal -> Текстовые тестовые вопросы
internal -> Наиболее распространенные соматические заболевания в детском возрасте
internal -> Опухоли почек и мочеточника
internal -> Тесты в каком сроке беременности показано проведение первого узд обследования?
internal -> Модуль 1 Физическая реабилитация и спортивная медицина Текстовые тестовые задания
internal -> Тесты Адреналина гидрохлорид относится к группе
internal -> Способы „ненатяжных методов пластики грыжевых ворот с использованием синтетических материалов включают


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница