Лекция №1 Актуальность проблемы



Скачать 281.24 Kb.
Дата28.12.2017
Размер281.24 Kb.
#4996
ТипЛекция

Боль в спине:
миофасциальный синдром, дегенеративная болезнь диска, спондилоартроз


(лекция № 1)
1.

Актуальность проблемы

  • По данным многоцентровых исследований, половина взрослого работоспособного населения страдает от болей в спине и только 15-20 % из них обращается за медицинской помощью.

  • Этот недуг является довольно распространенной причиной временной нетрудоспособности, а потому тяжким бременем ложится на государственное здравоохранение.

2.

Распространённость болей в спине

  • Эпидемиологические исследования показали, что от 35 до 90 % взрослого населения имели на протяжении своей жизни хотя бы один эпизод боли в спине.

  • Наибольшая их частота приходится на 3- 6-е десятилетие жизни. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80-100 % населения.

  • Исследованиями также показано, что большему риску возникновения болей в спине подвержены люди, связанные с управлением машинами, физическим трудом и офисные служащие.

  • Также имеют значение гиподинамия, ожирение, врождённые аномалии развития позвоночника, неправильная осанка, травмы позвоночника.

3.

  • По данным статистики ВОЗ, у 80% населения к 50-60 годам в той или иной степени отмечаются изменения в позвоночнике: дегенеративно-дистрофические изменения хряща межпозвонкового диска и тел смежных позвонков, окружающих тканей.

  • Но основной возраст обращений к врачу приходится на наиболее трудоспособный возраст - от 30 до 50 лет.

4.

  • С точки зрения клинициста решение проблемы болей в спине включает в себя два аспекта:

  • определение источника боли и

  • пути ее устранения.

  • В зависимости от локализации процесса болевой синдром может возникнуть в шейно-грудном, грудном или пояснично-крестцовом отделе.

5.

  • В последнее время внимание врачей различных специальностей привлечено к синдрому болей в нижней части спины (БНС).

  • Это связано с тем, что в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, БНС достигла размеров эпидемии, что в большинстве случаев связано с возрастающими нагрузками.

  • Это приносит огромный экономический ущерб государству. В связи с этим известный специалист в области вертебрологии Ваддель предложил рассматривать БНС как национальную проблему.

6.

Костно-мышечная декада ВОЗ (2001-2010 гг.)

  • Артриты

  • Остеоартроз

  • Боль в спине

  • Остеопороз

  • Тяжёлые травмы конечностей

7.

Синдром БНС - боль, локализующаяся между XII парой рёбер и ягодичными складками.



  • В течение длительного времени считалось, что боль является проявлением пояснично-крестцового радикулита, а потому лечением таких пациентов занимались невропатологи.

  • В последнее время постепенно формируется мнение, что БНС - многодисциплинарная проблема, в которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими аспектами ведущее место стали отводить ревматологическим аспектам.

  • В международной классификации болезней (МКБ 10 пересмотра) БНС включена в рубрику "Болезни костно-мышечной системы" (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача-ревматолога (шифр – 54.5).

8.

В МКБ-10 фигурирует термин «дорсопатия», под которым подразумевают болевые синдромы в области туловища и конечностей не висцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.



Они подразделяются на 3 основные группы: спондилопатии, деформирующие дорсопатии,

дорсалгии.
9.

Классификация болей в спине, основанная на клинических симптомах

  • 1.Неспецифическая боль в спине (НБС).

  • 2.Корешковые (радикулярные) симптомы.

  • 3.Потенциально опасные заболевания позвоночника.

10.


  • Наиболее распространённой является НБС, не связанная с какими-либо висцеральными заболеваниями, серьёзной патологией позвоночника, спинного мозга и его корешков.

  • Её причина остаётся неуточнённой.

  • Наиболее вероятной представляется связь с дисфункцией скелетно-мышечной системы.

11.


  • Считается, что в 50 % случаев боли в спине связаны с мышечным спазмом, который вызывает довольно сильную боль, объясняющуюся накоплением метаболитов, выделенных сокращенной мышцей.

  • Если мышечный спазм продолжается долго, отток их с кровью нарушается и накопленные метаболиты активируют болевые рецепторы.

12.

  • Боль, вызванная локальным мышечным спазмом, сама по себе может быть стимулом, провоцирующим спазм.

  • Таким образом, возникает порочный круг, когда изначальная мышечно-скелетная патология активизирует местные болевые рецепторы, а они вызывают рефлекторный спазм, который в свою очередь усиливает боль, являющуюся стимулом пролонгирования или усиления спазма.

13.


  • В происхождении БНС большое значение придается миофасциальному синдрому.

  • Последний проявляется не только спазмом мышц, но и наличием в напряженных мышцах болезненных уплотнений и триггерных точек.

14.

  • I. Миофасциальный синдром - характеризуется мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в поражённых мышцах

  • Первичный - (связан с первичной дисфункцией мышцы)

  • Вторичный- (возникает на фоне мышечно-тонического синдрома при вертеброгенной патологии и других соматических состояниях)

15.

Первичный миофасциальный синдром



c:\users\home\documents\2014-09-04 12.04.29.jpg

http://vrachirf.ru/storage/02/fb/f7/54/3f/c9/0c/bc/40e0-aadd13-0f0d61.png

Первичный миофасциальный синдром встречается, как правило в молодом возрасте

Локализация мышечных болей при болях в спине.


16.

  • Миофасциальные болевые синдромы часто не связаны с патологией позвоночника и могут встречаться вне зависимости от неё.

  • При этом характерна связь боли с физической перегрузкой или ее возникновение после длительного пребывания в одном положении либо после охлаждения мышцы.

  • Боль может распространяться в области, достаточно отдаленные от напряженной мышцы.

  • При этом определяются плотные болезненные тяжи, резкое усиление болей при пальпации наиболее уплотненных мышечных точек ("симптом прыжка").



17.

  • По данным разных авторов от 30 до 85 % населения страдают разной степенью выраженности миофасциального синдрома. Эпизоды заболевания длятся иногда до 1 года.

  • Помимо повреждения мышцы в виде ее повторной травматизации или подверженности избыточной нагрузке, предрасполагающими факторами являются антифизиологические позы (например, длительная работа за компьютером).

  • Особенно это касается лиц с нарушением обмена веществ, с сопутствующими психологическими или поведенческими проблемами.

18.

  • Иногда у больных имеет место умеренно выраженный мышечно-тонический или миофасциальный синдром, а в клинической картине лидируют тревожно-депрессивные расстройства.

  • Лечение таких больных затруднено, т.к. им проводится не один курс медикаментозной, мануальной или физиотерапии, но без существенного эффекта.

  • В таких случаях следует предпринять попытку комплексного воздействия с применением психотерапевтических методик, антидепрессантов, нейролептиков.

Особое место в лечении психогенных болевых синдромов занимает психотерапия.
19.


  • Боль - это, как правило, сигнал опасности, призывающий избегать движений или положений тела, причиняющих боль.

  • Человеку свойственно двойственное отношение к болезням позвоночника.

  • В одном случае он старается изменить обстоятельства, оказывающие на него неблагоприятное воздействие (это может касаться как производственной деятельности, так и прекращения занятий спортом, связанных с чрезмерными нагрузками).
В другом случае человек готов терпеть повторяющиеся время от времени боли в спине, приспособиться к данной ситуации, примириться с дискомфортом.







20.




Современные представления о формировании боли


http://vrachirf.ru/storage/27/85/a5/7e/35/9b/a9/91/461d-540bca-4307ac.png

основаны на представлениях о существовании 2-х систем: ноцицептивной и антиноцицептивной.

  • Ноцицептивная система (восходящая) обеспечивает проведение боли от периферических (ноцицептивных) рецепторов до коры головного мозга.

  • Антиноцицептивная система (нисходящая) предназначена для контроля над болью.








21.

  • На первом этапе формирования боли происходит активация болевых (ноцицептивных) рецепторов, к чему может привести, например, воспалительный процесс. Это вызывает проведение болевых импульсов к задним рогам спинного мозга.

  • На сегментарном спинальном уровне происходит модуляция ноцицептивной афферентации, которая осуществляется влиянием нисходящих антиноцицептивных систем на различные опиоидные, адренергические, глутаматные, пуриновые и другие рецепторы, расположенные на нейронах заднего рога.

  • Этот болевой импульс затем передается в вышележащие отделы ЦНС (таламус, кора головного мозга), где происходят обработка и интерпретация информации о характере и локализации боли.

22.


  • Боль возникает не только при повреждении нервных рецепторов кожи или внутренних органов, но и при повреждении различных участков пути проведения нервных импульсов в кору головного мозга. Иногда места повреждения и локализация боли могут не совпадать.

  • Боль - это всегда психическое переживание. Сильная концентрация внимания во время работы или мощное возбуждение при стрессовых состояниях могут блокировать боль таким образом, что она не достигает сознания.

  • В то же время отчаянье и депрессия повышают чувствительность к боли.

  • Поэтому для облегчения состояния целесообразно применять любые способы переключения сознания человека от фактора самой боли.

23.

  • Природа болевого синдрома не одинакова. Нередко он является "вторичным", т.е. развивается на фоне врожденных аномалий позвоночника, травм, воспалительных поражений суставов позвоночника (спондилоартриты, реактивный артрит и др.), других заболеваний с вовлечением опорно-двигательного аппарата (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма, в т.ч. остеопороз).

24.

  • Может иметь место, так называемая, проекционная боль при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника), мочеполовых органов (мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы, опухолевые процессы, нарушение расположения мочеточников).

25.

  • У женщин существенный вклад в появление БНС вносят заболевания матки и ее придатков, болезненные менструации, опущение матки, варикозное расширение вен таза.

  • Одной из важных причин БНС у них является и остеопороз, нередко встречающийся в климактерическом периоде, и после хирургических операций (овариэктомия).

26.

Вторичный МФС развивается на фоне ряда заболеваний:

  • Остеоартроз: шейный и поясничный спондилёз, коксартроз, артроз плечевого сустава

  • Сколиоз, торсия таза, разница в длине ног

  • Ревматоидный артрит

  • Синдром Шегрена

  • Гипотиреоз

  • Хронические инфекции: кандидоз, паразитарные заболевания

  • Дефицит витамина В 12

27.

«ИНДИКАТОРЫ» ВТОРИЧНОГО БНС

Клинический признак

Возможные причины

Снижение веса тела

Метастазы, хронические инфекции

Лихорадка

Септический дисцит, эпидуральный абсцесс

Ночные боли

Неопластический процесс

Ночные боли, уменьшающиеся в положении сидя

Опухоль хвостового отдела позвоночника

Боли по типу «извивающих»

Сосудистая катастрофа,почечная колика

28.

  • Выделяют красные (симптомы тревоги, физические факторы риска серьёзных состояний) и

  • Жёлтые (психосоциологические факторы риска) флаги

29.

«КРАСНЫЕ ФЛАГИ»

Особенности болевого синдрома (сочетание с недержанием мочи, неврологическими нарушениями).

  • Наличие травмы позвоночника.

  • Снижение веса.

  • Наличие в анамнезе онкозаболевания.

  • Лихорадка.

  • Внутривенное использование препаратов.

  • Использование для лечения глюкокортикостероидов.

  • Больные в возрасте старше 50 лет.

  • Сильная ночная боль.

  • Усиление болевого синдрома в положении лёжа.


30.

«Жёлтые флаги»



  • Отношение к боли.

  • Эмоции.

  • Поведение.

  • Нарушения общения с окружающими.

  • Проблемы «внутренней компенсации» своего состояния.

  • Отношение к выполняемой работе.

  • Отношение больного к обследованию и лечению.

(должны оцениваться до и через 4 и 6 недель после лечения).
31.

  • Чаще всего имеет место "первичный" синдром БНС, причинами которого являются спондилоартроз позвоночника, грыжа межпозвонкового диска и дисфункция мышечно-связочного аппарата.

  • Заболевание может протекать

  • остро (до 3 недель),

  • подостро (3-12 недель) и

  • хронически (более 12 недель или до 25 эпизодов в год).

32.


Фундаментальным аспектом проблемы боли является ее разделение на 2 типа:

  • острую и хроническую

  • Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран.

  • Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей, скелетных мышц и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры.

  • Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц.

  • Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения.


33.

  • Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1-3 мес. до многих лет.

  • Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения.

  • Хроническая боль в последние годы стала приобретать статус не только синдрома, но и отдельной нозологии.

  • Ее формирование зависит в большей степени от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия.

  • Ее постоянное присутствие имеет множество проявлений, включая поглощенность пациента болью; ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности; аффективные расстройства; использование большего количества медикаментов и частое обращение за медицинской помощью, когда в целом человек сживается с «ролью больного».


34.

  • Механизмы трансформации острой боли в хроническую до сих пор до конца не выяснены.

  • Вероятно, они связаны с взаимодействием эндокринной, нервной, иммунной систем и прогрессирующей за счет такого взаимодействия центральной и периферической сенситизацией.

  • Однако не исключены воздействия и других факторов.

35.


РАЗНОВИДНОСТИ БОЛЕВЫХ РЕАКЦИЙ

http://vrachirf.ru/storage/8d/bf/db/73/6d/30/de/bd/4439-627a84-c089ff.png
36.

При этом клинически выделяются 4 вида болей в спине:

  • локальные,

  • проекционные,

  • радикулярные (корешковые) и

  • боли, возникающие вследствие мышечного спазма.

37.


  • Чаще других встречаются сочетанные болевые синдромы, в частности люмбоишалгия, которая имеет 3 формы: мышечно-тоническую, нейродистрофическую и

нейрососудистую.

38.

  • II. Дегенеративная болезнь диска- проявление остеоартроза позвоночника (спондилёза, спондилоартроза)- Клинико-инструментальный синдром, характеризующийся развитием симптомов и признаков, ассоциированных с поражением межпозвонкового диска (МПД) дегенеративного характера.

39.

Изменения в межпозвонковом диске (МПД), обусловленные старением, появляются у людей старше 30 лет изначально в матриксе пульпозного ядра с появлением очагов зернистого распада, гибели части клеток.

  • Эти изменения нарушают однородность и упорядоченность структуры, ведут к потере воды, снижению внутридискового давления и ухудшению функциональных свойств диска.

  • Дегенерация МПД – многофакторный процесс.


40.

Микроскопическая картина дегенерации МПД



норма


дегенеративно изменённый диск


c:\users\home\documents\2014-09-04 11.45.20.jpg

41.


  • В основе ДБД лежит генетический дефект. Идентифицировано несколько генов, ответственных за прочность и качество костно-хрящевых структур (гены синтеза коллагена 9-го типа, рецептора витамина D, металлопротеиназы, ген аггрекан).

  • Генетическая «поломка» носит системный характер, что подтверждается высокой распространённостью дегенерации МПД у больных остеоартрозом периферических суставов.

42.

  • Генетические факторы, по-видимому, начинают играть важную роль уже в раннем возрасте.

  • После второго десятилетия жизни большее значение начинают играть такие факторы, как травмы, особенности образа жизни и питания.

43.

  • Терминология - Следует различать такие понятия как пролапс МПД (выпадение или грыжа) и протрузия МПД (выбухание)

44.

  • Следует различать такие понятия как пролапс МПД (выпадение или грыжа) и протрузия МПД (выбухание)

45.



&

46.



Частые микротравмы, нерациональные физические нагрузки, сколиоз, эмоциональный стресс и др. приводят к появлению дегенеративных изменений в фиброзном кольце.

  • Появляются трещины, которые в последующем при резком повышении внутридискового давления, переходят в разрывы с протрузией или пролапсом студенистого ядра.

  • Чаще всего грыжи выпадают в дорсальном или дорсолатеральном направлении, что приводит к сдавлению спинного мозга.

47.

I стадия заболевания

  • Развивается, когда диск уже разрушен на 2/3. Он разволокняется, в фиброзном кольце появляются трещины, отмечается передислокация пульпозного ядра.

  • Возникают функциональные блокады локального характера.

  • Клинически – острое начало и местная локальная боль (люмбалгия, дорсалгия, цервикалгия) с легко или умеренно выраженным болевым синдромом и мышечно-тоническими компонентами на фоне невыраженных стато-динамических изменений или без таковых.



48.

II стадия

  • Идёт дальнейшее разрушение диска. Отмечается его выпячивание на 2-3мм., т.е. происходит формирование протрузии.

  • Формируются функциональные блокады основного двигательного сегмента, а также в выше- и нижележащих отделах.

  • Клинически – болевой синдром с иррадиацией, умеренно выраженным мышечно-тоническим синдромом и незначительно выраженными стато-динамическими нарушениями.

  • Могут быть асимметрия рефлексов, чувствительные расстройства, вегетативные симптомы в зоне иннервации поражённого двигательного сегмента.

49.

III стадия

  • Формируется грыжевое выпячивание, что сопровождается разрывом фиброзного кольца и выпадением грыжевого содержимого в позвоночный канал.

  • Отмечается наличие функциональных блокад разной степени выраженности всего поражённого отдела с вовлечением сопряжённых отделов.

  • Клинически – резкий болевой синдром с выраженными стато-динамическими нарушениями, анталгической позой, очаговая неврологическая симптоматика в виде чувствительных и двигательных нарушений в зоне, соответствующей поражённому корешку, гипо- или арефлексия.



50.

  • В норме размер позвоночного канала на уровне поясничного отдела = 24 мм. При грыже размером от 4-5 до 18мм. может отсутствовать определённая неврологическая симптоматика.

  • В 10% случаев грыжи МПД локализуются латерально, вызывая компрессию корешка своего уровня.

  • Дорсолатеральные грыжи сдавливают нижележащий корешок.

51.

  • Частота встречаемости грыж МПД на уровне L4-L5 около 45%,

  • На уровне L5-S1- около 40-43%,

  • На уровне L3-L4 около 10%,

  • На уровне L2-L3 всего 1-3%.

52.

c:\users\home\documents\2014-09-04 11.46.23.jpg

3. Проявления ДБД (продолжение)

Снижение высоты МПД с реактивными изменениями в телах позвонков

53.

IV стадия


  • Наступает фибротизация МПД – процесс выздоровления.

  • Функциональные блокады исчезают в выше и нижележащих двигательных сегментах, оставаясь в сопряжённых сегментах позвоночника.

  • В зоне поражённого сегмента регистрируется органический блок.

  • Клинически – болевой синдром отсутствует, значительно уменьшаются или исчезают стато-динамические нарушения.

54.

  • Основной причиной хронической БНС у лиц среднего и пожилого возраста является спондилёз (спондилоартроз), под которым понимают весь спектр изменений дегенеративного характера в МПД и телах позвонков (вместо термина «остеохондроз»).

  • В рамках спондилёза развиваются разные варианты болей в спине, ассоциированные как с изменениями в МПД, так и с поражением фасеточных суставов, осложняющиеся развитием, в том числе, мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов.

55.

  • Cпондилоартроз является совокупным названием, который делится на:

  • - фасеточный артроз

  • - дегенеративную болезнь межпозвонковых дисков (ДБМД)

  • - спондилёз

56.

ОА фасеточных (дугоатросчатых) суставов

  • Рассматривается как истинный ОА, т.к. фасеточные суставы являются обычными синовиальными суставами, покрытыми гиалиновым хрящом, имеющими суставную полость и фиброзно-гиалиновую суставную капсулу.

57.

ДБМД


  • Отмечается дегенерация хрящевой ткани МПД, неравномерное истончение, нарушение её структуры.

  • Но межпозвонковая хрящевая ткань является фиброзной, а не гиалиновой, как в синовиальных суставах, хотя и содержит хондроитин сульфат, кератан сульфат, дерматан сульфат, в пропорциях отличных от состава в гиалиновом хряще.

58.

  • Спондилёз - дегенеративно-дистрофические изменения позвонков – претерпевают процессы, характерные для ОА:

  • неравномерное истончение тел позвонков, субхондральный остеосклероз, склероз краевых костных пластинок, формирование краевых остеофитов и т.д.


59.

  • В настоящее время считается, что развитие хронической БНС начинается с повреждения замыкательной пластины, поскольку кровоснабжение диска осуществляется главным образом через эту структуру.

  • Дегенерация диска начинается с нарушения кровообращения вблизи замыкательной пластины, а позднее – в ядре межпозвонкового диска.

  • Это подтверждается тем, что атеросклероз сегментарных артерий сочетается с повышением частоты дегенерации диска и жалоб на боли в спине.

60.

  • По мере развития дегенеративных изменений нервные волокна проникают в пульпозное ядро.

  • Снижение высоты диска имеет важные последствия для динамики состояния позвоночника.

  • Тело позвонка образует три суставных соединения с телами смежных позвонков.

  • Изменение их биомеханики и нарушение структуры увеличивает нагрузку на синовиальную оболочку фасеточных суставов, что приводит к развитию остеоартрита с возможным формированием подвывиха, сегментарной нестабильности и хронической боли.


61.

  • Индивидуальная восприимчивость к боли определяется реакцией на повреждение, инициированной воспалительными медиаторами, которые синтезируются и высвобождаются в разных количествах в структурных компонентах диска.

62.

  • Наиболее интенсивными являются корешковые (радикулярные) боли.

  • Любое движение, усиливающее раздражение корешков, дает острую, режущую боль.

  • Почти всегда такая боль иррадиирует от позвоночника в ногу. Кашель, чихание, натуживание, наклон вперед или подъем прямых ног усиливает радикулярную боль в результате растяжения.

  • С такими симптомами пациенты чаще всего обращаются в поликлинику к врачу-невропатологу.

63.

Острая БНС (люмбаго, «прострел»)



  • Развивается в течение нескольких минут или часов, часто внезапно вследствие неловких движений.

  • Пронизывающая, стреляющая боль локализуется по всей пояснице, иногда отдаёт в подвздошную область и ягодицы, резко усиливается при движении, кашле, чихании, уменьшается в положении лёжа, особенно если больной найдёт удобную позу. Движения в поясничном отделе ограничены, поясничные мышцы напряжены, (+) симптом Ласега.

  • Острая боль длится обычно 5-6 дней.

  • Повторные приступы могут быть более длительными и переходить в хроническую форму БНС.

64.

Нейродистрофическая форма люмбоишалгий

  • У всех пациентов боль вначале локализуется в поясничном отделе позвоночника, затем смещается в подколенную ямку и коленный сустав. Наиболее часто встречается периартроз коленного сустава. Может быть периартроз тазобедренного сустава, что проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Имеется чёткая связь между обострением боли в суставах и в пояснице.

  • Для нейродистрофического синдрома характерны начало с выраженных болей в пояснице, продолжающихся по несколько лет; наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге; поражение сустава на стороне люмбалгии.

  • Данный синдром трудно поддаётся медикаментозному лечению.


65.

Нейрососудистая люмбоишалгия

  • подразделяется на вазоспастическую, вазодилятаторную и смешанного типа.

  • Больные с вазоспастической формой люмбоишиалгии жалуются на зябкость, онемение и похолодание нижних конечностей, боли в них, ощущение тяжести. При объективном осмотре отмечаются изменения окраски кожи и ногтей, сухость кожи, гиперкератоз стоп, отёчность в области голени и голеностопного сустава.

  • При вазодилататорном варианте больные жалуются на ощущение жара и распирания в нижних конечностях. Объективно отмечается побледнение голени и стопы, мраморность кожи, цианоз, усиление боли при изменении положения тела.

  • Смешанный тип характеризуется сочетанием описанных выше признаков.

66.

  • Доказано, что процессы поражения хряща в периферических суставах и суставах позвоночника при остеоартрозе протекают по однотипному сценарию.

  • В основе лежит дисбаланс синтеза и деградации матрикса (снижение выработки протеогликанов, повышение активности протеолитических ферментов и др.) и развитие асептического воспаления (продукция ИЛ-1, ИЛ-6, простагландинов, ФНО-α и др.).

67.

  • В настоящее время доказан факт развития реактивного спондилита (асептического остеита) при ДБД.

  • Указанные изменения диагностируются у 22-59% пациентов с БНС (при МРТ на уровне L4-L5 и L5-S1)

68.

Стадии реактивного спондилита (асептического остеита)
(
Modic-типы, 1988 г.)

  • Изменения структуры тела позвонка и замыкательных пластин, выявляемые при МРТ, определяют как изменения MODIC.

  • Modic 1-го типа отражают отёк и воспалительные изменения в теле позвонка, что является признаком активного процесса.

  • Modic 2-го типа указывает на хронизацию процесса, свидетельствует о жировом перерождении костного мозга.

  • Modic 3-го типа отражают развитие субдурального остеосклероза.

  • Отсутствие изменений в теле позвонка, его нормальную анатомическую структуру определяют как Modic нулевого типа.

  • Эти изменения могут трансформироваться из одного типа в другой и являются различными стадиями одного патологического процесса.



69.

70.

Изменения тел позвонков (Modic I)

c:\users\home\documents\2014-09-04 11.49.33.jpg

71.


Изменения тел позвонков (тип Modic II)

c:\users\home\documents\2014-09-04 11.50.04.jpg

72.

III тип. Спондилёз (спондилоартроз)

c:\users\home\documents\2014-09-04 11.52.28.jpg

  • Разновидность остеоартроза с локализацией дегенеративного процесса в позвоночно-двигательном сегменте (в т.ч. межпозвонковых суставах)




73.



  • Спондилоартроз, как проявление остеоартроза встречается, как правило, в пожилом возрасте и сочетается с поражением периферических суставов (коленных, тазобедренных).




74.

Остеоартроз позвоночника (спондилёз) и тип Modic III

c:\users\home\documents\2014-09-04 11.55.07.jpg

Умеренный спондилёз при хронической БНС


Тяжёлый спондилёз

(4 года спустя)


75.

При спондилоартрозе на поясничном уровне

  • Боль обычно двухсторонняя

  • Локализуется, в отличие от дискогенной, паравертебрально, а не по средней линии

  • Отсутствует при наклоне вперёд, но максимально выражена при попытке разгибания позвоночника

Уменьшается при ходьбе и сидении

76.


  • По данным доклада ВОЗ (1988) пояснично-крестцовый радикулит только в 2-5% случаев является причиной БНС.

  • В настоящее время в клинической практике отмечается гипердиагностика остеохондроза (спондилоартроза) позвоночника как основной причины болевого синдрома.

77.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БНС

  • Важное значение для правильного диагноза имеет обстоятельная беседа с пациентом о том, как начиналась болезнь, ее характере и продолжительности. Необходим тщательный учет всех обстоятельств: условия работы, отдыха, семейного быта, наследственных факторов.

  • Рекомендуется при обследовании больного задать ряд вопросов, для лучшего запоминания которых можно использовать мнемоник

"P Q R S T"

  • P (provocative factors) - провоцирующие и облегчающие боль факторы

  • Q (quality of pain) - характер боли

  • R (radiation of pain) - иррадиация боли.

  • S (severity) - тяжесть боли и других системных симптомов

  • T (timing of pain) - время появления боли.

  • Предложен целый ряд рекомендованных ВОЗ опросников, позволяющих объективизировать состояния больных (оценка боли по ВАШ, опросник Освестри, индекс физической нетрудоспособности Вадделя и др.).


78.

  • В процессе обследования больного врач проверяет функциональные возможности позвоночника, мышц спины и ног, выявляются источники болевых ощущений, оцениваются сухожильные рефлексы.

  • Диагностический алгоритм обязательно включает анализ болевого синдрома.

79.

Характеристика болей в спине

  • Локализованная боль

  • (при поражении опорно-двигательного аппарата)




  • Отраженная боль

  • (сопровождает болезни внутренних органов)




  • Пациент точно указывает локализацию боли.

  • Движения головы, шеи, туловища ограничены.

  • Движение усиливает боль.

  • Источники боли выявляются при пальпации.

  • Надавливание воспроизводит характерный рисунок боли.




  • Пациент не в состоянии обозначить локализацию боли, описывает ее как глубинную, идущую изнутри кнаружи.

  • Движения головы, туловища и конечностей свободны, нет вынужденного их ограничения и влияния на интенсивность боли.

  • Источник боли при пальпации не выявляется.

  • Больные с висцеральной патологией могут испытывать страх, беспокойство.




80.

Потенциально опасные причины возникновения специфических болей в спине

  • I. Ревматические заболевания

  •                     Анкилозирующий спондилит

  •                     Псориатический артрит

  •                     Реактивная спондилоартропатия

  •                     Ревматоидный артрит

  •                     Ревматическая полимиалгия

  • II. Злокачественные опухоли

  •                     Множественная миеломная болезнь

  •                     Метастазы в позвоночник

  • III. Инфекции

  •                     Остеомиелит

  •                     Дисцит

  •                     Эпидуральный абсцесс

  •                     Туберкулез

  •                     Саркоидоз

  •                     Опоясывающий герпес (herpes zoster)

  • IV. Сосудистые заболевания

  •                     Аневризма брюшной аорты

  •                     Эпидуральная гематома




  • V. Заболевания крови

  • Гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия)

  • VI. Метаболические нарушения

  •                     Остеопороз (первичный или вторичный)

  • VII.Патология органов мочеполовой системы

  •                     Заболевания почек

  •                     Мочекаменная болезнь

  •                     Простатит

  •                     Цистит

  • VIII. Заболевания органов брюшной полости

  •                     Панкреатит или рак поджелудочной железы

  •                     Язва двенадцатиперстной кишки

  • VII. Патология структур позвоночника

  •                     Стеноз позвоночного канала

  •                     Переломы позвонков




81.

Методы диагностики

  • Наиболее распространенным является рентгенография.

  • Дает представление только о костях скелета, но не мышц, связок или других мягких тканей.

  • Рентгенография должна проводится в прямой и боковой проекциях, в ряде случаев необходимо использовать функциональные рентгенографические тесты (в состоянии максимального сгибания и разгибания), что позволяет выявить нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника.

82.

Показания для рентгенологического исследования



  • острое начало боли у пациента моложе 15 лет и старше 50 лет без данных о травме в анамнезе

  • 2) сильную боль

  • 3) боль в спине после травмы

  • 4) боль, не уменьшающуюся в положении лежа

  • 5) наличие опухолевых процессов, способных метастазировать в кости

  • 6) жалобы на лихорадку, похудение.

  • 7) больным, которые направляются на физ.лечение и мануальную терапию.


83.

  • С помощью контрастной рентгенографии, когда в спинномозговой канал вводят контрастное вещество, четко можно увидеть "тень" спинномозгового канала и возможные его сужения (межпозвонковая грыжа, опухоль).

  • В течение последних лет проводится ультразвуковое исследование позвоночника, которое позволяет оценить состояние межпозвонкового диска, выявить его протрузии или грыжи, состояние связок, просвет спинно-мозгового канала и др.

84.

  • Более информативным методом является компьютерная томография, которая дает детальную картину поражения позвоночника и внутренних органов. Она выявляет патологию костной ткани, позволяет диагностировать грыжи диска, стеноз позвонкового канала.

  • Наибольшей чувствительностью (93 %) и специфичностью (92 %) обладает магнитно-резонансная томография.

  • Для диагностики остеопороза позвоночника целесообразно провести костную денситометрию.

  • По показаниям делают УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек, ректороманоскопию.

  • У женщин обязателен осмотр гинеколога, у мужчин - уролога.

  • Комплексное обследование включает также исследование мочи и крови, в том числе и биохимический анализ.

85.

Примеры формулировки диагноза

  • Миофасциальный синдром квадратной мышцы поясницы. Люмбалгия, рецидивирующее течение. ФН I.

  • Миофасциальный синдром грушевидной мышцы справа. Люмбоишиалгия хронического течения. ФН I.

86.

  • Дорсопатия. Спондилёз с локализацией в поясничном отделе позвоночника. Грыжа диска L4-L5, осложнённая люмбоишиалгией хронического течения. ФН 2.

  • Дорсопатия. Спондилёз поясничного отдела позвоночника, осложнённый люмбоишиалгией хронического течения в стадии обострения. ФН 2.

87.

  • Встречающиеся диагнозы «спондилогенная люмбалгия», «спондилоартроз», «остеохондроз» требуют уточнения:

  • с мышечно-тоническим и /или миофасциальным синдромом (каких?) мышц;

  • с фасеточным синдромом (каких?) позвонков;

  • с компрессионной радикулопатией (какого?) корешка

88.

  • Развёрнутый клинический диагноз пациента с хронической иррадиирующей в правую ногу болью в спине без признаков корешковой компрессии может звучать как:

  • «Хроническая спондилогенная правосторонняя люмбоишиалгия с мышечно-тоническим синдромом подвздошно-поясничной и средней ягодичной мышц, фасеточного синдрома L5-S1 и дисфункцией правого крестцово-подвздошного сочленения, астено-депрессивный синдром».



89.

  • Таким образом, правильно сформулированный диагноз позволяет не только уточнить патогенетические особенности заболевания, что важно для оценки динамики процесса, но и обосновать целесообразность применяемых методов лечения: НПВП, миорелаксантов, антидепрессантов и др.

90. 

Общие принципы лечения болевого синдрома

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • Стероидные противовоспалительные препараты

  • Миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд, катадолон)

  • Слабые наркотические анальгетики

  • Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин)

  • Психотропные препараты

  • Хондропротекторы –препараты замедленного действия

91.

Лечение острой дорсалгии, ассоциированной с ДБД

  • Постельный режим (полужёсткая постель) 1-3 дня

  • Холод или лёгкое сухое тепло

  • НПВП

  • Миорелаксанты

  • Локальная терапия (гели, мази, спреи с НПВП)

  • По показаниям – блокада местными анестетиками

  • При наличии симптомов радикулопатии (люмбоишиалгии) – пентоксифиллин, витамины группы В, венотонические средства

После стихания остроты :

  • ЛФК.

  • Массаж.

  • Физиотерапия: для ослабления боли – ЧЭНС, низкочастотная магнитотерапия

  • для уменьшения отёка –электрофорез с гидрокортизоном

  • Мануальная терапия

92.

Мануальная терапия

Абсолютные противопоказания :



  • Опухоли

  • Метастатическое поражение позвоночника

  • Остеопороз

  • Спондилит

Относительные противопоказания:

  • Грыжи межпозвонкового диска

  • Диспластическая спондилопатия

  • «Плоская спина»

93.

Длительная консервативная терапия ДБД – альтернатива хирургическому методу леченияc:\users\home\documents\2014-09-04 11.59.57.jpg

94.

95.


96.

97.


Традиционные НПВП-

  • Имеют лимитированный период применения

  • Развитие нежелательных явлений со стороны ЖКТ и ССС

  • Предпочтительны селективные препараты, избирательно блокирующие ЦОГ- 2:

(нимесулид, мелоксикам, целебрекс, найзилат)
98.

Диафлекс (препарат диацериина)

  • Метаболизируясь до активного метаболита реина, ингибирует активность интерлейкина 1, который играет важную роль в развитии воспаления и деградации хряща при остеоартрозе.

  • Показания к применению: первичный и вторичный остеоартроз, в т.ч. спондилоартроз.

  • Способ применения: по 1 капсуле (50 мг) утром и вечером в течение не менее 4 мес.

99.

Лечение хронической дорсалгии, ассоциированной со спондилёзом (спондилоартрозом)

При обострении:



  • НПВП (10-14 дней), далее диафлекс по 2 капсулы в день , не менее 4 мес.

  • Локальная терапия (гели, мази с НПВП, блокады)

  • Миорелаксанты

  • Хондропротекторы:(алфлутоп, структум, терафлекс, артра и др.)

При стихании:

  • Увеличение двигательной активности больного

  • Немедикаментозные методы лечения (ФЗТ, магнитотерапия)

  • Коррекция психологического статуса

  • Обучение больного, формирование двигательного стереотипа


100.

Алфлутоп – хондропротектор из 4 видов морских рыб

c:\users\home\documents\2014-09-04 12.02.49.jpg

101.


Механизм действия Алфлутопа

и

102.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  • БНС – НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ЖАЛОБА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА РАЗЛИЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ.

  • КРУГ БОЛЕЗНЕЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ БНС ДОСТАТОЧНО ШИРОК, НО ПОКА ЛИШЬ НЕБОЛЬШАЯ ЧАСТЬ ИХ РАСПОЗНАЁТСЯ НА ОСНОВЕ первичного КЛИНИКО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

  • ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОПРЕДЕЛЁННОГО АЛГОРИТМА ДЕЙСТВИЙ ПОЗВОЛИТ УТОЧНИТЬ ПРИЧИНУ БНС И ПРОВЕСТИ АДЕКВАТНУЮ ТЕРАПИЮ.

Каталог: sveden -> education
education -> Лекция №1 Тема: Гемостаз
education -> Абсцессы брюшной полости
education -> Занятие №24. Рубежный контроль тестирование. Тесты II модуль
education -> Беременная женщина М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат по матери (отцы разные) болен фенилкетонурией. Её дочь от первого брака здорова
education -> Тесты по сосудистой хирургии: заболевания аорты и ее ветвей высокая «перемежающаяся хромота»
education -> Лекция амины план
education -> Функциональные производные карбоновых кислот
education -> Реакции нуклеофильного присоединения и замещения. Реакции элиминирования

Скачать 281.24 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница