Методические рекомендации для доаудиторной подготовки к практическим занятиям по инфекционным болезням


Материалы послеаудиторной самостоятельной работы



страница8/14
Дата01.12.2017
Размер2.26 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   14


Материалы послеаудиторной самостоятельной работы

Тематика УИРС и НИРС:

• Особенности течения холеры в современных условиях.

• Современные методы специфической диагностики холеры.

• Проблемы этиотропного лечения холеры сегодня.

• Современные взгляды на патогенез холеры.


  • Патогенез гиповолемического шока

  • ДВС-синдром. Этиопатогенез, клиника, интенсивная терапия.


Тема. Кишечные инфекционные заболевания с преимущественным поражением толстой кишки: шигеЛлез, амебиаз. Протозойные кишечные инвазии: лямблиоз, балантидИаз
Продолжительность - 2 часа.
1 Актуальность темы. Шигеллез занимает одно из ведущих мест в структуре острых кишечных инфекционных заболеваний. Начиная с 1998г. наблюдается рост заболеваемости. По данным Госкомстата Украины, заболеваемость шигеллезом увеличилась с 21,4 на 100 тыс. население в 1997 г. до 34,7 в 2009 г. и на сегодня остается высокой.

В последнее десятилетие шигеллез характеризуется более легким течением, редким формированием хронических форм и снижением летальности. Но сейчас ситуация существенным образом ухудшилась: повысился уровень заболеваемости, участились случаи тяжелого и затяжного шигеллезов.

В Украине спорадичные случаи амебной дизентерии встречаются преимущественно на юге. В странах СНГ наиболее неблагополучными являются государства Средней Азии и Закавказья, где носительство выявлено в 15-35% жителей.

Особого значения проблема амебиаза приобретает ныне в связи с расширением контактов с разными странами, увеличением числа туристических и деловых поездок в регионы с жарким климатом. Возможна активация собственной инвазии, которая протекала в форме бессимптомного носительства, чему способствуют перегревание, изменение условий питания и др.

Актуальность балантидиаза обусловлена отсутствием настороженности со стороны врачей к этой патологии, риском развития тяжелых осложнений, которые могут угрожать жизни больного, а также довольно высоким процентом летальности - 10-30 %, что обусловлено осложнениями и общим истощением, присоединением сепсиса. Причиной распространения балантидиаза в Украине является низкий социальный и санитарно-гигиенический уровень населения, отсутствие надлежащего внимания врачей к этому заболеванию.

Комитет экспертов ВООЗ считает лямблиоз эндемичным заболеванием для многих стран мира, в которых периодически наблюдаются «спорадические эпидемии болезни». Подсчитано, что в Африке, Азии и Латинской Америке число инвазированных достигает 200 млн человек. Хотя у большинства лиц инвазия протекает бессимптомно, тем не менее клинические проявления лямблиоза ежегодно выявляются у 500 000 инвазированных. В развивающихся странах лямблиоз является одной из основных причин острой или упорной диареи. В США и Великобритании лямблиоз - одна из наиболее часто регистрируемых кишечных инвазий человека. В Украине количество инвазированных лямблиями взрослых составляет примерно 10 %, среди детей, особенно младшего возраста, оно достигает 30-40 %, а в некоторых закрытых детских коллективах - 70 %.


2 Учебные цели занятия (с указанием уровня усвоения, который планируется)

2.1 Студент должен знать:

а-2

  • этиологию шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • факторы патогенности возбудителя;

  • эпидемиологию шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • патогенез;

  • клинические проявления шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • клинико-эпидемиологические особенности шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • патогенез, длительность возникновения и клинические проявления осложнений шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • лабораторную диагностику шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • принципы лечения шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • принципы профилактики шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • тактику в случае возникновения неотложных состояний;

  • прогноз шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • правила выписки реконвалесцентов из стационара;

  • правила диспансеризации.




    1. Студент должен уметь:

а-3

  • соблюдать основные правила работы у постели больного шигеллезом, амебиазом, лямблиозом, балантидиазом;

  • собрать анамнез болезни с оценкой эпидемиологических данных при шигеллезе, амебиазе, лямблиозе, балантидиазе;

  • обследовать больного и выявить основные симптомы шигелеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • провести дифференциальную диагностику шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза;

  • оформить медицинскую документацию по факту установления диагноза шигеллез, амебиаз, лямблиоз, балантидиаз;

  • составить план обследования больного;

  • интерпретировать результаты лабораторного обследования;

  • составить индивидуальный план лечения с учетом эпидемиологических данных, стадии болезни, тяжести состояния, сопутствующей патологии;

  • составить план противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге инфекции;

  • дать рекомендации относительно режима, диеты, обследование, осмотров в период реконвалесценции.

3 Материалы доаудиторной самостоятельной работы

3.1 Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Дисциплина

Знать

Уметь

Предыдущие дисциплины

Микробиология

Свойства шигелл, амеб, лямблий, балантидий

Интерпретировать результаты специфических методов диагностики шигеллеза, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза

Физиология

Параметры физиологической нормы органов и систем человека; показатели лабораторного обследования в норме (общий анализ крови, мочи, биохимия крови, параметры КОС, электролитов).

Оценить данные лабораторного обследования.

Патофизиология

Механизм нарушения функций органов и систем при патологических состояниях разного генеза.

Интерпретировать патологические изменения по результатам лабораторного обследования при нарушениях функции органов и систем разного генеза.

Иммунология и аллергология

Основные понятия предмета, роль системы иммунитета в инфекционном процессе, влияние на срок элиминации возбудителя из организма человека. Иммунологические аспекты хронического носительства.

Оценить данные иммунологических исследований.

Эпидемиология

Эпидемический процесс (источник, механизм заражения, пути передачи) при шигеллезе, амебиазе, лямблиозе, балантидиазе; распространенность патологии в Украине и в мире.

Собрать эпидемиологический анамнез, провести противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге инфекции.

Хирургия

Клинико-лабораторные признаки перфорации язвы тонкой кишки, кишечного кровотечения, тактика неотложной помощи, признаки поражения толстой кишки.

Своевременно поставить диагноз этих осложнений, назначить соответствующее обследование, оказать неотложную помощь.

Пропедевтика внутренних болезней

Основные этапы и методы клинического обследования больного.

Собрать анамнез, провести клиническое обследование больного, выявить патологические симптомы и синдромы. Анализировать полученные данные.

Клиническая фармакология

Фармакокинетику и фармакодинамику, побочные эффекты атибактериальных и антипротозойных препаратов и средств патогенетичной терапии.

Назначить лечение в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей больного, выбрать оптимальный режим приема и дозу препарата, выписать рецепты.

Реанимация и интенсивная терапия

Неотложные состояния:

- кишечное кровотечение;

- перфорация кишечника с развитием перитонита.


Своевременно диагностировать и оказать неотложную помощь при неотложных состояниях: кишечном кровотечении, перфорации кишечника с развитием перитонита.

Последующие дисциплины

Семейная медицина

Патогенез, эпидемиологию, динамику клинических проявлений, возможные осложнения инфекционных болезней. Принципы профилактики и лечения

Проводить дифференциальную диагностику болезней разного генеза. Распознать инфекционное заболевание, его осложнение; интерпретировать данные лабораторного обследования. Своевременно госпитализировать больного в инфекционный стационар. Оказать неотложную помощь в случае необходимости.

Внутрипредметная интеграция

Инфекционные болезни

Особенности инфекционных болезней. Принципы диагностики, лечения, профилактики инфекционных болезней. Патогенез, эпидемиологию, динамику клинических проявлений, лабораторную диагностику, возможные осложнения инфекционных болезней.

Проводить дифференциальную диагностику болезней разного генеза. Распознать инфекционное заболевание, его осложнение; интерпретировать данные лабораторного обследования. Назначить лечение. Оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе


3.3 Рекомендованная литература

Основная:

  • Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. – В 3 т - К.: Здоров’я, 2001. - С. 433-457

  • Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина– СПб.: Фолиант, 2003. - 1040 с.

  • Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - Ростов н/Д.: Феникс, 2001. – 953 с.


Дополнительная:

• Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. - СПб.: Специальная литература, 1999. - 255 с.

• Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. - СПб.: Фолиант, 2001. - 384 с.

3.3 Структурно-логическая схема содержания занятия

Схема диагностики и лечения шигеллеза (дизентерии) (Dysenteria)

Эпидемиологический анамнез:





Да. Клинические признаки. нет



да Да, шигеллез. Верификация диагноза: нет



Да. Диагноз подтвержден: нет





Лечение:






Выздоровление. Выписка:




Диспансеризация:




Схема диагностики и лечения амебиаза (Аmoebiasis)

Эпидемиологический анамнез:









да Клинические признаки: нет





да Да, амебиаз. Верификация диагноза: нет

нет

да. Диагноз подтвержден


да







Лечение:


Выздоровление. Выписка:





Диспансеризация:




Схема диагностики и лечение балантидиаза

Э

  • уход за скотом (свиньи, собаки);

  • несоблюдение правил личной гигиены;

  • употребление загрязненной цистами балантидий воды, овощей, фруктов, пищевых продуктов



пидемиологический анамнез:



Острое течение:

сначала: лихорадка, озноб, головная боль, метеоризм, иногда тошнота, рвота;

- в разгаре: понос до 15-20 раз в сутки, обильный кал, жидкий, зловонный, с примесью слизи и крови, иногда гноя;


    • снижение массы тела.

Хронический рецидивирующий балантидиаз:

- живот вздут, болезненный в области слепой и восходящего отдела толстой кишки;

- гепатомегалия;

- стул 2-3 раза в сутки;

- чередование обострений (10-30дней) и ремиссии на протяжение 3-6 месяцев
да. Клинические признаки: нет


- паразитоскопия свежих испражнений (живые балантидии, которые быстро двигаются);

- серологические реакции: РСК, преципитация в агаре, иммобилизация;

- выделение балантидий на среде Павловой;


    • ректороманоскопия: очаговый или диффузный инфильтративно-эрозивно-язвенный колит
да, балантидиаз. Верификация диагноза. нет

да. Диагноз подтвержден. нет


формулирование диагноза;

определение формы, осложнений

дифференциальный диагноз с дизентерией, амебиазом, дисбактериозом и др.




Лечение




- подлежат госпитализации все больные;

- антибиотики - мономицин, окситетрациклин;

- антипротозойные – метрагил, делагил, аминарсон;

- антигистаминные препараты;

- витаминотерапия;

- дезинтоксикационная терапия по показаниям








  • клиническое выздоровление;

  • три отрицательных результата анализа фекалий на протяжение недели.

  • наблюдение на протяжение года;

  • контрольные исследования кала на балантидиаз (трижды на год)
Выздоровление: Диспансеризация

Схема диагностики и лечение гиардиаза (лямблиоза) (Lambliosis)

Эпидемиологический анамнез:




- пребывание в местах с неблагоприятными санитарными условия, употребление воды, овощей, фруктов без достаточной термической обработки; несоблюдение правил личной гигиены







да. Клинические признаки:




- начало острое при массивной инвазии;

- острая форма: появляется стул без слизи и крови, снижение аппетита, тошнота; метеоризм, урчание в животе; отрыжка газом.

- Хроническая форма: дискинезия кишок гипо- или гипермоторного типа; боль в эпигастрии, правом подреберье; стул неустойчивый (понос чередуется с запором); дискинезия желчевыводящих путей; снижение массы тела, нарушение самочувствия, часто в детском возрасте,; непереносимость молочного сахара



- паразитоскопия: выявление вегетативных форм лямблий в дуоденальном содержимом или цист в кале; выявление лямблиозных антигенов в испражнениях (РЭМА, РНИФ);ИФА
да, лямблиоз. Верификация диагноза:
нет


да. Диагноз подтвержден: нет




- дифференцировать с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, амебиазом, шигеллезом, острым аппендицитом, синдромом мальабсорбции и др.

- формулирование диагноза с определением формы, степени тяжести





Лечение:



- в амбулаторных условиях: противолямблиозные препараты: метронидазол, клион-Д, метрогил, трихопол, орнидазол, тинидазол; симптоматичная терапия; заместительные препараты; антигистаминые препараты



В


- медицинское наблюдение и лабораторные исследования за декретированными 1 раз в квартал;

- носители из декретированной группы пребывают на учете до полной санации


ыздоровление. Выписка: Диспансеризация:





- отсутствие клинических проявлений, цист лямблий в дуоденальном содержимом и фекалиях (три негативных анализа с интервалом 3 дня)


3.4 Материалы для самоконтроля

3.4.1 Вопросы для самоконтроля

1 Особенности возбудителей шигеллеза, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза.

2 Факторы патогенности Sh. dysenteriae, Entamoeba histolitica, Balantidium coli, Lamblia intestinalis.

3 Источник инфекции и факторы передачи.

4 Патогенез шигеллеза, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза.

5 Классификация шигеллеза, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза.

6 Основные клинические синдромы шигеллеза, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза.

7 Клинические проявления в зависимости от тяжести течения.

8 Специфические осложнения шигеллеза, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза.

9 Дифференциальный диагноз шигеллеза, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза.

10 План обследования больного с шигелезом, амебиазом, балантидиазом, лямблиозом.

11 Методы специфической диагностики шигеллеза, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза. Интерпретация результатов лабораторного исследования.

12 Специфическая терапия шигеллеза, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза: дозы, продолжительность лечения.

13 Неотложная помощь больному с шигеллезом, амебиазом, балантидиазом, лямблиозом.

15 Правила выписки реконвалесцентов из стационара.

16 Профилактика и мероприятия в очаге.


3.4.2 Тесты для самоконтроля

Выбрать правильные ответы
Вариант 1

1 Дизентерия относится к:

а - пищевым токсикоинфекциям

б - кровяным инфекциям

в - кишечным инфекциям

г - вирусным диареям

д - пищевым интоксикациям
2 Возбудитель шигеллеза:

а - бледная трепонема

б - веретенообразная палочка

в - Sh. dysenteriae

г - Clostridium perfringens

д - Clostridium botulinum


3 Источник инфекции при шигеллезе:

а - пищевые продукты

б - человек

в - вода


г - травоядные животные

д - консервированные продукты


4 Факторы передачи при шигеллезе:

а - продукты, предметы быта, которые загрязнены фекалиями больного

б - недоброкачественные овощи

в - немытые фрукты

г - все перечисленное

д - молочные продукты


5 Продолжительность инкубационного периода острой дизентерии:

а - 2 недели

б - от 1 до 7 суток

в - все верно

г - 2-3 часа

д - 6-24 часа, возможно продолжение до 10 дней

6 Какой препарат чаще всего используется для антибиотикотерапии шигеллеза:

а - Bicillini-5 внутримышечно по 1500000 ЕД 1 раз в сутки

б - Sol. gentamуcini sulfatis 4 % внутримышечно по 1 мл 3 раза в сутки

в - Тab. Tetracyclini по 0,25 4 раза в сутки

г - Laevomycetini succinatis solubil.0,5 внутримышечно 4-6 раз в сутки

д - Тab. Rovamicini по 3000 МЕ 3 раза в сутки


7 Дифференциальная диагностика при шигеллезе:

а - все перечисленное

б - неспецифичный язвенный колит

в - амебиаз

г - дисбактериоз
8 Осложнения шигеллеза:

а- обострение геморроя, трещины заднего прохода, кровотечения (редко)

б- острый аппендицит, кишечное кровотечение

в- перфорация язв, перитонит

г- выраженная кахексия
9 Какие осложнения шигеллеза могут возникать у детей:

а - бронхопневмония, инфекции мочевых путей

б - микседема

в - ихтиоз

г - артралгии
10 Длительность диспансеризации при шигеллезе:

а - 12 месяцев

б - 3 дня

в - 3 месяца после выписки из стационара

г - 1 месяц
Вариант 2

1 Амебиаз относится к:

а - кишечным инфекциям

б - вирусным диареям

у - пищевым интоксикациям

г - пищевым токсикоинфекциям

д - инфекционной протозойной инфекции
2 Возбудитель амебиаза:

а - бледная трепонема

б - веретенообразная палочка

в - Sh. dysenteriae

г - Entamoeba histolitica

д - Clostridium botulinum


3 Источник инфекции при амебиазе:

а - пищевые продукты

б - больной человек, цистоносители

в - вода


г - травоядные животные

д - консервированные продукты


4 Факторы передачи при амебиазе:

а - продукты, предметы быта, которые загрязнены фекалиями больного

б - недоброкачественные овощи

в - вода, продукты питания которые не подвергаются предварительной термической обработке

г - молочные продукты
5 Продолжительность инкубационного периода кишечного амебиаза:

а - от 1-2 недель до 3 месяцев

б - от 1 до 7 суток

в - все верно

г - 2-3 часа

д - 6-24 часа, возможно продолжение до 10 дней


6 Какой препарат наиболее часто используется для антибиотикотерапии амебиаза:

а - Bicillini-5 внутримышечно по 1500000 ЕД 1 раз в сутки

б - Sol. gentamуcini sulfatis 4 % внутримышечно по 1 мл 3 раза в сутки

в - Tab. Tetracyclini по 0,25 4 раза в сутки

г - Tab. Metronidasoli по 0,5 4 раза в сутки

д - Tab. Rovamicini по 3000 МЕ 3 раза в сутки


7 Кишечные осложнения амебиаза:

а - перфорация с перитонитом

б - амебома кишок

в - амебный аппендицит

г - все перечисленное
8 Какие клинические формы выделяют при амебиазе:

а - все перечисленное

б - кожная

в - кишечная

г - внекишечная
9 К внекишечному амебиазу относят:

а - амебный гепатит

б - амебный абсцесс разных органов (легких, мозга, селезенки)

в - амебиаз кожи

г - все ответы верны
10 Дифференциальная диагностика при амебиазе:

а - неспецифичный язвенный колит

б - все ответы верны

в - дизентерия

г - дисбактериоз

д - балантидиаз


Вариант 3

1 К какой группе инфекционных болезней принадлежит балантидиаз:

а - кишечные

б - трансмиссивные

у - дыхательных путей

г - внешних покровов

д - раневые
2 Источник инфекции при балантидиазе:

а - свиньи

б - человек

у - коровы

г - овцы

д - все ответы верны


3 Путь заражения балантидиазом:

а - фекально-оральный

б - трансмиссивный

в - контактный

г – капельный, воздушно-капельный

д - все ответы верны


4 Переход цистной формы в вегетативную при балантидиазе происходит в:

а - восходящих отделах толстой кишки

б - желудке

в - тонкой кишке

г - нисходящих отделах толстой кишки

д - все ответы верны

5 Размножение B. coli происходит:

а - в слепой кишке

б - в прямой кишке

в - в подвздошной кишке

г - в сигмовидной кишке

д - все ответы верны


6 Язвы при балантидиазе локализуются:

а - в местах перегибов кишечной стенки, в толстой кишке

б - в месте перехода подвздошной кишки в слепую

в- в прямой кишке

г - в аппендиксе

д - все ответы верны


7 Особенности язв при балантидиазе:

а - расположены вдоль складок, с неровными краями, дно покрыто некротическими массами

б - расположены поперек складок, с неровными краями, дно чистое

в - с ровными краями, дно покрыто некротическими массами, расположено поперек складок

г - дно чистое, с ровными краями, расположены вдоль складок

д - язвы неглубокие, покрыты фибринозным налетом, расположены поперек складок


8 Возможно ли поражение миокарда при балантидиазе?

а - да


б - нет
9 Клинические формы балантидиаза, все кроме:

а - подострой

б - острой

в - субклинической

г - хронической беспрерывной

д - хронической рецидивирующей


10 Инкубационный период при балантидиазе:

а - 1-3 недели

б - 2-3 дня

в - 14-28 дней

г - 1-2 месяца

д - 3-5 недель


Вариант4

1 Возбудителем лямблиоза есть:

а - Lamblia intestinalis (Giardia lamblia)

б - Lamblia lumbricalis

в - Lamblia coli

г - B.cereus

д - Cytrobacter
2 Lamblia intestinalis относится к:

а - бактериям

б - простейшим, существует в вегетативной и цистной формах

в - риккетсиям

г - микоплазмам

д - простейшим, существует только в вегетативной форме


3 Вегетативные формы лямблий паразитируют в:

а - толстой кишке

б - двенадцатиперстной кишке

в - тонкой кишке

г - прямой кишке

д - слепой кишке


4 Цисты лямблий находятся в:

а - желудке

б - тонкой кишке

в - слепой кишке

г - толстой кишке

д - двенадцатиперстной кишке


5 Источник инфекции при лямблиозе:

а - насекомые

б - люди и грызуны

в - грызуны (мыши, крысы)

г - змеи

д - только люди


6 Механизм передачи при лямблиозе:

а - фекально-оральный

б - контактный

в - алиментарный

г - бытовой

д - раневой


7 Могут ли лямблии существовать в желчных путях?

а - не могут

б - могут только в желчном пузыре

в - могут в виде цисты

г - могут в виде вегетативной формы

д - да, всегда


8 Клинические формы лямблиоза:

а - транзиторная, латентная, субклиническая

б - септическая, генерализованная

в - латентная, острая, хроническая

г - хроническая, септикопиемическая, генерализованная

д - латентная, субклиническая, первично-рецидивирующая


9 Инкубационный период при лямблиозе:

а - 1-3 недели

б - 2-3 дня

в - 1-3 месяца

г - 10 недель

д - 30-60 дней


10 Для лямблиоза характерно:

а - острое начало, водянистый кал без слизи, боль в эпигастрии, субфебрилитет

б - постепенное начало, метеоризм, водянистый кал с примесями слизи

в - запоры, метеоризм, фебрильная температура, боль в левой подвздошной области

г - субфебрилитет, запоры, постепенное начало, метеоризм
Эталоны правильных ответов

Вариант 1: 1 - а; 2 - в; 3 - а; 4 - а; 5 - б; 6 - г; 7 - а; 8 - а; 9 - а; 10 - в.

Вариант 2: 1 - д; 2 - г; 3 - б; 4 - в; 5 - а; 6 - г; 7 - г; 8 - а; 9 - г; 10 - б.

Вариант 3: 1 - а; 2 - а; 3 - а; 4 - г; 5 - д; 6 - д; 7 - а; 8 - а; 9 - а; 10 – а.

Вариант 4: 1 - а; 2 - б; 3 - в; 4 - г; 5 - д; 6 - а; 7 - а; 8 - в; 9 - а; 10 – а.
3.4.3 Задачи для самоконтроля


Каталог: library -> docs -> rio -> 2009
rio -> Методические указания к аспекту «лингвоукраиноведение» для студентов-иностранцев 1-2-х курсов
rio -> Методические указания по выполнению обязательных домашних заданий по дисциплине "Кредитно-расчетное обслуживание предпринимательства" для студентов специальности 030601 "Менеджмент" всех форм обучения
rio -> Міжнародна академічна мобільність у галузі вищої освіти прискорила такий напрямок міжнародної діяльності, як навчання іноземних студентів
rio -> Методические указания к аспекту «лингвоукраиноведение»
rio -> Методические указания для самостоятельной работы студентов 6-го курса по дисциплине «Внутренняя медицина»
2009 -> Методические рекомендации для доаудиторной подготовки к практическим занятиям по инфекционным болезням
rio -> Методичні вказівки до самостійної роботи з навчальної дисципліни «практика перекладу з англійської мови»


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   14


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница