На правах рукописи


I.1. Контингент обследованных лиц. Клиническая характеристика пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма



Скачать 452.97 Kb.
страница2/6
Дата01.12.2017
Размер452.97 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3   4   5   6

I.1. Контингент обследованных лиц. Клиническая характеристика пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма


Под нашим наблюдением находилось 88 пациентов. Все пациенты были разделены на две группы: основную и группу клинического сравнения. Основную группу составили 68 пациентов с неишемическими желудочковыми аритмиями (основная группа). Средний возраст – 38,312,6 лет, мужчин – 45 (66,2%), женщин – 23 (33,8%), аритмический анамнез – 5,644,04 года.

В группу клинического сравнения вошли 20 «практически здоровых» лиц в возрасте 41,9±5,3 лет, у которых в результате проведенных исследований не выявлено структурной патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Среди них мужчин было 15 (75,0%), женщин – 5 (25,0%). Группы обследованных лиц по возрасту и полу были сопоставимы.

Этиопатогенетической основой для возникновения аритмии в основной группе послужили: в 6 (8,8%) случаях – аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ), у 17 (25%) пациентов диагностирован постмиокардитический кардиосклероз, у 1 (1,5%) пациента – «спортивное» сердце (табл. 1). В большинстве наблюдений (63,2%, или 43 пациента) желудочковые нарушения ритма расценивались как идиопатические. Врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки) был верифицирован у одной (1,5%) больной.

Таблица 1


Частота встречаемости структурной патологии миокарда у пациентов с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма

Заболевания

Абс. число (n=68)

%

Аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка

6

8,8

Постмиокардитический кардиосклероз

17

25

«Спортивное» сердце

1

1,5

Врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки)

1

1,5

Идиопатические нарушения ритма

43

63,2

В структуре ЖНР преобладали желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) II градации по McKenna (60,8%). Градации IIIА и IIIB составили 17 и 18,8% соответственно. Среднее количество ЖЭ за сутки составило 1832315874, максимальное количество – 59572. Полиморфизм желудочковой эктопии (количество морфологических классов более 2) был отмечен более чем у трети пациентов, при этом всегда определялся один ведущий или доминирующий очаг.

Аритмогенные зоны, по данным эндокардиального электрофизиологического исследования (эндоЭФИ), выявлены: в 36 (52,9%) случаях – в области ВТПЖ, в 8 (11,8%) – в области приточного тракта правого желудочка; в 9 (13,2%) - в области правого и левого синусов Вальсальва, в 4 (5,9%) – в области трикуспидального клапана, в 2 (2,9%) – парагисиальная локализация. Значительно реже аритмогенные зоны располагались в области клапана легочной артерии (в 2 случаях – 2,9%), митрального клапана (в 2 случаях – 2,9%); в 1 случае (1,5%) – в области верхушки ПЖ. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия верифицирована у 3 (4,4%) пациентов, тахикардия с циркуляцией возбуждения по ножкам п. Гиса (вundle branch reentry) – у 1 (1,5%).

Всем больным с неишемическими ЖНР в ходе клинического обследования выполнялись тест с физической нагрузкой (ВЭМ), магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, поверхностное картирование, коронарографическое исследование, правая вентрикулография, сцинтиграфия миокарда. Следующие обследования проводились исходно и через 2, 6 и 12 мес после РЧА аритмогенного очага:



  • холтеровское мониторирование ЭКГ в 12 отведениях;

  • исследование качества жизни с помощью общего оспросника SF-36 и специфического опросника «Жизнь больного с аритмией»; исследование центральной гемодинамики методом трансторакальной эхокардиографии (ЭХОКГ);

  • исследование вариабельности сердечного ритма, в том числе с использованием методов нелинейной динамики.

Параметры центральной гемодинамики и ВСР оценивались у пациентов с идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка (n=30).
I.2. Методика эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной абляции неишемических желудочковых нарушений ритма

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование проводилось в условиях специально оборудованной рентгеноперационной. Антиаритмические препараты отменялись за 6 периодов полувыведения до проведения эндоЭФИ у всех пациентов.

Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина пунктировали правую и левую общие бедренные вены. Под рентгенологическим контролем через интродъюсер 8 Fr, установленный в левой бедренной вене, квадриполярный диагностический катетер 5-6 Fr (Medtronic, Cardiorhythm, Mpls, USA) размещали в верхушке правого желудочка. Деструктирующий (абляционный) электрод 7 Fr (DAIG, St. Jude Medical, USА) через интродъюсер 8 Fr, установленный в правой бедренной вене, позиционировали в точке интереса.

Мониторирование 12 отведений поверхностной ЭКГ, внутрисердечных биполярных электрограмм (ЭГ) с электродных пар диагностического катетера осуществляли с помощью электрофизиологических систем Prucka Cardiolab (GE Marquette, Milwaukee, USA), RECOR-EPCOR (Siemens, Germany) и Sensis (Siemens, Germany). Внутрисердечные эндограммы регистрировали с помощью электрофизиологических станций RECOR-EPCOR и Sensis с установленными диапазонами фильтрации 1 – 400 Гц и 30 – 500 Гц для монополярного и биполярного сигналов соответственно. Для регистрации монополярного сигнала дистальный кончик деструктирующего электрода соединяли с анодом (+), а индифферентный электрод представлял собой комбинацию двух отведений, расположенных на уровне VI ребра справа по срединно-ключичной линии и левой ноге. Эндокардиальная электрокардиостимуляция проводилась с помощью наружного электрокардиостимулятора UHS-20 (Biotronik, Germany) с установленной длительностью импульса 20 мс.

Протокол эндо-ЭФИ проводился по стандартной методике и включал в себя определение анатомической локализации аритмогенного очага, индуцируемость тахикардии и установление способа ее купирования. Для определения точки нанесения РЧ-воздействия проводили активационное и стимуляционное картирование.

В точке оптимального стимуляционного и активационного картирования проводили РЧ-воздействие с помощью деструктора Atakr II (Medtronic, Mpls, USA). Для абляции использовали конвенционный и ирригационный электроды, средние параметры температуры составили 50,2±15,2˚С, мощности – 38,5±12,0 Вт, среднее количество аппликаций – 9,46,6, средняя продолжительность аппликации – 186,6±169,2сек.

Контрольное тестирование проводили для подтверждения элиминации эктопического очага с использованием программированной и асинхронной стимуляции, пробы с физической нагрузкой и/или в/в инфузии изопротеринола в дозе 2 мкг/кг/мин.
I.3. Методика изучения качества жизни у больных с неишемическими желудочковыми нарушениями ритма

Исследование качества жизни пациентов проводили с помощью русифицированной версии общего опросника SF-36 и специального опросника «Жизнь больного с аритмией».

Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов и позволяет оценить следующие параметры КЖ: физическую активность (ФА), роль физических нагрузок в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (ЖС), социальную активность (СА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПЗ). Критерии ФА, РФ, Б, ОЗ характеризуют состояние физического здоровья, остальные отражают состояние эмоционального (психического) здоровья.

Специальный опросник «Жизнь больного с аритмией» состоит из 29 вопросов. В каждом вопросе предусмотрено пять вариантов ответов (0 – 5 баллов), отражающих степень влияния аритмии на КЖ респондентов. Суммарный показатель КЖ более 40 баллов соответствует низкому качеству жизни, 0 баллов – максимально высокому.



I.4. Методика изучения центральной гемодинамики у больных с идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка

Параметры центральной гемодинамики у больных с идиопатическими нарушениями ритма из области выходного тракта правого желудочка (n=30) изучали с помощью трансторакальной эхокардиографии, которая проводилась на аппаратах «ACUSON 512 SEQUOIA» фирмы «ACUSON» (США) и Vivid-3 фирмы “GE” (США). Обследование выполнялось в М-режиме, 2D-режиме, PW, в режиме CW (цветового допплеровского картирования кровотока). Обработку изображений проводили с помощью специального пакета программ для кардиологических расчетов, установленного на соответствующем ультразвуковом аппарате. Анализировали следующие параметры: конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечно-диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), размер левого предсердия (ЛП); зоны нарушения сократимости обоих желудочков. Фракцию выброса левого желудочка определяли по формуле Teinchholz.


I.5. Методика изучения вариабельности сердечного ритма Использование методов нелинейной динамики

Для получения кардиосигналов и анализа ВСР использовали аппаратно-программный комплекс «Anna Flash 2000», разработанный объединением «Медицинские компьютерные системы» (г. Зеленоград) и позволяющий производить длительную цифровую запись ЭКГ-сигнала с последующим вводом информации в компьютер для обработки.

Для оценки ВСР выделяли временной ряд из 512 последовательных R-R интервалов, которые в дальнейшем анализировались при помощи различных математических методов оценки колебаний R-R интервалов: пространственно-временных (time domain), пространственно-спектральных (frequenсy domain).

Для оценки состояния динамической системы синусового ритма был использован оригинальный пакет компьютерных программ, разработанный во Владимирском государственном политехническом университете. Данные программы позволяют оценить динамическую последовательность R-R интервалов, используя методы нелинейной динамики: построение фазовых портретов в пространстве Такенса; расчет количественных мер хаоса: фрактальной размерности (DF), корреляционной размерности (DC), информационной размерности (DI) показателя Ляпунова (λ), энтропии (H). Фазовый портрет динамической системы был восстановлен по временному ряду 4000 последовательных R-R интервалов.


I.6. Статистический анализ полученных результатов


Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica версии 6,0 для Windows XP на компьютере IBM PC-Pentium IV. Данные приведены в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – среднеквадратичное отклонение. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи t-теста Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) был принят равным 0,05.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница