Клинико-функциональные особенности гибернирующего миокарда у больных кардиоренальным синдромом 2 типа



страница1/8
Дата20.01.2018
Размер0.82 Mb.
#9523
ТипДипломная работа
  1   2   3   4   5   6   7   8

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Медицинский факультет

Кафедра факультетской терапии

Допущен к защите

Заведующий кафедрой

__________ д.м.н., проф. Шишкин Александр Николаевич

«____»____________ 20__ г.

Дипломная работа

на тему:


Клинико-функциональные особенности гибернирующего миокарда у больных кардиоренальным синдромом 2 типа

Выполнил:

студент 601 группы

Иыги Антон Андреевич


Научный руководитель:

д.м.н., проф.

Румянцев Александр Шаликович

Санкт-Петербург

2017 год

Оглавление



Введение 2

1.Обзор литературы 5

1.1.Кардиоренальный синдром 5

1.1.1.Определение КРС 5

1.1.2.Классификация КРС 6

1.1.3.Кардиоренальный синдром второго типа 9

1.1.3.1.Патогенез КРС 2 типа. Связующие факторы согласованной работы кардиоренальной оси 9

1.1.3.2.Биомаркеры повреждения почек 12

1.1.3.3.КРС 2 типа – краткие выводы 15

1.2.Гибернирующий миокард 16

1.2.1.Терминология гибернирующего миокарда 16

1.2.2.Терминология станнированного миокарда 19

1.2.3.Основные положения концепции гибернирующего миокарда 19

1.2.4.Основные патогенетические механизмы формирования гибернирующего миокарда 21

1.2.5.Диагностика гибернирующего миокарда – концептуальные подходы 23

1.2.6.Методы диагностики гибернирующего миокарда 26

1.2.6.1.Оценка толщины стенки левого желудочка в конце диастолы 29

1.2.6.2.Оценка целостности мембраны кардиомиоцитов 29

1.2.6.3.Оценка перфузии и метаболической активности миокарда 31

1.2.6.4.Оценка сократительного резерва миокарда 32

1.2.6.4.1.Эхокардиографические методы оценки сократительного резерва миокарда 32

1.2.6.4.2.МРТ методы оценки сократительного резерва миокарда 40

2.Материалы и методы 42

3.Результаты 49

3.2.Влияние лекарственной терапии на развитие гибернирующего миокарда 60

3.3.Влияние нелекарственных факторов риска на формирование гибернирующего миокарда 67

Заключение 74

Выводы 78

Список использованной литературы 79

Перечень условных обозначений и символов 96




Введение


Гибернирующий миокард – недавно открытое явление, заключающееся в том, что в условиях хронической ишемии в кардиомиоцитах запускаются приспособительные механизмы, направленные на поддержание жизнедеятельности ткани миокарда. При этом сократительная функция сердца, определяемая рутинными методиками общесоматического стационара, оказывается существенно сниженной, что зачастую воспринимается как следствие необратимого повреждения контрактильной ткани фактором локальной гипоксии, вследствие чего отождествляются заведомо противоположные состояния гибернированного (сохранного) миокарда и нежизнеспособных кардиомиоцитов.

В последние годы предметом активных обсуждений стал кардиоренальный синдром – клинический феномен сочетанного расстройства функций сердца и почек, при котором острая или хроническая патология одного органа из этой пары приводит к развитию и прогрессированию дисфункции другого. Нарушение почечной функции наблюдается при широком спектре заболеваний. В частности, это происходит и при существующей ХСН ишемической или неишемической природы – так называемый кардиоренальный синдром второго типа. На сегодняшний день предложено несколько механизмов реализации патогенеза данного состояния, однако до сих пор не существует общепринятой стройной концепции его понимания, что не позволяет выявить надёжные биомаркеры для своевременной рутинной диагностики. Более того, в течение длительного времени повреждение почек вследствие каскада патологических кардиоренальных взаимодействий носит бессимптомный характер при том, что ранняя поддержка почечной функции является одним из приоритетных направлений терапии таких больных.

Учитывая тот факт, что по последним данным гибернирующий миокард играет немаловажную роль в патогенезе ишемической болезни сердца, не остаётся сомнений в том, что он также влияет на почечную функцию и имеет непосредственное отношение к развитию кардиоренального синдрома второго типа. Кроме того, на сегодняшний день практически полностью отсутствуют опубликованные исследования, затрагивающие непосредственно эти два состояния, что делает изучение данного вопроса особенно актуальным.

В связи с этим, была поставлена следующая цель работы:

Выявить особенности кардиоренальных взаимоотношений у пациентов с гибернирующим миокардом.

Для выполнения данной цели были определены следующие задачи:



  1. Выявить клинико-биохимические особенности пациентов с кардиоренальным синдромом 2 типа, имеющим признаки гибернирующего миокарда.

  2. Разработать подходы к оценке функционального резерва гибернирующего миокарда на основании данных стресс-эхокардиографии.

  3. Определить дополнительные показания для выполнения плановой реперфузии при гибернации миокарда у больных с кардиоренальным синдромом 2 типа.


  1. Обзор литературы



    1. Кардиоренальный синдром



      1. Определение КРС


Кардиоренальный синдром (КРС или CRS в зарубежных источниках) – это сочетанное нарушение функций сердца и почек, при котором острая или хроническая патология одного органа из этой пары приводит к развитию и прогрессированию дисфункции другого [109].

Эмпирически связь между ренальной и кардиальной патологией была замечена давно. Важной в практическом отношении оказалась взаимосвязь между любым повреждением почек (острым или хроническим) и увеличением летальности не только общей, но и сердечно-сосудистой. Она была подтверждена многими крупными рандомизированными клиническими исследованиями [68, 88] и послужила причиной уточнения механизма реализации кардиоренальных взаимосвязей [18].

Первоначальная гипотеза о взаимосвязи патологии сердца и почек базировалась на гемодинамических факторах, определявших синдром низкого сердечного выброса. Однако клинические наблюдения не могли быть объяснены полностью таким образом. К настоящему времени был распознан ряд физиологических, биохимических, структурных и гормональных нарушений в патогенезе КРС, проливающий свет на некоторые аспекты механизма реализации этого состояния [89, 47]. Однако по сей день не существует общепринятой стройной концепции понимания такого феномена, а проведение экспериментов по данному направлению поможет выявить точные патофизиологические пути развития кардиоренального синдрома, что позволит разработать новые методики, направленные на снижение смертности и улучшение качества жизни таких пациентов. Это делает исследования в данной области особенно актуальными [70]. Всё вышеуказанное, а также признание значимости нарушения почечной функции в последних рекомендациях Европейского сообщества кардиологов [130] говорит о принципиальной важности превентивного выявления поражения почек при сердечно-сосудистой патологии.

      1. Классификация КРС


На согласительной конференции Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) в Венеции С. Ronco с соавторами представил классификацию, которой пользуются и по сей день. Особенностью предложения явилось понятие о принципиальной гетерогенности кардиоренального синдрома и разграничение основных его типов в зависимости от конкретной патологии. При этом учитывается наличие сердечной недостаточности (острой или хронической её формы), а также первичности или, наоборот, вторичности возникновения поражения сердца или почек по отношению друг к другу [111].

В результате было выделено пять типов кардиоренального синдрома.



  1. Острый кардиоренальный синдром (или КРС первого типа) характеризуется развитием острого повреждения почек на фоне остро развившейся сердечной патологии, которая привела к снижению систолической функции миокарда. Такая ситуация наиболее часто встречается у пациентов с острым коронарным синдромом (до 20% случаев) и кардиогенным шоком (до 70% случаев) [81]. В исследованиях было показано, что острое повреждение почек у больных с клиникой острой сердечной недостаточности развивается преимущественно (90%) в первую неделю госпитализации, причём у 50% пациентов это происходит до окончания 4 дня пребывания в стационаре [110]. При этом были выявлены следующие корреляции. Развитие КРС первого типа является неблагоприятным прогностическим критерием, ассоциируется с увеличением кардиальной и общей летальности, продолжительности госпитализации и частоты повторных обращений в стационар, прогрессированием почечной дисфункции при её наличии. К факторам, напрямую влияющим на прогноз, помимо фракции выброса ЛЖ также относят степень повышения уровня креатинина сыворотки крови и, соответственно, степень снижения скорости клубочковой фильтрации [69].

  2. Хронический кардиоренальный синдром (или КРС второго типа) подразумевает развитие и прогрессирование ХБП на фоне имеющейся хронической патологии сердца. Большинство больных ХСН (более 63%) имеют вторичное поражение почек, что сопровождается увеличением уровня сывороточного креатинина, мочевины и электролитными нарушениями. Это служит независимым предрасполагающим фактором усугубления дисфункции левого желудочка (как систолической, так и диастолической) и смерти от сердечно-сосудистых причин [49]. Данные экспериментальных и клинических исследований указывают на то, что хроническое снижение сердечного выброса приводит к изменению внутрипочечной гемодинамики с последующим развитием нефросклероза. При этом отмечается протеинурия нефротического уровня, прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации и экспрессия биомаркеров повреждения почек. Важными патофизиологическими триггерами прогрессирования заболевания почек являются хроническое повышение почечного венозного давления, неадаптивная активация оси ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатической нервной системы, а также хронический воспалительный стресс. Их следствием является формирование структурных повреждений, включая гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз. Важно отметить, что размещение ассистирующего устройства левого желудочка и ресинхронизирующая терапия сердца у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью закономерно улучшали функцию почек, что указывает на потенциальную обратимость кардиоренального синдрома второго типа [114].

  3. Острый ренокардиальный синдром (или КРС третьего типа) характеризуется первичным острым поражением почек, что влечёт за собой развитие острой сердечной патологии. Например, при остром гломерулонефрите или острой обструкции мочевыводящих путей нередко развивается ишемия миокарда, требующая проведения экстренной коронароангиографии – такая ситуация является неблагоприятной для пациента в плане долгосрочного прогноза, а её распространённость составляет до 30% [107].

  4. Хронический ренокардиальный синдром (или КРС четвёртого типа) подразумевает развитие кардиальной дисфункции на фоне имеющейся хронической патологии почек. В последнее время отмечается увеличение распространённости хронических нефропатий в Европе, Японии и США (до 20% в группах повышенного риска), причём выраженность диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка имеют прямую связь с тяжестью почечной патологии [53].

  5. Вторичный кардиоренальный синдром (или КРС пятого типа) – сочетание коморбидной дисфункции почек и сердца, возникающее на фоне общесистемной патологии: системной красной волчанки, сепсиса, амилоидоза, саркоидоза, сахарного диабета и других. Стоит признать, что КРС пятого типа является наиболее гетерогенным синдромом из всех вышеперечисленных, и данные о его распространённости вследствие большого количества предрасполагающих состояний к настоящему моменту не определены [39, 40].
      1. Кардиоренальный синдром второго типа


В соответствии с целью настоящего исследования следует несколько подробнее остановиться на некоторых аспектах кардиоренального синдрома второго типа. Важно, однако, уточнить, что установить первичность возникновения одной патологии (сердечной или ренальной) перед другой бывает весьма трудно, а в большинстве случаев – просто невозможно, из чего следует вывод о том, что определение у того или иного пациента конкретного типа кардиоренального синдрома не всегда представляется возможным. Более того, эта тенденция сохраняется и в ряде крупных исследований, посвящённой данной тематике [56, 71]. Чтобы решить эту проблему, на седьмой согласительной конференции по диализу ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) был предложен термин «кардиоренальный синдром 2/4» [40], который подразумевает отсутствие существенных различий в патогенезе синдрома этих двух типов и, наоборот, подчёркивает их общность. В рамках настоящей работы здесь и далее будет использован классический термин (КРС второго типа) для всех пациентов с выявленной дисфункцией почек на фоне хронической сердечной патологии.
        1. Патогенез КРС 2 типа. Связующие факторы согласованной работы кардиоренальной оси


Важнейшей задачей правильно функционирующей кардиоренальной оси является поддержание постоянного объема внеклеточной жидкости. Сложная система рецепции объема и давления, афферентных и эфферентных контуров обратной связи, локально- и системнодействующих вазоактивных веществ и нейрогормональных систем служит для непрерывного мониторинга и адаптации к изменению объема внеклеточной жидкости и кровяного давления. Все эти компоненты реагируют на постоянно изменяющуюся гемодинамику, обеспечивая адекватную перфузию тканей и доставку к ним кислорода. Симпатическая нервная система (СНС), а также ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) являются главными эффекторными механизмами регуляции всей оси.

Экспериментально (опыт с провоцированием инфаркта миокарда лигированием коронарных артерий у животных) было давно показано, что почечная дисфункция на фоне кардиальной патологии обусловлена в первую очередь разобщением СНС и РААС, которые активируются вследствие низкой фракции выброса левого желудочка [77]. Запуск патологического каскада начинается с гипоперфузии артериальной системы почек, юкстагломерулярный аппарат которых отвечает на это повышенной выработкой ренина. Следствием этого является увеличения образования ангиотензина II, который заслуженно считается одним из самых мощных вазоконстрикторов. Помимо этого, активируются симпатический отдел вегетативной нервной системы и синтез основного минералкортикоидного гормона коры надпочечников – альдостерона, что приводит к ряду неблагоприятных событий: повышению реабсорбции натрия, гиперволемии, повышению общего периферического сопротивления сосудов, – то есть процессам, усугубляющим течение сердечной недостаточности.

Также было показано, что малая фракция выброса ЛЖ и сниженное системное артериальное давление не являются единственными триггерами, активирующими РААС и симпатическую НС. Ещё в 1973 году Кишимото с соавт. продемонстрировал снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение уровня ренина в плазме крови у собак с венозной ренальной гипертензией независимо от показателей системной гемодинамики [80]. Таким образом, патологическая активация РААС возможна при сохранной систолической функции сердца при нормальном или даже высоком артериальном давлении.

В экспериментальных исследованиях было продемонстрировано, что хроническая активация симпатической НС и РААС на фоне перегрузки объёмом вносит существенный вклад в развитие кардиоренального синдрома второго типа. Так, Rafiq и соавт. оценивали диурез, интраренальные уровни норэпинефрина и ангиотензина II, гистологическую целостность подоцитов и продукцию активных радикалов кислорода в паренхиме почек крыс с хирургически индуцированной аортальной регургитацией. Оказалось, что патологическое ремоделирование сердца закономерно приводило к повреждению почек, развитие которого можно было предотвратить превентивной локальной деневрацией и блокадой рецепторов к ангиотензину. Выявлена также прямая корреляция между активацией двух вышеперечисленных систем и повышенной реактивной продукцией кислородсодержащих радикалов, повреждающих подоциты, что и приводит к альбуминурии [103].

Следует подчеркнуть, что изменились взгляды и на роль альдостерона. В частности, было показано, что он не только стимулирует развитие оксидативного стресса, но и через сигналинг галокринового гликопротеина (галектина-3) повышает активность такого фибротического цитокина как трансформирующий ростовой фактор β (TGF-β - transforming growth factor-β). В результате повышается образование фибронектина, что приводит к фиброзированию и гломерулосклерозу [104]. В исследовании Онозато и соавт. было показано, что использование антагонистов альдостерона в такой ситуации более эффективно по сравнению с блокаторами ангиотензинпреващающего фермента (АПФ) - при этом предупреждаются клеточные повреждения почек и протеинурия, а уровень креатинина плазмы крови не превышает нормальных значений. У нелеченых животных с активацией РААС наблюдались вышеуказанные патологические состояния, что всегда ассоциировалось с повышенной экспрессией NADPH оксидазы, TGF-β и фибронектина [94].

Воспаление – ещё один негемодинамический фактор прогрессии повреждения почек при КРС второго типа. Кардиомиоциты под воздействием механического перерастяжения или ишемии (в том числе хронической) способны продуцировать широкий спектр провоспалительных цитокинов и активировать элементы врожденного иммунного ответа. Кроме того, венозный застой вследствие ХСН может увеличить абсорбцию токсических веществ в кишечнике, что приводит к дополнительным воспалительным реакциям. Существуют данные, что венозное скопление само по себе является стимулом для периферического синтеза и высвобождения медиаторов воспаления. У пациентов с тяжелой ХСН наблюдаются заметно повышенные концентрации в сыворотке крови фактора некроза опухолей-α (ФНО-α или TNF-α), растворимых рецепторов TNF, провоспалительных интерлейкинов (ИЛ), включая ИЛ-1β, ИЛ-18, ИЛ-6, и некоторых молекул клеточной адгезии [52].

Было показано, что у подопытных мышей с нокаутированным геном, отвечающим за синтез провоспалительного лектиноподобного липопротеина низкой плотности (lectin-like oxidized low-density lipoprotein receptor-1 или LOX-1), наблюдалось существенное торможение развития кардиоренального синдрома второго и первого типа, что сопровождалось улучшением сердечной деятельности и функцией почек [84].

        1. Биомаркеры повреждения почек


В настоящее время известны сигнальные молекулы, увеличение концентрации которых в сыворотке крови и/или в моче ассоциируется с поражением конкретных участков нефрона. Среди них наиболее изучены липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов (липокалин 2, neutrophil gelatinase-associated lipocalin – NGAL), молекула повреждения почек (kidney injury molecule-1), цистатин С (CysC). Значимость их изменений связывают главным образом с поражением канальцевого аппарата [67].

У мышей с искусственно вызванным КРС второго типа провоцирование инфаркта миокарда лигированием передней межжелудочковой артерии планомерно приводило к увеличению уровня этих молекул и повышенной экспрессии ИЛ-6, TGF-β, CD3+/68+ иммунокомпетентных клеток [67, 82]. Аналогичные данные были получены в многочисленных клинических исследованиях у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [57-62, 71 93, 128]. Было также показано, что при хронической болезни почек уровень СРБ, определяемый высокочувствительным методом (hdCRP) может быть повышенным, подтверждая наличие воспалительного стресса [54]. Таким образом, эти и другие недавно открытые маркеры в дальнейшем могут быть использованы для прогнозирования неблагоприятных кардиоренальных событий и летальности, однако не было проведено ни одного исследования для оценивания клинических исходов у таких больных в долгосрочном периоде [57].

На сегодняшний день расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по креатинину плазмы не потерял своей актуальности в плане оценки эффективности работы почек. Он также является независимым предиктором летального исхода у больных с дисфункцией ЛЖ, а стойкое его снижение значительно ухудшает прогноз при ОКС. По данным GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), у 11774 больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и нестабильной стенокардией СКФ в диапазоне 30-60 мл/мин/1.73 м2 ассоциировалась с увеличением риска смерти в 2,09 раза, в то время как при СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2 вероятность неблагоприятного исхода возрастала почти в 4 раза [115].

В соответствии с рекомендациями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) предлагается рассматривать несколько градаций снижения СКФ: 60-89 мл/мин/1.73 м2 рассматривается как лёгкое, 45-59 мл/мин/1.73 м2 – как умеренное, 30-44 мл/мин/1.73 м2 – как умеренно-тяжёлое, 15-29 мл/мин/1.73 м2 рассматривается как однозначно тяжёлое уменьшение, а значения ниже 15 мл/мин/1.73 м2 считаются показателем терминальной почечной недостаточности [41].

Итоговую картину механизмов патогенеза кардиоренального синдрома второго типа и возможные подходы к оценке функции почек через определение биомаркеров их повреждения можно увидеть на схеме ниже – рисунок 1.

Рисунок 1. Основные биомаркеры повреждения почек и патогенез КРС 2 [32]

Как видно из рисунка 1, хроническая сердечная недостаточность сопровождается запуском ряда системных процессов, ведущих к нарушению почечной функции, а именно: активации РААС и симпатической НС, хронической венозной гипертензии, системному воспалительному ответу. Далее через каскады, описанные в этой главе выше, реализуются интраренальные механизмы КРС второго типа (локальный воспалительный ответ и оксидативный стресс, усиление сигналлинга ангиотензина II и альдостерона, снижение скорости клубочковой фильтрации), которые приводят к поражению канальцевого и клубочкового аппаратов почки, а также нефросклерозу – эти изменения можно увидеть при гистологическом исследовании. Перечисленные процессы приводят к образованию биомаркеров почечного повреждения - Galectin-3, NGAL, KIM-1, L-FABP, ИЛ-18, цистатина С, изменению отношения альбумина к креатинину в моче, а также повышению концентрации сывороточного креатинина, что может быть использовано для диагностики кардиоренального синдрома второго типа лабораторными методами [32].


        1. КРС 2 типа – краткие выводы


При развитии кардиоренального синдрома второго типа сердечная недостаточность предшествует возникновению или прогрессированию хронической болезни почек, выраженность дисфункции которых обусловлена состоянием сердца. Патогенез данного состояния довольно сложен, для его объяснения предложено несколько механизмов. Наиболее вероятными представляются повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатического отдела нервной системы, гемодинамические факторы, приводящие к почечной гипоперфузии и венозному застою, воспалительный и местный оксидативный стресс. С целью ранней диагностики КРС 2 типа предложены маркеры повреждения почек, обнаружение которых согласуется с основными современными концепциями патогенеза. К ним относят TGF-β, TNF-α, NGAL, KIM-1, цистатин С, повышение уровней ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-18, СРБ. Однако, в реальной клинической практике функциональную сохранность почек оценивают по концентрации сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации и экскреция альбумина с мочой. Новые почечные биомаркеры, имеют значение не только для ранней топической диагностики повреждения почек, но важны и в прогностическом плане. Однако пока не опубликовано результатов ни одного исследования, в котором с позиций доказательной медицины, оценивали бы отдалённые результаты течения кардиоренального синдрома, с их использованием.

    1. Каталог: bitstream -> 11701
      11701 -> Проблемы перевода пользовательских соглашений
      11701 -> Высшая школа журналистики и массовых коммуникаций
      11701 -> Притулюк Юлия Леонидовна Туризм в Абхазии: основные аспекты и перспективы развития Выпускная квалификационная работа бакалавра
      11701 -> Оценка выводов компьютерной экспертизы и их использование в доказательстве мошенничества
      11701 -> Костная пластика на нижней челюсти с использованием малоберцовой кости и гребня подвздошной кости
      11701 -> Выбор вида и способа анестезии на детском стоматологическом приеме


      Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница