Клинические рекомендации



страница2/4
Дата28.11.2017
Размер0.57 Mb.
ТипПротокол
1   2   3   4

Экстериоризация

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Современные сведения доказательной медицины по кесареву сечению не подтвердили различий в частоте таких осложнений как длительность операции и лихорадка в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.).



Техника восстановления матки

Преимущества двухрядного шва на матке - улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности [В]. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. Однако недавнее исследование в Канаде показало, что зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем. Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д.



Восстановление брюшины

(а) Не зашивание висцеральной и париетальной брюшины в сравнении с зашиванием висцеральной и париетальной брюшины

Основные преимущества: сокращение времени операции, снижение использования обезболивающих препаратов [А], ниже частота послеоперационной лихорадки, снижение послеоперационного пребывания в больнице.



(б) Не зашивание только висцеральной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины

Основные преимущества: сокращение времени операции, снижение послеоперационного дня в больнице и послеоперационной лихорадки.

) Не зашивание только париетальной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины

Нет никаких существенных различий в развитии эндометрита, лихорадки, раневой инфекции или пребывании в больнице.

Перитонизацию раны на матке проводят за счет пузырно-маточной складки брюшины непрерывным швом, захватывая только серозный покров матки. После ревизии (осматривают все доступные для осмотра органы) и санации брюшной полости восстанавливают париетальную брюшину.

Восстановление прямых мышц живота

Прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому. Однако есть мнение экспертов, которое свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу.



Зашивание апоневроза

Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раны был предложен непрерывный шов Smead-Jones.



Зашивание подкожной клетчатки

Зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более, менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции [А]. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30  т.к. увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов и нет никаких преимуществ [А].



Зашивание кожи

При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении не рассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).



Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении

Анестезия/операция

A. Метод первого выбора(1):

- Спинномозговая анестезия [А](2).

Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе пациентки, а также при наличии показаний(3):

- Общая анестезия

B. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии:

- Эпидуральная анестезия(4)

Г. По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения может быть также использована низкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), особенно в случаях:

- Прогнозируемых технических трудностей во время операции

- Расширение объема операции

- Многоплодной беременности или при наличии сопутствующей патологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.)

Д. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

- Парацетамол(5) совместно с

- Традиционные НПВС(6) (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации).

При использовании общей или спинномозговой анестезии перед зашиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местного анестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой многоперфорированного катетера(8) для проведения инфузии растворов местного анестетика в послеоперационном периоде.

Примечания:

(1) При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки

(2) Для спинальной анестезии необходимо использовать местные анестетики длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5% бупивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностью интратекальное введение лидокаина не рекомендуется.

(3) Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия (кома, статус).

(4) Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50-100 мкг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.

(5) Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.

(6) В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен, дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!

(7) Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид

(8) Кроме случаев, когда установлен эпидуральный катетер.

Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении

Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) - введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Профилактикой в хирургии считается использование антимикробных препаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (IA).

Цели и принципы антибиотикопрофилактики:

- сокращение частоты послеродовых инфекций;

- использование антибиотиков согласно принципам, эффективность которых доказана в клинических исследованиях;

- сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма;

- снижение развития нежелательных лекарственных реакций.



Таблица 1

Факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки (Olsen M.A. и соавт., 2008)



Факторы риска

ОР*

Возраст <18 лет

1,4

Избыточный вес/ожирение (ИМТ >25 )

1,1

Диабет в анамнезе или гестационный сахарный диабет

1,0

Гонорея или хламидиоз при беременности

1,7

Трихомониаз при беременности

1,6

Подтвержденная колонизация стрептококками группы В

1,3

Курение в прошлом или настоящем

1,5

Использование внутреннего фетального монитора

1,6

Хориоамнионит

2,3

Число влагалищных исследований

0

1,0

1-6

1,3

7

1,9

Продолжительность родов (часов)

0

1,0

6 ч

0,8

6-12 ч

1,0

>12 ч

1,9

Индукция родов

1,7

Использование дренажей

2,0

Использование скобок для кожной раны

6,4

Тип кесарева сечения

плановое

1,0

Экстренное

1,5

срочное

1,2

Послеоперационные факторы

Подкожная гематома после операции

12,5

Трансфузии после операции

2,1

Примечание. ОР* - относительный риск прогностически значим при величине >1, величина ОР отражает кратность увеличения риска при воздействии указанного фактора

Показания к антибиотикопрофилактике

Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении (IA).

Польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски (IA).

Исключение могут составить беременные низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных за воспалительный, инфекционный процесс и других отягощающих факторов).

На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие женщины.



Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины.

Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении

Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с "профилактической" целью после завершения операции КС.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (IA).

Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (IA).

При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска однократная предоперационная доза антибатериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (IA), а продолжение введения профилактического препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности.

Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений соответствует обычной терапевтической дозе.



Таблица 2

Препараты выбора для антибиотикопрофилактики[23]

Препарат

Доза

Введение

амоксициллин/клавуланат

1,2 г

внутривенно, медленно (в течение 3-5 мин)

амоксициллин/сульбактам

1,5 г

внутривенно медленно

ампициллин/сульбактам

1,5 г

внутривенно медленно

цефазолин

1 г

внутривенно медленно

цефуроксим

1,5 г

внутривенно медленно

При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применима комбинация клиндамицина и гентамицина

клиндамицин

600 мг

внутримышечно, внутривенно капельно

гентамицина сульфат

80-120 мг (1,5 мг/кг)

внутримышечно, внутривенно капельно

Противопоказания и ограничения к применению препаратов представлены в приложении 4.
Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения

Основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции Fast track хирургии - это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию. Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются:



Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение:

- через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;

- через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии;

- в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.



Исключение

1. Преэклампсия.

2. Кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде.

3. Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога.

4. Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)

Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после ведения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство [D].



Ранняя активизация

Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.



Противопоказаниями к ранней активизации являются

- температура тела выше 38°C;

- тромбофлебит вен нижних конечностей;

- кровотечение;

- выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ >50 мм) (рис. 1)

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли. Шкала длиной 10 см: 0-1 см - боль отсутствует, 1-3 см - боль можно игноририровать, 3-5 см - мешает деятельности, 5-7 см - мешает концентрироваться, 7-9 см - мешает основным потребностям, 9-10 см необходим постельный режим


Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов

Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается. Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются:

- патологическая кровопотеря;

- парез кишечника;

- температура тела более 37,5 град С;

- недостаточный питьевой режим.

Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами (церукал, но-шпа), и польза действия которых, с позиций доказательной медицины, не является подтвержденной, не назначаются.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится только по показаниям (парез кишечника и т.д.). Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, по показаниям, назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в хирургии схеме (прозерин 1,0 подкожно, через 30 мин - очистительная клизма).

В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин с премущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл физ. р-ра).

Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций доказательной медицины является сомнительной.



Адекватное послеоперационное обезболивание

A. Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются:

В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (перфалгана)(1)

Традиционные НПВС(2) как альтернатива для снижения потребления опиоидов [A].

Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками(3).

B. При выраженном болевом синдроме (ВАШ >50 мм) добавить сильные опиоиды(4) (в/в).

Г. При средней интенсивности боли (ВАШ = 30-50 мм) - слабые опиоиды(5)

Примечания:

(1) Внутривенно в дозе 1 грамм. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы - до 72 часов.



(2) В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение.

Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу!

Препарат выбора - дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты которого в виде ульцерогенного действия, значительно менее выражены, чем у кетопрофена. В первые сутки дексалгин назначается в/в трижды по 50 мг, на следующие сутки его можно назначать в/м трижды по 50 мг, либо перорально трижды по 25 мг.

(3) Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.

(4) Промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!

(5) Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!

Каталог: minzdrav -> docs
docs -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба
docs -> Секции Стар «Ассоциация челюстно лицевых хирургов и хирургов стоматологов»
docs -> Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
docs -> Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве
docs -> Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инсульта в общей врачебной практике


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница