Клинические рекомендации



страница3/4
Дата28.11.2017
Размер0.57 Mb.
ТипПротокол
1   2   3   4

Энтеральное питание

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции [A]. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции - бульон; через 24 часа - общий стол.

Профилактика послеоперационных осложнений

Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются:

- кровотечение,

- гнойно-воспалительные осложнения,

- тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Все женщины должны пройти документальную оценку факторов риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (см. приложение 1.):

- на ранних сроках беременности или до беременности;

- при госпитализации по любой причине;

- повторно непосредственно перед и после операции.

НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании.

Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) должны использоваться эластическая или пневмокомпрессия нижних конечностей.

Противопоказания к назначению НМГ

НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения.



К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются:

  • женщины с дородовым или с массивным послеродовым кровотечением,

  • женщины с повышенным риском кровотечения (например, предлежание плаценты),

  • женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии),

  • женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее /л),

  • острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагический),

  • тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин),

  • тяжелые заболевания печени,

  • неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. систолическое или выше 120 мм.рт.ст. диастолическое).

Адекватное обследование и наблюдение после операции

После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений.

Осмотр включает в себя:


  • мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия) [GPP];

  • оценка степени боли по шкале ВАШ,

  • определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;

  • оценка перистальтики кишечника;

  • наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;

  • оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки,

  • определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза),

  • оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения),

  • пальпация вен нижних конечностей.

Частота врачебного осмотра:

  • сразу после операции кесарева сечения,

  • каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов,

  • каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов,

  • после перевода в послеродовое отделение,

  • один раз в день в послеродовом отделении,

  • при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.

NB! Температура тела до 38°C и лейкоцитоз в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5°C в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):

- контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов;

- бак-посев из цервикального канала;

- провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.

Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево сечение

После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований:

клинический анализ крови на 3-е сутки

гемостазиограмма на 3-е сутки только в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям

ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции

консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только при возникновении показаний

влагалищное исследование проводится по показаниям

при возникновении осложнений план обследования может меняться.

ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако следует тщательно учитывать клинические и лабораторные показатели.

Критерии нормального ультразвукового исследования после операции кесарево сечение

исследование должно производиться на 3-4-е сутки при умеренно наполненном мочевом пузыре,

при измерении ширины полости матки максимально допустимое расширение в верхней и средней трети составляет 1,5 см, в нижней трети - 1,8 см.,

при любой ширине в полости матки не должны визуализироваться остатки плацентарной ткани, которая определяется как образование повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации,

остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в норме, интерпретация результатов зависит от количества фрагментов ткани,

наличие газа (гиперэхогенных включений) в полости матки допустимо, однако интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных.

При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке


  • не должны визуализироваться инфильтраты;

  • при наличии патологических образований необходимо четко описывать размер и локализацию, при больших размерах (более 5 см) интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных и данных динамического УЗИ;

  • при наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо уточнять у хирургов наличие гемостатических губок.

При оценке области параметрия необходимо оценивать наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и гематом.

Также оценивается количество свободной жидкости в малом тазу и в брюшной полости.



Грудное вскармливание

Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка.



Ранняя выписка - предпочтительна, однако следует соблюдать следующие критерии:

  • отсутствие гипертермии (выше 37.2°C) и неосложненное течение послеоперационного периода (А) (4-5 сутки);

  • размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений при УЗИ;

  • отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза;

  • область швов без признаков воспаления, выписка возможна в нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;

  • повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

Консультирование

- При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей беременности, а также выдается "паспорт операции кесарева сечения" (Приложение 6).



Приложения

Приложение 1

Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций

Качество научных доказательств: градация по уровням

1a

Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований




1b

Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований




2a

Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации




2b

Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования "случай-контроль")




3

Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)




4

Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов




Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям




А

Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах




B

Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах




С

Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте




Приложение 2

Категории риска приема препаратов во время беременности по степени риска для плода (Классификация FDA, США)

Категория

Описание категории

А

Адекватные исследования у беременных женщин не показали какого-либо вреда для плода в первом и последующих триместрах беременности.

В

Исследования на животных не выявили никаких вредных воздействий на плод, однако исследований у беременных женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных вредное влияние было обнаружено, но адекватные исследования у женщин риска для плода не выявили.

С

Исследования на животных выявили вредное воздействие на плод, но адекватных исследований у людей не проводилось. Или исследования у человека и животных не проводилось. Препарат иногда может приниматься беременными женщинами по показаниям, несмотря на потенциальный риск.

D

Имеются сведения о риске для человеческого плода, но потенциальная польза от лечения этим препаратом может превалировать над потенциальным риском (когда нет более безопасных препаратов или они неэффективны).

X

Исследования у человека и животных показали патологию плода, или имеются указания о риске для плода. Вред для плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу лечения этим препаратом, поэтому противопоказан беременным женщинам.


Приложение 3

Приложение к "Информированному согласию на оперативное вмешательство"
Перед операцией кесарева сечения женщина должна быть информирована о возможных рисках при оперативном вмешательстве

Со стороны матери:

Очень часто:

- повышение риска повторного кесарева сечения при попытке родов через естественные родовые пути при последующих беременностях, одна женщина на каждые 4 случая;



Частые риски:

- боль в ране и дискомфорт в животе в первые несколько месяцев после операции, 9 женщин на каждые 100;



Не часто (5-9 случаев на 1000 операций): экстренная гистерэктомия, возможна повторная операция после кесарева сечения, в том числе кюретаж матки, госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Редко (1-5 случаев на 1000 операций): тромботические осложнения, повреждения мочевого пузыря, повреждение мочеточника,

Очень редко: смерть, приблизительно одна женщина на 12 000.

Будущие беременности:

Часто (5-6 случаев на 100 операций): повторная госпитализация; послеродовая инфекция.

Не часто (1-8 случаев на 1000 операций): повышение риска разрыва матки в течение последующей беременности/родов, повышение риска антенатальной гибели, повышение риска при последующей беременности предлежания и врастания плаценты, кровотечение.

Со стороны плода:

Не часто: травмы.

Дополнительные процедуры во время кесарева сечения, которые могут оказаться необходимыми

- Гистерэктомия;

- Переливание крови;

- Восстановление кишечника, мочевого пузыря, сосудов при их повреждении.


Приложение 4

Техника кесарева сечения

1. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис. 1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.

2. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen)

При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис. 1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев.

Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.

3. Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах

Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут. Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.



4. Техника кесарева сечения по Пелоси

Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечения плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем 0-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.

5. Экстраперитонеальное кесарево сечение

Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.



6.Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям:



  • - Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему.

  • - Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС.

  • - Необходимость последующего удаления матки.

  • - Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.

  • - Сросшаяся двойня.

  • - Запущенное поперечное положение плода.

  • - Живой плод у умирающей женщины.

  • - Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.

Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см. Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление - это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.

7. Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

Основные показания

- Локализация плаценты на передней стенке матки преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание.

- Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.).

Важное условие

Наличие подготовленного хирурга.



Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу

1. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.

2. Удобнее изолировать брюшную полость.

3. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).

4. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.

5. Исключается травматизация головки плода.

6. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.

7. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия.



Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу

1. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.

2. Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.

3. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки.



Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу

В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15 мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие.

После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1) отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища.


Каталог: minzdrav -> docs
docs -> Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и неба
docs -> Секции Стар «Ассоциация челюстно лицевых хирургов и хирургов стоматологов»
docs -> Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
docs -> Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерстве
docs -> Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инсульта в общей врачебной практике


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница