Лекция №1 Тема: Гемостаз



страница1/5
Дата28.11.2017
Размер1.21 Mb.
ТипЛекция
  1   2   3   4   5


Лекция №1

Тема: Гемостаз

Цель лекции: формирование общих и профессиональных компетенций по организации сестринского ухода с различными видами кровотечений у пациентов хирургического профиля.

План лекции:

1.Понятие о гемодинамики и кровотечении.

2.Классификация кровотечений. Осложнения кровотечений.

3. Клинические признаки острой кровопотери.

4. Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений.
1.Понятие о гемодинамики и кровотечении.
Жизнь человека зависит от функций его органов и систем, а они могут нормально функционировать только при хорошем кровообращении в организме в целом.

Гемодинамика, т.е. движение крови, обеспечивается работой сердечно-сосудистой системы и нормальным объёмом циркулирующей крови (ОЦК). Показателями адекватности кровообращения являются хорошее самочувствие больного, нормальная окраска кожных покровов и слизистых оболочек, нормальная частота пульса (60-80 в 1 мин.), хорошее его наполнение, нормальное АД (110-140 / 90-60 мм.рт.ст.).

Одна из главных причин, приводящих к нарушению кровообращения, это уменьшение объёма циркулирующей крови. В кровеносном русле человека в зависимости от его массы тела и возраста циркулирует определённое количество крови (в среднем от 2,5 до 5500 л). Приблизительно ОЦК определяют по формуле: ОЦК = масса тела × 50.

Необходимым условием адекватности кровообращения является достаточный ОЦК. Значительное изменение ОЦК опасно для жизни. Чаще всего снижение наблюдается при кровотечениях.



Кровотечение – это выход крови из кровеносного русла. Среди разнообразных причин кровотечений наиболее частой является прямая травма кровеносного сосуда: разрез, укол, размозжение, удар, растяжение и др. Стенка сосуда может быть разрушена гнойным воспалительным процессом, язвой, опухолью. Причиной кровотечения может быть повышенная проницаемость сосудистой стенки и нарушение свёртываемости крови.
2.Классификация кровотечений. Осложнения кровотечений.
Все кровотечения различают по анатомическому признаку, по времени возникновения, по отношению к внешней среде и по клиническому течению.

По анатомическому признаку различают:

  • Артериальное кровотечение – характеризуется выбросом из раны алой, яркой крови, пульсирующей струёй (в виде фонтанчика). Очень опасно быстро наступающей кровопотерей.

  • Венозное кровотечение – кровь тёмно-вишнёвого цвета вытекает медленно, ровной струей. Опасно воздушной эмболией, т.е. попаданием воздуха в просвет повреждённой вены (часто происходит при повреждении крупных вен шеи). Угрожающий жизни характер составляют ранения крупных магистральных вен грудной и брюшной полостей (особенно полых и воротной вен).

  • Смешанное кровотечение – возникает при глубоких ранах, когда повреждаются артерии и вены.

  • Капиллярное кровотечение – кровь выступает каплями, в виде росы, по всей раневой поверхности. Склонно к самопроизвольной остановке, опасно только для людей с пониженной свёртываемостью крови.

  • Паренхиматозное кровотечение – опасно тем, что оно внутреннее, из паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие). Эти органы имеют свои особенности, из-за которых паренхиматозное кровотечение само не останавливается и требует обязательного оперативного вмешательства. Эти органы имеют очень разветвлённую сеть артериальных и венозных сосудов и капилляров. При повреждении они зияют и не спадают. Ткань паренхиматозных органов содержит антикоагулянты, с которыми смешивается вытекающая кровь, следовательно, нарушается тромбообразование.

По времени возникновения различают первичные кровотечения, которые возникают сразу после действия повреждающего фактора, и вторичные, возникающие через некоторое время после остановки первичного кровотечения на этом же самом месте.

Вторичное раннее кровотечение – это повторное кровотечение из того же сосуда через несколько часов или 1-3 дня после остановки первичного кровотечения. Оно может возникнуть в результате соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда, срывания тромба, закрывающего дефект в стенке сосуда, при грубой перевязке, неправильной транспортировке. Причиной может быть повышение АД и выталкивание тромба струёй крови.

Вторичное позднее кровотечение происходит обычно при гнойных осложнениях в ране. Гнойно-воспалительный процесс может вызвать расплавление тромба, закрывающего просвет сосуда, прорезывание лигатуры или наложенного сосудистого шва, вызвать разрушение любого другого сосуда, находящегося в ране. Вторичное кровотечение может возникнуть вследствие пролежня стенки сосуда твёрдым инородным телом, осколком кости или металла, дренажем. Длительно текущий воспалительный процесс в ране может приводить к многократным возобновлениям кровотечения.

По отношению к внешней среде различаю наружные кровотечения – если кровь изливается за пределы организма, и внутреннее – если кровь скопилась в полостях и тканях.

Если полость имеет анатомическую связь с окружающей средой, то кровотечение называется внутренним открытым (носовое, легочное, маточное, желудочное, кишечное или из мочевыводящих путей).

Если полость не имеет анатомической связи с внешней средой, то кровотечение называют внутренним закрытым (в полость сустава, в грудную полость, в брюшную полость, в околосердечную сумку, в полость черепа).

Внутритканевое кровотечение появляется в результате пропитывания кровью тканей, окружающих сосуд. Различают несколько видов внутритканевого кровотечения: петехии (мелкие кровоизлияния в кожу), экхимозы (точечные кровоизлияния), гематомы (скопление крови в тканях и органах).

По клиническому течению различают острые и хронические кровотечения.

Острое кровотечение возникает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием симптомов. Следствием острого кровотечения является геморрагический шок.

Хроническое кровотечение наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях (носовое, геморроидальное и др.). Следствием хроническое кровотечения является хроническая анемия.

Кровопотеря более 2000 мл с уменьшением ОЦК более чем на 30% считается массивной.



Осложнения кровотечений. Наиболее часто встречается такое осложнение, как острое малокровие, которое развивается при потере 1-1,5 л крови. Клиническая картина при этом проявляется резким нарушением кровообращения. Внезапное уменьшение ОЦК вызывает резкое ухудшение функции сердца, прогрессирующее падение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой развитие геморрагического шока. В различных органах возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, появление микросгустков (в результате склеивания эритроцитов в монетные столбики). В лёгких это приводит к нарушению газообмена, кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мер. Чем позднее начато лечение острого малокровия, тем необратимее становятся нарушения микроциркуляции и обменные процессы в организме пострадавшего.

Не менее грозное осложнение представляет собой сдавление органов и тканей излившейся кровью – тампонада сердца, сдавление и разрушение головного мозга. Эти осложнения настолько опасны, что требуют экстренной операции.



Хроническая анемия развивается в результате небольших, но частых кровопотерь.

Острая дыхательная недостаточность развивается потому, что из-за кровопотери становится мало крови, несущей тканям кислород. ОДН проявляется нарушением ритма, глубины и частоты дыхания. В тяжелых случаях может быть полная остановка дыхания.

Олигурия – уменьшение суточного количества мочи до 50 мл, также наступает в результате кровопотери. Те вещества, которые должны выводиться с мочой, при этом задерживаются в организме, вызывая его отравление.

Воздушная эмболия – частое осложнение при ранении вен. Воздух из внешней среды вместе с венозной кровью попадает в правую половину сердца и сосуды лёгких. Это может привести к остановке сердца.
3. Клинические признаки острой кровопотери.
Кровопотеря — это утрата организмом части объема крови в результате кровотечения, обусловленного нарушением целостности сосудистой или сердечной стенки и (или) функционального состояния системы гемостаза. Острая кровопотеря ведет к обескровливанию организма за счет уменьшения ОЦК. Это в первую очередь отражается на деятельности сердца и головного мозга.

Вследствие острой кровопотери у больного появляются головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания.

С уменьшением ОЦК тесно связано снижение АД. Поэтому вслед за падением АД появляются:


  • резкая бледность кожи и слизистых (за счёт спазма периферических сосудов);

  • тахикардия (компенсаторная реакция сердца);

  • одышка (дыхательная система борется с недостатком кислорода).

Все эти симптомы говорят о кровопотере, но чтобы судить о её величине, недостаточно гемодинамических показателей (данных пульса и АД), необходимы клинические данные крови (количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита).

ОЦК - это объём форменных элементов крови и плазмы. Количество эритроцитов при острой кровопотере компенсируется выходом в кровеносное русло не циркулирующих до этого эритроцитов, находящихся в депо.

Но ещё быстрее происходит разбавление крови за счёт увеличения количества плазмы (гемоделюция).

Простая формула определения ОЦК: ОЦК = масса тела в кг, ×на 50 мл.

Точнее определить ОЦК можно с учётом пола, массы тела и конституции человека, так как мышцы являются одним из самых больших депо крови в организме человека. На величину ОЦК влияет активный образ жизни. Если здорового человека поместить на 2 недели на постельный режим, его ОЦК снижается на 10%. Длительно болеющие люди теряют до 40% ОЦК.



Гематокрит – это отношение форменных элементов крови к её общему объёму. В первые сутки после кровопотери оценивать её величину по гематокриту нельзя, так как больной пропорционально теряет как плазму, так и эритроциты. Через сутки после гемодилюции показатель гематокрита очень информативен.

Шоковый индекс Альговера – это соотношение пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. При 1,0 наступает угрожающее состояние.

Говоря о кровопотере и потери ОЦК, нужно знать, что организму небезразлично, какую он теряет кровь: артериальную или венозную. 75% крови в организме находится в венах; 20% - в артериях; 5% - в капиллярах. Кровопотеря в 300 мл из артерии существенно уменьшает объём артериальной крови в русле, изменяются и показатели гемодинамики. 300 мл венозной кровопотери изменений показаний не вызовут. Организм донора потерю 400 мл венозной крови компенсирует самостоятельно. Особенно плохо переносят кровопотерю старики и дети, организм женщины справляется с кровопотерей легче.



Степени кровопотери

Показатели

Норма

Лёгкая кровопотеря

Средняя кровопотеря

Тяжелая кровопотеря

Кол-во крови в мл.

5500

500-700

1000-1400

1500-2000

ОЦК,%

100

10-15

15-20

20-30

Кол-во эритроцитов, 1×1012/л

М.: 4-5,5

Ж.: 3,7-5,1



Не менее 3,5

3,5-2,5

Меньше 2,5

Уровень гемоглобина, г/л

М.:135-165

Ж.: 115-160



Более 100

85-100

Меньше 85

Гематокрит, %

М.: 40-45

Ж.:35-40


Больше 30

25-30

Меньше 25

ЧСС, уд. мин.

60-80

До 80

80-100

Больше 100

АД систолическое

110-140

Больше 110

110-90

Меньше 90

Шоковый индекс Альговера

0,5

0,7

1

Больше 1,1

Геморрагический шок характеризуется показателями пульса и АД в зависимости от степени шока.



Характеристика геморрагического шока


Показатели

І степень

ІІ степень

ІІІ степень

ЧСС уд. в мин.

100

120-140

160-180

АД систолическое

100

90-60

70-40


4. Причины и ведущие симптомы отдельных видов внутренних кровотечений.
Открытые внутренние кровотечения

Носовое кровотечение возникает от местных (травма носа, заболевания сосудов носа) и общих (гипертонический криз, солнечный и тепловой удар, нарушение свёртываемости крови) причин. Кровь тёмная, вытекает медленно, ровно. Кровотечение склонно к самопроизвольной остановке. Опасно возможной аспирацией крови.

Желудочное кровотечение чаще всего возникает при язве желудка. Самым характерным симптомом желудочного кровотечения является рвота «кофейной гущей». Часть крови из желудка поступает в кишечник и на следующий день появляется дегтеобразный стул (мелена).

Кишечное кровотечение чаще возникает при инфекционных, воспалительных и онкологических заболеваниях. Язва 12 п.к. является самой частой причиной кровотечения из верхних отделов кишечника. У больного при этом наблюдается дегтеобразный стул. Частая причина кровотечения из нижних отделов кишечника – геморрой, рак прямой кишки. Кровь при этом выделяется алая.

Легочное кровотечение возникает при легочном туберкулёзе, а также при онкологических и гнойно-воспалительных заболеваниях легких. Кровь алая, пенистая, с примесью мокроты. Выделяется при кашле или струей изо рта, а при сильном кровотечении может одновременно выделяться из носа.

Урологическое кровотечение (гематурия) наблюдается при травмах и различных заболеваниях почек и мочевыделительных путей. Сопровождаются нарушениями мочеиспускания.

Закрытые внутренние кровотечения

Гемартроз – это скопление крови в полости сустава, которое чаще происходит из-за травмы. Сустав увеличивается в размере, контуры его сглаживаются, движения затрудняются и становятся болезненными. Диагноз подтверждается пункцией.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Кровь может поступать из повреждённого лёгкого или сосуда грудной клетки. Кровь скапливается в нижних отделах плевральной полости. В результате сдавливается лёгкое и смещается в здоровую сторону, что нарушает работу сердца. У больного появляется одышка, цианоз и клинические симптомы кровопотери. Диагноз подтверждается перкуссией, аускультацией и рентгенографией, которые проводятся в положении больного сидя.

Гемоперикард – скопление крови в околосердечной сумке. У больного при этом появляются боли в области сердца, одышка, исчезает сердечный толчок, тоны сердца становятся глухими, набухают шейные вены, учащается пульс.

Гемоперитонеум – скопление крови в брюшной полости, возникает при повреждении паренхиматозных органов. Боли появляются соответственно анатомическому расположению органов. Клинически будут признаки острой кровопотери, вздутие живота и болезненность при пальпации, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Алгоритм оказания доврачебной помощи при открытых внутренних кровотечениях

Источник кровотечения

Причина

Доврачебная помощь

Полость рта

Челюстно-лицевая травма

Удаление зуба



Уложить на живот, голову повернуть набок, очистить рот, холод (местно), госпитализация.
Шарик с перекисью водорода в лунку и зажать зубами.

Полость носа

Травмы, гипертонический криз, гемофилия

Положение полусидя, тампон с перекисью водорода в передние носовые ходы, холод на переносицу, крылья носа прижать к носовой перегородке, пращевидная повязка, госпитализация.



Наружный слуховой проход, среднее и внутреннее ухо

Травма, перелом основания черепа

Уложить на здоровый бок, голову приподнять до горизонтального уровня, в слуховой проход ввести марлю, сложенную воронкой, асептическая повязка, холод на ухо, госпитализация.

Нельзя: туго тампонировать и промывать ухо

Лёгкое

Травмы, ранения лёгкого, инородные тела, туберкулёз, абсцесс лёгкого, рак лёгкого

Покой. Положение полусидя, согнув ноги, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, холод на грудь, госпитализация.

Нельзя: говорить, двигаться, кашлять.

Желудок

Язвенная болезнь желудка и 12п.к., варикозное расширение вен пищевода, онкологический процесс

Покой. Положение горизонтальное, голову повернуть на бок, холод на эпигастральную область, госпитализация.

Нельзя: поить, кормить.

Кишечник

Травма, язвенный колит, проктит, геморрой, онкология

Толстая кишка: Покой, положение горизонтальное, холод на живот, госпитализация.

Прямая кишка: покой, положение горизонтальное, тампон в прямую кишку с 10% хлористым кальцием, Т-образная повязка на промежность, госпитализация.

Урологические кровотечения

(гематурия)



Травма таза, почечнокаменная болезнь, онкология

Покой, положение лёжа, госпитализация в урологическое отделение

Маточное кровотечение

Травма, аборт, внематочная беременность, патология в родах, онкология

Покой, постельный режим, холод на низ живота, госпитализация, консультация гинеколога

Все способы остановки кровотечения являются помощью организму в его борьбе с кровотечением и кровопотерей. Они делятся на временные, которые выполняются на месте происшествия, и на окончательные, которые выполняются в стационаре. К временным способам остановки кровотечений относятся: возвышенное положение конечности, наложение давящей повязки (венозное кровотечение), пальцевое прижатие артерии в ране, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего зажима, наложение жгута Эсмарха.

Окончательные способы остановки кровотечений:

Механические: легирование (перевязка) сосуда, сосудистый шов, протезирование сосуда.

Физические: холод, горячий физиологический раствор, Электрокоагуляция, лазерный луч.

Химические: сосудосуживающие препараты (адреналин, питуитрин), повышающие свёртываемость крови (перекись водорода, хлористый кальций, дицинон, аминокапроновая кислота, изоверин).

Биологические: переливание свежей донорской крови, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, местное применение гемостатической губки, тахокомб-коллагеновой пластинки.
Вопросы для закрепления по теме:

1. Определение понятия «кровотечение» и «кровопотеря».

2. Величина опасной кровопотери и смертельной кровопотери.

3. Особенности кровопотери у детей, стариков, женщин.

4. Классификация кровотечение: по причине, механизму возникновения, виду кровоточащего сосуда, месту излития крови, времени возникновения, интенсивности.

5. Характеристика артериального, венозного, капиллярного и паренхиматозного кровотечения.

6. Диагностика наружного и внутреннего кровотечения – субъективные жалобы, объективные признаки; признаки достоверные и косвенные.

7. Виды остановки кровотечения. Значение свертывающей и противосвертывающей системы в жизни организма.

8. Временная остановка кровотечения: определение понятия.

Лекция №2

Тема: Раны

Цель лекции: формирование общих и профессиональных компетенций по организации сестринского ухода за хирургическими больными с различными видами ран.

План лекции

1.Определение понятия рана. Классификация ран.

2. Основные клинические признаки ран.

3.Течение раневого процесса.

4. Оказание первой медицинской помощи. Лечение ран.
История изучения и лечения ран уходит своими корнями в глубину веков. На протяжении столетий предложено огромное множество различных способов и методов лечения ран, которые легли в основу современных подходов и принципов лечения открытых повреждений – это, прежде всего хирургическая обработка раны, методы ее дренирования, способы закрытия раны и воздействия на раневую инфекцию.

Раной называется механическое повреждение тканей организма, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов.

1.Классификация ран


  1. По происхождению раны делятся на операционные и случайные.

  2. По характеру повреждения разделяются на:

Резаные раны наносятся острым предметом, характеризуются ровными краями и обильным кровотечением.

Колотые раны наносятся острым и длинным предметом. Особенность этих ран - большая глубина раневого канала, возможность повреждения внутренних органов и других тканей. При колотых ранах зияние раны отсутствует, наружного кровотечения нет, но может развиваться внутреннее кровотечение. Подобные ранения могут осложняться развитием анаэробной инфекции.

. Ушибленные раны возникает от воздействия тупого предмета. При ушибленных ранах выражен болевой синдром, имеются множество ссадин, гематом и участков некроза ткани.



Рваные раны наносятся различными предметами и характеризуются значительным повреждением тканей, обильным кровотечением, некрозом краев раны.
Размозженные раны образуются при сильно нанесенных ударах и характеризуются значительной болью, некрозом тканей, обширной гематомой, возможностью развития анаэробной инфекции.

Рубленные раны наносятся тяжелым острым предметом. У таких ран зияющие края, значительное кровотечение, отёк и кровоизлияние вокруг.

Укушенные раны появляются в результате укуса животных, человека, змеи и насекомых. Обычно они инфицированы, вдруг быть отравлены слюной змеи или насекомого. Тяжелым осложнением может быть бешенство и различные аллергические реакции.

Скальпированные раны возможны при отслоении одного слоя тканей от другого и характеризуются значительной болью, кровотечением, некрозом тканей.

Огнестрельные раны разнообразны и различаются на пулевые ранения, ранения дробью и оскольчатые. По характеру раневого канала делятся на сквозные ранения, которые имеют входное и выходное отверстия и пуля выходит из тканей; слепые ранения, которые имеют только входное отверстие, и пуля остается в тканях пострадавшего; касательные ранения, которые не проникают в какие-либо полости, а ранят только поверхностные ткани. Ранения дробью отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей, могут вызвать контузию органов и тканей. Огнестрельные ранения отличаются тяжелым течением, плохим заживлением тканей, высокой степенью инфицированности, множественными повреждениями.
3. По степени инфицированности выделяют раны:

  • асептические, которые наносятся в операционной;

  • свежеинфицированные, когда с момента повреждения прошло 3 дня;

  • гнойные.

4. По сложности различаются на простые и сложные. К сложным ранам относятся раны, сочетающиеся с повреждением костной ткани, внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов.

5. По отношению к полостям организма раны могут проникающими и непроникающими. Проникающие – глубокие раны, при которых повреждаются внутренние оболочки полостей (брюшной, грудной, черепа, сустава). В этих случаях часто повреждаются внутренние органы.



  1. По локализации повреждения выделяют раны шеи, головы, туловища, конечностей и пр.

  2. От числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные.

8. По количеству различных повреждений разделяются на сочетанные, когда рана затрагивает различные, органы одной или разных анатомических областей, и комбинированные, когда кроме механических есть и другие повреждения (термические, химические и пр.).
2.Основные клинические признаки ран.
Основными клиническими ран являются боль, кровотечение и зияние.

Выраженность болевого синдрома зависит от локализации раны. Боль сильнее при ранении в местах скопления нервных окончаний и при ранении крупных нервных стволов. Боль зависит от характера ранящего орудия и быстроты нанесения; чем острее орудие и быстрее наносится рана, тем меньше боли ощущает человек. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль является защитной реакцией организма, но длительные и интенсивные боли могут вызвать истощение центральной нервной системы и нарушение функций жизненно важных органов.

Интенсивностъ кровотечения зависит от повреждения от повреждения крупных сосудов, локализации раны (наиболее выраженные при ранении в области лица, головы, шеи), состояния свертывающей системы и гемодинамики (сильное кровотечение бывает при гемофилии, высоком артериальном давлении).

Зияние раны зависит от взаиморасположения линий Лангера

и самой раны (разрез вдоль линий Лангера исключает зияние ран).



Общая реакция организма на повреждение зависит от тяжести ранения, которое определяется размерами раны, ее глубиной, характером повреждения внутренних органов и развивающимися осложнениями, такими как травматический шок, острая кровопотеря, терминальное состояние, присоединение хирургической инфекции.
3.Течение раневого процесса
Раневым процессом называется совокупность последовательных изменений, происходящих во всем организме и в ране.

В организме в первые 4 суток от момента травмы отмечается выделение в кровь гормонов надпочечников, инсулина, глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности организма: повышается температура тела, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена. Боль изменяет функцию сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Это выражается в учащении пульса, повышении АД, учащению дыхания, снижении мочевыделения. Кровопотеря усугубляет физиологические нарушения. В повреждённой ткани всегда имеются микроорганизмы, которые могут привести к интоксикации. В крови повышается количество лейкоцитов, в анализах мочи появляется белок.

При неосложнённом течении, начиная с 4 дня купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, нормализуются показатели крови и мочи, состояние пациента улучшается.

Различают три фазы раневого процесса.

Первая фаза воспаления (гидратации) - протекает в первые 5 суток. При разрушении кровеносных и лимфатических сосудов нарушается отток крови и лимфы, происходят спазм, а затем расширение микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к замедлению кровотока и происходит тромбирование капилляров и венул. В тканях вокруг раны повышается осмотическое давление, происходит задержка воды и развивается отек тканей. В окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Появляется воспаление тканей, которое выражается в гиперемии повышении местной температуры. Нарастание отёка, инфильтрация тканей, тромбоз мелких сосудов нарушают питание тканей, что приводит к некрозам. При загрязнении раны в этот период может присоединиться инфекция. Наряду с воспалительной реакцией в ране идет процесс очищения очага повреждения ткани от мертвых клеток, токсинов, продуктов белкового распада.

Вторая фаза - фаза регенераций (дегидратации) – протекает с 6 до 14 дня от момента травмы. Происходит рост кровеносных лимфатических сосудов, улучшается кровообращение и стихает воспалительный процесс. В ране происходит новообразование сосудов и развитие грануляционной ткани.

Третья фаза — фаза заживления раны - начинается с 15 дня и может протекать около 6 месяцев. Образуется рубец в области поврежденных тканей. Заживление ран может быть 3 видов:


  • заживление первичным натяжением;

  • заживление вторичным натяжением;

  • заживление под струпом.

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны, когда их края соединены швами, случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев раны до1см без наложения швов. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие инфекции в ране, плотное соприкосновение краев раны, отсутствие в ране некротической ткани, гематом и инородных тел.

При заживлении первичным натяжением формирование рубца завершается на 7-8 день.

Заживление вторичным натяжением наблюдается при инфицированности раны, наличии некротической ткани, гематом или инородных тел, большом зиянии краев раны, ухудшении общего состояния. При этом явления воспаления выражены больше, и очищение раны протекает дольше. В конце первой фазы образуется полость. Во второй фазе раневого процесса образующаяся полость заполняется грануляционной тканью, которая способствует быстрому закрытию раневого дефекта. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти, и обильно кровоточить при незначительном повреждении. При нормальном протекании процесса заживления одновременно с развитием грануляционной ткани начинается эпителизация. Эпителизация начинается с краев раны по направлению к центру. При этом идет сокращение полости, стягивание краев раны и образование рубца. При воздействии неблагоприятных фактор может быть плохой рост грануляции или развитие гипертрофической грануляции. ч-Заживление раны под струпом происходит при небольших повреждениях (ссадин, потертостей, ожогов). Весь процесс заживления занимает обычно 3-6 дней. Рана покрывается коркой, которая отторгается и оставляет после себя маленький рубец. Струп не следует удалять, если отсутствуют симптомы воспаления. Итогом заживления любой раны является образование рубца. При заживлении первичным натяжением рубец обычно бывает ровным, линейным, эластичным. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную форму, плотный, пигментированный, малоподвижный. Гипертрофированный грубый рубец, возвышающийся над поверхностью кожи, имеющий красный оттенок, чувствительный и болезненный, часто вызывающий зуд, называется келоидным рубцом.

При заживлении ран могут быть различные осложнения: развитие хирургической инфекции, первичные или вторичные кровотечения, расхождение краев раны, образование рубцовых контрактур, изъязвление рубца.

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:


  • возраст пациента: заживление в более короткие сроки и с более благоприятным исходом происходит в детском и молодом возрасте;

  • состояние питания и масса тела: у пациента со сниженным весом идут нарушения обменных процессов, что затрудняет заживление ран. У пациентов с избыточной подкожно жировой клетчаткой часто возникают осложнения раневого процесса, и развивается инфекция;

  • вторичное инфицирование раны - инфицированию раны подвержены пациенты с ослабленным иммунитетом, после перенесенных инфекционных заболеваний.

  • хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые оказывают влияние на оксигенацию и питание местных тканей и всего организма;

  • сахарный диабет, при котором страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета;

  • обезвоживание организма, которое приводит к нарушению всех видов обмена;

  • применение стероидных и нестероидных противовоспалительных средств способствуют замедлению процесса заживления;

  • лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов, что приводит к ишемии тканей и замедлению заживления.


4.Оказание первой медицинской помощи. Лечение ран.
При оказании первой медицинской помощи пострадавшему необходимо в первую очередь остановить кровотечение одним из способов временной остановки кровотечения. Исключением является укушенная рана, при которой надо дать возможность стечь немного крови для удаления слюны животного или яда
змеи. При угрозе развития травматического шока применяются обезболивание, введение противошоковых кровезаменителей и препаратов, поднимающих артериальное давление. Одновременно проводится очищение раны с помощью антисептиков, обработка кожи вокруг раны спиртовыми растворами антисептика и наложение асептической повязки. Удалять инородные тела из ран не рекомендуется. Обязательно проводится иммобилизация конечности и госпитализация пациента в положении лежа на носилках в хирургическое отделение.

Лечение ран

Если у пациента наблюдается травматический шок, то первоначально необходимо вывести пациента из состояния шока. Тактика лечения ран зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. Такие раны заживают самостоятельно без наложения шва. В остальных случаях обязательно проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО ран).

Пациент к первичной хирургической обработке раны готовятся также как на операцию. Сначала проводится туалет раны с обработкой кожи вокруг раны спиртовым антисептиком. Обезболивание выбирается в зависимости от величины раны (местное или общее). При необходимости, для полной ревизии (осмотра), рана рассекается. Для удаления некротизированной ткани, инородных тел, а также инфицированной ткани иссекают края, стенки и дно раны. После иссечений осуществляют тщательный гемостаз, для профилактики гематомы и инфицирования раны. Послойное ушивание раны проводят при чистых и малозагрязненных ранах. Когда есть риск развития инфекции или с момента травмы прошло более 12 часов, то проводится ушивание раны с введением дренажа. Рану не ушивают, если с момента травмы прошло более 24 часов, при сильном загрязнении раны, размозженные и укушенные раны. Такие раны дренируют. При проникающих ранениях обязательно для ревизии раны вскрывается полость, в которую было проникновение. После проведения ПХО раны, решается вопрос о профилактике столбняка и проведении антирабической прививки при укушенных ранах. Рана после наложения швов считается послеоперационной раной. Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Перевязки проводят ежедневно с обработкой раны спиртовыми антисептиками. Для ускорения процесса заживления с 3 дня назначаются физиопроцедуры. Для улучшения кровообращения и обменных процессов рекомендуется ранняя активизация больных. Швы с не осложненных послеоперационных ран снимаются на 5—8 день; При нагноении послеоперационной раны необходимо снять все или несколько швов и продренировать рану. Если эти действия не дают результатов, то проводят вторичную хирургическую обработку раны. Такая рана будет заживать вторичным натяжением. При заживлении вторичным натяжением в фазе воспаления надо обеспечить хороший отток из гнойной раны е помощью дренажей и наложения на рану тампонов с гипертоническими растворами натрия хлорида или магния сульфата. Хороший отток из раны способствует очищению раны от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов. Для ускорения расплавления некротизированной ткани и очищения раны применяются протеолитические ферменты: химопсин, трипсин. С целью подавления и уничтожения патогенной флоры необходимо применять антисептики и антибиотики местно и парентерально. Антибиотики подбирают соответственно чувствительности к ним флоры раны. Антисептические препараты применяются в виде присыпок, одномоментных и длительных промываний ран. Используются такие растворы как 1% раствор диоксидина, 0,02 % раствор хлоргексидина и др. На 3-4 сутки возможно применение водорастворимых мазей, таких как «Левомиколь», «Левосин», «Сульфомеколь»,5% диоксидиновая мазь. Активизация иммунобиологических сил организма достигается применением как местных, так и общих средств.

В фазе регенерации, когда рана очистилась от некротизированной ткани, и стихло воспаление, приступают к стимуляции репаративных процессов. Во вторую фазу заживления, ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Для роста грануляции применяют мази, эмульсии и линименты: синтомициновая, гентомициновая, метилурациловая, «Солкосерил», «Актовегин». Перевязки в этот период проводят осторожно, чтобы не повредить рост грануляции, один раз в 5-7 дней.

В третьей фазе заживления основной задачей является ускорение эпителизации раны и защита её от травматизации. С этой целью применяют стимулирующие мази и физиотерапевтические процедуры: УФО, лазерное облучение, магнитное поле. При развитии келоидного рубца применяют электрофорез с лидазой, ультразвук с гидрокортизоновой мазью, массаж, занятия ЛФК, иссечение рубца с наложением косметических швов.


Вопросы для закрепления по теме:

  1. Рана: определение, клинические признаки, зависимость проявления основных признаков от характера и локализации раны.

  1. Классификации ран по различным признакам.

  1. Классификация ран по характеру повреждения. Характеристика послеоперационной раны, колотой раны, резаной раны, рубленой раны, укушенной раны, размозженной раны.

  1. Раневой процесс: определение, фазы раневого процесса.

  1. Виды заживления ран (условия, преимущества, особенности).

  1. Лечение "чистых" послеоперационных ран.

  1. Первичная хирургическая обработка раны.

  2. Общее и местное лечение гнойных ран.


Лекция №3


Каталог: sveden -> education
education -> Абсцессы брюшной полости
education -> Занятие №24. Рубежный контроль тестирование. Тесты II модуль
education -> Беременная женщина М. обратилась в генетическую консультацию. Она сообщила, что её брат по матери (отцы разные) болен фенилкетонурией. Её дочь от первого брака здорова
education -> Тесты по сосудистой хирургии: заболевания аорты и ее ветвей высокая «перемежающаяся хромота»
education -> Лекция амины план
education -> Функциональные производные карбоновых кислот
education -> Лекция №1 Актуальность проблемы
education -> Реакции нуклеофильного присоединения и замещения. Реакции элиминирования


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница