Методические разработки для студентов стоматологического факультета Занятие №1



страница5/8
Дата28.11.2017
Размер1.79 Mb.
ТипМетодические разработки
1   2   3   4   5   6   7   8

Социальными фобиями (F 40.1) страдает 3—5% населения. На­чинаются они обычно в подростковом возрасте. Специфическим критерием является страх оказаться в центре внимания, совер­шая какие-либо действия, заранее предполагая отрицательную оценку окружающими этих действий. При этом больные соглас­ны с тем, что этот страх иррационален и необоснован. Нередко появление фобий совпадает с неблагоприятными психогенными или социальными воздействиями. При этом в качестве провоцирующих выступают лишь особые ситуации (ответ у доски, сдача экзаменов — школьные фобии, появление на сцене) или контакт с определенной группой лиц (учителя, воспитатели, представители противоположного пола). Выделяется две группы состояний — изолированные и генерализованные социофобии. К первой из них относятся монофобии, сопровождающиеся относительными ограничениями в сфере профессиональной либо общественной активности (страх публичных выступлений, общение с вышестоящими лицами, совершение рабочих операций в присутствии других, приема пищи в общественных местах). По существу изолированные социальные фобии представляют собой страх невыполнения на людях привычных действий, связанных с тревожными ожиданиями неудачи и как следствие — избегание конкретных жизненных ситуаций. При этом затруднений в общении вне таких ключевых ситуаций не возникает. К этой группе фобий относится эрейтофобия— боязнь покраснеть, проявить неловкость или замешательство в обществе. Генерализованная социальная фобия — более сложный психопатологический феномен, включающий наряду с фобиями идеи малоценность и сенситивные идеи отношения.

Специфические (изолированные) фобии (F 40.2) встречаются чаще, чем социальные. Расстройство может начинаться в раннем детстве (в 4—5 лет). Определяющим критерием является страх в рамках строго ограниченной ситуации. Состояние в отличие от предыдущих не сопровождается психопатологичес­кими симптомами. Как и при социальных фобиях, избегание зна­чимых ситуаций в ряде случаев помогает больным достаточно успешно приспосабливаться к повседневной жизни.

В последние месяцы, опасались ли Вы что Вы подвергаетесь слежке, находитесь в центре внимания или чувствовали себя униженным? Это включает в себя ситуации публичных выступлений, приема пищи на публике или в компании с другими людьми , письма в то время как за вами наблюдают или когда вы находитесь в социальной ситуации.

Если ответ «ДА» то переходите к следующим вопросам:

- Являлись ли такие ощущения чрезмерными ли необоснованными?

- Настолько ли Вы ощущали такие ситуации, чтобы вы избегали их или страдали во время них?

Препятствовали ли такие ощущения нормальному рабочему процессу, вашим социальным обязательствам, вызывали ли они у вас существенное недомогание?



Тревожные расстройтсва F 41.0.

К тревожным расстройствам (F 41) генерализованное тревожное расстройство (F 41.1), паническое расстройство (эпизодичес­кая пароксизмальная тревога —F 41-0), которое следует отли­чать от панических приступов в структуре других тревожно-фо­бических расстройств и депрессивных состояний. Паническое расстройство является основным диагнозом только в случае от­сутствия других фобий как первичного расстройства. Паничес­кое расстройство клинически проявляется повторными паниче­скими приступами, имеющими четко очерченный характер, воз­никающими внезапно, часто спонтанно, и длящимися обычно несколько минут. В зависимости от частоты приступов оно мо­жет быть средней тяжести (F 41.00 — не менее 4 приступов в ме­сяц) или тяжелое (F41.01 — не менее 4 приступов в неделю на протяжении не менее месяца).



F.41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность).

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потеря самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.



Генерализованное тревожное расстройство F 41.1.

Характерным для него является длительная, стойкая, не связанная с каким-либо конкретными ситуациями, тревога, сочетающаяся с ощущением внутреннего дискомфорта, неусидчивостью. Тревожность достигает такого уровня, что больные утрачивают способность заниматься повседневными делами.



Вопросы для постановки диагноза:

Бывало ли у вас неоднократно, что Вы внезапно испытывали приступы тревоги, испуга и дискомфорта в ситуациях когда большинство людей бы этого не испытывали?

- если да, то случались ли в прошлом такие приступы внезапно или спонтанно или имели нередсказуемый или несповоцированный характер?

Вызывал ли такой приступ опасения следующего приступа или страха перед последствием такого приступа?

Относительно самого сильного приступа Вы можете припомнить:

- прерывистое или учащенное сердцебиение?

-потные или холодные руки?

-Вас при этом била дрожь, трясло?

-недостаточное или затрудненное дыхание?

-ощущение комка в горле?

-испытывали ли боль в груди,давление или дискомфрт?

-была ли у вас тошнота, внезапная диарея?

- бывало ли у вас внезапное головокружение, шатание, темнота в глазах?

- боялись ли вы , что теряете контроль над собой, или сходите с ума?

-имело ли место ощущение жара или озноба?

Если вы получили ответ «ДА» на не мене чем на 4 пункта, то переходите к следующему вопросу.

В последний месяц имели ли место такие приступы постоянный характер ( 2 раза и более), в сочетании с нерерывной боязнью новых приступов?

Обсессивно-компульсивное расстройство F 42.0

Под обсессиями понимают навязчивые мысли, воспоминания, представления, овладевающие сознанием больного, от которых он не может волевым усилием воли избавиться.. Компульсии проявляются навязчивыми, не поддающимися коррекции и полной контролируемости действиями таким образом, основным симптоматическим проявлением являются навязчивости и стереотипное компульсивное действие. Обсессивно-компульсивное расстройство диагностируется следующими критериями:

1) навязчивые мысли или действия, наблюдающиеся практически постоянно в течение не менее 2 недель;

2) навязчивые идеи или представления, действия характеризуются следующими общими признаками:

а) они воспринимаются больны как собственные и не навязанные из вне;

б) они постоянно повторяются и по крайней мере одна навязчивая мысль или действие признается бессмысленным;

в) больные пытаются им противодействовать;

г) мыслительные или поведенческое воооспроизведение обсессии само по себе не является приятным.

3)больные субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессий, объективно снижая уровень социального функционирования;

4)состояние не соответствует признакам шизофрении.



Вопросы для постановки диагноза:

Беспокоили ли вас в последние месяцы навязчивые мысли, побуждения или образы, которые были неожиданны, неприятны, неуместны, навязчивы или огорчительны: (например мысли о том, что вы грязный, пыльный, зараженный или ощущение заражения других, или что вы ответственны за процессы, которые пошли неправильно или навязчивые сексуальные мысли, образы, побуждения?)

Если ответ «ДА», то переходите к следующим вопросам.

- Возвращаются ли они, даже несмотря на ваше желание игнорировать такие мысли или избавиться от них?

- Считаете ли вы, что такие мысли рождаются исключительно в вашем сознании, а не приходят извне?

В течении последних месяцев приходилось ли Вам неоднократно делать что-либо , не имея сопротивления этому, например чрезмерное мытье, уборка, пересчет или проверка каких-либо действий ?

Осознаете ли вы, что эти навязчивые мысли/действия которые вы не могли бы сопротивляться, являются чрезмерными или необоснованными?

Сильно ли эти навязчивые мысли/действия влияют на вашу обычную жизнь?



Острая реакция на стресс и нарушение адаптации F 43, эта рубрика содержит следующие подразделы:

    • острая реакция на стресс F 43.0;

    • посттравмитическое стрессовое расстройство F 43.1;

    • расстройство адаптации F 43.2.

Характерной чертой этой группы расстройств является их отчетливая экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором.

Типичная симптоматика «Острой реакции на стресс» – состояние оглушенности , неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы, вегетативными признаками панической атаки – тахикардией, дистонией и т.д.

Критерии «Острой реакции на стресс»:

1.переживание тяжелого психичесого или физического стресса;

2.развитие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа;

«Посттравматическое стрессовое расстройство» возникают в ответ на события, беспрецендентные для жизненного опыта или реально угрожающие жизни. Типичны для провокации ПТСР следующие ситуации, которые определяются внезапностью и отличаются мощностью патогенного воздействия:


    • военные действия;

    • природные катаклизмы;

    • сексуальное насилие;

    • террористические операции;

    • развитие угрожающих жизни заболеваний;

    • семейные драмы.

Диагностические критерии ПТСР:

Симптомы повторного переживания

Повторяющиеся навязчивые негативные воспоминания о событии.

Повторяющиеся негативные сны, связанные с событием.

Внезапные поступки и чувства, вызванные «возвратом» (внезапным «провалом») в психотравмирующее событие.

Интенсивный психологический стресс при событиях, напоминающих или символизирующих травму.

Симптомы избегания

Избегание мыслей, чувств и деятельности, связанных с событием.

Невозможность воспоминания деталей события.

Снижение интереса к деятельности, ранее вызывавшей у человека большой интерес.

Чувство отстраненности, отчуждения от других людей.

Обеднение чувств, отсутствие положительных эмоций, отсутствие планов на будущее.



Симптомы повышенной возбудимости

Трудности засыпания, бессонница

Раздражительность

Гипербдительность

Взрывные реакции

Трудности при концентрации внимания

Физиологические реакции на события, символизирующие или напоминающие травму.

Вопросы для постановки диагноза:

Участвовали ли вы или имели отношение или были очевидцем экстремальных травматических событий, которые были бы связаны с серьезными травмами, реальной смертью или угрозой смерти по отношению к вам или кому-тот другому?

В течении последнего месяца, переживали ли вы заново это событие (в мыслях, воспоминаниях)?

ели ответ «ДА», то переходите к следующим вопросам

- Избегали ли вы думать об этом событии, избегали ли Вы вещей, напоминающих о нем?

- Трудно ли Вам вспоминать о каком-либо аспекте произошедшего события?

Снизился ли ваш интерес к выполнению социальных обязанностей или к хобби?

- Чувствовали ли вы себя одиноким или оторванным от других?

- заметили ли вы , что ваши переживания стали чаще?

- Нет ли у вас ощущения, что эта травма сократила вашу жизнь?

В последний месяц:

Есть ли у вас трудности со сном?

Были ли вы особенно раздражительны, злы или вспыльчивы?

Трудно ли Вам сконцентрироваться?

Легко ли вас испугать?

Расстройство адаптации - к этой категории относятся патологические реакции, развившиеся в период адаптации (в течение первого месяца) к действию психосоциального стрессогенного фактора, хотя и определяемого в диапозоне обыденных переживаний, но приводящее к нарушениям в социальной и трудовой сферах жизни и создающего трудности для жизнедеятельности.

Диагностические критерии расстройства адаптации:



  1. идентифицированный психосоцильный стресс, не достигающий катастрофального размаха;

  2. отдельные симптомы, соответствующие критериям аффективных, невротических , стрессовых, соматоформных расстройств, не соответствующие полностью ни одному из них; может протекать с клинической картиной легкой депрессивной реакции – длящееся не больше месяца; пролонгированная депрессивная реакция – длящееся не более двух лет и смешанная тревожная и депрессивная реакция.

  3. симптомы не превышают по длительности 6 месяцев с момента прекращения действия стресса или его последствий, за исключением затяжных депрессивных реакций.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства F 44.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства ранее назывались истерическим неврозом, характеризуются преобладанием психогенно (ситуационно) обусловленных нарушений телесных функций ( неврологических, соматических симптомов), относящихся к категории конверсионных, т.е. являются результатом «перемещения» неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в телесную сферу.

Для конверсионного невроза характерны демонстративность, чрезмерность, выразительность проявлений, внезапность проявлений и исчезновения. Цель- манипуляция окружающими, для того чтобы добиться участия, привлечь внимание к себе, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии выделяют 3 основные категории симптомов – расстройства моторики, сенсорные нарушения и расстройства вегетативных функций.

Истероконверсионные расстройства моторики выражаются утратой способности к движению и представлены нарушениями двух видов: акинезии или гиперкинезы

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо-и гиперстезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела.

Расстройства вегетативных функций пр конверсионном неврозе во многом соответствует соматоформной вегетативной дисфункции, но имеют изменчивый, мигрирующий характер и отличаются многообразием, яркостью, обилием психалгий и телесных фантазий, присущих истерической психике.

Соматизированное расстройство F 45.0. В эту группу включаются расстройства в клинической картине которых доминируют вегетативные и соматические симптомы.

Критерии диагностики:

в течение двух лет стойкие жалобы на множественные и меняющиеся соматические симптомы в отсутствие каких-либо соматических заболеваний;

постоянная озабоченность в связи с симптомами ведет к затяжному страданию и многократным консультациям и обследованиям у специалистов;

упорный отказ принять медицинское заключение от отсутствии достаточных соматических причин имеющихся соматических симптомов;

наличие не менее 6 симптомов из по меньшей мере двух различных групп:

А. Желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота; тошнота; чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия; дурной привкус во рту; рвота; частый понос.

Б.Сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки; боли в грудной клетке.

В. Мочеполовые симптомы: дизурия или учащенное мочеиспускание; неприятные ощущения в гениталиях; необычные или слишком обильные влагалищные выделения.

Г. Кожные и болевые симптомы: появление пятен или изменение цвета кожи; боли в конечностях или суставах; неприятное онемение ил парестезии.

Психопатологические проявления соматоформных расстройств чаще всего образуют симптомокомплексы, обозначаемые как конверсионное, соматизированное, хроническое соматоформное болевое расстройство.

Для конверсионного расстройства характерны разнообразные патологические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные нарушения чувствительности (кожные анестезии или гиперестезии, частичная или полная потеря зрения, слуха или обоняния), нередко сопряженные с нарушениями моторики или координации (парезы, параличи, явления астазии-абазии), психалгиями и телесными фантазиями.

Для соматизированного расстройства характерны полиморфные патологические телесные ощущения. Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов. Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Возникновение соматизированных расстройств, как правило, связано с психогенными факторами и реализуется по механизмам реактивной лабильности. Длительность рассматриваемых реакций обычно не более 6 мес.



Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется стойкими мономорфными патологическими ощущениями — идиопатическими алгиями, которые с самого начала неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь либо выраженной неврологической и психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный («изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Появление их чаще всего спонтанно, а длительность таких состояний отражает стойкость болезненных явлений и составляет от нескольких месяцев (свыше 6) до нескольких лет.

Соматизированные психические реакции, рассматриваемые как конституциональные аномалии, определяются термином «соматопсихические акцентуации». К их основным проявлениям принято относить врожденную склонность к разного рода соматоформным реакциям. Они могут быть как факультативными, так и присущими личности на протяжении большей части жизни. Рассматриваемые акцентуации подразделяют на два варианта: соматопатии и соматотонии.

Соматопатии — вариант астенической психопатии, понимаемый в качестве клинического выражения невропатической конституции в виде склонности к выявлению патологических телесных ощущений и вазовегетативных расстройств. Лицам с признаками соматопатии и вне периодов манифестации соматизированных расстройств свойственны стойкая деформация соматопсихической сферы с доминированием в сознании «образа соматического Я», склонностью к ипохондрическому самоконтролю, боязливому самонаблюдению. Соматотонии относятся к патохарактерологическим аномалиям стенического, экспансивного типа. В сравнении с соматопсихическими акцентуациями астенического полюса с комплексом физической несостоятельности эти случаи отличает «культ тела».

Неврастения (астенический невроз) F 48.0. Неврастения определяется явлениями повышенной физической или психической утомляемости с неспособностью расслабиться, потребностью в длительном отдыхе, снижением объема и эффективности деятельности, соматовегетативными проявлениями (боли в мышцах, головные боли напряжения, головокружение, инсомния). Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии. Характерна «кривая работоспособности», когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил.

Тесты:

Неврозы проявляются в виде

а) специфических клинических феноменов,

выражающих патологическую фиксацию тех

или иных переживаний личности

б) доминирования эмоционально-аффективных расстройств

в) доминирования сомато-вегетативных расстройств

г) верно а) и б)

д) всего перечисленного

Возникновение и течение неврозов с психогенной ситуацией

включает все перечисленное, кроме

а) взаимосвязи между конфликтогенией

и временем возникновения невроза

б) корреляции между клиникой невроза

и особенностями психоорганических расстройств

в) взаимосвязи между динамикой состояния

и изменениями психотравмирующей ситуацией

г) корреляции между клиникой невроза и психотравмирующей ситуацией

и переживаниями личности

д) корреляции между клиникой невроза

и основными особенностями личности,

наиболее сильными и глубокими ее стремлениями

Среди этиологических факторов биологической природы при неврозах

различают

а) особенности наследственности и конституции

б) отягощение раннего анамнеза патологической беременностью матери

и другие натальные вредности

в) перенесенные заболевания как сенсибилизатор,

усиливающий действие психотравм

г) все перечисленные

д) ни один из перечисленных
Основными невротическими синдромами являются все перечисленные,

кроме


а) фобического, обсессивного

б) астенического, ипохондрического

в) психоорганического синдрома

г) синдрома невротической депрессии

д) синдрома нервной анорексии

Невротический фобический синдром характеризуется всем перечисленным,

кроме

а) сложного, психологически непонятного характера ритуалов



б) наличия четкой фабулы

в) обострения в ситуациях

г) четкой критики выраженного компонента борьбы

д) преобладания различных фобий к страху смерти,

перемещения в пространстве, страху заболевания

Невротические обсессии проявляются

а) преобладанием навязчивых опасений

б) навязчивыми сомнениями, воспоминаниями, представлениями

в) частотой контрастных навязчивостей

г) всем перечисленным

д) ничем из перечисленного

Невротический астенический синдром проявляется всем перечисленным,

кроме

а) собственно астенических расстройств с наличием гиперстетической,



гипостетической формы и раздражительной слабости

б) легких нарушений сознания

в) вегетативных расстройств

г) сензомоторных и аффективных расстройств

д) нарушений сна и мышления

Невротическая депрессия характеризуется всем перечисленным, кроме

а) возникновения психогенно с отражением психотравмирующей ситуации

б) ведущих проявлений в виде слабости с подавленностью,

эмоциональной неустойчивостью

в) "бегства в работу" с выполнением большого объема работы

г) волнообразности течения

д) выраженных явлений заторможенности и суточных колебаний

Невротические вегетативные кризы характеризуются

а) связанностью с эмоциональным напряжением

б) различной продолжительностью,

отсутствием стереотипности построения

в) преобладанием симпатоадреналового,

вагоинсулярного или смешанного характера

г) всем перечисленным

д) ничем из перечисленного

Невротические нарушения сна проявляются всем перечисленным, кроме

а) нарушения засыпания (пресомнической стадии)

б) неглубокого сна с пробуждением

в) укорочения сна из-за раннего пробуждения

г) диссомании

д) ощущения сделанного сна

Для неврастенических нарушений сердечной деятельности

характерно все перечисленное, кроме

а) проявления в виде кардиологического синдрома

и в виде синдрома нарушения сердечного ритма

б) характера сделанности ощущений

в) частоты распространения

как формы системных психогенных висцеральных нарушений

г) легкости возникновения характерных фобий

д) трудности дифференцирования от соматических заболеваний,

терапевтической резистентности

Для невротического кардиологического синдрома

характерно все перечисленное, кроме

а) появления резкой загрудинной боли с проводимостью в левую лопатку

при физических нагрузках

б) разнообразных болевых ощущений в сердце,

чаще с локализацией в верхушке

в) постоянных либо продолжающихся часами

г) связанных с эмоциональным напряжением

д) большей эффективности седатиков и психотерапии, чем спазмолитиков

Невротические нарушения ритма дыхания

проявляются всем перечисленным, кроме

а) утраты полноценности вдоха,

для преодоления чего форсируются дыхательные движения

б) появления ощущения сделанности дыхания

в) возникновения из-за гипервентиляции комплекса ощущений:

легкое головокружение, подташнивание,

отсутствие потребности во вздохе

г) появления задержки дыхания, утраты непроизвольного дыхания

д) постоянного контроля за дыханием

с ощущением неправильности ритма и тревогой

Невротические нарушения функций пищевода

проявляются всем перечисленным, кроме

а) спазма пищевода с задержкой пищевой массы

и неприятным ощущением за грудиной

б) ощущения сжатия, инородного тела в пищеводе перед приемом пищи

в) присоединения полиморфных ощущений

(легкого давления, жжения, боли за грудиной,

особенно при острых, пряных, чрезмерно горячих блюдах)

г) присоединения мыслей об отравлении и порче

д) присоединения тревоги, страха перед едой, ипохондричности

Для невротических нарушений функции кишечника

характерно все перечисленное, кроме

а) ощущения насмешки со стороны окружающих

в связи с неправильной работой кишечника

б) разнообразных различных сочетаний разной степени нарушений

секреторной, моторной и сензорной функции

в) возникновения психогенных диаррей

при остром эмоциональном напряжении

г) возникновения "кишечных кризов", "перистальтических бурь"

кишечника, усиления перистальтики в стрессовом состоянии

д) неприятных ощущений со стороны кишечника

(простейшие сенестопатии)

К психогенным сенсорным нарушениям и расстройствам чувствительности

относятся

а) нарушения зрения (концентрическое сужение поля зрения,

диплопии и полиопии, макропсии и микропсии и т.д.)

б) утрата слуха, психогенная глухота и сурдомутизм

в) расстройства чувствительности (гипестезии, анестезии,

гиперстезии и парестезии)

г) все перечисленные

д) ничего из перечисленного

Причиной возникновения неврастении является все перечисленное,

исключая

а) противоречия между возможностями личности

и завышенными требованиями к себе

б) утомление и переутомление как следствие сбоя внутреннего ритма

в) срыв при попытке выполнить непосильную задачу

с субъективно-тягостным отказом от заманчивой цели

г) наличие тормозных черт характера,

но также и у гармоничных личностей

д) наличие выраженных истерических черт

К особенностям клинических проявлений невротических синдромов и

соматовегетативных расстройств при неврастении относятся

а) проявления астенического, депрессивного

и ипохондрического синдрома

б) все варианты расстройств сна, головные боли мышечного типа,

сексуальные расстройства (преждевременная эякуляция,

ослабление эрекции, снижение полового влечения. аноргазмия)

в) вегетативные дистонии и "неврозы органов"

г) все перечисленные

д) ничего из перечисленного

Для возникновения невроза навязчивых состояний

необходимо все перечисленное, исключая

а) нарушение воспитания в виде доминирующей гиперопеки

б) подавление самостоятельности и лишение собственной инициативы

в) формирование чувства неполноценности

г) механизм "бегства в болезнь",

наличие "условий значимости болезненных переживаний"

д) противоречие жизненных установок, моральных принципов

и личностных привязанностей,

т.е. столкновение двух противоречивых тенденций

Истерический невроз проявляется

а) полиморфной и пестрой симптоматикой,

часто имитирующей различные соматические заболевания

б) вегето-соматическими, общеневротическими,

эмоционально-аффективными нарушениями

в) моторными расстройствами

(судорожными припадками, астазией-абазией, тиками, афонией и т.д.)

г) всем перечисленным

д) ничем из перечисленного


Контрольные вопросы

Непсихотический регистр расстройств.

Виды неврозов.

Диагностическое и прогностическое значение триады К. Ясперса?

4 Неврастения. Клиника, лечение, профилактика?

Истерический судорожный припадок. Его отличие от эпилептического. Тактика врача?

ПТСР, тактика лечения.

Рекомендуемая литература:

1. Иванец А.В. «Психиатрия», 2006 г.

2. Психиатрия и наркология [Текст]: учебник для вузов / Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, В. В. Чирко, М. А. Кинкулькина, 2006. - 829, [3] с.

3.Психиатрия и наркология [Текст] : учеб. пособие для студентов, обуч. по специальности: 040200 "Педиатрия", 040300 "Мед.-профилакт. дело", 040400 "Стоматология" / [В. Д. Менделевич, С. Я. Казанцев, Е. Г. Менделевич, Р. Г. Садыкова] ; под ред. В. Д. Менделевича, 2005. - 367, [1] с.

4. Гиндикин В.Я. Соматоформные расстройства. СПб,2010год, 118 стр.

5. 6.МКБ –10.

6.Оксфордское руководство по психиатрии.


Занятие № 7

Тема: Психические расстройства при эпилепсии.



Информация для студента:

Согласно диагностическим критериям МКБ-10, эпилепсия и эпилептический синдром классифицируются как по неврологическому ее разделу с выделением трех основных форм болезни (идиопатической, симптоматической и криптогенной), так и по психиатрическому разделу, где эпилепсия обозначена в рубрике “Другие психические расстройства вследствие повреждений или дисфункций головного мозга, либо вследствие физической (соматической) болезни” (F. 06).

Эпилепсия - хроническое заболевание, при котором наблюдается повторяющиеся разнообразные пароксизмальные расстройства и нарастающие изменения личности.

По данным популяционных исследований, в России среди больных, обслуживаемых психиатрическими учреждениями, удельный вес пациентов, страдающих эпилепсией с различными формами психических нарушений, составляет 8,9% в структуре заболеваемости.



Прошло более 100 лет с того времени, как были даны классические описания изменений личности при эпилепсии, но за эти годы мало, что изменилось в семиотике (характеристике) признаков, определяющих понятие “эпилептическая личность”. По-прежнему абсолютизируется церебральная детерминированность (обусловленность) таких черт эпилептической личности, как педантизм (аккуратность), аффективная ригидность (застреваемость), тугоподвижность мышления и обстоятельность, склонность к дисфориям и импульсивным действиям, злопамятность. По мнению E.Kraepelin, личностные изменения при эпилепсии включают замедленность мышления, нарушения памяти, сужение интересов, эгоцентризм, склонность к религиозности и частым нарушениям в аффективной сфере, с колебаниями от экстатического до гневливо-раздраженного поведения. По мнению Devinsky, при ювенильной миоклонической эпилепсии чаще встречаются такие черты личности, как безответственность, вспыльчивость, раздражительность, любовь к преувеличениям, склонность к богемному образу жизни, в то время как пациенты, страдающие абсансами, обычно не имеют как интеллектуальных, так и личностных нарушений. Однако специфичность поведения в рамках личностных изменений при эпилепсии остается спорной. Среди других личностных проявлений, свойственных больным эпилепсией, наблюдается гиперграфия, впервые описанная Maxman и Geschwind (Devinsky) при височной эпилепсии. Эта склонность может доходить до компульсивного стремления что-либо писать, при этом характерны чрезвычайная детализация отдельных фраз, наличие большого количества вводных слов, пояснений. По мнению Devinsky, вязкость более распространена среди пациентов с височной эпилепсией (при левосторонней локализации эпилептического фокуса). Этот признак связывают с комплексом изменений высших психических функций, в том числе ослаблением речевых возможностей (“лингвистическое” ослабление), брадипсихией, психологической зависимостью и др. Определенную роль в избыточной контактности играют и механизмы избегания у больных с аффективными нарушениями (тревога, страх и т.д.). О склонности больных эпилепсией к религиозности известно со средних веков. Описываются случаи аур с религиозным содержанием, а также эпилептические психозы с религиозной тематикой. Однако многие авторы считают, что частота особой религиозности больных, страдающих эпилепсией, не доказательна.
Между тем в результате воздействия целого ряда биологических (в первую очередь лекарственных) факторов и социальных изменений имеет место патоморфоз клиники и течения эпилепсии, в том числе на уровне личностного реагирования, с атипией клинических проявлений болезни. Часты стертые, латентные признаки, полиморфизм припадков с абортивными пароксизмальными синдромами, сопутствующими нарушению поведения, обусловленные как болезнью, так и лекарственными и другими факторами. Необходимо отличать снижение, т.е. собственно дефицитарные симптомы, от более богато представленных проявлений деформации личности: появления ряда новых качеств и особенностей поведения, обусловленных компенсаторными (резервными) механизмами.

Отличительными, характерными для эпилепсии признаками являются торпидность (инертность) психических процессов, сочетающаяся с их взрывчатостью, выражающаяся в обстоятельном, нередко вязком мышлении (соответственно в речи, письме), в чрезмерной, доходящей до абсурда аккуратности и педантичности. Круг интересов больного ограничен своей болезнью, своей личностью. К окружающим отношение деспотичное, с чрезвычайной требовательностью по мелочам. Больным эпилепсией свойственны пустое искание, стремление к "справедливости", ханжеская борьба за высокую "нравственность" и "мораль".

Больные эпилепсией крайне взрывчаты, они легко раздражаются, вспыльчивы, аффекты их торпидны, сочетаются с озлобленностью, жестокостью и могут проявляться выраженной агрессией. Больные долго помнят обиду и стремятся отомстить причинившему ее. В то же время по отношению к другим людям или в другое время к тем же они могут быть слащавы, елейно ласковы, подобострастны.

При прогредиентном развитии эпилепсии возникают и нарастают черты характерного для этого заболевания слабоумия. Патофизиологической сущностью эпилептического слабоумия является инертность нервных (психических) процессов. Клинически это слабоумие выражается прежде всего в патологии мышления, которое становится труднопереключаемым, малоподвижным, носит персеверативный характер (повторение одних и тех же мыслей, невозможность при этом отделить главное от второстепенного). Мышление становится детализированным, больные путаются в мелочах, застревая на деталях, и теряют основную нить беседы. Речь больного в то же время многословна, полна ненужных уточнений. Больные употребляют часто одни и те же фразы, обороты ("стоячие обороты"), одни и те же слова. Постепенно у них снижается память, при этом страдает больше оперативная кратковременная память, снижается сообразительность, особенно в момент беседы. Запас знаний скуден. Стремления, желания и мысли концентрируются вокруг собственного "Я". При оценке слабоумия больного эпилепсией надо учитывать и уровень интеллекта до болезни, а также то обстоятельство, что эпилепсия не всегда приводит к выраженной деменции.

Проявления эпилепсии весьма разнообразны, но среди них могут быть выделены три основные группы синдромов:


  • пароксизмальные расстройства - кратковременные судорожные и бессудорожные приступы;

  • эпилептические психозы (острые, затяжные и хронические);

  • эпилептическое изменение личности - типичная патология характера и интеллекта.

Пароксизмальные расстройства.

Среди пароксизмальных расстройств наиболее характерным является большой судорожный припадок, хотя известны формы (сравнительно редкие) эпилепсии без больших судорожных припадков.

Перед возникновением больших судорожных припадков у половины больных за несколько дней или сутки (часы) могут наблюдаться предвестники: изменение самочувствия, настроения.

Развернутый, генерализованный большой судорожный припадок у части больных начинается с ауры (от греч. AURA - дуновение). Формы ауры могут быть разными, но у одного и того же больного она обычно ограничена одним или несколькими типами. Наиболее частые ее виды - сенсорный, психический, вегетативно-висцеральный.

Другим видом пароксизмальных расстройств при эпилепсии являются малые припадки. (PETIT MAL), абсансы, состояния амбулаторного автоматизма (в том числе трансы), дисфории.

Общеизвестен факт, что при височной форме эпилепсии отмечается наиболее высокий удельный вес тех или иных психических нарушений как в структуре пароксизмальных расстройств, так и в межпароксизмальном периоде (А.С. Шмарьян, 1940; Ю.И. Беляев, 1970; В.Я. Смирнов 1976; Т.А. Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977). Одной из основных причин инвалидизации этих больных является не столько собственно пароксизмальная симптоматика, сколько тяжесть течения психических нарушений. Отмечаемый полиморфизм двигательных и психических приступов, затрудняющий подбор антиконвульсантов, обусловливает формирование терапевтической резистентности у этого контингента больных. Прослеживается связь экзогенно обусловленных форм височной эпилепсии с большей тяжестью органического радикала болезни, что способствует увеличению частоты побочных реакций на терапию. Многообразие функций височной доли, имеющей непосредственное отношение к обонянию, вкусу, слуху, сенсорной речи, анализу пространственно-временных отношений, а также к памяти и эмоциям, определяет и объясняет сложность структуры и разнообразие височных эпилептических пароксизмов. В определении клинических особенностей болезни согласно исследованиям, проведенным В.А. Карловым, С.В. Мадорским и соавт., большую роль в оформлении клиники имеет сторона поражения и локализация эпилептического очага. При наличии же очага в обоих полушариях картина пароксизмальных расстройств может еще больше усложняться и меняться от приступа к приступу. При височной эпилепсии наряду с классическими проявлениями в виде судорожных и различных бессудорожных форм существует ряд состояний, которые в клинике эпилепсии представлены исключительно психопатологическими расстройствами, включающими в себя пароксизмальные и интерпароксизмальные нарушения. По данным В.А. Карлова, около 34% случаев височной эпилепсии дебютируют психическими пароксизмами, что ставит ряд задач диагностического характера, связанных с разграничением эпилептических феноменов и близких клинических синдромов иной природы. Среди них – вербальные иллюзии и галлюцинации, психосенсорные, деперсонализационно-дереализационные, сновидные состояния, тактильные, зрительные, вербальные иллюзии и галлюцинации, а также идеаторные пароксизмы в виде навязчивых мыслей и феномены психических автоматизмов. Наиболее широко у пациентов с височной эпилепсией в качестве самостоятельных моносимптомов наблюдались сенсорные припадки. При простых парциальных припадках имели место зрительные, вкусовые, слуховые и/или обонятельные иллюзии (галлюцинации). В ряде случаев нарушение зрительного восприятия проявлялось дереализационными симптомами с искажением расстояния между предметами или изменением их формы, размеров.


Клинически слуховые пароксизмы проявлялись усилением или ослаблением звуков, ощущением удаления голоса собеседника и другими элементарными звуковыми обманами. Обонятельные и вкусовые галлюцинации носили как приятный, так и неприятный характер. У части пациентов приступы имели более сложную структуру в виде панорамных сценических картин, сопровождаемых адекватными сюжету аффективными реакциями. В картине такого пароксизма одновременно могут присутствовать зрительные, слуховые, тактильные и другие обманы восприятия. Указанные переживания чаще протекали на фоне измененного сознания. К другим формам психических пароксизмов относятся психомоторные припадки или сложные парциальные припадки с автоматизмами. Автоматизмы включают элементарные действия в виде жевания, глотания, облизывания, причмокивания и тому подобного, реже носят более сложный характер в форме различных мимических движений, отражающих тот или иной аффект, либо в виде привычных или неопределенных жестов. Кроме того, могут иметь место относительно координированные сложные двигательные акты, однако в основном с бесцельными поступками. Речевые автоматизмы встречаются как самостоятельные феномены в рамках сложного парциального припадка либо входят в его структуру лишь как один из компонентов в сочетании с другими расстройствами. Психомоторные приступы, как правило, больными амнезируются. К аффективным приступам относятся пароксизмально возникающие состояния страха, тревоги, немотивированного возбуждения с агрессией, чередующиеся с периодами ярости, гнева. Они сопровождаются вегетативными реакциями различной степени выраженности и могут протекать с положительным знаком в виде состояний блаженства и эйфории. Однако более типичны дисфорические состояния со взрывчатостью, конфликтностью, недовольством собой и окружающими; эти состояния достаточно часто сопровождаются актами агрессии и самоагрессии. Вариант аффективных припадков в форме, приближающейся к так называемым паническим атакам, сопровождается страхом смерти, страхом сойти с ума и другими опасениями. Нередко больные испытывают головокружение, слабость, сердцебиение, тахикардию, тремор, повышенное потоотделение, ощущение удушья, нехватки воздуха, чувство жары или холода, неприятные ощущения в желудке, боль и дискомфорт в груди и др. Возможны эпизоды деперсонализации и дереализации.
Чаще указанные проявления наблюдаются в рамках простых парциальных припадков. Однако у ряда больных, у которых имели место признаки нарушенного сознания, приступы расценивались как сложные парциальные. Следующим по частоте типом пароксизмов в наших наблюдениях были соматосенсорные припадки. По существующей классификации к ним отнесены психические пароксизмы с деперсонализационными расстройствами в виде ощущения изменения схемы тела, искажения его размеров и др. Наиболее тяжело больными переносятся соматосенсорные приступы с аутопсихической деперсонализацией, когда нарушается идентификация личности и происходит отчуждение чувств, голоса, мыслей, произвольности действий и т. д.

Эпилептические психозы.

Эпилептические психозы могут возникать как продолжение, трансформация пароксизмальных судорожных (бессудорожных) синдромов, быть их эквивалентами или возникать независимо от них.

В картине эпилептических психозов наиболее часто наблюдаются параноидный, паранойяльный (с бредом отношения, преследования, обычно обыденного содержания, ипохондрическим бредом), галлюцинаторно-параноидный, делириозный, депрессивный и кататонический синдромы. Эти синдромы сочетаются с аффектом тревоги, страха, обычно эмоционально насыщены.

С учетом наличия или отсутствия признаков измененного сознания выделяют две основные группы: острые психозы с помрачением сознания и без признаков расстроенного сознания (А.С. Тиганов и др.). К 1-й группе отнесены сумеречные состояния измененного сознания и эпилептический онейроид, ко 2-й – острый параноид и острые аффективные психозы.



Сумеречные расстройства сознания – довольно частые психопатологические феномены в клинике эпилепсии. Их характеризуют внезапное начало и критическое окончание, когда резко обрываются психотические переживания (галлюцинаторно-бредовые расстройства, психомоторное возбуждение, бесцельные действия и т. д.), с полной их амнезией. К вариантам сумеречных расстройств относятся снохождения (сомнамбулизм), сновидные состояния, делириозная спутанность, а также трансы. Последние характеризуются автоматизацией привычных действий на фоне измененного (суженного) состояния сознания, что позволяет частично ориентироваться в окружающем и совершать внешне целесообразные поступки (например, путешествовать), которые полностью затем амнезируются.
От сумеречных состояний измененного сознания отличаются психические нарушения в форме сновидных переживаний (dreamy states) Джексона, которые протекают в форме грезоподобных бредовых расстройств, нередко затем амнезируемых. По современной классификации они относятся к комплексным парциальным припадкам. Для них характерны конкретная фабула, ситуационная окраска на фоне инертности, замедленности мыслительных процессов, персеверации, эмоциональной ригидности. Особенностями эпилептического ступора являются его частая ассоциация с онейроидно-делириозными переживаниями, ундуляция синдромов измененного сознания с периодами его прояснения, а также непродолжительность периодов мутизма. Эпизоды гебефренного возбуждения при эпилепсии от идентичных феноменов иного генеза отличаются скудностью речевой продукции, конкретно-ситуационной фабулой высказываний, непродолжительным течением, дисфорическим оттенком возбуждения. В отличие от острых, протекающих с аффективно-бредовой симптоматикой и ярко чувственным витальным характером переживаний, при хронически текущих психотических состояниях имеют место персистирующие галлюцинаторно-бредовые синдромы в виде идей отношения, ипохондрического, паранояльного, религиозного и парафренного бреда. По мнению исследователей, в клинике хронических психозов богато представлены вербальный галлюциноз, мегаломанические идеи, нередко религиозного (мистического) содержания, кататонические синдромы, психические автоматизмы, что на основании большого сходства с проявлениями эндогенного регистра определяется термином “шизофреноподобные” психозы.
При хронических формах психозов бредовые переживания отличаются ярко чувственным характером с фантастическими переживаниями и нередко мистическим (религиозным) содержанием. При наличии выраженных изменений личности или эпилептической деменции психопатологическая симптоматика отличается нелепостью (бред величия, реформаторства и т. д.) и витальным оттенком переживаний. Имеют место стереотипные формы психопатологической продукции с однообразным содержанием, нередко с тенденцией к систематизации бредовых расстройств. Понятие “психический эквивалент припадка” в последние годы утрачивает свое прежнее значение. Речь идет о кратковременных эпизодах неправильного поведения с изменением сознания, нарушениями восприятия, аффективными расстройствами. По современной классификации это понятие соответствует собственно психическому припадку в рамках простого или сложного парциального.
ДИАГНОСТИКА.

Эпилепсия нуждается в отграничении от эпилептиформного синдрома при основном заболевании: опухоли мозга, сифилис мозга, сосудистые заболевания мозга, травмы мозга, энцефалиты, неврозы с истерическими припадками и т. д.

Группа заболеваний, от которых необходимо дифференцировать эпилепсию, велика и многообразна - от спазмофилии в детстве до сосудистых и атрофических поражений мозга в пожилом и старческом возрасте. При отграничении эпилепсии от всех этих заболеваний необходимо рассматривать клиническую картину в целом. Различия в происхождении припадков очень важны для раннего выявления и лечения соответствующего заболевания. Эпилептиформные синдромы при различных заболеваниях неодинаковы и отличаются картиной проявления, частотой, развитием, особенностями межприпадочного состояния, сочетаниями с другими клиническими и параклиническими признаками.

Эпилепсию необходимо прежде всего дифференцировать от эпилептиформного синдрома при опухолях мозга. Для этих опухолей характерны джексоновские припадки (локальные, начинающиеся с судорог группы мышц, например левой руки или "ноги, не распространяющиеся на остальную мускулатуру тела), которые почти не встречаются при эпилепсии. Присущи опухолям мозга и фокальные пароксизмы: вкусовые и обонятельные галлюцинации, афатические нарушения, односторонние парестезии. Общемозговые синдромы, неврологические расстройства отличают клиническую картину опухолей мозга от эпилепсии.

При истерическом припадке в отличие от эпилептического сознание не выключается полностью, больной реагирует на окружающее и с ним нередко можно установить контакт. Истерические припадки, как правило, возникают после психической травмы. После истерического припадка больной сразу приходит в ясное сознание, при эпилептическом же развивается коматозное состояние, сопор или оглушенность, сменяющиеся сном.

Воспоминания о периоде эпилептического припадка отсутствуют полностью, при истерическом частично сохраняются. Смена фаз при эпилептическом припадке строго последовательная, чего нет при истерии. Во время истерического припадка сохраняется реакция зрачков на свет, нет патологических рефлексов в отличие от эпилептических припадков. При эпилепсии на ЭЭГ обнаруживаются признаки эпилептической активности, во время припадка - высокоамплитудные частые и медленные колебания и пикообразные волны во всех отведениях. В межприпадочном периоде при гипервентиляции легких появляются острые и медленные волны.

При арахноидитах и энцефалитах наблюдаются, как правило, сложные фокальные припадки с полиморфными признаками. Имеют место вегетативные и вестибулярные расстройства. Припадки нередко сочетаются с повышением температуры тела, нарушениями дыхания. Пароксизмы крайне динамичны, изменчивы. Психические расстройства проявляются симптомами астенического круга, снижением памяти, ослаблением внимания, аффективными расстройствами.
Вопросы для самостоятельного изучения


  1. Какие выделяют формы эпилепсии в зависимости от её этио­логии?

  2. Охарактеризуйте методы диагностики эпилепсии.

  3. Какие выделяют варианты простых парциальных приступов?

  4. Какие выделяют варианты ситуационно-обусловленных при­ступов?

  5. Опишите клиническую картину и терапию эпилептического статуса.

  6. Какие существуют варианты транзиторных психических рас­стройств у больных эпилепсией?

  7. В чём заключаются особенности эпилептических изменений личности?

  8. Перечислите основные принципы лечения эпилепсии.


Контрольные вопросы:

  1. Определение эпилепсии, классификация.

  2. Клиника типичных проявлений эпилепсии, отличие судорожного эпиприпадка от истерического.

  3. Малые судорожные припадки.

  4. Эпилептический статус и его осложнение.

  5. Психические эквиваленты: дисфории, сумеречное помрачнение сознания, амбулаторный автоматизм.

  6. Изменение личности при эпилепсии.

  7. Лечение больных эпилепсией.

  8. Эпилептические психозы.


Рекомендуемая литература:

  1. Психиатрия и наркология [Текст]: учебник для вузов / Н. Н. Иванец, Ю. Г. Тюльпин, В. В. Чирко, М. А. Кинкулькина, 2006. - 829, [3] с.

  2. Психиатрия и наркология [Текст] : учеб. пособие для студентов, обуч. по специальности: 040200 "Педиатрия", 040300 "Мед.-профилакт. дело", 040400 "Стоматология" / [В. Д. Менделевич, С. Я. Казанцев, Е. Г. Менделевич, Р. Г. Садыкова] ; под ред. В. Д. Менделевича, 2005. - 367, [1] с.Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств. М.: Бином, 2006.

  3. Чутко Л. С. Психовегетативные расстройства в клинической практике. СПб., 2005.

  4. Золотовская И. А., Повереннова И. Е. Аффективные нарушения в неврологической практике. Самара. 2005.

  5. Психические расстройства : диагностика и терапия в общемедицинской практике. 2007 [Текст] : [краткое рук.] / [Б. И. Акберов [и др.] ; под ред. Ю. А. Александровского ; Ассоц. мед. обществ по качеству. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 269, [3] с. : табл., 5 вкл. л.

  6. Психические расстройства в практике терапевта [Текст] : монография / Ф. И. Белялов. - 3-е изд., перераб. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 253, [3] с.

Тестовый контроль знаний:

1.Эпилепсия - хроническое заболевание,

характеризующееся следующими признаками

а) ранним началом (детский, юношеский возраст)

б) разнообразными пароксизмальными расстройствами

в) типичными изменениями личности

г) всеми перечисленными

д) ни одним из перечисленных


2. Эпилепсия - хроническое заболевание, характеризующееся

а) типичными изменениями личности

б) эпилептическим слабоумием

со специфическими клиническими чертами

в) острыми и затяжными психозами

г) всем перечисленным

д) верно а) и б)
3. Продром эпилептической болезни характеризуется

следующими неспецифическими расстройствами,

внезапно появляющимися и исчезающими за несколько месяцев или лет

до возникновения первого пароксизма

а) головными болями

б) головокружениями

в) вегетативными расстройствами

г) разнообразными яркими цветными сновидениями,

с картинами агрессии, надвигающихся предметов

д) всеми перечисленными


4. Продром эпилептической болезни характеризуется всеми следующими

специфическими расстройствами, внезапно появляющимися

и исчезающими за несколько месяцев или лет

до возникновения первого пароксизма, кроме

а) мышечных поддергиваний

б) "чужих" мыслей

в) утренних судорог

г) идеаторных расстройств типа "шперрунгов"

д) идеаторных расстройств типа ускоренных или замедленных мыслей
5. Продром пароксизмов эпилепсии характеризуется следующими

неспецифическими расстройствами, возникающими за несколько секунд,

минут, часов, дней до возникновения пароксизма

а) астеническими расстройствами

б) аффективными расстройствами

в) сенестопатическими расстройствами

г) всеми перечисленными

д) верно а) и б)


6. Продром пароксизмов эпилепсии характеризуется следующими

неспецифическими расстройствами, возникающими за несколько секунд,

минут, часов, дней до возникновения пароксизма

а) ипохондрическими расстройствами

б) психосензорными расстройствами

в) изменениями деятельности органов, общесоматического состояния

г) всеми перечисленными

д) верно б) и в)


7. Аура характеризуется всеми следующими признаками, кроме

а) кратковременного расстройства сознания

(несколько секунд - десятки секунд)

б) сохранения в памяти субъективных переживаний

в) аффективной симптоматики

г) амнезии окружающей обстановки

д) отсутствия судорожного компонента
8. Продром пароксизмов характеризуется

всеми следующими специфическими проявлениями (аурами),

имеющими разнообразие клинических проявлений

(классификация аур Пенфильда), кроме

а) двигательной

б) висцеросензорной

в) висцеромоторной

г) сенсорной

д) импульсивной
9. Продром пароксизмов характеризуется специфическими проявлениями

(аурами), имеющими разнообразие клинических проявлений

(классификация аур Пенфильда), включающих

а) группу психических аур

б) сенсорную ауру

в) импульсивную ауру

г) все перечисленное

д) верно б) и в)


10. Висцеросензорная (эпигастральная) аура характеризуется

а) ощущением дурноты в эпигастральной области

б) ощущениями удара в голову

в) раздражением с любого участка головного мозга

г) всем перечисленным

д) ничем из перечисленного


11. Висцеромоторная (диэнцефальная) аура включает следующие виды аур

а) зрачковую

б) сосудистую

в) желудочно-кишечную

г) все перечисленные

д) верно б) и в)


12. Висцеромоторная (диэнцефальная) аура включает следующие виды аур

а) пиломоторную

б) зрачковую

в) мигательные движения

г) все перечисленные

д) верно а) и б)


13. Сенсорная аура включает

а) зрительную

б) слуховую

в) обонятельную

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного


14. Сенсорная аура может включать

а) сомато-сенсорную (сенестопатическую)

б) меньеро-подобную

в) обонятельную

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного


15. Сомато-сенсорная аура характеризуется всем перечисленным, кроме

а) сенестопатий

б) галлюцинаций общего чувства

в) алгических сенестопатий

г) всего перечисленного

д) верно а) и б)


16. Группа психических аур включает

а) психосензорную ауру

б) ауру с ощущением ранее никогда не виденного

и уже виденного прежде

в) идеаторную ауру

г) все перечисленное

д) верно а) и б)
17. В группе психических аур выделяют

а) идеаторную ауру

б) ауру с помрачением сознания, близкую к онейроиду

в) аффективно-мгновенные состояния

г) все перечисленное

д) верно б) и в)


18. Меньеро-подобная аура неоднородна по своим клиническим проявлениям

и локализации и выражается в виде

а) головокружений внутри головы, с покачиванием,

неуверенностью в ногах и локализацией в височной доле

б) ощущения вращения окружающих предметов

с локализацией в затылочной доле

в) головокружений с ощущениями приливов в голове

и локализацией в задней центральной извилине

г) всего перечисленного

д) верно а) и в)

19. В развитии большого судорожного припадка различают

а) тоническую фазу

б) клоническую фазу

в) фазу помрачения сознания

(оглушение или сумеречное расстройство сознания)

г) все перечисленные фазы

д) верно а) и в)
20. Эпилептическое состояние характеризуется

а) серией непрерывно следующих друг за другом

больших эпилептических припадков

б) продолжительностью состояния от нескольких часов

до нескольких суток

в) пребыванием больного длительно в оглушении, сопоре или коме

г) всем перечисленным

д) верно б) и в)


21. Эпилептическое состояние сопровождается

а) изменениями в сердечно-сосудистой системе

б) повышением температуры

и другими сомато-вегетативными расстройствами

в) изменениями биохимии крови

г) верно а) и б)

д) всем перечисленным
Занятие № 8

Тема: Психические расстройства при органических поражениях головного мозга. Психические расстройства при черепно-мозговых травмах.



Информация для студента:
Экзогенные, экзогенно-органические и соматогенные заболевания. Понятие "экзогенного типа реакций", астения, расстройства сознания, памяти, ин­теллекта как типичные проявления экзогенных заболеваний.

Психические нарушения при черепно-мозговых травмах. Распространенность. Классификация: открытые (проникаю­щие, непроникающие), закрытые (коммоции, контузии). Течение: регредиентность, стадийная смена симптоматики (начальный, острый периоды, период реконвалесценции, пе­риод отдаленных последствий). Лечение, реабилитация, экспертиза. Профилактика возникновения психических расстройств при травмах голо­вы. Проблема компенсации церебральных функций.

Психические нарушения при внутричерепных опухолях. Обшемозговые и локальные (очаговые) симптомы при опу­холях головного мозга. Особенности психических наруше­ний при различной локализации опухолей (лобные, темен­ные, височные и затылочные доли, гипофиз, мозолистое те­ло). Эпилептиформный синдром и признаки внутричерепной гипертензии как частые инициальные проявления опухолей. Значение психических нарушений для топической диагностики. Значение методов специального обследования. Диф­ференциальная диагностика. Психические нарушения при опухолях внемозговой локализации.
Особенности нервно-психических нарушений при опухолях зависит от личностно-конституциональных особенностей больного, от этапа болезни, эффективности ее терапии.

Органические психические расстройства — психические расстройства, в основе которых лежит первичное или вторичное повреждение вещества головного мозга. Противоположностью органических психических расстройств в этом смысле выступают функциональные психические расстройства. Это разделение в значительной мере условно: исследований последних лет, направленные на поиск органической «подоплеки» большинства психических расстройств, привели к кризису понятия «органически обусловленное психическое расстройство», так как негрубые изменения в нервной ткани можно выявить при большинстве психических расстройств (концепция панорганичности).

Причины поражения мозговой ткани при органических психических расстройствах многообразны: среди них как медленно прогрессирующие заболевания (атрофические, аутоиммунные, атеросклероз сосудов головного мозга, новообразования, поражения головного мозга вследствие хронических интоксикаций), так и заболевания, приводящие к значительному повреждению вещества головного мозга в течении сравнительно небольшого времени (инсульты, черепно-мозговые травмы, инфекции мозга и его оболочек и т. д.). К органическим психическим расстройствам относят психические расстройства, возникающие на любом этапе патологического процесса в центральной нервной системе.

Несмотря на различную этиологию эти расстройства, несомненно, имеют общие звенья патогенеза, что в свою очередь приводит к общности клинической картины. К синдромам экзогенного типа относят:

церебрастенический синдром;

синдромы нарушения сознания (оглушение — сопор — кома, делирий — аменция, сумеречное расстройство сознания);

галлюциноз;

корсаковский амнестический синдром;

деменцию.

Психопатология острого мозгового процесса (сосудистой катастрофы, острого периода ЧМТ, текущих менингита или энцефалита) описывается клинической картиной острого психоорганического синдрома, который проявляется синдромами нарушенного сознания в рядах:

оглушение — сопор — кома (чем тяжелее и обширнее повреждение головного мозга, тем глубже снижение уровня сознания вплоть до комы),

делирий — аменция,

сумеречное расстройство сознания (редко).

Одновременно присутствуют общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, эпилептиформные приступы.

Хронические психорганические нарушения могут формироваться и не столь быстро и драматично, а постепенно при медленном прогрессировании основного заболевания (болезни Альгеймера, других атрофических процессов, дизметаболической энцефалопатии и т. д.), при этом с течением болезни один синдром сменяется другим.

В любом случае, тяжесть хронических психорганических нарушений зависит от выраженности изменений в головном мозге. Психические нарушения образуют непрерывный ряд от наиболее мягких нарушений при церебрастеническом синдроме (минимальные морфологические изменения головного мозга) до деменции (самые грубые психические и морфологические нарушения):

Церебрастенический синдром и синдромы изменений личности

Собственно психоорганический синдром, с «крайними» вариантами:

Лобным синдромом

Хроническим корсаковским амнестическим синдромом

Деменция


Парциальная

Тотальная

Маразм

Также в клинической картине могут присутствовать очаговые неврологические симптомы, признаки выпадения высших корковых функций, эпилептиформные приступы.



Дополнительными диагностическими ориентирами могут служить признаки специфической для органического поражения ЦНС вегетативной дисфункции (непереносимость жары, духоты, тряской езды; метеочувствительность — симптом Н. И. Пирогова), снижение толерантности к алкоголю (больные пьянеют даже от малых доз спиртного вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера).

Кроме описанных выше «облигатных» синдромов у некоторых больных органические заболевания головного мозга могут проявляться нарушениями других регистров: галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими, аффективными. Для их развития необходимы два фактора: конституциональная (генетическая) предрасположенность и определенная глубина поражения головного мозга (психотические нарушения не развиваются при мягких нарушениях — уровня церебрастенического синдрома — и при грубых — уровня глубокой деменции — то есть для формирования психотической продукции нужен «достаточно больной, но еще сравнительно сохранный мозг»).


Опорные вопросы для выявления изучаемой патологии:

Выявление «общеорганических» жалоб (Предчувствуете ли Вы перемену погоды? Легко ли Вы переносите жару, духоту, тряскую езду?).

Пьянеете ли Вы легче, чем до начала болезни? (Необходимо уточнить дозу алкоголя.)

Не кажетесь ли Вы себе изменившимся после начала болезни? Если да, то, как именно изменился Ваш характер?

Легко ли Вы устаете? Приведите примеры.

Не беспокоит ли Вас слезливость, сентиментальность?

Не беспокоит ли Вас раздражительность, несдержанность, нетерпеливость? Легко ли Вас «вывести из себя»? Приведите примеры ситуаций, в которых это проявилось.

Не стали ли Вы медлительным?

Методики исследования мышления, памяти, интеллекта рассмотрены в соответствующих разделах.

Для оценки выраженности деменции могут применяться нижеприведенные простые методики.


Контрольные вопросы:

1. Психические расстройства при атрофических заболеваниях головного мозга. Болезнь Альцгеймера. Болезнь Пика. Болезнь Паркинсона.

2. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга.

4. Психические расстройства при черепно-мозговой травме.

Психические расстройства при новообразованиях головного мозга.

Психические расстройства при менингитах и энцефалитах.

Психические нарушения при сифилисе головного мозга.

Психические нарушения на отдаленных этапах ВИЧ-инфекции.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница