Лекция Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни



страница1/15
Дата09.05.2018
Размер3.22 Mb.
ТипЛекция
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Лекция 1. Методика исследования больного ребенка. Анамнез жизни
1. Особенности методики исследования ребенка

Всестороннее внимательное исследование больного ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания, назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно если это относится к ребенку раннего возраста, для правильной оценки состояния необходим ряд специальных методов объективного обследования. При исследовании больного необходимо придерживаться определенной схемы, чтобы не упустить чего-либо существенного, важного как во время расспросов, так и во время объективного исследования.


2. Этапы исследования ребенка

Исследование ребенка распадается на ряд этапов:


1) собирание анамнеза общего (anamnesis vitae);
2) анамнеза заболевания (anamnesis morbi);
3) объективного исследования настоящего состояния больного (status proeseus);
4) дополнительных исследований (лабораторные, рентгенологические и т. д.).
Исследование должно завершаться постановкой диагноза, назначением лечения и определением прогноза.
3. Анамнез жизни

В связи с тем, что разные возрастные периоды имеют те или иные особенности жизни ребенка, сбор анамнеза в раннем возрасте имеет некоторые особенности.


Так, при выделении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделить особенностям:
1) пренатального периода;
2) интранатального периода;
3) раннего постнатального периодов;
4) анамнеза жизни детей раннего возраста.
Необходимо подробно расспросить мать о том, как протекало развитие ребенка, о характере его воспитания, узнать о перенесенных заболеваниях, о семейных заболеваниях, жилищно-бытовых условиях, о вскармливании, произведенных прививках, реакциях на них, эпидемиологическом окружении ребенка.
Особенно подробно необходимо остановиться на следующих моментах:
1) который по счету ребенок, от какой беременности родился, как протекали беременности и чем закончились (выкидыш, мертворожденные и недоношенные дети, аборты);
2) как протекала беременность (токсикоз I или II половины беременности - тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные вирусные инфекции), использовала ли мать декретный отпуск;
3) как протекали роды, на какой день и с какой массой выписали ребенка домой;
4) заболевания в период новорожденности. Наличие желтухи, родовых травм, других заболеваний;
5) физическое и психомоторное развитие ребенка;
6) поведение ребенка дома и в коллективе: отношение к другим детям и взрослым;
7) особенности сна, его продолжительность;
8) общие особенности кормления на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное);
9) сроки прорезывания зубов;
10) перенесенные заболевания;
11) профилактические прививки - против туберкулеза (БСЭ), полиомиелита, стафилококка, кори, паротита, краснухи. Реакция на прививки. Характеристика туберкулиновых проб;
12) контакт с инфекционными больными;
13) лечился ли ребенок в стационаре?
Анамнез жизни детей старшего возраста
При сборе анамнеза детей старшего возраста необходимо расспросить о жилищно-бытовых условиях семьи, профессии родителей, домашней обстановке, помещении, в котором живет ребенок, и т. д.
Уточняются следующие сведения:
1) который по счету ребенок? Особенности развития в периоде раннего детства;
поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников - успеваемость. Какие предметы предпочитает?
2) перенесенные заболевания и хирургические вмешательства;
3) профилактические прививки и туберкулиновые пробы;
4) половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков).
Дополнением к анамнезу жизни является семейный анамнез, поэтому наряду с паспортными данными родителей выясняют:
1) состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Наличие в семье инфекционных, психических, нервных, эндокринных, аллергических заболеваний, профессиональных вредностей, курения, алкоголизма;
2) генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек, до братьев и сестер по горизонтали;
3) оценка материально-бытовых условий.
Лекция 2. Анамнез болезни. Объективный осмотр ребенка
1. Анамнез болезни

После общего расспроса о ребенке переходят к собиранию анамнеза заболевания. При этом нужно иметь в виду, что признаки заболевания не всегда выявляются сразу, чаще они устанавливаются постепенно, в течение нескольких часов, дней. Надо уметь установить ранние признаки заболевания и выделить из них главные, ведущие. Нужно выяснить, когда и как началось заболевание, что предшествовало ему, какая была температура тела и как она изменялась в дальнейшем, не было ли сыпи, какие домашние, медикаментозные и немедикаментозные средства применялись для лечения. Необходимо обратить внимание на жалобы родителей, уточнить каждую жалобу путем дополнительных вопросов. Уточняют время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли, как протекало заболевание с момента его начала. Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со стороны всех органов и систем. Интересуются, какие именно общие проявления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушение сна, аппетита, изменения настроения). При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и одновременно наименее травмирующие ребенка. Помещение, где проводится исследование, должно быть теплым, без сквозняков, с естественным освещением. Важным является отсутствие шумов. Осмотр проводится в присутствии родителей. Врачу-педиатру необходимо найти контакт с родителями и ребенком. Руки врача должны быть теплыми. Недопустимо надевать яркие украшения и использовать косметику со стойкими запахами.


2. Объективный осмотр ребенка. Общее состояние

Объективный осмотр ребенка начинается с определения его общего состояния, которое может быть легким, среднетяжелым, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии говорится тогда, когда признаков интоксикации нет или они незначительны, отсутствуют функциональные нарушения организма. При этом у ребенка ясное сознание и активное поведение. Состояние средней тяжести характеризуется отчетливыми признаками интоксикации, наличием функциональных нарушений систем организма. При тяжелом состоянии выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсация физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка. Кроме этого, отмечается самочувствие ребенка, которое является его субъективным ощущением, настроение (ровное, спокойное, возбужденное, неустойчивое), реакция на осмотр - адекватная, неадекватная. Первое, о чем не должен забывать врач, приступая к объективному обследованию, - это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик, беспокойство ребенка затрудняют и могут даже сделать невозможным исследование. Поэтому, если врач застает ребенка спящим, он не должен будить его, а расспросить мать, постараться во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.


3. Положение ребенка

Прежде всего надо обратить внимание на положение ребенка. Здоровый грудной ребенок во время сна лежит на спине, руки согнуты в локтях, прижаты к туловищу, пальцы сжаты в кулачки. Дети, вышедшие из грудного возраста, никакого определенного положения во время сна не принимают. Только при некоторых заболеваниях дети принимают характерное для данной болезни положение. Так, при менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, при большом выпоте в полость плевры он лежит на больном боку. Различают активное положение ребенка, при котором он занимает непринужденное положение. При пассивном положении ребенок не может изменить положение без посторонней помощи. Вынужденным положением является положение, которое занимает ребенок для облегчения состояния.


4. Состояние сознания

Важно оценить состояние сознания. Оно может быть ясным, сомнолентным, сопорозным.


При ясном сознании ребенок ориентируется во времени и пространстве.
При сомнолентном сознании понижена реакция на окружающее. На сильное раздражение ребенок реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло.
При сопорозном состоянии реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.
При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает потеря сознания - кома.
Различают 3 степени комы:
1) I степень - легкая. Отсутствуют сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены;
2) II степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены рефлексы зрачков), часто наблюдается расстройство дыхания;
3) при III степени наблюдаются отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания.
Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие реакции на свет. Широкие зрачки, не реагирующие на свет, - один из симптомов глубокого угнетения центральной нервной системы. У таких больных обязательно надо проверить болевую реакцию и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы.

Лекция 3. Особенности общего осмотра. Объективные методы исследования


1. Отклонения от нормального анатомического строения

При общем осмотре обращается внимание на врожденные отклонения наружных частей тела от нормального анатомического строения тела.


Различают 4 группы отклонений:
1) фоновые признаки;
2) информативные признаки;
3) специфические признаки;
4) признаки при врожденных пороках.
Фоновые признаки - малые отклонения развития, связанные с генетической патологией.
Информативные признаки связаны с конкретным генетическим синдромом.
Специфические признаки характерны для конкретной генетической патологии.
Признаки (дизморфии) при врожденных пороках развития, которые нехарактерны для генетических патологий.
1 и 2-ю группу объединяют как знаки стигмы. Больше 5- 6 стигм, особенно II группы, может расцениваться как вероятность наличия отклонения развития внутренних органов. Ряд признаков является отражением нормального генетического развития данной семьи.
2. Описание стигм

Стигмы при осмотре описываются по частям тела.


Голова.
Изменение и формы головы, плоский затылок, нависание лба, высокий, низкий рост волос на затылке. Различают микроцефалию (уменьшение размеров черепа), макроцефалию (увеличение размеров черепа). Наряду с этим у ребенка имеются большие размеры подкожных вен на голове, расхождение швов черепа, выбухание родничка. При осмотре лица может отмечаться искривление носа, сращение бровей вдоль переносья (синофриз), чрезмерное развитие и выступание верхней челюсти или, наоборот, уменьшение в размерах нижней челюсти. При осмотре глаз различают разрез глаз, увеличение всех размеров глазных яблок, наличие эпиканта - вертикальной полулунной кожной складки. Обращается внимание на окраску и форму радужной оболочки глаза. Наличие дефекта радужной оболочки носит название "колобома".
При осмотре ушей обращают внимание на их расположение, для этого условно проводят горизонтальную линию, соединяющую углы глаз. Если нижняя часть козелка уха расположена выше этой линии, говорят о низко расположенных ушах. Если выше - о высоком расположении ушей. Кроме этого, отмечают любые отклонения в форме ушей - приращенные мочки, деформированные уши, разновеликие уши, двойные козелки, аномалии развития завитков. Зубы могут быть редкими. Неправильная форма и расположение зубов также имеют значение. Шея и туловище могут иметь различную форму, различные аномалии, неправильные расположения пупка, грыжу.
Кисти и стопы также могут иметь различные отклонения:
1) поперечную складку ладони;
2) длинные "паучьи пальцы" - арахнодактилия;
3) укорочение пальцев за счет развития фаланг - брадидактилия.
Обращается внимание на окраску кожи, наличие пигментированных участков, больших родимых пятен, избыточное локальное оволосение. Если ребенок не имеет генетической патологии, то можно говорить о наличии неблагоприятного воздействия в период закладки органов и тканей. Кроме осмотра кожи, обращается внимание на окраску кожи, наличие сыпи, что при соответствующих данных позволяет поставить диагноз различных инфекционных заболеваний. Наличие синей окраски губ и лица заставляет подозревать расстройство кровообращения, пороки сердца. Далее обращается внимание на характер кашля, дыхание. Частое, "охающее" дыхание с раздуванием ноздрей, короткий кашель дают основание предположить воспаление легких. Спокойное состояние ребенка во время сна - благоприятный момент для подсчета пульса и дыхания.
3. Особенности осмотра

Если ребенок не спит, при исследовании надо избегать всего, что могло бы вызвать у него беспокойство. При осмотре ребенка его следует занять игрушкой, шутливым разговором. Поведение врача зависит от возраста ребенка. Маленьких детей следует сразу раздеть и проводить исследование в кроватке, на пеленальном столе или коленях матери. Детей дошкольного возраста можно также раздеть сразу или раздевать их постепенно, по мере исследования. Врач не должен забывать осмотреть ноги ребенка. Все исследование нужно производить так, чтобы оно причиняло ребенку как можно меньше беспокойства. Каждый ребенок требует индивидуального подхода, успех исследования зависит от опыта и умения врача. Исследование необходимо производить в определенном порядке, переходя от одного органа к другому. При исследовании детей очень часто нарушается принятый порядок, потому что приходится считаться с настроением ребенка, а главным образом потому, что те органы, исследование которых может причинить боль, вообще следует относить на конец. Осмотр зева как самая неприятная процедура также производится в конце исследования.


4. Объективные методы исследования

При исследовании ребенка применяются методы пальпации, перкуссии и аускультации.


Метод пальпации - это метод ощупывания, основанный на температурной и других видах чувствительности ладонной части кисти. В основном этим методом исследуется кожа, подкожная клетчатка, мышцы, лимфоузлы дыхательной, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости.
Различают поверхностную пальпацию и глубокую.
Для выявления большого количества свободной жидкости в брюшной полости применяют поверхностную пальпацию. Иногда применяется проникающая пальпация, для этого одним пальцем надавливают на один участок.
Метод перкуссии основан на воздействии на поверхность тела, при котором возникают колебания, которые могут быть услышаны.
Метод аускультации основан на фиксации естественных звуковых колебаний, возникающих в процессе деятельности организма. Чаще аускультация проводится стетофонендоскопом.
Руки врача и стетофонендоскоп должны быть теплыми и чистыми. В порядке поддержания контакта можно разрешить ребенку поиграть с этим инструментом, чтобы он не вызывал страха.
Так как маленьким детям очень нравится играть "в телефон" и они знают этот предмет, можно объяснить им, что трубка для прослушивания - это телефон.
Лекция 4. Дополнительные методы обследования. Диагностика
1. Лабораторные и инструментальные методы обследования

Кроме объективных, существуют инструментальные и лабораторные обследования.


К лабораторным методам относят клинические, иммунологические и биохимические исследования крови, исследования мочи, кала, спинно-мозговой и плевральной жидкостей.
К инструментальным методам относят рентгенологические, электрокардиографические, эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию.
Результаты сбора анамнеза, осмотра и исследования ребенка дают возможность оценить состояние здоровья, правильно поставить диагноз при наличии заболевания у ребенка.
2. Постановка диагноза

При постановке диагноза учитываются:


1) сбор анамнеза болезни, анамнеза жизни;
2) объективное обследование больного;
3) инструментальные методы обследования;
4) дополнительные методы;
5) консилиумы, консультации;
6) постановка диагноза.
Виды диагностики:
а) прямой тип;
б) методический тип.
Прямой тип состоит в следующем: врач на основании какого-либо симптома проводит ряд исследований, которые имеют отношение к этому симптому, например при оказании неотложной помощи. Он может привести к ряду ошибок из-за односторонности исследований.
Методический тип более доскональный, так как учитываются основные жалобы, анамнез, исследуются все органы.
3. Классификация диагнозов:

1) по методу построения прямой (по аналогии): дифференциальный, полный, путем наблюдения, по результатам лечения;


2) по времени выявления: ранний, поздний, ретроспективный, посмертный;
3) по степени обоснованности: предварительный, окончательный, под вопросом.
Может быть интуитивная или индуктивная постановка диагноза.
4. Прогноз

Прогноз - это обоснованное предположение о том, что произойдет с больным.


Прогноз может быть:
1) хороший;
2) плохой;
3) сомнительный;
4) очень плохой;
5) предвещающий смерть.
Необходимо учитывать возможность врачебной ошибки.
. Генеалогический метод

Генеалогический метод раскрывает закономерности наследования признаков в границах одной семьи. Поэтому его называют методом родословного дерева.


Анализ родословного дерева позволяет установить тип наследования данного наследственного заболевания или каких-либо других признаков. Иногда возникает необходимость провести анализ нескольких родословных семей, где имеется одно и то же наследственное заболевание, и обработать полученные данные с помощью специфических математических генетических методов, для того чтобы установить тип наследования болезни. Оформление родословного дерева проводится путем специального обозначения. В родословном дереве каждое поколение отмечается римской цифрой, а каждое лицо - арабской. Генеалогическое дерево, начиная с больного ребенка, до дедушек и бабушек вверх по вертикали и до братьев и сестер - по горизонтали. При необходимости объем генеалогического обследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.
2. Популяционно-генетический метод

Популяционно-генетический метод раскрывает закономерности распространения наследственных признаков и болезней в больших группах населения, рассматривая народы в широком масштабе. На основании закона Дж. Гаран и В. Вайберга определяется генная частота данного признака или наследственного заболевания в определенных районах и в определенные периоды времени.


3. Цитогенетический метод

Цитогенетический метод позволяет изучить наследственность на клеточном уровне, т. е. исследование хромосом. Наиболее широкое использование для хромосомной диагностики получили культуры лимфоцитов периферической крови.


4. Онтогенетический метод

Онтогенетический метод позволяет изучить проявления гена в онтогенезе. Им занимается наука генетика.


В медицинской генетике широко используются различные методы клинического исследования, необходимые для установления точного диагноза.
Лекция 6. Рост детей
1. Рост как биологический процесс

Рост представляет собой биологический процесс детского организма. Он присущ периоду детства и заключает в себе изменение массы и формы тела, физиологических функций организма и его биологического созревания. Рост начинается с оплодотворения яйцеклетки и заканчивается превращением в зрелый организм. Рост является количественным процессом, при котором увеличиваются длина и масса тела. Скорость роста, увеличение массы тела, последовательность и увеличение различных частей тела, созревание органов и систем на каждом возрастном этапе запрограммированы наследственными механизмами и при оптимальных условиях окружающей среды идут по определенным закономерностям. Однако неблагоприятные факторы, особенно во внутриутробном периоде и в раннем детском возрасте, могут нарушать развитие детей, иногда вызывают необратимые изменения. Термин "физическое развитие" понимается как динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие различных частей тела) и биологическое созревание ребенка в том или ином периоде детства. Работоспособность и запас физических сил формируются при развитии статических и моторных функций. Нормальный рост организма осуществляется путем взаимного действия гормональных факторов, адекватного ответа ткани и их чувствительности в обеспечении питательных веществ и энергии.


2. Периоды роста

Различают несколько периодов роста, имеющих свои особенности в отношении его характера, скорости и влияния со стороны внутренних и внешних воздействий.


Пренатальный период (от 0 до 280 дней) подразделяется на:
1) герменативный - 0-14 дней;
2) зародыш - с 14-го дня до 9 недель;
3) плод - с 9 недель до рождения.
Недоношенный ребенок - с 27 до 37-й гестационной недели, рождение в среднем через 280 дней, неонатальный период - первые 4 недели после рождения, грудной период - первый год жизни.
Ранний детский возраст - от 1 года до 3 лет, дошкольный возраст - 3- 6 лет, школьный возраст - 7-14 лет.
Пубертатный период: девочки - 10- 12 лет, мальчики - 12- 14 лет, юношество - от 14 до 18 лет.
3. Факторы роста

Генетические факторы.


Нормальный внутриутробный и постнатальный рост запрограммированы генетически. Различные генетически обусловленные заболевания также как конституционные заболевания костей, нарушение обмена аминокислот и другие, протекают с нарушением роста. Гены, контролирующие рост организма, распространены во многих хромосомах. Масса при рождении также обусловлена генетическими факторами приблизительно в 38 % случаев, в остальных случаях имеют значение внешние факторы, такие, как состояние здоровья и питание матери, очередность беременности, возраст матери и другие факторы. Следует отметить, что гены, контролирующие скорость роста, независимы от генов, контролирующих окончательный рост.
Гормональные факторы.
Для роста и развития детского организма важное значение имеет эндокринная система, которая во взаимодействии со скелетной системой обеспечивает рост организма. Главным гормоном роста является соматотропин, который руководит секрецией комплексневральных и гормональных веществ, оказывающих стимулирующий или тормозящий эффект. В процессе роста имеют значение многие гормоны, в том числе инсулин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды, андрогены, эстрогены, паратгормон, витамин D.
Другие факторы роста.
К другим факторам роста относятся питание и хронические заболевания.
Питание.
Значение правильного и рационального питания для роста организма связано с белковыми, минеральными, витаминными компонентами, а также с калорийным составом пищи. Наиболее частой задержкой роста у детей является белковое голодание. Первым признаком этого является отставание в росте и прибавление массы тела, особенно уязвимы грудной, внутриутробный и побертатный возрасты, когда имеется максимальная интенсивность роста. Кроме белкового дефицита, важно распределение калорий между белками, жирами и углеводами, которое должно быть адекватным для возраста. Важное значение для роста детского организма имеют и минеральные вещества, такие как цинк, железо и кальций, а также витамины С, А, D.
Хронические заболевания.
Нарушения роста могут отмечаться при заболевании печени, хронической почечной недостаточности, сердечных аномалиях, хронических заболеваниях легких и тяжелых анемиях.
4. Рост в различные периоды детства

Пренатальный (гестационный) период.


В пренатальном периоде, который охватывает время от оплодотворения яйцеклетки до рождения, наблюдается наиболее интенсивный рост организма. После оплодотворения происходит деление клеток дифференциация клеток полностью заканчивается во время 16-й гестационной недели. К 28-й неделе степень дифференциации является достаточной для возможной внеутробной жизни. За 9 недельный эмбриональный период развивающийся эмбрион быстро превращается из клеточной массы в миниатюрный человеческий организм. За этот период осуществляются рост, тканевая и клеточная дифференциация органов и тканей.

Лекция 7. Формирование и развитие плода: 1-10-я неделя


1. 1-4-я неделя

Неделя 1-я.


Собственно, беременность еще не наступила. Но акушеры считают срок беременности и срок родов именно от первого дня последней менструации, так как в яичнике начинает созревать яйцеклетка, готовясь к предстоящему оплодотворению. После оплодотворения, которое происходит на 10- 16-й день от начала менструации, яйцеклетка продолжает свое развитие.
Неделя 2-я.
Происходит оплодотворение - слияние мужской и женской половых клеток, в результате чего восстанавливается набор хромосом, присущий человеку, и образуется качественно новая клетка - зигота (оплодотворенная яйцеклетка, или одноклеточный зародыш). В процессе оплодотворения различают 3 фазы:
1 - взаимодействие и сближение гамет (сперматозоида и яйцеклетки);
2 - контактное взаимодействие и активизация яйцеклетки;
3 - вхождение сперматозоида в яйцеклетку и последующее слияние.
Ядра мужской и женской половых клеток объединяются. Таким образом, зигота приобретает гены, унаследованные от обоих родителей. Каждый участок оплодотворенной яйцеклетки даст начало определенной структуре зародыша. Пол будущего ребенка зависит от половых хромосом. При слиянии яйцеклетки со сперматозоидом, несущим хромосому Х, родится девочка, а при слиянии со сперматозоидом, имеющим хромосому Y, - мальчик. Таким образом, пол ребенка зависит от половых хромосом отца.
Неделя 3-я.
К концу первых суток после оплодотворения начинается дробление зародыша человека. Оно продолжается 3-4 суток. В течение первых суток оно происходит медленно. Первое деление завершается через 30 ч. Через 40 ч образуется 4 клетки. В это время зародыш движется по яйцеводу (маточной трубе) к матке. Начиная с 3-х суток дробление идет быстрее. Питание зародыша осуществляется за счет небольших запасов желтка в яйцеклетке. Через 5-5,5 суток плодное яйцо попадает в матку. К этому времени оно увеличивается в размерах и состоит из 107 клеток. Затем в течение 2 суток зародыш находится в полости матки свободно, а с 7-х суток после оплодотворения начинается внедрение зародыша в стенку матки.
Неделя 4-я.
Внедрение зародыша в матку продолжается около 40 ч. При этом зародыш полностью погружается в ткани слизистой оболочки матки. Этот период является первым критическим периодом развития зародыша. С 7 по 14-е сутки активно формируются внезародышевые органы, обеспечивающие необходимые условия для развития зародыша.
2. 5-10-я неделя

Неделя 5-я.


На 14-15-е сутки после оплодотворения происходит закладка всех зародышевых листков, их которых в дальнейшем сформируются все органы и ткани плода. К 17-м суткам плод начинает питаться за счет крови матери, продолжается закладка зачатков основных органов. Сосуды зародыша начинают сообщаться с сосудами внезародышевых органов. Начиная с 20- 21-х суток происходит обособление тела зародыша от внезародышевых органов и окончательное формирование зачатков. В начале 5-й недели беременности появляется первая закладка сердца, а также начинается кроветворение внутри первичных кровеносных сосудов - образуются стволовые клетки крови, из которых в дальнейшем развиваются все клетки крови. Начинают формироваться половые железы, появляются первичные половые клетки. Начинает развиваться щитовидная железа. Происходит закладка печени. Эмбрион имеет длину всего лишь в 1,5 мм. С 18 по 60-е сутки после оплодотворения плод наиболее чувствителен к действию вредных факторов.
Неделя 6-я.
Эмбрион имеет длину в 4-5 мм, присутствуют зачатки рук и ног. Он уже может вытягивать и поворачивать голову, двигать руками и ногами. Происходит закладка селезенки и костного мозга. Появляются зачатки желудка, толстого кишечника, гортани, трахеи и легких плода. Формирование нервной трубки заканчивается к 28-му дню после оплодотворения. Происходит закладка гипофиза - центрального регуляторного звена эндокринной системы. Начинается разделение половых желез на мужские и женские. Начинает формироваться яичко. Закладывается вилочковая железа. В случае ее недоразвития у детей нарушаются клеточные иммунные реакции, в результате чего возникают гнойные инфекции.
Неделя 7-я.
Печень плода становится центром кроветворения. Начинается развитие тонкого кишечника и надпочечников. Интенсивно развивается головной мозг. Рефлекторные двигательные реакции плода на раздражения возникают на ранних этапах развития. На 8-й неделе раздражение околоротовой области лица вызывает сгибание шеи в противоположную сторону, что ведет к отстранению стимулируемой поверхности головы от раздражителя - элементарный защитный рефлекс. При нанесении раздражения на кожу у плода можно наблюдать быстрое движение рук и туловища. При более сильном раздражении кожи часто появляется распространенная реакция, в основе которой лежит одновременное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей.
Неделя 8-я.
Длина эмбриона 22- 24 мм. На головке уже видно наружное ухо. Большинство органов уже сформированы, и в дальнейшем происходит только их рост. Активно развиваются кости и суставы. Происходит разделение пальцевых фаланг. Активно развиваются кости и суставы. Происходит процесс формирования верхней губы.
Неделя 9-я.
В головном мозге формируется мозжечок. Появляются первые закладки лимфатических узлов. Развивается средний слой надпочечников. В легких появляются зачатки бронхов в виде коротких ровных трубочек. Начинается разделение яичников у плодов женского пола.
Неделя 10-я.
Малыш уже двигается, может совершать движения руки к голове, лицу, рту, открывание, закрывание рта, глотание. Появляется чувствительность кожи генитальной области. Поджелудочная железа у плода формируется на 3-м месяце. Инсулин регулирует все виды обмена, но у плода он главным образом увеличивает проницаемость клеточным мембран для аминокислот. Начинают развиваться молочные зубы. В эритроцитах плода появляются различные вещества, определяющие группу крови. С этого момента начинают формироваться особенности дальнейшего развития плода в зависимости от группы крови.

Лекция 8. Формирование и развитие плода: 11-19-я неделя


1. 11-14 неделя развития плода

Неделя 11-я.


Помимо спонтанных движений, появляются движения плода в ответ на внешнее воздействие, например при смехе или кашле матери. Появляется чувствительность кожи ладоней. У плода обнаруживается хватательная реакция. Развивается обоняние, которое происходит при омывании амниотической жидкостью ротовой, носовой полости и глотки плода. Плод ощущает запах пищи, принимаемой матерью. Описана различная реакция плода на кофе с кофеином и без кофеина, на прием алкоголя. Кроме того, резкая смена диеты после родов может стать причиной трудностей с грудным вскармливанием, так как новорожденный помнит те запахи, которые ощущал внутриутробно. Завершается формирование сердечно-сосудистой системы плода. При действии на мать неблагоприятных факторов в период формирования сердечно-сосудистой системы могут возникнуть пороки сердца или сосудов. Почка плода начинает функционировать на 11- 12-я неделе беременности.
Неделя 12-я.
Длина плода 6- 7 см.
Уже можно отличить пальцы рук от пальцев ног, видны ногти. В коже закладываются зачатки волос, желез и ногтей. Появляются наружные гениталии. К 12-й неделе вилочковая железа напоминает зрелый орган. Уже сформирована и способна синтезировать йодтирозин щитовидная железа. Гормоны щитовидной железы регулируют обмен веществ и обеспечивают рост, развитие и специализацию тканей, в том числе и центральной нервной системы, поэтому при пониженной функции щитовидной железы наблюдается задержка роста вследствие угнетения обмена веществ. В крови плода появляются лейкоциты.
Неделя 13-я.
Сформировываются все 20 зубов. Поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулин. У плода мужского пола начинается развитие предстательной железы (простаты). Активно размножаются половые клетки у плодов женского пола.
2. 14-19 неделя развития плода

Неделя 14-я.


Плод реагирует на следующие вещества: молочную, лимонную кислоты, мочевину, аминокислоты, белки и соли. Глотательные движения максимальны в ответ на сладкое, минимальны - на кислое и горькое. Движения плода - в полном объеме (спонтанные, с периодами активности и отдыха). Появляются движения нижней челюсти. Ручки взаимодействуют с другими частями тела и с пуповиной. Появляются вкусовые ощущения. Появляется одна из форм спонтанной активности мышц плода - дыхательные движения. Частота дыхательных движений высока - 40- 70 в минуту. Продолжают активно размножаться половые клетки у плодов женского пола. К моменту рождения их число прогрессивно уменьшается и составляет около 4- 5 % от исходного. Общее число половых клеток к моменту рождения составляет около 300 000- 400 000.
Неделя 15-я.
Гормоны играют исключительную роль на всех этапах дородового развития организма. До 2- 3 месяцев плод развивается под влиянием гормонов матери, которые проходят через плаценту (стероидные гормоны), а также гормонов плаценты. Затем начинают вырабатываться собственные гормоны плода. Выработка гормонов у новорожденного очень мала, однако этот недостаток компенсируется гормонами матери, поступающими с грудным молоком.
Неделя 16-я.
В конце 16-й недели копчико-теменной размер плода (длина от головы до тазового конца в согнутом состоянии) составляет 12 см, его вес 110 г. При осмотре наружных гениталий можно определить пол плода. Голос матери и музыка способны достигать полости матки. Появляется реакция на звуки, хотя формирование уха завершается в 24 недели. По-видимому, звуковые колебания воспринимаются при помощи кожи и костных структур. Плод может прибавлять в весе в ответ на прослушивание определенной музыки. Эритроциты плода содержат фетальный гемоглобин, обладающий большим сродством к кислороду, что важно для обеспечения плода кислородом, так как в этом случае насыщение гемоглобина кислородом происходит лучше. Гемоглобин взрослого начинает синтезироваться у плода с 16-й недели и на 8-м месяце составляет всего лишь около 10 %, к моменту рождения - около 30 %, а к 4- 5-у месяцам жизни ребенка фетальный гемоглобин практически полностью заменяется на гемоглобин взрослого. Фетальный гемоглобин (0,1- 2 %) сохраняется и у взрослых. У плода, особенно в последние месяцы, снижено насыщение гемоглобина крови кислородом. В результате возникает компенсаторная реакция - увеличивается количество эритроцитов в крови и повышается содержание в ней гемоглобина.
Неделя 17-я.
Появляется кожная чувствительность живота и ягодиц. Завершается образование всех отделов проводящей системы сердца, которые обеспечивают его автоматическую работу. Заканчивается формирование матки у плода женского пола. Зачатки молочных зубов начинают покрываться дентином (основная ткань зуба). Происходит закладка постоянных зубов. Зачаток постоянного зуба находится позади каждого зачатка молочного зуба.
Неделя 18-я.
Размер плода составляет 20- 22 см, вес 250 г. Повторнородящие женщины начинают чувствовать шевеление плода, которое является проявлением спонтанной активности мышц плода - периодические фазные сокращения мышц-разгибателей, имеющие распространенный характер. Шевеление ощущается обычно 4- 8 раз в час. Частота шевелений увеличивается при обеднении крови матери, а вследствие этого и плода, питательными веществами и кислородом. В процессе двигательной активности плода у него усиливается деятельность сердца, повышается артериальное давление, ускоряется кровоток по всему организму и через плаценту, что ведет к увеличению в крови кислорода и питательных веществ. Двигательная активность плода способствует развитию его мышц и мозга.
Неделя 19-я.
Размер плода составляет 24 см, вес 280- 300 г. Образуемая моча обладает пониженной плотностью, ее количество мало: в 5 месяцев - 2,2 мл/ч, а к рождению - 26,7 мл/ч. Поскольку образуемая моча выводится в околоплодную жидкость, выделительную функцию выполняет плацента. Большая часть конечных продуктов обмена плода, токсичных для него и подлежащих выведению, переходит в кровь матери через плацентарную мембрану. Таким образом, плацента выполняет для плода не только дыхательную, питательную, но и выделительную функции.
Лекция 9. Формирование и развитие плода: 20-34-я неделя
1. 20-27-я неделя развития плода

Неделя 20-я.


Плод весит немногим более 300 г. Длина плода составляет уже 25- 26 см. Кожа становится менее прозрачной, все тело покрыто мягким пушковым волосом и сыровидной смазкой. Можно увидеть некоторое количество волос на голове. В кишечнике начинает образовываться первородный кал - меконий. Глаза еще закрыты, но плод хорошо ориентируется в полости матки. Например, близнецы и двойни способны находить лицо друг друга и держаться за руки. Первородящие женщины начинают чувствовать шевеление плода, которое является проявлением спонтанной активности мышц плода - периодические фазные сокращения мышц-разгибателей. Шевеление ощущается обычно 4- 8 раз в час. Частота шевелений увеличивается при обеднении крови матери, а вследствие этого и плода, питательными веществами и кислородом. В процессе двигательной активности плода у него усиливается деятельность сердца, повышается артериальное давление, ускоряется кровоток по всему организму и через плаценту, что ведет к увеличению в крови кислорода и питательных веществ. Двигательная активность плода способствует развитию его мышц и мозга. Частота сердечных сокращений у плода во второй половине беременности составляет 130- 150 ударов в минуту.
Неделя 21-я.
Плод весит немногим более 400 г. В зачатке молочных зубов начинается отложение известковых солей и окончательное формирование основной ткани зуба. Образование эмали происходит несколько позже.
Неделя 22-я.
Плод весит около 500 г, длина плода 26- 28 см. Между 5 и 7-м месяцем при наличии в крови плода мужских гормонов гипоталамус развивается по мужскому типу, при их отсутствии - по женскому.
Неделя 23-я.
Плод весит немногим более 500 г, длина плода 28 см. Появляется способность к сновидениям - впервые наблюдается фаза быстрого сна, определяемая по движениям глаз.
Неделя 24-я.
Плод весит около 600 г. Определяется характерная складчатость кожи с подкожной жировой клетчаткой. Обычно можно видеть брови и ресницы. Общее число нервных клеток в составе центральной нервной системы достигает наибольшей величины. Плод, рожденный в этом сроке, будет пытаться дышать, но еще нежизнеспособен. Он может выжить только при условии нахождения в специальных условиях, наличии искусственной вентиляции легких и интенсивной терапии.
Неделя 25-я.
Длина плода составляет 30 см. Плод весит около 650 г. В легких начинается процесс развития альвеолярных ходов и альвеол. Интенсивно развивается костный мозг. К этому времени костный мозг начинает функционировать как основной кроветворный орган.
Неделя 26-я.
Длина плода составляет около 30- 32 см. Масса тела 600- 800 г. Впервые открываются глаза. Плод способен реагировать учащением сердцебиения на освещение передней брюшной стенки матери. Достаточной зрелости достигают структуры, ответственные за центральную регуляцию дыхания. Это обеспечивает возможность их немедленного включения в работу после рождения ребенка. Такой плод может родиться живым, совершать внеутробные дыхательные движения и выжить при условии содержания его в специальном кювезе.
Неделя 27-я.
Длина плода составляет 33- 35 см. Масса тела 900- 1000 г. Легкие плода не являются органом внешнего дыхания, однако они не бывают спавшимися. Альвеолы и бронхи заполнены жидкостью, которая вырабатывается альвеолами. Наличие жидкости в легких способствует их развитию, так как они находятся в расправленном состоянии. Внешнее дыхание плода осуществляется с помощью плаценты, к которой по пупочным артериям поступает смешанная кровь из брюшной аорты. В плаценте осуществляется газообмен между кровью плода и кровью матери. Дыхательные движения плода не обеспечивают газообмен, но они способствуют развитию легких, дыхательной мускулатуры и кровообращению плода, увеличивая приток крови к сердцу вследствие периодического возникновения отрицательного давления в грудной полости.
2. 28-34-я неделя развития плода

Неделя 28-я.


Длина плода 35 см, вес 1000- 1100 г. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Кожа морщинистая. Тонкая кожа красного цвета покрыта сыровидной смазкой. Выраженное развитие пушковых волос, покрывающих все тело. Хрящи носа и ушей мягкие. Ногти не доходят до конца пальцев ног и рук. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Открываются глаза. С глаз исчезает зрачковая мембрана. При преждевременных родах в этом сроке новорожденный без сопутствующей патологии при тщательном профессиональном уходе может выжить. При родах в этом сроке крик ребенка уже повторяет голосовые характеристики матери, что говорит о внутриутробном восприятии плодом материнской речи.
Неделя 29-я.
Длина плода 35 см, вес 1100 г. Тонкая кожа красного цвета покрыта сыровидной смазкой. В случае преждевременных родов в этом сроке новорожденный без сопутствующих нарушений при тщательном профессиональном уходе может выжить.
Неделя 30-я.
Длина плода 35- 37 см, вес 1200 г. Структура коры головного мозга достигает высокой степени развития уже к концу дородового периода развития, что связано с ее интенсивным функционированием. За 2- 3 месяца до рождения плод, реагируя отчетливыми движениями на внезапное звуковое раздражение, при повторении звука постепенно снижает двигательную реакцию, а затем и совершенно прекращает движения. Если же после этого предъявить другие раздражители, в том числе и другие звуки, то можно вновь наблюдать двигательную реакцию плода. Таким образом, во второй половине дородового развития функции коры следует определять уже как ориентировочно-исследовательские.
Неделя 31-я.
Плод достигает длины 40- 42 см и веса около 1500- 1700 г. Поверхность кожи по-прежнему красная и складчатая. Сновидения, проявляющиеся фазой быстрого сна, занимают все время сна. Если происходят преждевременные роды, новорожденный при соответствующей помощи обычно выживает.
Неделя 32-я.
Плод достигает длины 40- 42 см и веса около 1800 г. Появляются способность фокусировать глаз во всех направлениях и зрительное внимание.
Неделя 33-я.
Длина плода достигает 42 см. Масса тела 2000- 2200 г. Чувствительна вся поверхность тела. Во время материнского оргазма регистрируются изменения сердечной деятельности плода.
Неделя 34-я.
Длина плода 45 см, масса тела 2400 г.

Лекция 10. Формирование и развитие плода: 35-40-я неделя


1. 35-37-я недели развития плода

Неделя 35-я.


Средняя длина плода 45- 47 см, масса тела 2500- 2600 г.
Неделя 36-я.
Средняя длина плода 48 см и вес 2700- 2800 г. Вследствие отложения подкожного жира тело становится более округлым, исчезает прежняя складчатость кожи лица.
Неделя 37-я.
Средняя длина плода 48- 50 см и вес 2800- 3000 г. Сыровидной смазки еще достаточно много. Количество пушковых волос несколько уменьшается. Хрящи носа и ушей становятся несколько тверже. У плода последних недель внутриутробной жизни периоды быстрого сна (учащается пульс, повышается кровяное давление, значительно снижается мышечный тонус) занимают 30- 60 % сна, остальное время составляет медленный сон (характеризуется расслаблением мышц, успокоением). У взрослых быстрый сон составляет 20 % времени ночного сна, медленный - 80 %. Обе фазы жизненно необходимы.
2. 38-40-я недели развития плода

Неделя 38-я.


Средняя длина плода 48- 50 см и вес около 3000 г. Вследствие отложения подкожного жира тело становится более округлым. Кожа бледно-розового цвета. Уменьшается количество сыровидной смазки и пушковых волос. Волосы на головке длиной 1- 2 см.
Неделя 39-я.
Средняя длина плода 50 см и вес 3000- 3500 г. Кожа бледно-розового цвета, развита подкожная основа, пушковые волосы почти отсутствуют, длина волос на головке достигает 2 см. Глаза фокусируются на расстоянии 20- 30 см, т. е. на расстоянии до материнского лица во время кормления. Имеется чувствительность по контрастности и остроте, преломляющая сила глаза и ее изменение, объемное, биполярное, цветное зрение, определение дистанции и глубины, реакция на мелькание и движение. Созревание различных отделов центральной нервной системы идет неравномерно. К 38- 39-й неделе вполне развиты лишь нервные клетки спинного мозга. Зрелой к моменту рождения является часть лицевого нерва, реализующая управление сосанием. Структура коры головного мозга достигает высокой степени развития уже к концу дородового периода развития, что связано с ее интенсивным функционированием.
Неделя 40-я.
Средняя длина плода 50- 54 см и вес от 3000 до 5000 г. Вследствие отложения подкожного жира тело становится более округлым, грудь выпуклая. Кожа бледно-розового цвета, имеются только остатки сыровидной смазки, пушковые волосы почти отсутствуют. Длина волос на головке достигает 2 см. Ногти на руках и ногах доходят до кончиков пальцев. Хрящи ушных раковин и носа упругие. Глаза фокусируются на расстоянии 20- 30 см, т. е. на расстоянии до материнского лица во время кормления. Имеются чувствительность по контрастности и остроте, преломляющая сила глаза и ее изменение, объемное, биполярное, цветное зрение, определение дистанции и глубины, реакция на мелькание и движение. Фаза сновидений к сроку родов постепенно уменьшается до 50 % времени сна. Для нормальной внутриутробной жизни имеют значение те же факторы, которые влияют и на постнатальный рост - генетические факторы, оптимальный биохимический уровень и защита от вредных воздействий. Плод зависит от маточных, плацентарных и общих материальных факторов и является сравнительно независимым от гормонального контроля, важного во внеутробном периоде. На 3-м месяце масса тела составляет 35,0; на 5-м - 300; на 6-м - 700; на 7-м - 1200; на 8-м - 1770; на 9-м - 2000- 2500 г, т. е. в конце беременности - 3000 г и выше.
Для ориентировочного суждения о длине тела во внутриутробном периоде можно пользоваться следующими эмпирическими формулами:
1) формула Гаазе - длина тела плода в первые 5 месяцев внутриутробного развития равна квадрату месяца беременности, после 5-го месяца длина плода равна числу месяцев, умноженному на 5;
2) длина тела плода при сроке беременности от 25 до 42 недель равна сроку беременности в неделях плюс 10 см.
Для определения массы тела плода пользуются следующими формулами.
В сроки 25- 45 недель: масса тела плода 30 недель равна 300 г, на каждую последующую неделю нужно прибавить 200 г, на каждую недостающую отнять 100 г. Для определения соответствия массы длине тела плода: плод длиной 40 см имеет массу 1300 г, на каждый дополнительный сантиметр длины масса тела увеличивается на 200 г, на каждый недостающий сантиметр вычитается 100 г. Более точные показатели отражаются в специальных таблицах. Окружность груди плода при сроках гестации от 27 до 47 недель равен сроку гестации в неделях - 7 см. Окружность головы при сроке гестации 34 недели приблизительно равна 32 см. На каждую недостающую неделю нужно вычесть 1 см, на каждую последующую прибавить 0,5 см. По указанным показателям можно судить о фактическом возрасте новорожденного. При сопоставлении массы и длины тела можно говорить об относительной недостаточности или избыточности массы тела плода при данной длине плода.
Лекция 11. Периоды жизни ребенка. Антропометрические исследования
1. Показатели зрелости новорожденного

Масса тела и рост являются важными показателями зрелости новорожденного. Средние показатели массы тела варьируют от 3100 до 3800 г у мальчиков от 2970 до 3700 - у девочек. Данные роста: 50- 53 - у мальчиков и 49- 52 - у девочек. Принято считать, что если новорожденный имеет длину 45 см и меньше, то он недоношен. Пропорции тела новорожденного ребенка также имеют некоторые особенности - сравнительно большая голова и короткие ноги. Костные ядра у новорожденного в пяточной, надпяточной, кубовидных костях и проксимальных участках большеберцовой кости, дистальном участке бедренной кости.


2. Грудной период роста

Грудной период роста начинается по истечение первого месяца жизни и до конца первого года жизни. Рост ребенка в это время следует по восходящей траектории, но зависит от пола и возраста. Со дня рождения до 6 месяцев мальчики вырастают в длину на 17 см, девочки - на 16. С 6-го месяца жизни дети обоего пола вырастают в длину приблизительно на 8 см. Таким образом, масса тела ребенка удваивается к 5-му месяцу и утраивается к концу первого года жизни. Окружность головы нарастает быстрее всего в возрасте до 1 года. Она увеличивается в первый год на 12 см. Это является отражением роста головного мозга, который с 375 г при рождении достигает 925 к 1 году жизни. Выравнивание окружности головы с окружностью грудной клетки наступает у мальчиков и девочек на 3-м месяце жизни.


3. Ранний детский и дошкольный возраст

В возрасте 1 года и до 2 лет девочки вырастают, самое меньшее, на 11 см, мальчики - на 10. И мальчики и девочки с 2 до 5 лет вырастают на 6 см в год, после 5 лет до начала интенсивного


роста в пубертатном периоде скорость роста составляет 5 см в год. В возрасте от 1 до 2 лет скорость роста не должна превышать 13 см в год. В возрасте между 2 и 5 годами верхняя нормальная граница скорости роста спадает до 8 см в год.
4. Пубертатный возраст

Абсолютная величина прироста длины тела во время препубертатного ростового скачка у мальчиков достигает 47- 48 см, у девочек - 36- 38 см. Рост мальчиков в 10- 11 лет идет исключительно за счет нижних конечностей. Между 14 и 15 годами ноги перестают расти, и наступает пик скорости роста для туловища. У девочек эти особенности отмечаются в 8,5 и 11- 12 лет. В настоящее время рост прекращается в более ранние сроки, чем это было в прошлом. Прекращение роста у мальчиков относится к 17,5 годам, у девочек - 16-ти. В постнатальном периоде эндокринная регуляция роста приобретает большое значение. Гормонами, способствующими росту, являются соматотропный гормон гипофиза, гормоны щитовидной железы и инсулин. Влияние гормонов гипофиза мало сказывается на росте ребенка до 2- 3 лет и особенно в 7- 11 лет. Стимуляция организма тироксином усиливается в 5 лет являются, а затем в препубертатном и пубертатном периоде. Андрогены, действующие в пубертатном периоде, усиливают развитие мышечной ткани, рост костей, способствует прекращению роста в постпубертатном периоде.


5. Антропометрические исследования

Антропометрические исследования обязательно включает измерение основных показателей: роста, массы тела, окружности грудной клетки и головы и других антропометрические показателей (окружности плеча, бедра, длины ноги, головы, определения средней точки тела).


Измерение роста
Измерение длины тела у детей 1-го года жизни производится с помощью специального ростомера. Ребенка укладывают на ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прилегала к неподвижной поверхности ростомера. Голова фиксируется так, чтобы глазницы и козелок уха находились в одной вертикальной плоскости, легким давлением на колени распрямляют ноги, подводят планку ростомера. Измерение длины тела детей старше 3 лет производят с помощью ростомера вертикально. Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны касаться вертикальной стойки ростомера. Подвижная планка подводится к голове без надавливания.
Высота головы
Определяется измерением расстояния между подвижной планкой, приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростомера от наиболее выступающей части подбородка.
Верхняя часть лица
Определяется измерением расстояния между подвижной планкой ростомера, приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростомера от нижненосовой точки.
Определение длины ноги: измеряют расстояние от большого вертела до основания стопы.
Определение массы тела детей
Определение массы тела в возрасте 3 лет проводится на чашечных или электрических весах с максимальной нагрузкой до 25 кг. Измерение массы тела детей старше 3 лет проводят утром натощак, в основном используются рычажные весы. Измерение окружностей головы, груди проводят сантиметровой лентой. При измерении окружности головы сантиметровую ленту накладывают сзади на затылочные бугры, спереди - по надбровным дугам. При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в стороны руках, спереди проводят ленту к месту прикрепления IV ребра. У девочек пубертатного возраста ленту накладывают над молочной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
Окружность плеча
Лента накладывается на границе верхней и средней трети плеча перпендикулярно плечевой кости.
Окружность бедра
Измеряется в положении лежа либо накладывается под ягодичной складкой, перпендикулярно бедренной кости.
Окружность голени
Измеряется в области наибольшего развития икроножной мышцы.
Методы оценки физического развития
Различают:
1) метод индексов физического развития;
2) метод эмпирических формул;
3) параметрический метод;
4) непараметрический (центильный) метод.
Рост после рождения.
Эмпирические формулы роста
Метод эмпирических формул является простым и наиболее часто используемым. Он прост и удобен. Недостатком его является погрешность, возрастающая при отклонении антропометрических показателей от должных. При оценке уровень признака считается средним, если его уровень не превышает одного возрастного интервала. Уровень признака явно не соответствует возрасту, если его колебание три возрастных периода. В интервале колебаний величины признака от одного до трех возрастных интервалов возможны как средние показатели, так и пограничные с нормой или явно патологические, что требует привлечения других, более объективных.
Лекция 12. Методы расчета и анализ антропометрических данных
1. Формулы расчета антропологических данных у детей первого года жизни

Длина тела.


Длина тела 6-месячного ребенка 66 см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2,5 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 1,5 см.
Масса тела.
Масса тела в 6 месяцев 8200 г, на каждый месяц до 6 вычитается по 800, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 400.
Окружность груди.
Окружность груди в 6 месяцев 45 см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 0,5 см.
Окружность головы.
Окружность головы в 6 месяцев составляет 43 см, на каждый месяц свыше вычитается 1,5 см, на каждый месяц свыше 6 прибавляется по 0,5 см.
2. Формулы для расчета антропометрических данных у детей старше 1 года

Длина тела (от 1 до 6 лет).


Длина тела ребенка 4 лет равна 100 см, на каждый недостающий год вычитается по 6 см, на каждый год свыше 4 прибавляется по 7 см.
Длина тела (свыше 6 лет).
Длина тела ребенка 6 лет равна 130 см, на каждый недостающий год вычитается по 7 см, на каждый год свыше 4 прибавляется по 5 см.
Масса тела (1- 12 лет).
Масса тела в 5 лет равна 19 кг, на каждый год до 5 лет отнимается 2 кг, на каждый год свыше 5 прибавляется 3 кг.
Масса тела (свыше 12 лет).
Определяется по формуле:
5 x n - 20 кг,
где n - возраст, лет.
Окружность груди.
У ребенка 10 лет окружность груди равна 63 см. На каждый год до 10 лет вычитается 1,5 см, на каждый свыше 10 добавляется по 3 см.
Окружность головы.
В 5 лет окружность головы равна 50 см, на каждый год до 5 лет вычитается по 1 см, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0,6 см.
3. Оценка методом индексов физического развития

Метод основан на расчете индексов - числовых соотношений между отдельными антропометрическими признаками.


В настоящее время не используется для оценки биологической зрелости ребенка, а также состояния питания.
В качестве оценки состояния питания используется массо-ростовой индекс, индекс Чулицкой, индекс массы тела.
Оценка производится путем сравнения рассчитанного индекса для данного ребенка со среднестатистическим распределением индекса с учетом возраста и пола.
Индекс Чулицкой (индекс упитанности)
В настоящее время применяется у детей раннего возраста.
Вычисляется по формуле:
3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - длина тела.
При нормотрофии величина индекса составляет 20- 25.
Индекс массы тела (индекс Кестне II):
Применяется для оценки состояния питания детей старшего возраста. Вычисляется как отношение массы тела (в кг) к его длине, возведенной в квадрат.
Существуют таблицы, по которым и определяется степень отклонений: достаточное питание, "низкое" состояние питания, "высокое" состояние питания, очень высокое, "пограничное".

4. Оценка параметрическим методом (сигнальный метод)

Метод основан на расчете среднеарифметических показателей (М) и их среднеквадратных отклонений (сигма) в соответствующей возрастно-половой группе. При этом выделяются следующие оценочные категории:
1) средний уровень с колебаниями в пределах 1,5 сигма от М;
2) ниже среднего - от -1,5 сигма до -2 сигма;
3) низкий - от -2 сигма до -3 сигма;
4) очень низкий - более -3 сигма;
5) выше среднего - от +1,5 сигма до +2 сигма;
6) высокий - более +3 сигма.
При формулировании врачебного заключения помимо уровня развития признаков учитывается и их гармоничность, когда разница между сигнальными отклонениями не превышает 1 сигма. Данный метод очень часто применяется при подходе к диагностике нарушений роста.
5. Оценка антропометрических данных центильным методом

Оценка проводится по таблицам центильного типа. Задача врача - определить по таблицам, в какой интервал попадают величины измерения, и вписать в медицинский документ ребенка. Этот метод считается более объективным и более распространенным. О гармоничности развития судят по результатам средних оценок, полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. Гармоничным развитием является развитие, если разность номеров центильных интервалов не превышает 1, если разность составляет 2, то развитие дисгармоничное, 3 и более - резко дисгармоничное. В некоторых случаях определяют соматотип по сумме номеров центильных интервалов, полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. При сумме баллов до 10 ребенка относят к микросоматотипу, при сумме от 11 до 16 баллов - к макросоматотипу. Однократное антропометрическое исследование ребенка и соответствующая его оценка позволяют определить уровень и гармоничность физического состояния, характеризующее лишь состояние ребенка к определенной поло-возрастной группе. Качественная оценка роста возможна при анализе последовательных измерений ребенка в декретированные сроки: до 1 года - ежемесячно; от 1 года до 3 лет - ежеквартально; от 3 до 7 лет - 1 раз в 6 месяцев; старше 7 лет - ежегодно. Наиболее информативным являются графики распределения типичных признаков для каждого конкретного ребенка. Если кривая графика проходит в одной зоне, говорят о стабильных темпах роста, если кривая графика перемещается в выше- или нижележащие зоны, говорят об ускоренных или замедленных темпах роста. Аналогично изложенному анализируются темпы массы тела, окружности головы, грудной клетки. 529 x 0,052 = 27,508.


Лекция 13. Психика ребенка в различные периоды его жизни
1. Этапы формирования психики ребенка

Психомоторное развитие ребенка - это развитие интеллектуальных и двигательных навыков в зависимости от возраста, врожденных качеств ребенка, в результате чего возникает взаимодействие ребенка с внешней средой.


Выделяются 4 этапа уровня формирования психики ребенка:
1) соматовегетативный тип - первые 2 года жизни ребенка;
2) психомоторный - 3-6-й год жизни;
3) этап формирования стабильного эмоционального фона - 7-10 лет;
4) аффективно-идеаторный этап - 11-12 лет.
Переход от одного этапа к другому может сопровождаться повышенной чувствительностью и ранимостью психики. В психиатрии различают возрастные кризисы в 2-4 года, 7-8 лет, в пубертатном возрасте.
2. Психика ребенка первого полугодия жизни

Психическая жизнь ребенка начинается еще в пренатальном периоде. Тактильная чувствительность, чувствительность к прикосновению появляется у плода к концу девятой недели, к исходу 14-й недели вся кожная поверхность его тела реагирует на поступление тактильной информации, а к четвертому месяцу внутриутробной жизни организм плода начинает фиксировать состояние мышц. Ребенок слышит звуки и вздрагивает при резких и громких звуках. Задолго до рождения психика ребенка проходит определенный путь развития.


Неонатальный период.
Новорожденный большую часть суток спит, не всегда просыпается к моменту кормления, взгляд не фиксирует. У него отмечается внутриутробная поза, при разворачивании ребенок потягивается, принимает физиологическую позу, приводя согнутые руки и ноги к животу. Движения не координированы. Моторика носит рефлекторно стереотипный характер. Кора головного мозга практически неактивна, любое раздражение вызывает распространенное возбуждение всей коры, ведущее к охранительному торможению и возникновению сна, который обеспечивает надежную защиту незрелой нервной системы от большого количества раздражителей внешней среды. У новорожденного ребенка связь с внешним миром обеспечивается безусловными рефлексами.
Хорошо выражены:
1) пищевые - сосательный, хоботковый, Куссмация, Бабкина и др.;
2) спинальные - защитный поворот головы набок в положении на животе;
3) опоры - стоит на всей стопе при поддержке под мышки;
4) автоматической ходьбы - переступает;
5) ползанье - отталкивается ножками от опоры в положении на животе и передвигается;
6) хватательный - сжимает палец, прикоснувшийся к ладони, висит на руках.
На 2-3-й неделе вырабатывается первый условный рефлекс на подготовку к кормлению, смену пеленок, изменение положения, появляются повороты головы набок, сосательные движения. Феномен зрительного сосредоточения появляется у грудных детей к концу первого месяца жизни. В первые же дни и недели жизни новорожденные проявляют избирательное отношение к зрительным стимулам. Уже в возрасте 5-7 дней новорожденный отдает явное предпочтение человеческому лицу, выбирая именно его из множества сложных фигур. В феномене избирательности слухового сосредоточения говорит то, что к исходу 3-й недели при кормлении ребенок начинает фиксировать взгляд матери - происходит то, что принято называть контактным взглядом, т. е. ребенок готов к общению. Изменение окружающей среды ребенок воспринимает через достаточно развитые контактные анализаторы: тактильный, вестибулярный, вкусовой. На любой раздражитель ребенок реагирует беспокойством. На первом месяце жизни крик ребенка приобретает эмоциональные оттенки, позволяющие дифференцировать источник раздражения. Появляется первая осознанная улыбка в ответ на зрительный или слуховой раздражитель. За период с 1 до 3 месяцев ребенок увеличивает объем статики и движений. Они становятся более целенаправленными, ребенок хорошо держит голову в вертикальном положении и лежа на животе, тянется рукой к предмету, хватает его. Исчезает гипертонус сгибателей, симптомы напряжения, атетозоподобные движения, постепенно угасает часть врожденных рефлексов, таких как: защитный, хватательный, опоры, автоматической ходьбы, ползания, кроме сосательного. Легко формируются условные рефлексы со слухового и зрительного анализатора на основе пищевой доминанты. Ребенок прислушивается к звукам, реагирует на них, смеется при общении, формируется комплекс оживления в ответ на ласковый голос, у него возникают общая двигательная активность, блеск глаз, улыбка, смех, гуление. У ребенка начинается интеллектуальное развитие, формируется функциональное понятие "глаз - предмет - рука", ребенок тянется к игрушкам, пытаясь схватить их. Начинает вырабатываться согласованное движение рук. Ребенок к 4- 6 месяцам значительно более активен, настроение благодушное. Он бодрствует между кормлениями по 1- 1,5 ч, общее время сна - 15- 18 ч в сутки. Переворачивается в постели, поворачивает голову в сторону звука, сидит, движения рук целенаправленны: ребенок хватает игрушку, играет ею, бросает. Хорошо различает знакомые лица, подражая взрослым, произносит отдельные слоги. Положительные эмоции сопровождаются певучим гулением. Ребенок может передвигаться, переставляя руки и поворачиваясь на животе. Формируется произвольная опора.

Лекция 14. Психика ребенка со второго полугодия жизни до 12 лет


1. Ребенок во 2-м полугодии жизни

В поведении начинают проявляться признаки сложной анализаторно-стенической работы коры головного мозга. Малыш стремится к общению, понимает обращенную к нему речь, выполняет простейшие задания, говорит отдельные слова, проявляет свои желания. Спит 14- 16 ч, днем дважды. Хорошо сидит и садится сам. Быстро ползает, стоит самостоятельно. Происходит переход от сидячего образа жизни к стоянию, а затем к ходьбе. Усложняется характер манипулирования с предметами от свободного перекладывания из руки в руку. Развивается условный рефлекс хватания, берет все, что попадает в руки. В этот период легко образуются условные рефлексы в ответ на воздействие внешней среды. Формируется 2-я спинальная система. К концу первого года проявляется не только восприятие внешних впечатлений при помощи условно-рефлекторных связей, в коре головного мозга начинает возникать сложная анализаторно-синтетическая работа. В результате деятельности периферических воспринимающих органов рецепторов и соответствующих им групп нервных клеток коры постепенно формируется высшая нервная деятельность ребенка. Ребенок проявляет определенные вкусы к тому или иному роду еды, выбирает игрушки, с 8-го месяца жизни начинает развиваться и специфическая функция мозга - речь. Раздражение 1-й сигнальной системы уже не только радость, испуг, но и подражание привлекшим внимание звукам, вскоре ребенок начинает лепетать отдельные слоги, к концу года произносить двусложные слова, на 2-м году - говорить.


2. Ребенок 2-го года жизни

На втором году ребенок переходит из горизонтального положения в вертикальное, самостоятельно ходит, передвигается через препятствия, бегает. Ребенок может складывать кубики. В этом возрасте быстро развивается речь. Если к году словарный запас составляет 10 слов, то к 2 годам он достигает 300. Он легко повторяет слова, общается со взрослыми.


Для ребенка данного возраста характерно:
1) целенаправленный характер действий;
2) начинает пользоваться карандашом и бумагой.
В этом возрасте происходят изменения в психосоциальном развитии, ребенок подражает поведению взрослых. Самостоятельно одевается, ест. В связи с давлением взрослых и их контролем за действиями ребенка у некоторых детей могут возникнуть беспокойство и страх, которые проявляются вспышками гнева, закатыванием истерик.
3. Ребенок на 3-6-м году жизни

Ребенок на 3-6-м году жизни (психомоторный, сенсорный этап). В этом возрасте совершенствуются двигательные умения: ребенок преодолевает препятствия, ходит по лестнице, бегает, прыгает, он может менять направление движения, ловит и бросает предметы. Совершенствуются движения рук, ребенок рисует как прямые линии, так и окружности. Это учитывается при тестировании по Керну- Ирасеку при оценке школьной зрелости.


По данному тесту ребенок должен выполнить 3 задания:
1) он должен нарисовать человека - голову, туловище, конечности, волосы, уши, на лице - глаза, рот, нос, на руке - 5 пальцев;
2) срисовывание группы точек (7 точек диаметром 1 мм и расстоянием между ними 1 см);
3) срисовывание фразы "он ел суп" (вертикальный размер букв образца - 1 см, заглавной - 1,5 см).
Оценку результатов проводят по 5-балльной системе: 1 балл - наилучшая, 5 баллов - наихудшая. Продолжается совершенствование речи. Ребенок понимает смысл речи, использует в разговорной речи падежи. Появляются многословные фразы, период вопросов "почему?". Отмечается обобщение нескольких групп предметов, широко развита игровая деятельность. Ребенок играет со взрослыми, детьми. Социальная адаптация включает в себя активную помощь взрослым, а также постоянно обеспечивается уход за собой. Ребенок ищет себе образец для подражания. Восприятие мира может сопровождаться многочисленными фантазиями.

4. Ребенок в 7-10 лет

В этот период формируется стабильный эмоциональный фон.
Двигательная активность становится более целенаправленной. Ребенок может выполнять координированные движения, требующие двигательных и мышечных навыков. Ребенок становится более независим, находит свои стандарты поведения, появляются эмоциональные привязанности, развиваются те или иные наклонности, эстетические представления, начинает формироваться чувство долга, ответственности, необходимости завершения начатого дела. Появляются признаки полового созревания, эмоциональные чувства, осознание своей половой принадлежности.
5. Ребенок в 11-12 лет (аффекторно-идеаторный этап)

Завершается морфологическое и функциональное созревание нервной системы. Развивается познавательная деятельность, специфическая память. Начинается половое созревание и связанные с ним поведенческие особенности общения с окружающими. Ребенок старается быть независимым от родителей. Формируется собственное "я".


Лекция 15. Пценка психомоторного развития ребенка. Нервно-психическое развитие на 1-м году жизни
1. Уровни и методы оценки психомоторного развития

Для оценки психомоторного развития выделяют 2 уровня - психический и моторный. В психическом развитии учитываются развитие речи и социальная адаптация. В моторном развитии выделяются общая моторная деятельность и ручная умелость. Психомоторное развитие учитывается при состоянии здоровья ребенка до 6 лет жизни в следующие возрастные интервалы:


1) до 1 года - 1 раз в месяц;
2) до 3 лет - 1 раз в 3 месяца;
3) с 3 до 6 лет - 1 раз в 6 месяцев.
После проведенного обследования ребенка указывается соответствие психомоторного развития возрасту или задержка, опережение. Обычно уточняется, по каким подуровням и на сколько возрастных интервалов имеется задержка или опережение психомоторного развития. Степень психомоторного развития позволяет определить наблюдение за зрительными, слуховыми реакциями ребенка. Оценку психомоторного развития проводят эмпирическим методом, табличным, центильным. При оценке эмпирическим методом психомоторного развития учитываются основные показания нервно-психического развития.
2. Показатели нервно-психического развития на 1-м году жизни

В 1 месяц ребенок кратковременно фиксирует взгляд на блестящем предмете и следит за ним, вздрагивает при резком звуке и мигает; появляется первая улыбка; держит голову лежа на животе.


В 2 месяца следит взглядом за движущимся предметом. Ищет источник звука поворотом головы. Хорошо держит голову в вертикальном положении. Улыбается в ответ на речь взрослого.
3 месяца. Угасают рефлексы новорожденного, в том числе автоматическая ходьба, фиксирует взгляд на неподвижном предмете, находясь в любом положении, отчетливое слуховое сосредоточение, отмечается опора на предплечье лежа на животе, опора на полусогнутые ноги. Первые направленные движения рук к игрушке, отводит руки от плеча, случайно наталкивается на игрушку, висящую над грудью.
4 месяца. Исчезают рефлексы новорожденного, кроме рефлексов Керинга и Моро. Исчезает физиологический гипертонус с верхних конечностей; узнает мать, поворачивает голову на звук, громко смеется, поворачивается со спины на живот, рассматривает руку, захватывает, ощупывает игрушку, поддерживает рукой бутылочку или грудь матери при кормлении.
5 месяцев. Исчезают все физиологические рефлексы новорожденного, кроме сосательного. Отличает чужих от близких, различает тон, с которым к нему обращаются. Поворачивается со спины на живот, стоит с поддержкой, не подгибая ног, берет игрушку из рук взрослого, тянет ее в рот. Продолжительно гулит; адекватная реакция оживления или страха; различает близких и чужих, ласковый и строгий тон.
6 месяцев. Поворачивается с живота на спину. Подползает к игрушке, садится, перекладывает игрушку в руках. Появляются элементы лепета; ест с ложки. Начинает формироваться внимание.
7 месяцев. Хорошо ползает и сидит. Постукивает игрушкой об игрушку, перекладывает игрушки из одной руки в другую. На вопрос "где?" находит предмет, пьет из чашки, которую держит взрослый. Подолгу лепечет, реакция страха сменяется интересом при обращении взрослого.
8 месяцев. Самостоятельно садится, сидит, самостоятельно встает у опоры и ходит, держась за нее. Игрушками занимается долго, громко повторно произносит различные слоги. По просьбе родителей произносит различные слоги. По просьбе взрослых делает "ладушки", "до свидания". Сам держит печенье, корочку хлеба, сухарики, яблоко. Общается с помощью жестов. Узнает близких по фотографии.
9 месяцев. Ходит при поддержке за обе руки. Действует с предметами по-разному, подражает слышимым слогам, по просьбе взрослых делает определенные действия. Знает свое имя, умеет пить из чашки, спокойно относится к высаживанию на горшок, общается с помощью жестов.
10 месяцев. Влезает на невысокую поверхность и слезает с нее. Открывает, закрывает коробку, матрешку, вкладывает один предмет в другой. Подражает разным слогам взрослого. Знает название частей тела, дает знакомый предмет по просьбе взрослого, пьет из чашки. Показывает части лица другого человека. Произносит первые односложные слова "ма-ма", "па-па", "ба-ба". Любит играть с другими детьми.
11 месяцев. Стоит самостоятельно, без опоры, ставит кубики один на другой, снимает и надевает кольца пирамидок. Делает несколько шагов без опоры. Понимает первые обобщения - куклы, машины, кубики, мячики. Показывает части своего тела. Увеличивается запас лепетных слов, упрощенных слов. Реакция торможения при слове "нельзя".
12 месяцев. Самостоятельно ходит без поддержки, выполняет простые поручения. По назначению использует расческу. Произносит 8- 10 слов, сам берет чашку и пьет. Подбирает предметы по формам.
1 год 3 месяца. Играя, различает два разных по величине предмета. Ходит долго, меняет положение - может приседать, наклоняться. Умеет воспроизводить в игре разученные действия (кормит куклу, собирает пирамиды). Быстро расширяет запас понимаемых слов, произносит отдельные слова, самостоятельно ест ложкой густую пищу.
1 год 6 месяцев. Из предметов разной формы подбирает предметы такой же величины, уверенно перешагивает через препятствия. Умеет воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент удивления, радости или сильной заинтересованности называет предмет. Находит по слову среди нескольких предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине. Самостоятельно ест жидкую пищу ложкой.
1 год 9 месяцев. Играя, различает три разных по величине предмета. Умеет ходить по поверхности шириной 15- 20 см и на высоте 15- 20 см над полом. Выполняет несложные постройки из кубиков: домик, ворота, скамья. Понимает несложный рассказ, отвечает на вопросы, обозначает действиями, пользуется двухсложными выражениями, частично одевается с небольшой помощью, надевает шапку, колготки.
Лекция 16. Показатели психомоторного развития детей 2-7 года жизни
1. Психомоторное развитие детей в 2 года

2 года. Находит предмет по цвету, преодолевает препятствия, чередуя шаг. В игре воспроизводит ряд логически связанных действий. Пользуется двух- и трехсложными предложениями. Понимает рассказы взрослых о событиях прошлого. Частично самостоятельно одевается.


2 года 6 месяцев. Подбирает по образцу предметы различных цветов и геометрических форм. Приставным шагом перешагивает через несколько препятствий. В речи использует сложные предложения с придаточными. Выполняет простые сюжетные построения, сам называет их. Начинает пользоваться карандашом. Полностью сам одевается, с помощью взрослого застегивает пуговицы, завязывает шнурки, по необходимости пользуется носовым платком.

2. Психомоторное развитие детей в 3 года

3 года. Называет 4 основных цвета. Переступает через препятствия высотой в 10- 15 см. В речи использует сложноподчиненные и сложносочиненные предложения. Часто задает вопросы "почему?", "когда?", "зачем?". Проявляются элементы ролевой игры - "дочки-матери", "воспитательница" и др. В игре используются сюжетные постройки. Рисунки карандашом отражают предметы, при лепке создаются простые фигуры из пластилина. Полностью сам одевается, пользуется салфеткой и носовым платком.
3. Психомоторное развитие детей в 4 года

4 года. Двигательные умения: свободные, координированные движения рук, бросает мяч двумя руками, ловит его, не прижимая к груди, прыгает с высоты и в длину на 15- 20 см, по сигналу сдерживает движения, любит лазать, заводит ключом механическую игрушку, умеет правильно держать карандаш, проводит горизонтальные и вертикальные линии. Сенсорное развитие: знает 6 основных цветов, подбирает предметы по цвету и оттенку, знает и подбирает "круг", "квадрат", "треугольник", умеет сопоставить по длине, ширине, высоте, правильно ориентируется в пространстве, узнает на ощупь предметы. Умственное развитие: считает до 5, знает время года, время суток. Задает вопросы "что?", "зачем?", "почему?", слушает и пересказывает, выделяет существенное звено в сказке, называет сюжет картин, речь фразовая, грамматически оформленная. Игровая деятельность. Появляются сюжетно-ролевые игры с другими детьми, продолжительность игры до 40 мин, появляются любимые игры, любит играть со строительным материалом. Занимается конструированием, обыгрывает постройку - "гараж", "дом". Поведение. Внимательно слушает взрослых, называет взрослых по имени, отчеству. Соблюдает правила поведения в обществе, сформированы основные гигиенические навыки: опрятность, умывание, мытье рук после туалета. Навыки: самостоятельно одевается, кушает, правильно держит ложку, умеет пользоваться вилкой, самостоятельно умывается.

4. Психомоторное развитие детей в 5 лет

5 лет. Двигательные умения: сформирована правильная осанка, хорошо координированы движения рук и ног при ходьбе, умеет ходить и бегать по кругу, без боязни прыгает с высоты, может ходить по бруску высотой 30 см и шириной 20 см. Подбрасывает мяч, ловит его, четко координирует движения пальцев при конструировании, хорошо рисует горизонтальные и вертикальные линии.


Сенсорное развитие. Знает 8 цветов, при рисовании использует не только цвета, но и их оттенки, может расставлять предметы в возрастающем и убывающем порядке, ориентируется в частях собственного тела.
Умственное развитие. Считает до 5, формирует обобщенные понятия типа "мебель", "фрукты" и т. д. Речь фразовая с хорошим произношением.
Нервная деятельность. Есть любимые игры, в игре отражается окружающий мир.
Поведение. Выполняет правила поведения. Навыки: все умеет делать самостоятельно.

5. Психомоторное развитие детей в 6 лет

6 лет. Моторное развитие. Движения приобретают легкость и изящество, увлеченно прыгает с разбега в высоту и длину, ловит мяч одной рукой, может ходить по бруску высотой 30 см и шириной 20 см, умеет обращаться с мячом, ловит его, ударяет о землю, четко координирует движения пальцев при конструировании, хорошо рисует карандашом и красками, вырезает ножницами простые формы.
Сенсорное развитие. Может исследовать предметы зрительно и осязательно, может назвать ромб и овал, называет оттенки цветов - голубой, розовый, фиолетовый, серый.
Умственное развитие. Считает до 10, складывает единицы, имеет понятие о делении на равные части, называет по порядку дни недели, времена года; называет составляющие обобщенных понятий, делает последовательные заключения по 2- 3 картинкам. Речь с правильным построением предложений. Игровая деятельность: есть любимые игры и роли.
Поведение: следит за тем, чтобы другие дети выполняли правила поведения.
Навыки: все умеет делать. Самостоятельно поддерживает чистоту в доме, свободно пользуется ножницами.
6. Психомоторное развитие детей в 7 лет

7 лет. Двигательные умения: быстро перестраивается во время движения, держит равнение в колонне, шеренге, круге. Может выполнять движения в указанном темпе. Может кататься на лыжах, коньках, самокате, 3-колесном велосипеде. Может плавать, играть в бадминтон, теннис, хорошо работает с разными материалами - бумагой, картоном, тканью. Вдевает нитку в иголку, пришивает пуговицы, может пользоваться пилой и молотком.


Сенсорное развитие: правильно называет простые и сложные геометрические формы, правильно указывает на основные различия геометрических форм. При рисовании использует не только цвета, но и их оттенки.
Умственное развитие. Владеет прямым и обратным счетом до 10, решает простейшие задачи на сложение и вычитание, дифференцирует количество независимо от формы, четко устанавливает причинно-следственные связи, выделяет существенное звено. Владеет большим запасом слов, речь грамматически оформлена, знает буквы, читает слоги.
Игровая деятельность. Создает новые игры, предпочитает групповые игры, обобщает и анализирует свою деятельность, отдает предпочтение групповым играм.
Поведение. Испытывает сложные моральные переживания за свои и чужие поступки, первым здоровается со взрослыми, благодарит, уступает место, бережно относится к вещам.
Навыки. Выполняет индивидуальные поручения, убирает комнату, ухаживает за цветами. Способен критически анализировать черты характера.
Лекция 17. Формирование познавательной функции ребенка
1. Данные о формировании познавательной функции ребенка

Знание основных особенностей психомоторного развития дает возможность оценить наиболее характерные этапы развития ребенка, при этом оцениваются моторика развития ребенка, развитие речи, социальная адаптация каждого возраста. Существуют основные данные о формировании познавательной функции ребенка. В случае нарушения этапов формирования психомоторного развития необходимо привлечение невропатолога, психоневролога, психолога. Ребенок должен в 2 месяца улыбаться, в 3 месяца - реагировать на присутствие матери, в 6 месяцев - поворачивать голову к движущимся предметам, в 8 месяцев - различать близких и чужих, в 9 месяцев должен проявлять интерес, когда к нему обращается взрослый, в 1 год - ищет спрятанный предмет, к 1,5 годам - проявлять интерес к играм, в 2 года должен разделять окружающие объекты по категориям, в 3 года должен знать свое полное имя, в 4 года - определять, какая из двух линий короче, в 4,5 года - считать до 5, в 5 лет - знать основные цвета, в 5,5 лет - знать дату и число своего рождения, домашний адрес, телефон. Ребенок нуждается в детальном обследовании при отклонении в приведенных данных развития познавательной функции.


2. Оценка психомоторного развития по таблицам

Существует большое количество таблиц по оценке психомоторного развития.


При оценке по таблицам определяют соответствие календарному возрасту определенных навыков, если он не владеет навыками для данной возрастной группы или, наоборот, опережает возрастную группу, то говорят о гармоничном или о дисгармоничном развитии. Если по всем подуровневым оценкам ребенок соответствует, плюс-минус возрастная группа. Если отмечается резкое отставание более двух интервалов, говорят об отставании психомоторного развития, на три интервала - о задержке психомоторного развития. Если ребенок опережает календарный возраст не более чем на 2 интервала, говорят об опережении психомоторного развития.
3. Оценка психомоторного развития центильным методом

Более точно оценить психомоторное развитие позволяет центильный метод, который более точно учитывает вариантность появления тех или иных навыков. Для выявления признаков пользуются инструкцией по проведению тестирования. Заключение по психомоторному развитию выносится по выполнению ребенком заданий, характерных для его возраста.


Возможны следующие результаты тестирования:
1) опережение психомоторного развития;
2) задержка психомоторного развития;
3) умеренное отставание;
4) нормальное, соответствующее возрасту.
О соответствии возрасту по каждому уровню психомоторного развития говорят, если конкретный навык появился в пределах 25- 75 % центильной зоны, об опережении - ранее 25 %, отставании - после 75 %, а о задержке, если навык появился за пределами 90 % центильной зоны. Если с возрастом у ребенка показатели находятся в пределах центильной зоны, говорят о стабильных темпах психомоторного развития. В случае перехода в вышележащие центильные интервалы говорят об ускоренном или замедленном темпах психомоторного развития.
Лекция 18. Режим дня для детей различных возрастов
1. Понятие суточного режима

В понятие "суточный режим" входит деятельность организма и распределение в течение суток всех видов деятельности, отдыха и приемов пищи. Рациональный режим предполагает соответствие его содержания, организации и построения определенным гигиеническим принципам. Эти принципы обусловлены анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Суточный режим, определяя весь уклад жизни, является важным фактором, обеспечивающим нормальное физическое и умственное развитие детей и подростков. Рационально построенный режим создает предпосылки для оптимальной работоспособности, предупреждает развитие утомления, повышает общую сопротивляемость организма. Один из принципов гигиенического режима - ежедневное его выполнение, недопустимость частых изменений, постепенность перехода к новому режиму обучения и воспитания. Уровень работоспособности коры больших полушарий мозга определяется морфологической и функциональной зрелостью нервной системы. Все виды деятельности труда и отдыха должны включаться в режим. Деятельность должна быть посильной и не превышать предел работоспособности клеток коры, а отдых обеспечивать полное их функциональное восстановление. Этот принцип определяет содержание режима и суточный бюджет времени.


2. Основные компоненты режима

Под бюджетным временем понимается суммарная продолжительность всех режимных моментов, которые можно объединить в 6 основных компонентов режима:


1) сон;
2) прогулки;
3) учебная деятельность;
4) игровая деятельность;
5) отдых по собственному выбору;
6) прием пищи, личная гигиена.
Содержание и деятельность каждого из этих компонентов изменяются, приобретая новые особенности и характерные черты. Сон - это отдых, обеспечивающий полное функциональное восстановление всех физиологических систем. Физиологическая потребность в сне детей раннего возраста зависит от уровня работоспособности их нервной системы. Так, в период новорожденности длительность сна около 16,5 ч. Такая потребность в сне объясняется тем, что даже незначительные внешние раздражители оказываются для новорожденного сверхсильными, превышают предел работоспособности нервных клеток, вызывая охранительное торможение. Поэтому сон - это физиологическое состояние ребенка этого возраста.
В первый месяц жизни ребенок спит беспорядочно. Со 2-го месяца устанавливается суточный режим сна:
1) ночной - 10-11 ч;
2) дневной - 6-6,5 ч.
В течение первых трех лет жизни длительность ночного сна практически не меняется, а уменьшение общей суточной продолжительности идет за счет сокращения числа периодов дневного сна (с 4 до 1). Одноразовый дневной сон устанавливается к 1,5-2 годам и сохраняется в течение всего дошкольного возраста. К 7-8 годам формируется монофазный сон в ночное время. К 17-18 годам длительность сна приближается к норме (8-8,5 ч). Систематическое недосыпание может привести к снижению умственной работоспособности. Прогулки - наиболее эффективный вид отдыха, восстанавливающий сниженное в процессе деятельности функциональное состояние организма и работоспособность. Эффективность прогулок обусловлена повышенной оксигенацией крови, улучшением окислительных процессов и тканевого дыхания. Пребывание на воздухе - действенное средство закаливания организма, профилактика ультрафиолетовой недостаточности и гиподинамии. Характер и длительность прогулок имеет определенные особенности. До 1,5 лет пребывание на воздухе - это его дневной сон. С 1,5 лет в режим вводятся прогулки, постепенно заменяющие сон на воздухе. Для детей 2- 3-летнего возраста предусматриваются 2-3 прогулки, общая продолжительность прогулок - до 4,5-5 ч. В дальнейшем длительность прогулок для младших школьников 3,5 ч, старших - 2,5 ч в сутки. Учебные занятия в раннем возрасте (первый, второй год) носят характер игры, продолжительность их составляет не более 10 мин. В дошкольном возрасте в режиме предусматриваются занятия по 20-30 мин, направленные на развитие речи, устный счет, т. е. способность оперировать отвлеченными понятиями. Большое внимание уделяется развитию двигательных навыков. Уровень морфологического и функционального развития организма подростка в 15- 16 лет позволяет приступить к профессиональному обучению, формированию сложных рабочих стереотипов. Игровая деятельность и отдых по собственному выбору способствуют формированию у детей положительных эмоций. Время игровой деятельности в суточном бюджете детей раннего возраста закономерно увеличивается в связи с сокращением продолжительности дневного сна и удлинения периодов бодрствования. У дошкольников игровая деятельность занимает 4,5-5 ч, у школьников отдых по собственному выбору. Приемы пищи, как и личная гигиена, являются обязательными компонентами режима детей любого возраста. Они воспитывают и развивают гигиенические культурные навыки, знания, умения. Водные процедуры являются элементами закаливания. В суточном бюджете необходимо предусмотреть достаточное время для приемов пищи, утреннего, вечернего туалета, переодевания детей, умывания перед едой. Важно рациональное распределение компонентов режима в течение суток, их смена, чередование. В процессе выполнения этого принципа необходимо исходить из учета биологических ритмов, рационального чередования деятельности, использования механизма повышения работоспособности.
Лекция 19. Биологический ритм
1. Колебания биологического ритма

Суточный биологический ритм колеблется в зависимости от времени суток. В ночное время отмечается низкий уровень функционирования всех органов и систем, в дневное время у большинства здоровых детей отмечается первый подъем с 8 до 12 ч, второй - в 16- 17 ч. С утра до полудня у ребенка отмечается активность. Эту особенность учитывают при построении режима, отводя на деятельность, предъявляющую к организму повышенные требования, часы, совпадающие с оптимальным функциональным состоянием. Обязательные занятия необходимо проводить в утренние часы, совпадающие с оптимальным функциональным состоянием ребенка. Рациональное чередование деятельности предполагает смену одного его вида другим, принципиально отличающимся по характеру воздействия на организм. В этом случае каждый новый режимный момент превращается в своеобразный отдых, снимающий утомление, вызванное предшествующей деятельностью.


2. Создание у детей положительной эмоциональной настроенности

Создание у детей положительной эмоциональной настроенности является обязательным условием правильно организованного режима. Положительные эмоции способны полностью снимать последствия отрицательных. Построение режима должно исключать возможность длительных конфликтных ситуаций, при которых ребенок младшего возраста не может удовлетворить свои биологические потребности, а более старшего - социальные. Положительную эмоциональную разрядку могут давать детям занятия по интересам во время отдыха, их необходимо включать в режим после обязательных занятий. Организация суточного режима должна по содержанию, построению способствовать возрастным анатомо-физиологическим особенностям и возможностям детей и подростков. Ребенок любого возраста нуждается в четком режиме.


Практические навыки и умения студентов. Практические навыки и умения, которыми должны овладеть студенты в процессе самоподготовки и на тематических практических занятиях:
1) умение собрать жизненный и генеалогический анамнез (семейную легенду);
2) навык осмотра, пальпации области сердца, верхушечного толчка, периферических сосудов (пульса) и сонных артерий;
3) навык перкуссии границ относительной и абсолютной сердечной тупости;
навык аускультации сердца и сосудов;
4) умение схематически записать звуковые явления, выслушиваемые над проекцией сердца у здоровых и больных детей;
5) навык определения артериального давления на руках и ногах;
6) умение провести функциональные пробы: ортоклиностатическую, Шалкова, Штанге- Генча;
7) умение оценить показатели ЭКГ и ФКГ обследованных детей.
Лекция 20. Исследование сердечно-сосудистой системы: объективное обследование
1. Методы исследования сердечно-сосудистой системы

При исследовании сердечно-сосудистой системы используют методы:


1) сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного;
2) общий осмотр ребенка, прицельный - области сердца и периферических сосудов;
3) пальпации области сердца и верхушечного толчка;
4) перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости;
5) аускультация сердца;
6) оценка пульса;
7) измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов;
8) проведение функциональных проб и их оценка;
9) оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

2. Осмотр

Общий осмотр включает оценку:
1) общего состояния ребенка, его положение (свободное, активное);
2) показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста), которое оценивается по центильным таблицам;
3) кожных покровов и видимых слизисты, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).
Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий).
При осмотре области сердца определяются:
1) сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой;
2) верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка;
3) различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление - при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.
При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.
3. Пальпация

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка. Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой находится на грудине, а пальцы - в области верхушечного толчка. Затем верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила. При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4-м - у детей до 1 года, в 5-м - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров). Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1- 2 см2. Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.




Каталог: lekcii
lekcii -> Курсы повышения квалификации «администрирование системы»
lekcii -> Зависящая от времени координата реакции
lekcii -> Лекарственное сырье животного происхождения и природные продукты
lekcii -> Заболевания кисти
lekcii -> Курсы повышения квалификации «администрирование системы»
lekcii -> Курсы повышения квалификации «администрирование системы»
lekcii -> Министерство здравоохранения сахалинской области государственное образовательное бюджетное учреждение
lekcii -> Конспект лекций по учебной дисциплине «информатика» для 1 курса специальностей спо 08. 02. 09 «Монтаж, наладка и эксплуатация электрооборудования промышленных и гражданских зданий»
lekcii -> Лекции по учебному курсу «Эффективное использование сервисов электронного правительства»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница