Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию


К методам ранней диагностики прегестозу относятся такие обследования



страница4/6
Дата09.05.2018
Размер0.92 Mb.
ТипМетодические рекомендации
1   2   3   4   5   6

К методам ранней диагностики прегестозу относятся такие обследования:

1. Гемодинамические пробы.
Измерение артериального давления (АД) на обеих верхних конечностях и темпорального давления. Наиболее важная разница между дородовым давлением: повышение его на 10-15озглядається как патология. Наиболее точно характеризует состояние сосудистого тонуса диастолическое давление, потому повышение его нуждается особенного внимания. Важным симптомом диагностики позднего гестоза является наличие разницы показателей АД (наличие при нормальном его уровне) на правой и левой верхних конечностях (сосудистая асимметрия больше 10-15 мм рт. в.).

Соотношение темпорального давления и плечевого (темпорально-плечевой коэффициент) в норме не должно быть больше 0,5, в ином случае это может быть свидетельством нарушения мозгового кровообращения. В группах риска измеряется также давление при разных положениях тела. Систолическое давление в норме может изменяться не более чем на 10-15 мм рт. ст., а диастолическое - на 5-10 мм рт. ст. Большая разница свидетельствует о лабильности гемодинамики.


2. Выявление скрытых отеков.
Для выявления скрытых отеков на сквозняке трех суток измеряют суточный диурез с отдельным учитыванием ночного диуреза при одинаковой физической и водной нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл свидетельствует о склонности организма к отекам, а уменьшение больше, чем на 150 мл - о наличии скрытых отеков. Склонность к отекам определяют пробой Мак-Клюра-Олдрича: в предплечье вводят 0,2 мл изотонического раствора NaCl внутрикожно. Введенный раствор рассасывается за 1 час. При склонности к отекам рассасывания раствора происходит менее, чем за 40 мин. При отеках становится тесным обручальное кольцо. Необходимо регулярно взвешивать беременных. За неделю прибавка в массе тела не должна превышать 350-400 г.
3. Диагностика нарушений гемостазу.
Еще к появлению клинических признаков, на ранних стадиях позднего гестоза, имеет место гиперкоагуляция периферической крови. Но количество тромбоцитов уменьшается за 2 недели до клинических проявлений гестоза - меньше, чем 180х109/л.

1. Определение продуктов деградации фибрина и фибриногена.

2. Определение в крови мочевой кислоты; уровень ее повышается за 2-3 недели до появления белка в моче (N - 320 мкмоль/л).

3. Снижение показателей фибриногена на 20ід начального уровня.

4. Определение Нt и Hb в динамике - повышение на 15-20.

5. Гиперкоагуляция периферической крови, которая оказывается сокращением времени свертывания крови за Ли-Уайтом (норма-6-8 мин).


4. Оценка состояния гемомикроциркуляторного русла.
Нарушение состояния микрогемоциркуляции свидетельствует о тяжести гестоза. С целью диагностики проводят капилляроскопию сосудов ногтевого ложа и биомикроскопию сосудов конъюнктивы глаза. Проводят эти исследования с помощью прибора М-70 А.

Такие обследования в группе риска необходимо проводить не реже, чем 1 раз в месяц, а за необходимостью - 1 раз в две недели.


5. Проба на гиперальдостеронемию.
Внутривенно вводят 4 мл раствора натрия гидрокарбоната. В норме через 12-20 мин. реакция мочи становится более щелочной, что оказывается с помощью индикаторной лакмусовой бумаги. Уже на доклинической стадии гестоза секреция альдостерону в результате гиповолемии повышена. Альдостерон стимулирует реабсорбцию натрия путем обмена с ионами водорода, которые выделяясь с мочой повышают ее кислотность. Тому, при гестозе потом введения натрия гидрокарбоната реакция мочи становится кислее.Этот тест является достаточно информативным и успешно может применяться, как тест эффективности лечения гестоза.
В группе беременных с риском развития гестоза или при наименьших его признаках проведения выше упомянутых тестов для выявления доклинических проявлений гестоза является обязательным потому что, чем раньше установлен диагноз, тем более эффективное лечение и лучший прогноз.

Поздний гестоз имеет вредное влияние на плод, который приводит к развитию хронической гипоксии, уменьшения средней массы тела, снижения тонуса мышц, изменений сердечной и дыхательной систем. Чем дольше ход гестоза и больше тяжесть его проявлений, тем более выраженная гипотрофия плода.

Чтобы установить диагноз, а также контролировать эффективность лечения и состояние плода, женщины должны быть детально обследованы. Наибольшее значение имеют такие обследования: общий анализ мочи, белок в разовом и суточном количестве мочи, исследования мочи за Нечипоренко, содержимое электролитов (калия, кальция, натрия хлорида) в моче, рН мочи, суточный диурез с подсчетом ночного количества мочи. При тяжелых формах гестоза измеряют почасовой диурез.

Важное значение имеет исследование крови: общий анализ крови, коагулограмма, резус-принадлежность, содержимое креатинина, мочевины, электролитов в плазме крови, общий белок и белковые фракции в сыворотке крови, гематокритне число, ОЦК, ОЦП, ВОТ.

При отсутствии гестоза у беременных в плазме крови определяется натрия до 142 ммоль/л, калия - 4,4 ммоль/л, кальция - 2-3 ммоль/л, хлора - 103 ммоль/л. От концентрации ионов электролитов зависит осмотическое давление плазмы крови. При гестозе наблюдается задержка электролитов, особенно натрию, уменьшение их выделения с мочой.

Необходимо знать, что уменьшение уровня общего белка крови к 70г/л и содержимому альбумина меньше чем 50 угроза возникновения гестоза. Чем более тяжелая степень гестоза, тем больше выражены гипо- и диспротеинемия. При тяжелых формах гестоза наблюдается гипопротеинемия до 60 г/л и меньше, уменьшается количество альбуминов, альбумино-глобулиновой коэффициент - 0,5 и ниже.

При поздних гестозах с целью оценки состояния матери и плода проводят инструментальные исследования: капилляроскопию, электрокардиографию матери и плода, ультразвуковое исследование.

Чрезвычайно важно своевременно поставить диагноз гестоза и оценить степень тяжести его клинической формы. За основу принимается триада Цангемейстера (отеки, повышения АД, белок в моче) с учетом всех лабораторных и инструментальных методов обследования.



Клиника



п/п

Клинический параметр

Преэклампсия легкой ст.

Преэклампсия средней ст.

Преэклампсия тяжелой ст.

1.

Уровень АД

130-150/80-90

150-170/90-100

170 и выше/ 110 и выше

2.

Протеинурия однор. (Суточная) порция мочи

1 г/л (2 г/л)

5 г/л (3 г/л)

Больше 5 г/л

(Больше 3 г/л)



3.

Почасовой диурез

Не меньше 50 мл/час.

Не меньше 40 мл/час.

Меньше 40 мл/час.

4.

Отеки

Нижние конечности

Нижние конечности, передняя брюшная стенка.

Генерализованные

5.

Тромбоциты (*10 ^9)

≥ 180

150-180

120-150

6.

Гематокрит

0,36-0,38

0,39-0,42

Больше 0,42

7.

Тест на фибриноген

Негатив.

Слабо полож.

Полож, или резко полож.

8.

Креатинин крови

100 мкмоль/л

100-300

300 і больше

9.

Субъективные ощущения

Отсутствуют

Головная боль, пелена перед глазами

,,Мелькание'' мушек перед глазами, боль в эпигастрии.

Следует отметить, что для определения степени тяжести гестоза не все описаны выше показатели должны быть в обозначенных пределах. Вполне достаточно для установления той или другой степени гестоза совпадания в приведенных пределах двух из показателей. Учитывают также и заболевания, на фоне которых возник гестоз. При наличии заболеваний сердечно-сосудистой, почечной, эндокринной и других систем необходимо оценивать гестоз на степень тяжелее.


Для преэклампсии тяжелой степени характерно:

На фоне гестоза патологические проявления усиливаются и к ним присоединяются новые признаки, связанные с нарушением мозгового кровообращения, повышением внутричерепного давления и отеком мозга, который проявляется: головными болями, ощущением тяжести в лобном и затылочном участках, нарушением зрения, болями в подчревном участке, ощущением заложенности носа.


Высокий риск преэклампсии для матери и плода определяется угрозой развития осложнений:
Со стороны матери: отслаивание плаценты, кровоизлияние в мозг, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, ДВЗ-синдром; печеночная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, эклампсия.
Со стороны плода: задержка развития плода, гибель плода, заболевание и смерть новорожденных.
Эклампсия- это чрезвычайно тяжелую степень позднего гестоза, которая сопровождается комплексом сложных симптомов, которые указывают на нарушение всех систем и органов. Эклампсия может возникать во время родов (48-50%), во время беременности (2-29%) и после родов (22-23%).

Клиническая картина характеризуется приступами судорог, которые наслаиваются на преэклампсию. Каждый приступ продолжается 1-2 минуты и состоит из периодов, которые последовательно изменяются:


1. Предсудорожный период - появляются мелкие подергивание мышц лица, закрываются ресницы, углы рту опускаются. Этот период продолжается 20-30 сек. В начале этого периода больная еще дышит.

2. Период тонических судорог - характерно тетаническое сокращение мышц всего тела. Тело вытягивается и напрягается, лицо бледнеет, челюсти плотно смыкаются, взгляд становится фиксированным, неподвижным. Больная во время этого периода не дышит. Пульс не пальпируется, длительность периода 10-20 сек. Этот период наиболее опасен для плода и матери.

3. Период клонических судорог - женщина, которая неподвижно лежала, начинает биться в клонических судорогах, которые непрерывно следуют одна за второй и распространяются по телу сверху книзу, в результате чего женщина вскакивает в постели, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит. Пульс не определяется. Лицо становится багрово-синим, напрягаются яремные вены. Постепенно судороги слабеют и приостанавливаются. Больная делает глубокий вдох, который сопровождается хрипом, из рта выделяется пена. Этот период длится 20-30 сек.

4. Период завершения приступа - больная начинает дышать медленно и глубоко, из рта выделяется пена окрашенная кровью, как следствие прикуски языка, лица постепенно розовеет. Начинает определяться пульс. Зрачки постепенно сужаются. После приступа больная находится в коматозном состоянии и о том, которое случилось, ничего не помнит. Этот период длится в каждом случае индивидуальное количество времени. Иногда, после первого приступа, начинается второй и т. д.


Может наблюдаться также безсудорожная форма эклампсии, когда без судорог женщина впадает в коматозное состояние. Эта форма встречается редко, но прогноз при ней еще более опасен.
В литературе приводятся данные еще об одной клинической форме гестоза- НЕLLP- синдром.
HELLР- синдром - это hemolysis(Н) - микроангиопатичная гемолитическая анемия, elevated liver fermehts(ЕL) - повышенная концентрация ферментов печенки в плазме крови; low platelet quantity(LP) - снижение уровня тромбоцитов.

Частота заболевания в перинатальных центрах представляет 1 случай на 150-300 роды. При этом материнская смертность достигает 3,5а перинатальная - 79‰.

Патофизиологические изменения при НЕLLP- синдроме происходят преимущественно в печенке. Сегментный вазоспазм приводит к нарушению кровотока в печенке и растяжение глиссоновой капсулы (боль в верхней области живота). Гепатоцеллюлярный некроз обусловливает повышение трансаминаз. Тромбоцитопения и гемолиз возникают в результате повреждения эндотелия в обструктивно измененных сосудах.

Если это порочный круг, который состоит из повреждения эндотелия и внутрисосудистой активизации системы сворачивания, не прерывается, то в течение нескольких часов развивается ДВЗ - синдром со смертельным кровотечением.

Заболевание чаще (59%) возникает во время беременности и в сроке 35 нед. В 10% случаев в сроке менее 27 нед, а в 31% - в течение первой недели после родов.

Клинический ход HELLP- синдрома непредвиден и проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, диффузным или локализованным в правом подреберье или эпигастрии болью в животе. Характерная желтуха, кровавая рвота, кровоизлияния в местах инъекций, прогрессирующая печеночная недостаточность, судороги и кома. Попадаются одиночные случаи обратного развития симптоматики при консервативном лечении.

Однако, в большинстве больных быстро развивается обострение заболевания, что резистентное к терапии и приводит к тяжелым осложнениям: преждевременное отслаивание нормально расположенной плаценты (15-22%), острая почечная недостаточность (8%), отек легких (4,5%), внутримозговое кровоизлияние (5%), разрыв печени (1,5%), ДВЗ-синдром (38%).

При подозрении на HELLP- синдром необходимо немедленное проведение лабораторных исследований. Синдром характеризуется появлением отмеченных признаков, особенно выраженном росте активности лактатдегидрогеназы, тромбоцитопенией на фоне часто стертых невыразительных симптомов гестоза. Характерные боли в эпигастральном участке, напряжение и боль при пальпации в правом верхнем квадранте живота, дискомфорт, тошнота, рвота. Печенка может быть увеличена, за консистенцией как мягкой, так и чрезвычайно плотной, часто с субкапсулярными кровоизлияниями.

Резко до 500 ОД вместо 35 ОД увеличиваются аминотрансферазы (АLT, АST), в 3-10 разы повышается активность лактатдегидрогеназы, число тромбоцитов снижается до 15-100х109/л, концентрация гемоглобина падает до 90 г/л и ниже, гематокрит снижается до 0,25-0,3 г/л, увеличивается уровень билирубина, возможный гемолиз. Нарушаются показатели системы гемостазу: уменьшается уровень антитромбина ІІІ, увеличивается протитромбиновое время и частично тромбопластиновое время, уровень фибриногена представляет ниже от нужного во время беременности.

Одновременно отмечают нерезкую артериальную гипертензию (150/100 мм рт. ст.), увеличение в плазме мочевой кислоты, азотистых веществ, снижения сахара крови к гипогликемии в тяжелых случаях.

Лечение состоит из коррекции нарушений коагуляции, переливания плазмы, обогащенной тромбоцитами, или тромбоцитарной массы при уровне тромбоцитов менее 40х109/л, стабилизации кардиоваскулярной системы и быстрого родоразрешения.

Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации: при зрелой шейке матки и отсутствия противопоказаний к самостоятельным родам экстренное родоразрешение проводится через естественные родильные пути, при неготовности родильных путей проводят кесарево сечение.

Дальше пациентки нуждаются интенсивной терапии, которая состоит из введения глюкокортикоидных препаратов (не менее 1 г преднизолона в сутки), введения иммуноглобулинов, гепатопротекторных веществ. Целесообразное применение альтернативных методов лечения (например, плазмоферез).
Тактика ведения и лечения поздних гестозов.

Беременным из группы риска возникновения позднего гестоза рекомендуется проводить рядом с постоянным диспансерным надзором и обследованием превентивную коррекцию субклинических нарушений. Это может быть: фитотерапия (препараты валерианы, пустырника, шиповника, мять), диетотерапия, необходимые изменения условий труда и отдыха, комплекс физических упражнений. При отсутствии эффекта от перечисленных методов в течение 5-7 дней, или если возникнут хоть незначительные клинические проявления позднего гестоза, необходимая госпитализация к отделению патологии беременных.

Транспортировку беременных с выраженными формами гестоза необходимо проводить каретой скорой помощи, после введения им дроперидолу, седуксену, при необходимости (судорожной готовности) - барбитураты.

В стационаре лечение начинается с приемного отделения. Учитывая патогенез поздних гестозов терапия должна отвечать ряду принципиальных положений. К ним относятся: лечебно-охранный режим, диетотерапия, повышение комплексно-защитных реакций в системе гемодинамики, ликвидация периферической вазоконстрикции, улучшения и стабилизация капиллярной проницательности сосудов, нормализация реологических и коагуляционных свойств крови, борьба с гипоксией, коррекция гиповолемии и метаболических нарушений, улучшения состояния плода.

Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, регламентированным за часами, при тяжелых формах - совместно с анестезиологом-реаниматологом. Обязательным при лечении всех форм гестозов является лечебно-охранный режим, соответствующая диета, полноценный отдых, сон, медикаментозная терапия, в зависимости от степени тяжести заболевания. Лечебно-охранный режим предупреждает выделение вазоактивных аминов (норадреналина, адреналина, серотонина) и хранит компенсаторные механизмы адаптации.

Для того, чтобы достичь этой цели, назначают нейротропные препараты с выраженным нейролептическим (дроперидол) и транквилизирующе-седативным (аминазин, седуксен) механизмом действия, которое нормализует влияние на центральную и периферическую гемодинамику. Дозы нейротропных препаратов должны быть терапевтическими, потому что большие дозы этих препаратов подавляют дыхание, газообмен, могут привести к развитию гипоксии плода, слабости родовой деятельности, увеличивают частоту патологической кровопотери при родах и в послеродовом периоде. При позднем гестозе в связи с повышенной вазоконстрикцией выделяется большое количество норадреналина и серотонину. Для борьбы с гиперадренергической стимуляцией рекомендуется назначение допегида, адельфана, α-адреноблокаторов (1мл 1% раствора пирроксана подкожно, 1мл 2% раствора тропафена в/м или в/в). Для усиления действия и пролонгации эффекта дроперидолу и седуксену в/м вводят 1-2 мл 1% раствора промедола.

Непосредственно действуют на гладкие мышцы сосудистой стенки спазмолитические препараты, которые имеют гипотензивное действие: 1-2мл 1-2% раствора папаверина гидрохлорида, 2-4мл 0,5-2% раствора дибазола в/м или в/в, 2мл 1% раствора апрофена в/м, 2-4мл 2% раствора но-шпы в/м, 10мл 2,4% раствора еуфіліна в/в.

Для уменьшения сосудистого спазма предназначается новокаин, что одновременно с адренолитическим действием снижает возбужденность проворных зон коры головного мозга. 200мл 0,5% раствора новокаина вводят в/в капельно вместе с 300 мл 20% раствора глюкозы и 15 ОТ инсулина. Эта смесь одновременно уменьшает дегидратацию и интоксикацию.

В комплексное лечение поздних гестозов необходимо также включать магния сульфат (если женщина не в родах и планируется самостоятельное родоразрешения). Сульфат магния имеет спазмолитическое, гипотензивное, противосудорожное, диуретическое действие, улучшает микроциркуляцию. При гестозе І-ІІ степеней тяжести раствор магния сульфата 10 мл 25% вводят в/м 2 раза в сутки, при гестозе ІІІ степени вводят 200-250 мл 6-8% раствора магния сульфата в/в (12-16 г/сутки).

Ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, орнид и др.) назначают очень осторожно, по "жизненным" показаниям, так как при гиповолемии, которая имеет место при гестозе это может привести к несоответствию сосудистого русла и ОЦК с дальнейшим увеличением тяжести метаболических нарушений матери и плода. Они преимущественно назначаются в конце первого периода родов, во втором и послеродовом периоде.

Так как в крови женщин с гестозом высокий уровень катехоламинов и серотонина, необходимо назначать препараты, которые подавляют синтез вазоактивных аминов: допегид 250 мл, адельфан по 1 табл. 2 раза в сутки. Допегид блокирует синтез серотонина, норадреналина, а адельфан способствует распаду этих аминов.

При гестозе ІІІ степени тяжести назначают аминазин в/в капельно титрированно, под контролем артериального давления, из расчета 25 мг на 200 мл инфузионного раствора 1-2 раза в сутки. Дроперидол вводят в/в из расчета 12,5 мл в 200 мл инфузионного раствора 1-2 раза в сутки. Аминазин и дроперидол сочетают из в/в введением 10 мг диазепама, усиливает действие тропафен 2мл 1% раствора струйно в/в.

Только на фоне седативной адреноблокирующей терапии можно назначить при тяжелой форме гестоза дополнительно в/у струйно папаверина гидрохлорид, дибазол, еуфиллин, в/в капельно глюкозо-новокаиновую смесь в терапевтических дозах. Учитывая при поздних гестозах гиперкоагуляцию и повышение агрегации форменных элементов крови, показано введение дезагрегантных препаратов, назначения низкомолекулярного декстрана: реополиглюкина 400 мл, гемодеза 200 мл в/в.

Декстран имеют и дегидратационные свойства, так как создают в сосудистом русле высокую транзиторную концентрацию коллоидов, которые отвлекают воду из тканей в кровеносное русло, которое уменьшает гиповолемию. В определенных случаях в комплексной терапии может проводиться гемодиллюция.

Рекомендуется с целью дезагрегации назначать компламин 300 мл в/в 20 капли за 1 мин или трентал под контролем АД до 150 мг в растворе реополиглюкина или гипертоническом растворе глюкозы. Одновременно назначать эти препараты недопустимо.

Эффективное введение курантила и солкосерила в/в капельно. При выраженном ДВЗ-синдроме показано назначать гепарин под контролем коагулограммы. Гепарин также улучшает маточно-плацентарное кровообращение, является антагонистом серотонину и альдостерону.

Лечение гипопротеинемии с одновременным пополнением гиповолемии достигается введение белковых препаратов: раствора альбумина, свежезамороженной плазмы. Инфузионную терапию у больных с гестозом необходимо проводить индивидуально под контролем ОЦК, гематокритного числа, ЦВТ, гемодинамики и диурезу. При выраженных отеках после ликвидации гиповолемии показано с осторожностью назначения осмодиуретиков.

В комплексную терапию гестозов рекомендуется включать эссенциале 1 капс. 3 раза в сутки или 5 мл в 200 мл 10% раствора глюкозы в/в капельно, вобэнзим по 5 драже 3 раза в день 2-3 недели.


Пример схемы лечения преэклампсии легкой и средней степени тяжести.

1. Дроперидол 5 мг в/м 1 раз в сутки.

2. Реланиум 5 мг в/м 1 раз в сутки.

3. Через день смесь: глюкоза 1000 мл (а при выраженных отеках 400 мл реополиглюкина), 10 ОТ инсулина, кокарбоксилаза 100 мл. Отдельно аскорбиновую кислоту 5% раствор 5 мл в/в.

4. Солкосерил 5 мл в/в капельно на 300 мл 10% глюкозы 1 раз в сутки, чередовать через день с предыдущей смесью.

5. Дибазол 2 мл 1% раствора в/м, папаверина гидрохлорид 2 мл 1% раствора в отдельных шприцах 1 раз в сутки.

6. Эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в/в 1 раз в сутки с 10 мл 40% раствором глюкозы.

7. Адельфан 1 табл. 2 раза в день

8. Курантил 0,02 или теоникол 0,15 3 раза в день.

9. Трентал 150 мг 3 раза в день.

10. Аскорутин 1 табл. 3 раза в день.

11. Глютаминовая кислота 2 мг 3 раза в сутки.

12. Верошпирон (при выраженных отеках) 25 мг 2 раза в день.

13. При гипопротеинурии - альбумин 100 мл 20% раствор в/в 1 раз в неделю.

14. Эссенциале 1 капс. 3 раза в день.

15. Энтеросорбенты (энтеросгель 15-20 гр 3 раза в день).

16. Поливитамины по1 драже 3 раза в день.

17. Вобэнзим 5 драже 3 раза в день.


Каталог: downloads -> obstetrics2
downloads -> Что дает страхование ответственности перевозчика
downloads -> Письмо Роспотребнадзора от 25 мая 2009г. №01/7170-9-32 "О внедрении методических рекомендаций по организации и проведению лабораторной диагностики заболеваний, вызванных высокопатогенными штаммами вируса гриппа A(H1N1), у людей"
obstetrics2 -> Министерство здравоохранения Украины
obstetrics2 -> Методические рекомендации для преподавателей при подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Острый живот в гинекологии
obstetrics2 -> Женский таз. Плод как объект родов
obstetrics2 -> При подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> При подготовке к практическому занятию
obstetrics2 -> Острый живот в гинекологии
obstetrics2 -> Острый живот в гинекологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница