Министерство здравоохранения республики узбекистан



Скачать 425.98 Kb.
страница1/5
Дата17.12.2017
Размер425.98 Kb.
#3747
ТипЛекция
  1   2   3   4   5


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор по учебной работе

Проф. ТЕШАЕВ О.Р.

«_____»____________2011 г.



Лекция
для студентов 7 курса лечебного факультета

по теме


ОТЕЧНО-БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕН (Варикозная болезнь, флеботромбозы и тромбофле-биты, ПТФС) СИНДРОМЫ ВЕРХНЕЙ (ВПВ) И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ (НПВ), СИНДРОМ ПЕДЖЕТТА-ШРЕТТЕРА

Написана на основе ЕМС

Ташкент – 2011
«УТВЕРЖДЕНО»

НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ ХИРУРГИ-

ЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ВОП ЗАВ. КАФ.

________________ПРОФ. Тешаев О.Р.

Текст лекции одобрен ЦМК по ВОП Ташкентской Медицинской Академии

Протокол № _____ от ___________ 2011 г.

Председатель: проф. Рустамова М.Т.

Введение. По результатам различных медицинских статистических исследований в индустриально развитых странах (США, Великобритания, Япония) заболеваниями венозной системы нижних конечностей страдает до 20% населения, что определяет социальную значимость проблемы. К тому же необходимо учитывать, что в значительном числе случаев (около 1% населения) у больных развиваются осложненные формы венозной недостаточности, сопровождающиеся стойкой и длительной инвалидизацией пациентов. Тромбоз глубоких вен и сопутствующая ему тромбоэмболия легочной артерии могут встретиться врачу любой специальности. Ознакомление современными представлениями о патогенезе заболеваний вен и практическое освоение новых неинвазивных методов исследования могут значительно повысить эффективность диагностики и лечения, не доводя их до осложненных форм. Внедрение в практику новых медицинских технологий (склерохирургия в комплексе со склеротерапией, использование эндоскопической техники и элементов микрохирургии и др.) открывает широкие перспективы в лечении венозных заболеваний нижних конечностей.



Следует различать хронические и острые заболевания вен нижних конечностей, а также их последствия. К хроническим состояниям относятся врожденные аномалии развития венозной системы, варикозное расширение подкожных вен, недостаточность перфорантных вен и клапанная недостаточность глубоких вен. Среди острых заболеваний выделяют острый тромбофлебит подкожных или глубоких вен. К последствиям последнего относится постромбофлебитический синдром.

Анатомия


Отток крови от нижних конечностей осуществляется по венам трех типов: поверхностным, глубоким и перфорантным (коммуникантным).

  1. Поверхностные вены представлены системами большой подкожной и малой подкожной вен.

  • Большая подкожная вена берет начало в области медиальной лодыжки, проходит по переднемедиальной поверхности ноги и впадает в бедренную вену на уровне овальной ямки.

  • Малая подкожная вена начинается на уровне латерального края стопы около латеральной лодыжки и впадает в подколенную вену между головками икроножной мышцы.

  1. Глубокие вены - тонкостенные сосуды, сопровождающие попарно одноименные артерии и их крупные ветви, представлены системами вен стопы, голени, бедра и подвздошные вены. Венозная сеть трехглавой мышцы голени состоит из вен икроножной мышцы, впадающих в подколенную вену, и вен камбаловидной мышцы, впадающих в заднюю большеберцовую и малоберцовую вены.

  2. Перфорантные (коммуникантные) вены соединяют поверхностную и глубокую венозные сети между собой. По этим сосудам кровь направляется из поверхностных вен в глубокие. На бедре обычно находятся 1-2 прободающие вены, остальные расположены на голени.

Для венозной системы характерно наличие сплетений и обилие связей между системами различных вен, что обеспечивает большие возможности развития путей коллатерального оттока крови при окклюзиях магистральных вен.

Физиология


Все вены нижних конечностей снабжены двустворчатыми клапанами, обеспечивающими ток крови в одном направлении: из поверхностных вен - в глубокие, от дистальных участков - к проксимальным. Под воздействием ретроградного кровотока клапан закрывается, что способствует центростремительному продвижению крови и защищает венулы и капилляры от резкого повышения давления во время деятельности мышечного насоса. Когда человек стоит, гидростатическое давление крови затрудняет венозный отток от нижних конечностей. Однако любое сокращение мышц голени и бедра гонит кровь по венам в проксимальном направлении, а венозные клапаны, как сказано выше, препятствуют ретроградному току крови. Этот механизм называют мышечно-венозной помпой или “периферическим сердцем”. Створки полноценных клапанов прочны и выдерживают давление до 3 атм. Во время ходьбы давление в венах голени снижается более чем в два раза. Все вены, осуществляющие отток крови из мыщц, снабжены клапанами. Отсутствуют клапаны в полых венах, воротной вене, венах печени, легких и церебральных венах.

Переход из положения лежа в положение стоя приводит к увеличению гидростатического давления в венах нижних конечностей. Однако и в артериях гидростатическое давление увеличивается в таких же пределах. Поэтому изменение положения тела не сопровождается изменениями соотношений давления в венах и артериях на соответствующих уровнях.



Выше паховой связки венозная кровь движется к сердцу благодаря дыхательным движениям диафрагмы и разнице между внутрибрюшным и внутригрудным давлением.

Методы исследования


  1. Дуплексное УЗИ. Используют датчики с частотой излучения 4 Мгц и 8 Мгц, позволяющие сочетать допплеровское исследование с визуализацией сосудов. Исследованию доступны любые глубокие вены, расположенные ниже подвздошного гребня. В диагностике тромбоза глубоких вен дуплексное УЗИ является методом выбора и постепенно вытесняет флебографию. Признаки тромба: неподатливость стенок вены, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сегменте. Дуплексное УЗИ позволяет отличить свежий растущий тромб от старого организованного. Исследование подвздошных вен нередко затруднено из-за скопления газа в кишечнике. Диагностическая точность метода составляет 95%, чувствительность - 94%.

  2. Допплеровское исследование позволяет подтвердить наличие венозного кровотока, зарегистрировать изменения кровотока во время фаз дыхательного цикла, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента. Метод достаточно прост и часто используется в диагностике тромбоза глубоких вен и недостаточности венозных клапанов, но требует от исследователя высокой квалификации.

  3. Плетизмография позволяет определить изменения объема конечности.

  1. Импедансная плетизмография. В основе метода лежит регистрация суммарного электрического сопротивления, отражающего кровенаполнение конечности. Импедансная плетизмография - высокочувствительный метод диагностики непроходимости подвздошных, бедренных и подколенных вен. Однако при любых состояниях, сопровождающихся повышением венозного давления (постромбофлебитический синдром, сердечная недостаточность, ИВЛ), возрастает число ложноположительных результатов. При частичной окклюзии вены, удвоении вен нижних конечностей и локальном тромбозе вен голени возможны ложноотрицательные результаты.

  2. Фотоплетизмография основана на регистрации оптической плотности кожи, которая зависит от ее кровенаполнения. Объем крови в сосудах кожи тем больше, чем выше давление в поверхностных венах. Быстрое наполнение поверхностных вен после физической нагрузки означает недостаточность венозных клапанов. Недостаточность венозных клапанов можно оценить количественно - по уменьшению времени заполнения предварительно опорожненных вен. Наложив жгут или пневматическую манжетку, чтобы пережать поверхностные вены, можно отличить изолированную недостаточность клапанов поверхностных вен от несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен.

  3. При механической плетизмографии исследуемый сегмент конечности помещают в герметичный сосуд, а колебания объема регистрируют с помощью гидравлической или пневматической передачи. Оценивают изменения кровенаполнения во время фаз дыхательного цикла и после сдавления конечности манжеткой. Метод используют в диагностике тромбоза магистральных глубоких вен.

Флеботонометрия. Измерение венозного давления с помощью катетеризации одной из вен стопы проводят в покое и после физической нагрузки. Метод считается эталонным для количественной оценки функциональной недостаточности клапанного аппарата вен. Тем не менее его уже в значительной мере потеснили неинвазивные методы исследования, такие, как фотоплетизмография. При подозрении на непроходимость подвздошных вен измеряют давление в бедренной вене.

  1. Сцинтиграфия с 125I-фибриногеном основана на включении радиоактивного йода в тромб. Метод дает положительные результаты только в стадии образования и активного роста тромба и не позволяет отличить тромбоз от флебита. Кроме того, из-за высокой фоновой радиоактивности он малоспецифичен при тромбозе вен верхней трети бедра и таза. При использовании препаратов фибриногена всегда есть риск заражения вирусными инфекциями.

  1. Флебография - общепринятый стандартный метод исследования при заболеваниях вен.

  1. Восходящая флебография. Рентгенконтрастное вещество вводят в одну из дистальных вен и получают изображение проксимальной венозной сети. Тромбы выглядят как округлые дефекты заполнения. Отсутствие контрастирования магистральной вены при визуализации множества коллатералей - еще один признак венозного тромбоза.

  2. Нисходящая флебография. Рентгеноконтрастное вещество вводят в бедренную вену. Ретроградное распространение контрастного вещества позволяет оценить степень венозной недостаточности:

I ст. Незначительный рефлюкс во время пробы Вальсальвы.

II cт. Антеградный венозный кровоток в подвздошном сегменте, рефлюкс до дистальных участков бедра.

III ст. Рефлюкс через подколенную вену до вен голени.

IV cт. Обвальный рефлюкс до вен голени; антеградный кровоток в подвздошном сегменте отсутствует.

7. Функциональные пробы позволяют выявить недостаточность клапанов поверхностных и перфорантных вен, проходимость и функциональное состояние глубоких вен нижних конечностей.



  1. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга предназначена для выявления клапанной недостаточности поверхностных вен. Для ее выполнения у больных в положении лежа поднимают исследуемую конечность до опорожнения варикозно расширенных поверхностных вен. Далее, место впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Больной становится на ноги. Через некоторое время жгут снимается, при этом спавшиеся варикозные вены сверху быстро и туго заполняются обратным током крови. Это положительный результат пробы, указывающий на недостаточность клапанного аппарата устья и ствола большой подкожной вены. При отрицательном результате поверхностные вены быстро (в течение 5-10 с) заполняются кровью до снятия компрессии в овальной ямке, причем их наполнение не увеличивается при устранении компрессии.

  2. Проба Пратта - наиболее часто используемая проба для выявления несостоятельности перфорантных вен. В положении больного лежа после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывается резиновый жгут, сдавливающий большую подкожную вену. Затем на конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута, и больной становится на ноги. Эластический бинт начинают снимать сверху, виток за витком. При образовавшемся промежутке между жгутом и бинтом в 10 - 15 см сверху накладывают второй эластический бинт, которым постепенно сверху вниз обвивают конечность вслед за сжимающимися турами первого бинта. Появление напряженного сегмента варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата перфорантной вены, через которую заполняется из глубокой венозной сети данный сегмент подкожной вены.

  3. Проба Барроу-Купера-Шейниса или трехжгутовая проба основана на том же принципе, что и проба Пратта. На исследуемую конечность накладывают 3 жгута: в верхней трети бедра, над коленным суставом и ниже коленного сустава. Наполнение сегмента поверхностной вены между жгутами при переводе больного в вертикальное положение свидетельствует о несостоятельности перфорантных вен в этом сегменте. При смещении жгутов навстречу друг другу можно более точно определить локализацию несостоятельной перфорантной вены.

  4. Проба Мейо-Пратта - наиболее распространенная проба для выявления проходимости и оценки функционального состояния глубоких вен. Больному в горизонтальном положении накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. Затем эту конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больной ходит 20-30 мин. Если неприятных и болевых ощущений у него нет, то это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и, наоборот, появление распирающих болей в области голени говорит о нарушении проходимости глубоких вен.

  5. Проба Дельбе-Пертеса. В вертикальном положении при максимальном заполнении поверхностных вен на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Затем больной ходит 5-10 мин. Быстрое (в течении 1-2 мин) опорожнение поверхностных вен свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен и полноценности клапанного аппарата перфорантных вен. Если при ходьбе поверхностные вены не спадаются и, наоборот, их наполнение увеличивается, появляются распирающие боли, это свидетельствует о непроходимости глубокой венозной системы.

Каталог: uum -> uum-uash-xirurgiya-2012 -> 3.amaliy-kunikmalar -> maruzalar -> rus -> tekst
tekst -> Министерство здравоохранения республики узбекистан
uum-uash-xirurgiya-2012 -> Учебно-методическое пособие для студентов VII курса медицинских институтов ташкент 2010 министерство здравоохранения республики узбекистан
tekst -> Министерство здравоохранения республики узбекистан
uum-uash-xirurgiya-2012 -> Практическое занятие №7
uum-uash-xirurgiya-2012 -> Практическое занятие №
tekst -> Лекция для студентов 7 курса лечебного факультета по теме

Скачать 425.98 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница