На правах рукописи



Скачать 418.49 Kb.
страница1/3
Дата01.12.2017
Размер418.49 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3


На правах рукописи

Гришкян Давид Рубенович



Стратегия и тактика диагностики и хирургического лечения ожирения и его последствий

14.01.17 – Хирургия,

14.01.02 – Эндокринология
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2010 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Росздрава
Научные консультанты:

доктор медицинских наук, ХАТЬКОВ

профессор Игорь Евгеньевич

доктор медицинских наук, МКРТУМЯН

профессор Ашот Мусаэлович
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ЛУЦЕВИЧ

профессор Олег Эммануилович

доктор медицинских наук, ЕГИЕВ

профессор Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, ГУРЬЕВА

профессор Ирина Владимировна

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»
Защита диссертации состоится «____»______ 2011 года в 14 часов на заседании совета диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «___» ____________ 2010 г.

Ученый_секретарь_диссертационного совета

кандидат медицинских наук О.В. Данилевская



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ожирение – хроническое заболевание, имеющее сложный патогенез, для которой еще не найден способ лечения, обеспечивающий эффективный и стабильный результат. Снижение массы тела устраняет многие проблемы, созданные ожирением. Даже скромная потеря веса на 5–7% от исходной приводит к улучшению общего состояния и качества жизни пациентов (Dziurowicz-Kozlowska AH, et al., 2006).

Установлено, что ожирение оказывает существенное влияние на метаболизм липопротеидов в виде увеличения уровня триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и снижения уровня липопротеинов высокой плотности. При снижении массы тела отмечается обратное влияние не только на уровень липопротеинов, но и на уровень чувствительности рецепторов к нисулину при сахарном диабете 2 типа (Мкртумян А.М., 2005).

Несмотря на столь выраженную проблему, современный уровень лечения ожирения остается неудовлетворительным. Большинство пациентов, нуждающихся в лечении, не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету. Многим из приступивших к лечению не удается достичь нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно хуже, чем ожидаемые (Фишман М.Б. и соавт., 2007). Даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной массы тела или даже ее увеличение. Установлено, что 90–95% больных восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения.

Неэффективность консервативных методов лечения часто связана с тем, что больные ожирением плохо контролируют свой аппетит и не могут уменьшить объем принимаемой пищи и соблюдать диету даже с фармакологической поддержкой. Поэтому хирургические вмешательства рассматриваются как наиболее эффективный способ лечения пациентов с выраженным ожирением (Евдошенко В.В., Феденко В.В., 2006; Майорова Ю.Б. и соавт., 2009).

Однако, на сегодняшний день, лапароскопические бариатрические операции остаются технически сложными и нередко малоэффективными, а их влияние на выраженность метаболического синдрома, изменение внешнего вида и самочувствия, а также на психологическое состояние и качество жизни пациентов изучены недостаточно. В этой связи нами было предпринято исследование, направленное на определение эффективности хирургического лечения ожирения, совершенствование техники вмешательств и методов выявления ранних и поздних послеоперационных осложнений, оценку отдаленных результатов бариатрических операций и их влияния на углеводно-липидный обмен и качество жизни пациентов.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением на основании уточнения показаний к выполнению бариатрических малоинвазивных вмешательств, совершенствования техники их выполнения с применением многопараметрной оценки течения послеоперационного периода.



Задачи исследования

1. Изучить липидный спектр и углеводный обмен при различной степени висцерального ожирения и влиянии бариатрических вмешательств.

2. Определить возможности модифицированной техники лапароскопического бандажирования желудка в повышении безопасности и эффективности вмешательства при различной степени ожирения.

3. Усовершенствовать технику лапароскопического шунтирования желудка у больных морбидным ожирением с минимизацией интраоперационных и послеоперационных осложнений при наложении гастроеюноанастомоза по Ру.

4. Установить критерии рентгенологической оценки местоположения и функционирования желудочного бандажа, а также особенности рентгенанатомии желудка в различные сроки послеоперационного периода, позволяющие своевременно выявлять осложнения бандажирования.

5. Оценить эффективность одномоментного применения нескольких видов липосакции для различных участков тела как вспомогательного метода контурной пластики у пациентов с различной степенью ожирения.

6. Определить особенности, а так же их эффективность и осложнения комбинированных методов абдоминопластики, применяемых после массивного снижения веса тела.

7. Изучить влияние снижения массы тела после бандажирования желудка на качество жизни и внешний вид пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

8. Провести сравнительную оценку общего психологического состояния и качества жизни пациентов с ожирением в дооперационном периоде и в отдаленные сроки после бариатрических операций.

Научная новизна исследования

Впервые, по показателям углеводно-липидного обмена получено достоверное классификационное статистическое распределение выборки пациентов с абдоминально-висцеральным ожирением. Определена вероятность нормализации и направленность изменений липидного спектра крови после типичных бариатрических вмешательств. Определены технические особенности лапароскопического шунтирования желудка в случаях морбидного висцерального ожирения, усовершенствована хирургическая техника наложения гастроеюноанастомоза, определен оптимальный способ проведения отключенной петли тонкой кишки к желудку. Модифицированная техника выполнения лапароскопической горизонтальной гастропластики с использованием регулируемого бандажа способствует сокращению времени выполнения вмешательства и пребывания пациентов в стационаре с одновременным повышением эффективности и безопасности операции.

Впервые определены особенности рентгенанатомии желудка в различные сроки после лапароскопической гастропластики, а также рентгенологические критерии правильного положения и функционирования желудочного бандажа.

Впервые получена оценка эффективности одномоментного применения нескольких видов липосакции в сочетании с абдоминопластикой у пациентов с морбидным ожирением, перенесших значительное снижение массы тела после бариатрических вмешательств. Впервые уточнены особенности комбинированных методов абдоминопластики, их эффективность и осложнения при выполнении вмешательств после массивного снижения массы тела.

Впервые на обширном клиническом материале получена статистически достоверная оценка влияния снижения массы тела после бариатрических вмешательств на психологическое состояние и качество жизни пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды.

Практическая значимость

Результаты классификационного исследования углеводно-липидного обмена при абдоминально-висцеральном ожирении позволяют оценить как выраженность и варианты метаболических нарушений, так и влияние на них различных бариатрических вмешательств.

Совершенствование техники лапароскопического шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру позволяет сократить продолжительность бариатрических операций, уменьшить число осложнений, а также сократить сроки пребывания в стационаре пациентов, страдающих морбидным ожирением.

Оптимизация выполнения лапароскопического бандажирования желудка позволяет значительно снизить число как интраоперационных осложнений, так и осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде и добиться большей эффективности этого бариатрического вмешательства. Методика получения высокоинформативных рентгенограмм бандажированного желудка, содержащих необходимую для хирурга информацию о положении бандажа и состоянии органа, позволяет своевременно выявлять ранние и поздние послеоперационные осложнения.

Совершенствование методов липосакции и абдоминопластики способствует уменьшению операционной травмы и кровопотери при одновременном удалении необходимого объема жировой ткани, что обеспечивает эстетические результаты и сокращает сроки послеоперационной реабилитации.

Изучение влияния снижения массы тела у пациентов с выраженным ожирением на их психологическое состояние, качество жизни, характер питания и внешний вид способствует лучшему пониманию последствий бариатрических операций и создает условия для комплексной реабилитации при длительной стабилизации достигнутых результатов.



Основные положения, выносимые на защиту

1. Статистическая классификация выборки по данным, полученным непосредственно перед бариатрической операцией и в ближайшем послеоперационном периоде, позволяет определить совокупности случаев, различающиеся как по выраженности нарушений углеводного обмена, так и по типам патологических изменений липидного спектра крови.

2. Лапароскопическое шунтирование желудка и лапароскопическое бандажирование желудка являются эффективными и безопасными вмешательствами при лечении морбидного ожирения. Методы малоинвазивны и позволяют контролировать снижение веса в течение всего послеоперационного периода, а также устойчиво улучшить качество жизни пациентов независимо от их возраста, пола и социального статуса.

3. Применение индивидуальных схем сочетания липосакции, комбинированных методов абдоминопластики и аугментационной мастопексии позволяет добиться наилучших результатов контурной пластики у пациентов, перенесших значительное снижение массы тела.



Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на: X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль 2007 г.); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.); Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.); VI Съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 3–4 декабря 2008 г.); XII Cъезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 18 20 февраля, 2009 г.).



Публикации

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 22 работы, из них 11 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.



Внедрение результатов исследования

Результаты проведённой работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечения больных в хирургическом отделении КБ № 119 ФМБА, в клинической базе ФГЛПУ Поликлиники Минэкономразвития России, в клинической базе кафедры косметологии и пластической хирургии.

Материалы диссертаций используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 МГМСУ.

Степень личного участия в работе

Личное участие докторанта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств пациентов после массивной потери веса, а также предоперационной диагностики и послеоперационной реабилитации данной категории пациентов; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.



Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, 6 выводов, 6 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 216 страниц машинописного текста, 12 таблиц и 49 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 245 исследователей.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническим материалом для исследования явились результаты исследований 230 пациентов с ожирением различной степени выраженности, находившихся на лечении в хирургических отделениях Центральной клинической больницы № 6 Министерства путей сообщения РФ, Клинической больницы №119 ФМБА РФ и Клинической больницы № 1 Управления делами Президента РФ.

Степень ожирения оценивалась нами по индексу массы тела (индекс Quetelet), как наиболее простому способу определения оптимальной массы тела и риска, связанного с ее избыточностью. Индекс массы тела (ИМТ) определялся по следующей формуле: ИМТ (кг/м2) = Масса тела (кг)/рост (м2).

Всем пациентам были выполнены плановые хирургические вмешательства, направленные на снижение избыточной массы тела: в 42 случаях лапароскопическое желудочное шунтирование, в 188 – лапароскопическое бандажирование желудка. По поводу сопутствующих заболеваний в 18 случаях были выполнены дополнительные вмешательства (лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая фундопликация).

В дооперационном периоде всем пациентам был проведен комплекс современных общеклинических, лабораторных и специальных методов исследования. Для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки использовались эндоскопическая видеосистема и многофункциональный фиброгастроскоп с большим инструментальным каналом FG-29W. Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки. Для определения объема жировой ткани в различных зонах и выбора метода хирургического лечения ожирения нами использовалась стандартная классификация жировых депо области живота, согласно которой выделяют подкожный жир и интраабдоминальный жир, последний, в свою очередь, подразделяется на висцеральный и ретроперитонеальный. Для рентгенографии и рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта нами применялась передвижная рентгенодиагностическая установка РТС-612М (С-дуга).

При выполнении лапароскопических вмешательств нами использовался стандартный комплект эндохирургического оборудования. Крупные сосуды (включая ветви левой желудочной артерии) обрабатывались нами с использованием прибора LigaSure. Для наилучшего сохранения пневмоперитонеума в ходе операции нами использовались троакары, снабженные магнитным клапаном.

При бариатрических операциях нами применялись 10 мм пятилопастный веерный ретрактор, большой пищеводный ретрактор, ретрактор EndoPadle и ретрактор Natanson. Для бандажирования желудка также использовался изгибаемый на конце ретрактор, имеющий специальный захват – GoldFinger. Для выполнения операции лапароскопического бандажирования желудка мы использовали следующие устройства: Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) корпорации Джонсон и Джонсон США), Soft Gastric Band и LapBand производства компании INAMED.

Стандартная и тумесцентная липосакция во всех случаях выполнялись с помощью стандартной вакуум-аспирационной системы. Ультразвуковая липосакция выполнялась аппаратом Sonoca-Lipo с диапазоном частот от 20 до 80 КГц аспирационными канюлями диаметром 2 и 4 мм.

Установлено, что наличие ожирения влечет за собой изменения липидного спектра крови, а также другие изменения в обмене веществ, связанные с синтезом липидов, их распадом и другими типами липидной трансформации. Атерогенная дислипидемия – одно из основных звеньев «порочного круга» метаболического синдрома. Однако целый ряд вопросов, связанных с патофизиологическими и клиническими аспектами метаболического синдрома, остается недостаточно изученным: данные об изменениях липидного спектра у таких пациентов оказываются различными, мало изучено влияние бариатрических операций на нарушение липидного обмена у больных с метаболическим синдром. Именно поэтому клиницисты нуждаются в достоверных прогностических критериях течения метаболического синдрома. Это особенно актуально при оперативных вмешательствах у больных с выраженным ожирением, так как хирургическое лечение направлено в первую очередь на коррекцию нарушений углеводно-липидного обмена и их последствий. В этой связи нами было выполнено статистическое классификационное исследование липидного спектра и углеводного обмена при различной выраженности абдоминально-висцерального ожирения и влияние бариатрических вмешательств.

В качестве первого этапа классификационного исследования выборки больных с ожирением нами был проведен отбор типообразующих признаков метаболического синдрома, отражающих качественные изменения липидного и углеводного обмена.

Определяющим условием включения признаков в состав статистической модели являлась относительно небольшая корреляционная связь между ними. В первую группу признаков нами были включены следующие показатели углеводного обмена, определяемые в сыворотке крови: 1) глюкоза; 2) инсулин; 3) проинсулин; 4) С-пептид. В состав второй группы признаков вошли показатели липидного спектра сыворотки крови: 1) общий холестерин; 2) ЛОНП; 3) ЛНП; 4) триглицериды.

По перечисленным выше наборам признаков нами было проведено классификационное исследование выборки больных с ожирением, что позволило выделить их в группы, объединенные единым клиническим смыслом. Сравниваемые показатели липидного и углеводного обмена рассматривались нами как координатные оси некоторого пространства признаков, размерность которого была равна числу признаков, участвующих в сравнении.

Классификационное исследование выборки по данным, полученным непосредственно перед бариартрической операцией, позволило получить высоковероятное разделение выбранной совокупности случаев, как по выраженности нарушений углеводного обмена, так и по типам патологических изменений липидного спектра крови. Одним из важных результатов классификационного исследования можно считать статистическое обоснование отсутствия линейной зависимости между выраженностью ожирения и выраженностью нарушений углеводно-липидного обмена.

Полученные нами классификационные распределения указывали на то, что наиболее неблагоприятным прогностическим фактором для снижения веса является сочетание средневыраженных нарушений углеводного обмена с умеренным, но одновременным повышением уровней ЛОНП и ЛНП на фоне наиболее высокого уровня общего холестерина, но вне зависимости от уровня триглицеридов. Если хотя бы один из перечисленных выше факторов риска отсутствовал, вероятность неэффективного снижения веса в послеоперационном периоде составляла менее 8,5%.

Во вторую группу для классификации нами были включены данные, полученные через 3–3,5 недели и 2 месяца после бариатрического вмешательства. Задачами классификационного исследования послеоперационых данных являлись выявление направленности и выраженности изменений углеводно-липидного обмена.

В пространстве признаков углеводного обмена по данным, полученным через 3–3,5 недели после операции, наиболее многочисленную группу, в состав которой было включено 81,4% пациентов, составили случаи с показателями, не превышающими нормальный диапазон. Вторая классификационная группа характеризовалась умеренно выраженными изменениями от 1 до 3 показателей углеводного обмена, в ее состав вошли 11,5% случаев выборки. У пациентов, включенных в состав третьей классификационной группы, в подавляющем большинстве случаев были выявлены средневыраженные изменения всех анализируемых показателей углеводного обмена. Именно в этой группе преобладали больные с разнонаправленными нарушениями гормонального спектра. Таким образом, число случаев с нормальными показателями углеводного обмена в ближайшем послеоперационном периоде возросло с 67,1 до 81,4%, при этом число случаев с клинически значимыми изменениями уменьшилось с 21,6 до 7,1% (табл. 1).



Таблица 1

Результаты классификации выборки по признакам углеводного обмена

(по данным, полученным до бариатрической операции)

Классификационная группа / Признак

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Глюкоза (ммоль/л)

5,71±1,8

7,4±3,0

11,7±4,1

Инсулин (ЕД)

9,7±3,7

8,2±3,4

5,7±4,0

Проинсулин (пмоль/л)

20,6±1,3

18,3±2,7

15±3,0

С-пептид (нмоль/л)

0,35±0,021

0,26±0,08

0,18±0,11

Первым этапом нами выполнялось лапароскопическое шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру являлось пересечение желудка для формирования резервуара объемом приблизительно 50 мл. Сальниковая сумка вскрывалась со стороны малой кривизны желудка в бессосудистой зоне. После достижения боковой медиальной стенки желудка и обнажения его задней стенки, в образовавшийся тоннель вводилась бранша аппарата скрепочного шва Endo GIA Universal с кассетой длиной 45 мм и высотой титановой скрепки 3,5 мм. Под заднюю стенку желудка вводился собственно картридж со скрепками с тем, чтобы упорная бранша аппарата с находящимся на ней индикатором прошивания и пересечения легла по передней стенке. Далее кассета изгибалась благодаря специальному механизму аппарата под углом 45 градусов, так чтобы скрепочный шов и пересечение стенок желудка прошли точно перпендикулярно его оси (рис. 1).



Рис. 1. Пересечение желудка
Следующая аппликация того же аппарата, но уже с прямой (неповоротной) кассетой с длиной прошивающей части 45 или 60 мм и высотой скрепки 3,5 мм проводилась через четвертый, 12-мм троакар. Направление второго прошивания было перпендикулярно по отношению к направлению первого, таким образом, конец полученного скрепочного шва оказывался направленным в сторону угла Гиса. Сформированная линия скрепок и край желудочного мешочка в дальнейшем использовались как ориентир, вдоль которого накладывался гастроеюноанастомоз. Как и при первом прошивании упорная бранша кассеты располагалась по передней стенке желудка для контроля продвижения толкателя скрепок и ножа (рис. 2).


Рис. 2. Прошивание желудочного мешочка
Дальнейшее пересечение желудка осуществлялось, начиная с конца скрепочного шва, сформированного вторым прошиванием, вплоть до полного пересечения органа по направлению к углу Гиса. Для третьей аппликации аппарата EndoGIA Universal использовалась прямая синяя или зеленая кассета с длиной прошивающей части 60 мм и высотой титановой скрепки 3,5 мм или 4,8 мм. Сшивающий аппарат для третьего пересечения вводился через пятый троакар, который наиболее удобен для придания аппарату нужного направления.

После любого пересечения и прошивания ткани желудка аппаратом EndoGIA, в отдельных случаях наблюдалось незначительное кровотечение, которое, как правило, не носило продолжительного характера. В ряде случаев, для достижения гемостаза в области аппаратного пересечения желудка, мы накладывали обычные эндохирургические клипсы.

Следующим этапом операции является формирование окна в брыжейке поперечной ободочной кишки и создание канала для проведения петли тощей кишки по Ру по кратчайшему расстоянию между корнем брыжейки тонкой кишки и сформированным малым желудочком. В ряде случаев удавалось сразу сформировать сквозное отверстие, однако мы ограничивались созданием глубокого тоннеля, достаточного для введения латексного проводника. В сформированное отверстие мы вставляли отрезок силиконовой дренажной трубки или фрагмент латексной перчаточной резины длиной 15 см, предназначенный для проведения тощей кишки.

На следующем этапе пересекалась тощая кишка, и формировался межкишечный анастомоз. Поперечно-ободочная кишка вместе с большим сальником отводилась кверху и удерживалась зажимами в верхнем этаже брюшной полости. Пересечение кишки производилось аппаратом EndoGIA Universal с кассетой 30–45 мм и высотой скрепки 2,5 мм или аппаратом EndoGIA 30 с синей кассетой и высотой скрепки 3,5 мм.

Для увеличения подвижности пересеченной тонкой кишки ее брыжейка рассекалась строго по направлению к корню во избежание пересечения питающих сосудистых аркад. Рассечение протяженностью 3 см производилось белой кассетой аппарата EndoGIA 30 с высотой скрепки 2,5 мм или серой кассетой аппарата EndoGIA Universal с высотой скрепки 2 мм и длиной прошивающей части 30 мм. Таким образом, брыжейка тонкой кишки рассекалась всего на 3 см, с сохранением адекватного кровоснабжения.

После рассечения брыжейки отводящая петля тонкой кишки отмерялась на расстояние от 100 до 150 см от места пересечения в зависимости от индекса массы тела (100 см, если ИМТ<45; 150 см, если ИМТ>45). Приводящая петля укладывалась продольно таким образом, чтобы отсеченный конец с линией скрепочного шва был направлен книзу. Предварительно отмеренная отводящая петля пришивалась двумя отдельными узловыми швами к приводящей петле аппаратом ручного шва EndoStitch нитью диаметром 2-0 (USP). Сшивание петель выполнялось по противобрыжеечному краю таким образом, чтобы один шов находился над другим в поперечном направлении на расстоянии приблизительно 1 см.

Через сформированные отверстия в просвет обеих петель тонкой кишки вводились бранши аппарата EndoGIA 30 с синей кассетой с высотой скрепки 3,5 мм или EndoGIA Universal с кассетой 30–45–60 мм с высотой скрепки 2,5 мм. В зависимости от длины использованной кассеты, закрытие остаточного отверстия осуществлялось дополнительной аппликацией сшивающего аппарата или ручным швом.

Если для формирования межкишечного анастомоза использовалась кассета длиной 30 мм, во избежание сужения просвета соустья мы рекомендуем закрывать остаточное отверстие ручным швом с применением аппарата EndoStitch рассасывающейся нитью диаметром 2-0 (USP). В ряде случаев для обеспечения большей надежности мы накладывали второй ряд швов.

Закрытие отверстия, как и формирование второго ряда, осуществлялось непрерывным швом. При закрытии остаточного отверстия межкишечного анастомоза аппаратным путем, для его укрепления в месте окончания скрепочного шва между петлями накладывался одиночный узловой шов, предотвращающий расхождение скрепочного шва в раннем послеоперационном периоде. Этот же шов мог быть продолжен и использован для ушивания дефекта брыжейки тонкой кишки.

При наложении соустья между желудком и тонкой кишкой мы применили следующую технику. Сначала петля тонкой кишки позиционировалась относительно желудка таким образом, чтобы заглушенный конец ее был направлен влево. Для успешного наложения гастроеюноанастомоза необходимо было создать адекватную интерпозицию желудочного мешочка и наиболее удобного для сближения с задней стенкой желудочка участка тонкой кишки. Отступив примерно 5–6 см от скрепочного шва, приготовленная кишка прошивалась аппаратом ручного шва EndoStitch по внутренней боковой поверхности и притягивалась к задней стенке желудка. К желудочному мешочку фиксация производилась приблизительно на 1,5 см от начала желудочного скрепочного шва по задней стенке.

После ушивания остаточного отверстия мы приступали к наложению серозно-мышечных швов передней стенки гастроеюноанастомоза. Этот ряд швов начинался от серозно-мышечных швов, формирующих заднюю стенку анастомоза. Гастроэнтероанастомоз накладывался ручным способом аппаратом EndoStitch. Отсутствие скрепок и хороший гемостаз в этой зоне позволили нам формировать качественный ручной двухрядный анастомоз без технических затруднений. Как и при аппаратном анастомозе накладывался первый ряд швов между противобрыжеечным краем тонкой кишки и задней стенкой желудка.

Для проверки анастомоза на герметичность и проходимость пациент переводился в положение Тренделенбурга, и в верхний этаж брюшной полости вводилось около 500 мл физиологического раствора. Затем выполнялась гастроскопия с подачей воздуха в просвет желудочного мешочка. Область гастроеюноанастомоза полностью погружалась в жидкость – при отсутствии пузырьков воздуха, проникающих сквозь швы, анастомоз считался герметичным.

Лапароскопическое шунтирование желудка было использовано нами в лечении морбидного ожирения у 42 пациентов, среди которых было 26 мужчин и 69 женщин. Возраст больных – от 24 до 59 лет. Вес пациентов составлял от 95 до 210 кг. Рост пациентов находился в диапазоне от 162 до 185 см. ИМТ пациентов варьировал от 41,2 кг/м2 до 74,3 кг/м2, средний ИМТ составлял 49,7кг/м2. Время операции находилось в пределах от 120 до 330 минут, средняя продолжительность операции составила 185 минут. Средний срок пребывания больных в стационаре составил 7,5 дней.

Наиболее частым осложнением было кровотечение из линии скрепочного шва, что связано с особенностью конструкции современных сшивающих аппаратов, которые не нарушают кровоснабжение зоны резекции органа. Только в редких случаях, связанных с коагулопатиями различного генеза, кровотечение из линии скрепочного шва может привести к значительной кровопотере и потере операционного времени.

При выполнении лапароскопического желудочного шунтирования нам дважды пришлось переходить на лапаротомию. В первом случае причина состояла в пересечении сшивающим аппаратом желудочного зонда, вследствие чего возникла необходимость извлечения последнего из отключенной части желудка. Во втором случае причиной стали технические трудности при проведении тонкой кишки в окно брыжейки поперечно-ободочной кишки для наложения гастроеюноанастомоза.

Среднее снижение веса через год в 30 прослеженных случаях составило 43,1 кг (от 23 до 72 кг), среднее снижение ИМТ – 18,5 кг/м2, среднее снижение избыточной массы тела – 79,4%. При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 20 кг, составила 2,9% от общего числа наблюдавшихся пациентов.

Среднее снижение веса через два года в 43 прослеженных случаях составило 39,4 кг (от 4 до 68 кг), среднее снижение ИМТ – 17,4 кг/м2, среднее снижение избыточной массы тела – 79,5%. При этом доля пациентов, снижение веса которых оказалось менее 20 кг, не возросла, и составила 2,7% от общего числа наблюдавшихся пациентов.

Операцию бандажирования желудка мы считали одинаково показанной при сравнительно небольшой массе тела и при сверхожирении. Лапароскопическая операция бандажирования желудка у пациентов весом 160 кг и более является достаточно эффективным и самым безопасным на сегодняшний день хирургическим вмешательством, направленным на лечение морбидного ожирения.

Нами проведено лечение морбидного ожирения с использованием операции лапароскопического бандажирования желудка у 188 пациентов, среди которых было 70 мужчин и 118 женщин. Возраст больных – от 23 до 68 лет. Вес пациентов составлял от 88 до 206 кг. ИМТ пациентов варьировал от 35,8 кг/м2 до 53,8 кг/м2.

В своем исследовании мы не наблюдали серьезных осложнений бандажирования желудка (табл. 2). Наибольшую трудность во время операции представляет, по нашему мнению, создание ретрогастрального тоннеля выше полости сальниковой сумки с минимальной шириной, что позволяет не проводить фиксацию по задней стенке желудка и предотвращает «проскальзывание» в послеоперационном периоде.



Каталог: userdata -> manual -> doc -> avtoref -> 2011 03
avtoref -> Клинико-лабораторное обоснование применения базисной пластмассы на основе нейлона 14. 01. 14. «Стоматология»
avtoref -> Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Когнитивные нарушения после раннего хирургического лечения внутричерепных артериальных аневризм 14. 00. 13 «Нервные болезни» 14. 00. 28 «Нейрохирургия»
avtoref -> Восстановление репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
avtoref -> Особенности морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза при неразвивающейся беременности 14. 00. 01 акушерство и гинекология
avtoref -> Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе 14. 00. 27 хирургия
avtoref -> Реставрация и реконструкция коронковой части зуба с использованием эластичных штифтов 14. 00. 21 «Стоматология»
avtoref -> Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов пищеварения 14. 01. 14 Стоматология 14. 01. 04 Внутренние болезни
2011 03 -> Технические аспекты фиксации имплантатов при протезирующей герниопластике 14. 01. 17 Хирургия
2011 03 -> «несъемный протез – внутрикостные имплантаты – нижняя челюсть» министерство здравоохранения и социального


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница