Министерство здравоохранения, труда и социальной защиты республики молдова


Информация об эпидемиологической обстановке



страница4/11
Дата14.08.2018
Размер1.18 Mb.
#44113
ТипПротокол
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Информация об эпидемиологической обстановке


В Республике Молдова в 2016 году беременность была установлена у 225 ВИЧ-позитивных женщин, у 95 из них ВИЧ-позитивный диагноз был установлен впервые во время беременности.

На протяжении года родили 203 ВИЧ-позитивные женщины, из которых 51 путем кесарева сечения. Из 203 ВИЧ-позитивных женщин, родивших в 2016 году, 7 не получили профилактическое лечение для предотвращения передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду, таким образом, охват профилактическим лечением составляет 96,6% и выше на 3% по сравнению с 2015 годом.



В настоящее время ВИЧ-позитивный статус установлен у 3 детей, рожденных в 2016 году, таким образом, доля трансплацентарной передачи составила 1,5%, в динамике (Таблица 1) она склона к убыванию.

Таблица 1

ВИЧ+ родившие женщины и число детей с ВИЧ+ диагнозом,

Республика Молдова, 2005 – 2016 годы




2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Число ВИЧ+ женщин, родивших в соответствующем году

67

81

86

140

138

143

146

186

160

175

191

203

Число детей с ВИЧ+ диагнозом, рожденных в соответствующем году


12

12

10

12

9

6

8

10

12

8

7

3


  1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ





B.1. Уровень первичной медицинской помощи (семейный врач, дородовая помощь)

Описание

Основания

Шаги

Первичная профилактика

Первичная профилактика трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции предусматривает:

  • определение групп риска и уязвимых групп среди населения и их партнеров,

  • образ жизни, который способствует заражению ВИЧ;

  • борьбу и корректировку факторов риска заражения (употребление инъекционных наркотиков, незащищенные сексуальные отношения с многочисленными партнерами, незащищенные сексуальные услуги, постконтактные отношения у серодискордантных пар и т.д.);

  • равный доступ для всех групп женщин репродуктивного возраста, перечисленных в списке безопасных и качественных услуг в области репродуктивного здоровья семейного врача.






  • Доли инфицирования ВИЧ в группах риска и уязвимых группах высоки во всех частях света, в том числе и в Р.Молдова.

  • При отсутствии вмешательства для предотвращения показатель трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции колеблется в пределах 15-45%. [29]

  • Применение АРТ у беременных женщин и новорожденных снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции от 5% до 2%. [29]

  • Применение ПрКП у ВИЧ-отрицательных женщин из серодискордантных пар приводит к снижению доли их заражения ВИЧ

[28,31,32,36]

Обязательные:

  • Информирование населения о факторах риска заражения ВИЧ (вставка 4).

  • Информирование населения о факторах риска трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции (вставки 5, 6)

  • Использование одноразовых либо должным образом стерилизованных медицинских и немедицинских интрументов.

  • ЛУИН – ОЗТ и включение в программы снижения рисков.

  • Использование презервативов при случайных половых контактах.

  • Выявление инфицирования ВИЧ у женщин детородного возраста.

  • Консультирование по вопросам планирования семьи женщин, инфицированных ВИЧ.

  • Обследование беременных женщин на ВИЧ при постановлении на учет (1B) [7] (алгоритм C 1.1).

  • Применение ПрКП у ВИЧ-отрицательных женщин из серодискордантных пар (strong recommendation, low-quality evidence), [32,36]

  • Применение ПКП в первые 72 часа от контакта у ВИЧ-отрицательных женщин приводит к снижению риска заражения ВИЧ в течение 28 дней, двумя препаратами. (conditional recommendation, very low-quality evidence) [30, 36]

  • Применение АРТ у женщин с ВИЧ детородного возраста до зачатия. [24]

  • Наблюдение за АРТ у беременных, инфицированных ВИЧ, и их новорожденных. (1A) [7, 36] (вставки 1, 2, 3)

Рекомендуемые:

  • Информирование населения о здоровом образе жизни;

  • Информирование женщин об их правах и обязанностях в отношении репродуктивного здоровья.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика предусматривает предотвращение повторного заражения ВИЧ, но с другим штаммом.




Обязательные:

Информирование ЛЖВ о факторах риска повторного заражения ВИЧ (вставки 4, 5, 6)



Скрининг

Оценка факторов риска




    • Отнесение женщин детородного возраста к группе риска заражения ВИЧ.




Обязательные:

  • Определение факторов риска (Вставка 4) требует применения мер первичной и вторичной профилактики по предотвращению трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции.

Выявление инфицирования ВИЧ у женщин репродуктивного возраста при самостоятельном обращении или по инициативе медицинского работника после консультации.

  • Определенный ВИЧ-статус женщины репродуктивного возраста позволяет доступ к качественной комплексной медицинской помощи в отношении ее репродуктивного здоровья и сопутствующего заболевания.




Обязательные:

  • Направление ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста к врачу-инфекционисту на консультацию (согласно НКП «ВИЧ-инфекция у взрослых и подростков»). [24]

  • Предоставление консультаций по вопросам планирования семьи и контрацепции.

Выявление инфицирования ВИЧ у беременных женщин, взятых на учет


Консультирование в отношении ведения здорового образа жизни, предоставление АРТ беременным женщинам с ВИЧ снижает долю трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции.


Обязательные:

    • Тестирование на анти-ВИЧ 1/2 антитела методом иммуноферментного анализа (ИСФА), в том числе с помощью экспресс-тестов, при взятии на учет беременных женщин, независимо от срока беременности. [24,36]

Диагностика

Подтверждение диагноза

  • Диагноз заражения ВИЧ подтверждается позитивными результатами при тестировании образцов крови на наличие анти-ВИЧ антител методом ИСФА и позже Western Blot.

Обязательные:

  • Направление беременной женщины к врачу-инфекционисту для диагностики ВИЧ-инфицирования у беременных женщин. [24]

Лечение/ведение

Направление / помещение

Беременная с ВИЧ-инфекцией должна проходить оценку и наблюдение многопрофильной команды: семейного врача, акушера-гинеколога, врача-инфекциониста по месту проживания и врача-инфекциониста, специалиста в области ВИЧ-инфекции из специализированного центра.

.


Обязательные:

  • Направление к акушеру–гинекологу в случае возникновения акушерских осложнений на протяжении беременности.

  • Направление к врачу-инфекционисту в случае возникновения осложнений болезни, сопутствующей беременности.

  • Разработка и коррекция плана ведения беременности и родов беременной с ВИЧ.

  • Помещение в родильное отделение в соответствии с алгоритмом C1.2. (вставки 1, 2, 3) или на любом сроке беременности при возникновении акушерских осложнений (в соответствии с существующими акушерскими НКП)

  • Обучение беременной и членов семьи в целях выявления критических признаков на протяжении беременности.

  • Обучение беременной в отношении важности приема АРТ для собственного здоровья и здоровья будущего ребенка.

Рекомендуемые:

  • Если беременность протекает физиологически, направление к акушеру–гинекологу в соответствии со «Стандартом наблюдения за беременными женщинами в амбулаторных условиях». [20,21]

  • Если беременная привержена АРТ и без побочных эффектов, тогда направление к врачу-инфекционисту согласно НКП «Инфекция ВИЧ у взрослых и подростков». [26,36]

  • Решения о ведении беременной с ВИЧ должны приниматься с учетом рекомендаций семейного врача, акушера-гинеколога, врача-инфекциониста по месту проживания и врача-инфекциониста, специалиста в области ВИЧ-инфекции из специализированного центра.

АРВ терапия

  1. АРВ терапия, имеющая следующие цели:

    • Клинические: продление жизни и улучшение ее качества;

    • Вирусологические: максимально возможное снижение ВН на максимально возможный период времени, чтобы остановить развитие болезни, а также предотвратить и замедлить развитие лекарственной устойчивости;

    • Иммунологические: количественное и качественное иммунологическое восстановление, с целью предотвращения возникновения оппортунистических инфекций;

    • Эпидемиологические: снижение трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции.

  2. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций;

  3. Лечение побочных эффектов АРТ и препараты для профилактики и лечения ОИ.

Обязательные:

  • Продление беременной с ВИЧ АРТ, которая назначена на уровне специализированной амбулаторной медицинской помощи.

  • Продление беременной с ВИЧ схемы АРТ, принимаемой до беременности.




Наблюдение/Мониторинг

  • Начало и мониторинг АРВ терапии беременных женщин, у которых ВИЧ-позитивный статус был обнаружен во время беременности;

  • мониторинг лечения, назначенного беременным женщинам, которые уже принимают АРВ терапию;

  • мониторинг общего состояния беременной и продвижение беременности;

  • мониторинг внутриутробного состояния плода.

  • Необходима оценка внутриутробного состояния плода и срока беременности для определения тактики ведения беременности и родов.

Целью наблюдения является:

  • достичь клинической эффективности;

  • подавить прогрессирвание инфекции;

  • предотвратить развитие осложнений и заранее выявить возможные побочные эффекты АРТ;

  • заранее выявить возможные риски для плода;

  • предотвратить трансплацентарную передачу ВИЧ-инфекции;

  • повысить качество жизни матери с ВИЧ и ее ребенка.

Обязательные:

  • Наблюдение беременной с ВИЧ у семейного врача в соответствии со «Стандартом наблюдения беременной в амбулаторных условиях». [20,21]

  • Наблюдение у врача-инфекциониста раз в 3 месяца для пациентов, принимающих АРТ, или по необходимости. [24,36]

Рекомендуемые:

  • Диспансеризация будет осуществляться в сотрудничестве со специалистом на уровне специализированной амбулаторной помощи, который проведет комплексное обследование и коррекцию лечения по необходимости раз в 3-6 месяцев. [24,36]

B.2. Специализированный консультативный уровень (специалист акушер-гинеколог, перинатальный центр, консультативная клиника; дородовая помощь)

Описание

Основания

Шаги

Первичная профилактика







Первичная профилактика трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции предусматривает:

  • определение групп риска и уязвимых групп среди населения и их партнеров,

  • образ жизни, который способствует ВИЧ-инфицированию;

  • борьбу и корректировку факторов риска заражения (употребление инъекционных наркотиков, незащищенные сексуальные отношения с многочисленными партнерами, незащищенные сексуальные услуги, постконтактные отношения у серодискордантных пар и т.д.)



  • Доли ВИЧ-инфицирования в группах риска и уязвимых группах высоки во всех частях света, в том числе и в Р.Молдова.

  • При отсутствии вмешательства для предотвращения показатель трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции колеблется в пределах 15-45%. [29]

  • Применение АРТ у беременных женщин и новорожденного снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции от 5% до 2%. [29]

  • Применение ПрКП у ВИЧ-отрицательных женщин из серодискордантных пар приводит к снижению доли их инфицирования ВИЧ [227,31,32,36]

  • Применение ПКП в течение первых 72 часов после контакта у ВИЧ-отрицательных женщин приводит к снижению риска заражения ВИЧ [30]

Обязательные:

  • Информирование населения о факторах риска заражения ВИЧ (Вставка 4).

  • Информирование населения о факторах риска трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции (Вставка 5,6).

  • Использование одноразового или правильно стерилизованного медицинского и немедицинского инструментария.

  • ЛУИН – ОЗТ и включение в программы по снижению рисков.

  • Использование презервативов при случайных половых контактах.

  • Выявление ВИЧ-инфицирования у женщин детородного возраста.

  • Консультирование по вопросам планирования семьи ВИЧ-инфицированных женщин.

  • Обследование беременных женщин на ВИЧ при постановке на учет (1B) [7] (в соответствии с алгоритмом 1.1).

  • Применение ПрКП у ВИЧ-отрицательных женщин из серодискордантных пар (strong recommendation, low-quality evidence), [32,36]

  • Применение ПКП в течение первых 72 часов после контакта у ВИЧ-отрицательных женщин приводит к снижению риска заражения ВИЧ в течение 28 дней, двумя препаратами. (conditional recommendation, very low-quality evidence) [30,36]

  • Применение АРТ у ВИЧ-нифицированных женщин детородного возраста до зачатия. (согласно НКП «Инфекция ВИЧ у взрослых и детей»). [24]

  • Наблюдение за АРТ у ВИЧ- инфицированных беременных женщин и их новорожденных. (1A) [7, 36]

Рекомендуемые:

  • Информирование населения о здоровом образе жизни;

  • Информирование женщин об их правах и обязанностях в отношении репродуктивного здоровья.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика предусматривает: предупреждение повторного заражения ВИЧ, но с другим штаммом.




Обязательные:

Информирование ЛЖВ о факторах риска повторного заражения ВИЧ (вставки 4, 5, 6).



Скрининг

Оценка факторов риска




    • Отнесение женщин детородного возраста к группе риска заражения ВИЧ.




Обязательные:

  • Определение факторов риска (вставки 4, 5, 6) требует применения мер первичной и вторичной профилактики по предотвращению трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции.

Выявление ВИЧ-инфицирования у женщин репродуктивного возраста при самостоятельном обращении или по инициативе медицинского работника после консультации.

  • Консультирование по вопросам планирования семьи, контрацепции и предоставление АРТ ВИЧ-инфицированным женщинам детородного возраста снижает долю трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции




Обязательные:

  • Направление ВИЧ-нифицированных женщин детородного возраста к врачу-инфекционисту на консультацию. [24]

  • Предоставление консультаций по вопросам планирования семьи и контрацепции.

Выявление инфицирования ВИЧ у беременных женщин, взятых на учет


Консультирование в отношении ведения здорового образа жизни, предоставление АРТ беременным женщинам с ВИЧ снижает долю трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции.


Обязательные:

    • Тестирование на анти-ВИЧ 1/2 антитела методом иммуноферментного анализа (ИСФА), в том числе с помощью экспресс-тестов, при взятии на учет беременных женщин, независимо от срока беременности. [24,36]

Диагностика

  • Полная оценка (клиническая и лабораторная) для уточнения диагноза и тяжести заболевания.

  • Оценка общего состояния беременной и внутриутробного состояния плода.

  • Клинические признаки и лабораторные тесты, параклинические исследования и консультация специалистов имеют клиническое значение в определении тактики ведения беременной с ВИЧ.

  • Тактика ведения зависит и от общего состояния беременной и внутриутробного состояния плода.

Обязательные:

  • Применение рекомендаций в соответствии со «Стандартом наблюдения за беременными женщинами в амбулаторных условиях» и НКП «ВИЧ-инфекция у взрослых и подростков» [20,21,24]

2. Решение о тактике в сравнении стационарных и амбулаторных условий

    • Возможно ведение в амбулаторных условиях беременной с ВИЧ, если соблюдаются перечисленные условия.

    • Беременные женщины с ВИЧ должны быть в обязательном порядке госпитализированы, если беременность протекает с осложнениями и/или неудовлетворительными результатами АРТ (клинически, иммунологически, вирусологически), беременная не привержена терапии, возникают серьезные побочные эффекты при приеме препаратов АРВ.

Обязательные:

Госпитализация беременных женщин, если беременность протекает с осложнениями и/или неудовлетворительными результатами АРТ (клинически, иммунологически, вирусологически), беременная не привержена терапии, возникают серьезные побочные эффекты при приеме препаратов.



Предпосылки для ведения в амбулаторных условиях

  • беременная привержена АРТ

  • позитивные результаты АРТ (клинически, иммунологически, вирусологически),

  • отсутствуют серьезные побочные эффекты при приеме АРВ препаратов

  • отсутствуют осложнения беременности

  • беременная сотрудничает и соблюдает указания медицинского работника.

  • может быстро добраться до медицинского учреждения в случае возникновения критических признаков беременности или сопутствующего заболевания.

Ведение / наблюдение в амбулаторных условиях

Амбулаторное ведение беременной с ВИЧ возможно и значительно снижает стоимость ухода для данного контингента беременных, а также число медицинских вмешательств.

Обязательные:

  • Тщательное отслеживание состояния беременной

  • Мониторинг внутриутробного состояния плода

  • Обучение беременной и членов семьи в целях выявления критических признаков на протяжении беременности.

  • Консультирование беременной в отношении важности приема АРТ для собственного здоровья и здоровья будущего ребенка [28,31].

Лечение/ведение

Направление / помещение

Беременная с ВИЧ-инфекцией должна проходить оценку и наблюдение многопрофильной команды: семейный врач, акушер-гинеколог и врач-инфекционист.

Обязательные:

  • Разработка и коррекция плана ведения беременности и родов беременной с ВИЧ.

  • Оценка успешности АРТ ее и коррекция, при необходимости, врачом-инфекционистом.

  • Наблюдение приема АРТ.

  • Помещение в родильное отделение в соответствии с алгоритмом C1.2. или при возникновении акушерских осложнений (в соответствии с существующими акушерскими НКП).

Рекомендуемые:

  • Если беременность протекает физиологически, направление к акушеру–гинекологу [20,21]

  • Если беременная привержена АРТ и без побочных эффектов, тогда направление к врачу-инфекционисту [24]

  • Решение о госпитализации будет приниматься по согласованию с многопрофильной командой, которая наблюдает беременную с ВИЧ.

АРВ терапия

АРВ терапия, которая имеет следующие цели:

    • Клинические: продление срока жизни и улучшение ее качества;

    • Вирусологические: максимально возможное снижение ВН на максимально возможный период времени, чтобы остановить развитие болезни, а также предотвратить и замедлить развитие лекарственной устойчивости;

    • Иммунологические: количественное и качественное иммунологическое восстановление, с целью предотвращения возникновения оппортунистических инфекций;

    • Эпидемиологические: снижение трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции.

  1. Лечение и профилактика оппортунистических инфекций;

  2. Лечение побочных эффектов АРТ и препараты для профилактики и лечения ОИ.

Обязательные:

  • Продление АРТ, которая назначена на уровне специализированной амбулаторной медицинской помощи. [7,27, 31,36]




Наблюдение/Мониторинг

  • Начало и мониторинг АРВ терапии беременных женщин, у которых ВИЧ-позитивный статус был обнаружен во время беременности;

  • мониторинг лечения, назначенного беременным женщинам, которые уже принимают АРВ терапию;

  • мониторинг общего состояния беременной и продвижение беременности;

  • мониторинг внутриутробного состояния плода;

  • необходима оценка внутриутробного состояния плода и срока беременности для определения тактики ведения беременности и родов.

Целью наблюдения является:

  • достичь клинической эффективности;

  • подавить развитие инфекции;

  • предотвратить развитие осложнений и заранее выявить возможные побочные эффекты АРТ;

  • предотвратить трансплацентарную передачу ВИЧ-инфекции;

  • повысить качество жизни матери с ВИЧ и ее ребенка.

Обязательные:

  • направление к врачу-инфекционисту раз в 3 месяца для пациентов, принимающих АРТ [24].

Рекомендуемые:

  • Диспансеризация будет осуществляться в сотрудничестве со специалистом на уровне специализированной амбулаторной помощи, который проведет комплексное обследование и коррекцию лечения по необходимости раз в 3-6 месяцев. [24,36]

B.3. Уровень больничной медицинской помощи (родильное отделение, перинатологический центр)

Описание

Основания

Шаги

Госпитализация







  • Решение о госпитализации беременной с ВИЧ будет приниматься врачом, курирующим беременность, и врачом-инфекционистом.

  • Госпитализация и тактика ведения ВИЧ-инфицированнойбеременной будет зависеть от акушерских показаний и/или сопутствующих заболеваний.

Основным преимуществом госпитализации является тщательной наблюдение беременной с ВИЧ и внутриутробного состояния плода для определения осложнений и оценки оптимального времени для родов.

Обязательные:

  • Помещение в родильное/акушерское отделение в соответствии с алгоритмом C1.2 или на любом сроке беременности при возникновении акушерских осложнений (в соответствии с существующими акушерскими НКП).

Рекомендуемые:

  • Решение о госпитализации будет приниматься по согласованию с многопрофильной командой, наблюдающей беременную с ВИЧ.

Диагностика

  • Диагноз будет установлен совместно семейным врачом, акушером-гинекологом, врачом-инфекционистом по месту проживания и врачом-инфекционистом, специалистом в области ВИЧ-инфекции из специализированного центра.

  • Решения о ведении беременной с ВИЧ должны приниматься с учетом рекомендаций семейного врача, акушера-гинеколога, врача-инфекциониста по месту проживания и врача-инфекциониста, специалиста в области ВИЧ-инфекции из специализированного центра.

Установление точного диагноза способствует правильной разработке тактики ведения и лечения

Обязательные:

Необходима оценка общего состояния беременной с ВИЧ, срока беременности, ВН, внутриутробного состояния плода для определения тактики ведения. [7,24,27,31,36]



  • Если беременная/ роженица госпитализирована в родильное/акушерское отделение, а ВИЧ-статус неизвестен, рекомендуется применять экспресс-тест для диагностики ВИЧ-инфекции.

  • Если роженица госпитализирована в родильное, акушерское отделение в течение первых 48-72 часов после экстренных родов/родов на дому, а ВИЧ-статус неизвестен, рекомендуется применять экспресс-тест для диагностики ВИЧ-инфекции (вставка 3).




Лечение

АРВ терапия и акушерских осложнений, возникшщих во время беременности, родов, послеродового периода.


Сокращение трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции.

Обязательные:

  • Начало или продление АРТ беременных женщин с ВИЧ.

  • Продление профилактической АРТ ВИЧ-отрицательных беременных женщин из серодискордантных пар.

  • Ведение и АРВ терапия беременной женщины с ВИЧ-инфекцией в момент родов (вставка 3).

  • Ведение и АРВ терапия роженицы с ВИЧ-инфекцией в течение первых 48-72 часов после экстренных родов/родов на дому (вне родильного отделения) (вставка 3).

Лечение побочных эффектов АРТ и лекарственных средств для профилактики и лечения ОИ [7, 24, 27,31,36]

Ведение

Ведение беременной с ВИЧ зависит от:

  • общего состояния беременной;

  • срока беременности;

  • тяжести заболевания;

  • внутриутробного состояния плода;

  • состояния шейки матки и амниотических мембран.

Чтобы снизить трансплацентарную передачу ВИЧ-инфекции, необходимо соблюдать следующее:

  • Начало или продление АРТ беременной с ВИЧ,

  • Способ родоразрешения,

  • Искусственное кормление новорожденного молочной смесью, чтобы уменьшить частоту передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время кормления грудью.




Обязательные:

  • Тактика ведения беременной с ВИЧ (вставки 1, 2, 3).

  • Ведение новорожденного (см. C 2.4).

  • Консультирование роженицы:

  • по вопросам критических признаков в постнатальный период,

  • уход за новорожденными,

  • важность приема АРТ для собственного здоровья и здоровья будущего ребенка.

Наблюдение /Мониторинг /Выписка

Наблюдение беременной с ВИЧ, матери с ВИЧ и ее ребенка и мониторинг АРТ осуществляет семейный врач совместно с акушером-гинекологом,

неонатологом, инфекционистом по месту проживания, инфекционистом, специалистом в области ВИЧ-инфекции из специализированного центра.



Сокращение трансплацентарной передачи ВИЧ-инфекции.

  • Понимание необходимости АРТ на всем протяжении жизни является приоритетом для перинатального ухода, но в послеродовой период представляет ряд специфических проблем. Исследования показали значительное снижение приверженности АРТ после родов [15].

  • Систематический мониторинг задержки в лечении ВИЧ рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным лицам.

  • Особое внимание уделяется в послеродовой период. Ряд исследований показал, что послеродовая депрессия может быть распространена среди ВИЧ-инфицированных женщин [2,25,26].

  • Все женщины, особенно женщины, инфицированные ВИЧ, должны быть обследованы на наличие послеродовой депрессии с помощью проверенного инструмента, учитывая вредное воздействие депрессии на приверженность АРТ. Женщинам следует иметь в виду, что послеродовые физические и психологические изменения, стресс и требования по уходу за новорожденным могут затруднить приверженность АРТ и что может понадобиться дополнительная поддержка в этот период [1, 5].




Обязательные:

  • Для беременной с ВИЧ:

  • наблюдение и мониторинг общего состояния беременной с ВИЧ и внутриутробного состояния плода;

  • наблюдение и мониторинг АРТ беременной с ВИЧ;

  • для роженицы с ВИЧ:

  • наблюдение и мониторинг общего состояния роженицы с ВИЧ и новорожденного;

  • наблюдение и мониторинг АРТ роженицы с ВИЧ и прием профилактической АРТ новорожденным;

  • обучение роженицы, как правильно готовить молочные смеси, или, если она кормит грудью, как правильно прикладывать ребенка, чтобы предотвратить трещины и огрубение (вставки 17, 18).

  • Разработка плана ведения беременности и родов беременной с ВИЧ.

  • Разработка плана ведения новорожденного от ВИЧ-позитивной матери.

  • Консультирование роженицы по вопросам критических признаков в послеродовой период.

  • При выписке из стационара необходимо разработать и рекомендовать для семейного врача/врача-инфекциониста по месту проживания последующую тактику лечения матери с ВИЧ-инфекцией и ее ребенка. Справка обязательно будет содержать: развернутый диагноз; результаты исследований и проведенного лечения; рекомендации для семейного врача/врача-инфекциониста по месту проживания.

Рекомендуемые:

  • Рекомендации для роженицы с ВИЧ в отношении ухода за новорожденными.

  • Консультирование роженицы с ВИЧ по вопросам планирования семьи, контрацепции после родов и доступа к выбранному методу, здорового образа жизни, снижения рискованного поведения.

  • Консультирование беременной по вопросу приверженности АРТ

  • Консультирование роженицы в отношении важности приема АРТ новорожденным.

  • Обсуждение с медицинской сестрой о предоставлении дополнительной поддержки роженице на протяжении послеродового периода.


C.1. Алгоритмы поведения

C.1.1 Общий алгоритм поведения беременной с неизвестным ВИЧ-статусом

C1.2 Алгоритм поведения ВИЧ-позитивной беременной

В большинстве случаев ВИЧ-инфицированные беременные женщины могут быть включены в одну из следующих категорий:



  • не принимавшие АРТ до беременности (вставка 1);

  • принимавшие АРТ до беременности (вставка 2);

  • обратившиеся в момент родов с неопределенным ВИЧ-статусом (вставка 3).



Вставка 1.

ВИЧ-инфицированные беременные, НЕ принимавшие АРТ до беременности

Настоятельно рекомендуется начать АРТ как можно раньше и не позднее, чем в начале второго триместра беременности (strong recommendation, low-quality evidence), [7,36]



Срок беременности

Прием АРТ беременной при беременности, родах, после родов

АРВ профилактика

новорожденного

Способ родоразрешения и

послеродовой уход

Постановка на учет

Тенофовир 300мг + Эмтрицитабин 300мг (Ламивудин 300мг)+ Эфавиренз 600мг, один раз в день

В случае психических расстройств, когда CD4 <250/мкл:

Тенофовир + Эмтрицитабин (Ламивудин) + Невирапин

Когда CD4 >250/мкл:

Тенофовир + Эмтрицитабин (Ламивудин) + Лопинавир/ритонавир

(strong recommendation, low-quality evidence) [36]




Мать: Продолжить лечение по той же схеме.

Ребенок:

- если при сроке беременности в 36 недель РНК ВИЧ у беременной была невыявляема, ребенок будет принимать AZT + 3TC + NVP. (вставка 16)

Лечение будет начато в течение первых 4 часов после рождения. АРТ будет назначена с соблюдением интервала в 12 часов для соответствующих препаратов, но и с учетом режима дня для оптимального режима и комфорта ребенка.



- ребенок будет питаться молочной смесью (вставки 17, 18).

- если при сроке беременности в 36 недель ВН у беременной была выявляема или не была определена, ребенок будет принимать



AZT + 3TC + NVP (вставка 16). Лечение будет начато в течение первых 4 часов после рождения. АРТ будет назначена с соблюдением интервала в 12 часов для соответствующих препаратов, но и с учетом режима дня для оптимального режима и комфорта ребенка

- ребенок будет питаться молочной смесью (вставки 17, 18).

  • Если на 36-ой неделе ВН не выявляема, следует ожидать естественные роды (1C) [7].

  • Если на 36-ой неделе ВН выявляема, независимо от значения, необходимо кесарево сечение, запланированное на 38-ой неделе. (1A) [7].

  • Если не представляется возможным определить ВН, необходимо кесарево сечение, запланированное на 38-ой неделе.

  • Основной уход за новорожденным (вставка 15).

  • Перед выпиской с матерью будут обсуждены методы контрацепции, в том числе доступ к ним.

  • Перинатальная карта должна быть полностью заполнена послеродовыми данными.

    1. Если беременная/роженица госпитализирована в родильное/акушерское отделение, а ВИЧ-статус неизвестен, рекомендуется применять экспресс-тест для диагностики ВИЧ-инфекции (strong recommendation, low-quality evidence) [36].

    2. АРТ требует начинать для всех беременных и кормящих женщин, живущих с ВИЧ, независимо от клинической стадии заболевания согласно классификации ВОЗ и при любом числе клеток CD4, и продолжать лечение всю жизнь. (strong recommendation, low-quality evidence) [36]

    3. Для беременных женщин с ВИЧ-инфекцией рекомендуются следующие схемы АРТ: TDF + 3TC (или FTC) + EFV; альтернативные схемы: AZT + 3TC + EFV (или NVP) или TDF + 3TC (или FTC) + NVP (strong recommendation, low-quality evidence) [36]

    4. В отношении взрослых и подростков, в том числе беременных женщин, необходимо отказаться от приема d4T из АРТ первой линии. (strong recommendation, low-quality evidence) [36]

    5. Предпочтительными являются комбинированные схемы АРТ с фиксированными дозами и однократным приемом в день. (strong recommendation, low-quality evidence) [36]

    6. Необходимо внимательно следить за уровнем гемоглобина. В случае анемии или непереносимости Зидовудина, его можно заменить Тенофовиром или Абакавиром. Комбинировать Абакавир с Невирапином опасно из-за общего спектра побочных эффектов.

    7. При числе CD4 >250 клеток/мм3 существенно возрастает риск гепатотоксичности Невирапина.

    8. Окончательное решение о способе родоразрешения женщина должна принять после консультации с врачом о преимуществах и рисках кесарева сечения и естественных родов. При естественных родах следует избегать инвазивных акушерских вмешательств, особенно мониторинга с приложением электродов к коже головы ребенка и эпизиотомии. Эпизиотомия должна проводиться только при наличии строгих акушерских показаний.

    9. Следует убедиться, что мать поняла важность строгого продолжения АРТ для себя, даже если не кормит грудью, и это для достижения необнаруживаемой ВН.



Вставка 2.

Беременные с ВИЧ-инфекцией, принимавшие АРТ до беременности

Срок беременности

Прием АРТ беременной при беременности родах, после родов

АРВ профилактика

новорожденного [36]

Способ родоразрешения и

послеродовой уход

Любой срок беременности

Продолжить текущую схему АРТ. (1A)

[7,36] )


Мать: Необходимо продолжать лечение по той же схеме и после родов.

Ребенок:

- если при сроке беременности в 36 недель РНК ВИЧ у беременной была невыявляема, ребенок будет принимать только AZT. Но если новорожденный находится в группе высокого риска (Вставка 14), то будет принимать AZT + NVP (вставка 16).

Лечение будет начато в первые 4 часа после рождения. АРТ будет назначена с соблюдением интервала в 12 часов для соответствующих препаратов, но и с учетом режима дня для оптимального режима и комфорта ребенка.



- ребенок может вскармливаться грудью (Кассеты 17, 18).

- если при сроке беременности в 36 недель ВН у беременной была выявляема или не была определена, или новорожденный находится в группе высокого риска (вставка 14), ребенок будет принимать AZT + 3TC + NVP (Вставка 16).



Лечение будет начато в первые 4 часа после рождения. АРТ будет назначена с соблюдением интервала в 12 часов для соответствующих препаратов, но и с учетом режима дня для оптимального режима и комфорта ребенка.

- ребенок будет питаться молочной смесью (вставки 17, 18).

  • Если на 36-ой неделе ВН не выявляема, следует ожидать естественные роды d. (1C) [7]

  • Если на 36-ой неделе ВН. выявляема, независимо от значения, необходимо кесарево сечение, запланированное на 38-ой неделе. (1A) [7].

  • Если не представляется возможным определить ВН, необходимо кесарево сечение, запланированное на 38-ой неделе.

  • Основной уход за новорожденным (вставка 15).

  • Перед выпиской с матерью будут обсуждены методы контрацепции, в том числе доступ к ним.

  • Перинатальная карта должна быть полностью заполнена послеродовыми данными.

  1. Необходимо внимательно следить за уровнем гемоглобина. В случае анемии или непереносимости Зидовудина, его можно заменить Тенофовиром или Абакавиром. Комбинировать Абакавир с Невирапином опасно из-за общего спектра побочных эффектов.

  2. При числе CD4 >250 клеток/мм3 существенно возрастает риск гепатотоксичности Невирапина.

  3. Окончательное решение о способе родоразрешения женщина должна принять после консультации с врачом о преимуществах и рисках кесарева сечения и естественных родов. При естественных родах следует избегать инвазивных акушерских вмешательств, особенно мониторинга с приложением электродов к коже головы ребенка и эпизиотомии. Эпизиотомия должна проводиться только при наличии строгих акушерских показаний.

  4. Следует убедиться, что мать поняла важность строгого продолжения АРТ для себя, даже если не кормит грудью, и это для достижения необнаруживаемой ВН. В некоторых странах была установлена тенденция материнского «восприятия» того, что они не будут кормить грудью, чтобы не следовать строго АРТ, как они это делали во время беременности.



Вставка 3.

ВИЧ-инфицированные беременные или беременные с предположительно позитивным ВИЧ статусом, который был определен с помощью экспресс-теста,

обратившиеся в момент родов или в течение первых 48-72 часов

после экстренных родов/родов на дому (вне родильного отделения)

Срок беременности

Прием АРТ беременной

при родах, послеродов

АРВ профилактика

новорожденного [36]

Способ родоразрешения и

послеродовой уход

При родах

Зидовудин 300 мг каждые 3 часа до рождения ребенка + ламивудин 150 мг в начале родов и потом каждые 12 часов до рождения ребенка + невирапин 200 мг однократно в начале родов.


Мать: Зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг 2 раза в день в течение 7 дней после родов. На протяжении 7 дней пациентка должна консультироваться со специалистом из центра АРВ для определения схемы АРВ, которой будет следовать позже.

Ребенок: AZT + 3TC + NVP (вставка 16). Начать в первые 4 часа после родов.

АРТ будет назначена с соблюдением интервала в 12 часов для соответствующих препаратов, но и с учетом режима дня для оптимального режима и комфорта ребенка.



Ребенок будет питаться молочной смесью (вставки 17, 18).

  • Естественные роды. Следует избегать инвазивных акушерских вмешательств, особенно мониторинга с приложением электродов к коже головы ребенка и эпизиотомии.

  • Основной уход за новорожденным (вставка 15).

  • Перед выпиской с матерью будут обсуждены методы контрацепции, в том числе доступ к ним.

  • Перинатальная карта должна быть полностью заполнена послеродовыми данными.

После родов

Вставка 1


Роженицы в течение первых 48-72 часов после экстренных родов/родов на дому/

вне родильного отделения



Будет проведен экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию.

В случае получения позитивного результата будет начата АРТ. (вставка 1)



Ребенок: Ситуация A

Если у ребенка тест ДНК ПЦР неиспользуем или отрицателен,

а экспресс-тест матери позитивен, для ребенка будет начата профилактика АРТ согласно группе высокого риска (вставка 14), то есть AZT + 3TC + NVP (вставка 16).

Начать сразу после получения позитивного результата теста на ВИЧ у матери.



Грудное вскармливание будет остановлено, а ребенок будет питаться молочной смесьюe (вставки 17, 18).

Ребенок: Ситуация B

Если у ребенка тест ДНК ПЦР позитивен, независимо от результата материнского теста, о ведении ребенка будет срочно проведена консультация с врачом-инфекционистом, специализирующимся на ВИЧ-инфекции у детей. Если этот специалист не доступен в нужный момент, для ребенка будет начата тройная схема АРТ, то есть AZT + 3TC + NVP (вставка 16)

Начать сразу после получения позитивного результата.



Грудное вскармливание может быть продолжено, если мать ВИЧ-, или, если мать ВИЧ+, то и она будет получать АРТ; впротивном случае ребенок будет питаться молочной смесью (вставки 17, 18).




  1. Необходимо внимательно следить за уровнем гемоглобина. В случае анемии или непереносимости Зидовудина, его можно заменить Тенофовиром или Абакавиром. Комбинировать Абакавир с Невирапином опасно из-за общего спектра побочных эффектов.

  2. При числе CD4 >250 клеток/мм3 существенно возрастает риск гепатотоксичности Невирапина.

  3. Окончательное решение о способе родоразрешения женщина должна принять после консультации с врачом о преимуществах и рисках кесарева сечения и естественных родов. При естественных родах следует избегать инвазивных акушерских вмешательств, особенно мониторинга с приложением электродов к коже головы ребенка и эпизиотомии. Эпизиотомия должна проводиться только при наличии строгих акушерских показаний.

  4. Для недоношенных доза Зидовудина составляет 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг перорально.

  5. Если не проявляются симптомы родов и амниотические мембраны целы, может быть предложено кесарево сечение.

  6. Следует убедиться, что мать поняла важность строгого продолжения АРТ для себя, даже если не кормит грудью, и это для достижения необнаруживаемой ВН.


Выбор АРВ препаратов для беременных [35]



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11




База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2022
обратиться к администрации

    Главная страница