На правах рукописи



Скачать 410.63 Kb.
Дата01.12.2017
Размер410.63 Kb.
ТипАвтореферат


На правах рукописи

Бут Оксана Александровна

«ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: ВОЗМОЖНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ»


14.00.27 – хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

Кандидата медицинских наук

Москва 2008



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»



Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Хрипун Алексей Иванович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
доктор медицинских наук, профессор Сажин Александр Вячеславович

Российский государственный медицинский университет


Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет




Защита диссертации состоится “ 8 ” декабря 2008 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан “10” ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили М.Ш.



Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Вот уже не одно десятилетие традиционная аппендэктомия устраивает и пациентов и врачей своей надежностью, хорошей переносимостью, небольшим количеством осложнений и удовлетворительным косметическим результатом. Тем не менее, в среднем в 12-31% случаев острого аппендицита наблюдаются диагностические ошибки, при этом, как правило, удаляют неизмененный червеобразный отросток [Емельянов С.И. с соавт. 1999, Кригер А.Г. с соавт. 2000, Гуревич А.Р. с соавт. 2004]. Кроме того, частота осложнений при выполнении открытой аппендэктомии существенно за последние 30 лет не изменилась и сохраняется на уровне 5-8%, с явным преобладанием раневой инфекции [Кузнецов В.Д. с соавт. 1998, Ситников В.Н. с соавт. 2002, Рetersen A.G. et al. 2001]. Летальность же при этой патологии на протяжении последних десятилетий остается практически неизменной – 0,2-0,4% [Ермолов А.С. с соавт. 2007, Baker F. 1999].

В результате бурного развития технической и технологической базы, расширения сферы практического применения эндовидеохирургический метод качественно изменил облик современной хирургии [Снигерев Ю.В. с соавт. 1997, Седов В.М. 2002, Sauerland S. et al. 1998]. Достижения лапароскопической хирургии за последние годы позволили по-новому взглянуть и на проблему лечения острого аппендицита [Борисов А.Е. с соавт. 2002]. В свете появившегося альтернативного метода стали обращать на себя внимание недостатки традиционной операции, а именно: ограниченная возможность ревизии и санации брюшной полости через доступ по Волковичу-Дьяконову, травматичность санации через срединный лапаротомный доступ при осложненных формах острого аппендицита и связанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, относительно длительный период нетрудоспособности у людей физического труда и другие [Афендулов С.А. с соавт. 2001, Седов В.М. с соавт. 2002].

Тем не менее, в отличие от лапароскопической холецистэктомии, аппендэктомия с использованием видеоэндоскопической техники все же не стала «золотым стандартом» в лечении острого аппендицита как в нашей стране, так и за рубежом [Дронов А.Ф. с соавт. 2000]. Основной причиной этого считают сохраняющиеся на протяжении многих лет разногласия как в определении показаний и противопоказаний к этой операции, так и во взглядах относительно всех этапов выполнения лапароскопической аппендэктомии.

Новые технологии, на применении которых основан эндовидеохирургический метод, определяют его основные отличия от традиционного хирургического метода. Среди множества предъявляемых требований следует особо выделить требование по обеспечению максимальной безопасности для больного [Yau K.K. et al. 2007]. Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых методик, направленных на профилактику интраоперационных осложнений, проблема конверсии при лапароскопических операциях не теряет своей актуальности и на сегодняшний день.

Таким образом, современное позиционирование лапароскопической аппендэктомии определяется с одной стороны ее преимуществами и возможностями, с другой – техническими особенностями и риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Вторую сторону проблемы в настоящее время нельзя считать решенной.



Цель исследования

Стандартизация условий применения лапароскопической аппендэктомии на основе анализа ближайших и отдаленных результатов операций, выполненных в одной клинике постоянной бригадой хирургов в течение 5 лет.



Задачи исследования

  1. Создать электронную базу данных и проанализировать ее возможности в принятии решения о выборе способа операции при остром аппендиците.

  2. Изучить причины отказа от лапароскопической аппендэктомии и определить противопоказания к операции на основе данных предоперационного обследования и диагностической лапароскопии.

  3. Определить возможности и эффективность применения различных методик лапароскопической аппендэктомии и уточнить критерии выбора каждой из них на этапе лапароскопической ревизии.

  4. Провести анализ интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии, определить пути их профилактики и устранения.

Научная новизна

1. Впервые создана электронная база данных больных с острым аппендицитом с возможностью последующего многофакторного анализа.

2. Впервые определена информативность признаков, участвующих в определении противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии.

3. Статистически доказана диагностическая ценность критериев, используемых в процессе выбора тактики продолжения операции.

4. Разработаны решающие правила, позволившие обоснованно сформулировать противопоказания к выполнению аппендэктомии лапароскопическим способом.

5. Изучены результаты применения лапароскопической аппендэктомии в зависимости от способа обработки основания червеобразного отростка и его брыжеечки.

6. Оценены послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии.

Практическая значимость

Работа обобщила многолетний опыт выполнения аппендэктомии с использованием видеоэндоскопической техники в одной клинике и объективно доказала преимущество выбора лапароскопического способа лечения больных с острым аппендицитом. Выявленные в ходе многофакторного статистического анализа достоверные критерии отказа от лапароскопической аппендэктомии позволили сформулировать решающие правила для определения возможности выполнения этой операции в каждом конкретном случае. На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации по определению противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии, а при наличии показаний – по техническому ее выполнению.



Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 31 и городской клинической больницы № 12.



Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии 15-17 февраля, 2006г (Москва); Московско-Баварской конференции научно-практической конференции MB-JASS-2006, 10 декабря 2006г (Москва); на международных симпозиумах «Информационные технологии и общество»: 24 апреля-1мая 2007 г. (Израиль), 15-22 сентября 2007г (Турция); на объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 от 17 июня 2008г.



Публикации:

По теме диссертационного исследования опубликованы 4 научные работы.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 38 таблицами и 4 выписками из истории болезни; состоит из ведения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель содержит ссылки на 173 наименования отечественных и 77 зарубежных источников.


Содержание диссертации

Материалы и методы

Клиническая характеристика больных. В период с января 2000 года по декабрь 2004 года в клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РГМУ на базе трех хирургических отделений ГКБ № 31 города Москвы с диагнозом острый аппендицит оперировано 4060 пациентов. Из них ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 673 пациентов, поступивших в экстренном порядке с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и выписанных из стационара с диагнозом острый аппендицит. Основным критерием включения больных в исследование явилось применение у них на диагностическом этапе лапароскопического исследования. Для проведения полноценного анализа пациентов разделили на две группы в зависимости от способа выполненного после лапароскопии оперативного вмешательства - традиционная или лапароскопическая аппендэктомия.

Из 673 пациентов лапароскопическую аппендэктомию (ЛАЭ) выполнили 392 (58,2%) пациентам. Эти больные составили первую группу, включенную в исследование. Из них мужчин было 114 (29%), женщин – 279 (71%). Средний возраст пациентов составил 32,7 ± 12,1 лет.

Вторую группу больных, вошедших в исследование, составили пациенты, аппендэктомию которым выполняли по традиционной методике (ТАЭ). Сюда относили случаи отказа от выполнения операции лапароскопическим способом, включая конверсии. Решение об отказе от лапароскопической операции принято по результатам лапароскопической ревизии органов брюшной полости в 278 случаях. Конверсия предпринята на этапе лапароскопической мобилизации деструктивного червеобразного отростка у 3 больных. Всего в группу вошел 281 больной (41,8%).

В отличие от первой группы, в которой подавляющее число операций, выполненных лапароскопически, приходится на женщин репродуктивного возраста (71%), во второй группе количество мужчин и женщин было примерно одинаковым.

Большая часть всех больных (62,5%) представлена средней возрастной группой (табл. 1). Больные в возрасте от 15 до 20 лет составили 35,3 % и 22,1% в группах ЛАЭ и ТАЭ соответственно. Количество пациентов старше 60 лет практически в два раза больше во второй группе, что отражает один из факторов, влияющих на течение заболевания и выбор операции у больных старшей возрастной группы.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту



Возраст

15-20

21-40

41-60

61-80

> 80

Всего

ЛАЭ

138(35,3%)

168(42,8%)

69(17,6%)

15(3,8%)

2(0,5%)

392(58,2%)

ТАЭ

62(22,1%)

116(41,3%)

68(24,2%)

34(12,1%)

1(0,3%)

281(41,8)

Все пациенты поступили в клинику в экстренном порядке. Из 673 пациентов в первые 12 часов от начала заболевания поступило 222 (33%) пациента, в сроки от 12 до 24 часов - 271 (40,3%) больных, у 180 (26,7%) пациентов время заболевания составило более суток.

Всем пациентам, включенным в исследование, на диагностическом этапе сразу после поступления, осмотра и выполнения необходимого комплекса лабораторных исследований или после динамического наблюдения в течение 1-2 часов в условиях хирургического отделения – выполняли лапароскопию. Целью выполнения последнего явилась верификация диагноза острого аппендицита и оценка возможности выполнения аппендэктомии с использованием видеоэндоскопической техники.

Из 673 больных по результатам комплексного обследования у 242 пациентов (36%) нельзя было исключить острый аппендицит (рис. 1). В 29 случаях (4,3%) потребовалось динамическое наблюдение в условиях хирургического отделения, после чего пациентам выполняли лапароскопию. Дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и другими заболеваниями потребовал выполнения диагностического исследования в объеме лапароскопии у 397 пациентов (59%).

Рис. 1. Структура предоперационного диагноза у больных

Все видеолапароскопические исследования у больных выполняли в условиях экстренной операционной под комбинированным эндотрахеальным наркозом по единой методике. После осмотра и пальпации передней брюшной стенки осуществляли параумбиликальное введение иглы Вереша для инсуфляции углекислого газа в брюшную полость и 10-мм троакара для последующего введения лапароскопа. При наличии в анамнезе пациента перенесенных операций на передней брюшной стенке, эти манипуляции выполняли с учетом расположения послеоперационных рубцов. Углекислый газ инсуффлировали в брюшную полость с начальной скоростью 1 л в минуту. После исчезновения печеночной тупости скорость подачи двуокиси углерода увеличивали до 9 л в минуту. Абдоминальное давление поддерживали на уровне 12 мм рт.ст., что обеспечивало адекватную ревизию брюшной полости.

Во время диагностического исследования неосложненные формы острого аппендицита обнаружены в 449 случаях (66,7%) (табл. 2). Из них ЛАЭ выполнили у 315 (80,1%) больных. В 134 случаях неосложненного острого аппендицита (47,7%) аппендэктомия после лапароскопической ревизии выполнена традиционным способом, среди них три случая конверсии (2,2%).

У 224 больных (33,3%) во время лапароскопии обнаружены осложненные формы деструктивного аппендицита (табл. 2). Из них в 77 случаях выполнена ЛАЭ (34,4%), в 147 – ТАЭ (65,6%).

Таблица 2

Структура острого аппендицита






Неосложненный

аппендицит



Местный перитонит

Диффузный перитонит

Разлитой перитонит

ВСЕГО

ЛАЭ

315 (80,4%)

45 (11,5%)

28 (7,1%)

4 (1%)

392

ТАЭ

134 (47,7%)

84 (29,9%)

52 (18,5%)

11 (3,9%)

281

ВСЕГО

449(66,7%)

129(19,2%)

80(11,9%)

15(2,2%)

673

Кроме того, в 21 случае (5,35%) во время лапароскопического исследования была выявлена сочетанная хирургическая и гинекологическая патология, что потребовало у 9 пациентов (2,3%) выполнения симультанных вмешательств в объеме лапароскопической аппендэктомии и коагуляции разрыва кисты яичника в 5 случаях, коагуляции гидатиды в 2-х случаях и по одному случаю резекции яичника и миомэктомии.

Представленные выше 673 пациента составили основную группу больных. Эту группу использовали в работе в качестве обучающей для разработки алгоритмов статистического анализа, а также анализа результатов лечения больных с использованием лапароскопической техники.

Контрольная группа представлена 58 пациентами, оперированными по поводу острого аппендицита в этой же клинике в 2005 году. Ее состав по полу, возрасту и нозологии идентичен основной. Целью введения этой группы пациентов стала необходимость проверки работы разработанных на обучающей группе алгоритмов классификации.



Характеристика методов исследования. Для объективной оценки данных, полученных в ходе ретроспективного изучения историй болезней пациентов, нами разработана и использована проблемно-ориентированная электронная база данных, позволившая регистрировать разнотипные параметры, наиболее полно отражающие все этапы лечения больных с острым аппендицитом с использованием лапароскопичес-кой техники. Электронную исследовательскую базу данных больных реализовали с использованием СУБД MS Access (Microsoft, США). Интерфейс базы данных был разработан на языке объектно-ориентированного программирования Delphi 7.

С целью анализа большого количества медицинских данных, а также разработки алгоритмов предсказания конверсии лапароскопической аппендэктомии мы использовали различные методы вычислительной диагностики. Основными этапами статистического анализа были:



Методы предварительного статистического анализа
- критерия χ2 для качественных признаков
- t-критерий Стьюдента различия средних значений признаков или U-критерий ппМанна-Уитни для количественных признаков

Определение информативности признаков
- критерий информативности Кульбака (J-критерий)

Методы разработки решающего правила

- вероятностные алгоритмы классификации Неймана- Пирсона, Байеса и

- последовательная процедура Вальда

- построения деревьев решения ID3

- формализации знаний экспертов

Кроме того, в настоящем исследовании с целью оценки отдаленных результатов лечения больных с острым аппендицитом разработана и использована анкета, отражающая все аспекты, важные как для самих пациентов, перенесших операцию, так и для комплексной оценки результатов лечения. Результаты опроса были внесены в одну из форм электронной истории болезни и проанализированы.

Трудности объективного сравнения отдаленных результатов лечения острого аппендицита лапароскопическим и традиционным способом заключались в сложности создания однородных групп. Многочисленность различных признаков в сочетании с выборкой средних размеров затрудняли формирование статистически достоверной контрольной группы. Указанные обстоятельства привели к отказу от статистического анализа этих данных.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Из 673 пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита, ЛАЭ выполнена в 392 случаях, что составило 58,2% от включенных в исследование (табл. 3). Все больные были прооперированы на базе одной клиники, постоянной бригадой хирургов в период с 2000 по 2004 год.



Таблица 3

Количество оперированных пациентов по годам






2000

2001

2002

2003

2004

ВСЕГО

ЛАЭ

49

56

77

108

102

392 (58,2%)

ТАЭ

54

47

68

70

42

281 (41,8%)

Некоторое преобладание лапароскопического метода при лечении острого аппендицита, на наш взгляд, определялись особенностями организационно-техничес-кого обеспечения клиники. Вместе с тем, анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу острого аппендицита в течение 5 лет продемонстрировал отчетливую тенденцию к её относительному росту по ходу накопления опыта. Этому способствовали известные преимущества лапароскопических вмешательств – минимальная операционная травма, незначительная выраженность послеоперационного болевого синдрома, низкий уровень раневых осложнений, быстрая реконвалесценция пациентов и многие другие.



Этапы и техника лапароскопической аппендэктомии.

Все видеолапароскопические вмешательства у больных выполняли круглосуточно в условиях экстренной операционной. Это обеспечивало все условия для перехода на «открытую» аппендэктомию в случае невозможности лапароскопической ревизии или санации брюшной полости, а также при возникновении каких-либо осложнений в ходе выполнения лапароскопического вмешательства.

Мобилизацию червеобразного отростка в подавляющем большинстве случаев (99,5%) начинали антеградно с пересечения брыжейки отростка. В двух случаях выделение червеобразного отростка осуществляли ретроградно: в одном случае ввиду спаечного процесса в зоне средней и дистальной трети червеобразного отростка, с вовлечением дистальной части отростка в воспалительный инфильтрат; во втором случае в связи с ретроцекальным и ретроперитонеальным расположением аппендикса. В первом случае – выполнена ретроградная аппендэктомия, а во втором случае в виду возникновения осложнения при выделении отростка (вскрытие просвета аппендикса) осуществлен переход на традиционный доступ.

В 98% случаев скелетизацию червеобразного отростка осуществляли путем моноэлектрокоагуляции с помощью диссектора. В 8 случаях использовали ультразвуковые ножницы Sono Surg (Olympus). В 17 случаях (4,3%) во время мобилизации брыжейки червеобразного отростка визуализировали достаточно выраженный ствол аппендикулярной артерии, что потребовало дополнительного ее клипирования.

При формировании культи основания червеобразного отростка использовали два основных доступных способа: лигирование викриловой нитью и клипирование титановыми клипсами. Основными вариантами использования расходных материалов при формировании культи отростка у больных в клинике явились: 1) использование только клипс, 2) только лигатур и 3) сочетание клипсы и лигатуры.

При флегмонозно измененном червеобразном отростке достоверной разницы в частоте использования клипс и лигатур в изолированном варианте при формировании культи во время ЛАЭ не было, и составило по результатам нашего исследования 35,3% и 45,3% соответственно (табл. 4). Оба варианта формирования культи основания отростка в такой ситуации оказались надежными и использовались в зависимости от предпочтений хирурга.

Применение клипирования при формировании культи червеобразного отростка являлось предпочтительным при невыраженных изменениях аппендикса. При утолщенном, инфильтрированном основании отростка использование титановых клипс менее надежно, а при определенных условиях – небезопасно. Это связано с известным фактом наличия безопасной границы использования клипс, напрямую зависящий от диаметра основания червеобразного отростка. Поскольку размер титановой клипсы в сомкнутом состоянии составляет 7 мм, допустимым считаем диаметр основания отростка, позволяющий применение клипирования – не более 5 мм. На практике, как правило, подобное возможно при воспалительных изменения, локализованных преимущественно в области верхушки и средней трети отростка. В клинике за анализируемый период использование титановых клипс при формировании культи отростка при хроническом аппендиците или катаральной форме воспалительных изменений в 5 раз превышала использование эндопетель (табл. 4).

Таблица 4

Способ обработки культи основания червеобразного отростка

в зависимости от морфологической формы


Морф. форма

Клипирование

Лигирование

Клипса+Лигатура

ХР

15

4

5

К

8

1

2

ФЛ

106

136

58

Г

15

24

6

Г-П

1

9

-

ВСЕГО

145(37%)

176(44,9%)

71(18,1%)

Наоборот, при инфильтрированном ригидном основании предпочтительным являлось использование петель Редера. На наш взгляд, лигатурный способ обработки культи червеоб­разного отростка при лапароскопической аппендэктомии наиболее безопасный и надежный, а при наличие определенных навыков – прост и удобен в использовании. Такой способ обработки культи червеобразного отростка использовали в 44,9% случаев ЛАЭ. У больных с гангренозной и гангренозно-перфоративной формой острого аппендицита лигирование викриловой нитью использовали в 2 раза чаще других способов (табл. 4). При отсутствии эндопетель Редера самостоятельно формировали петлю с использованием викриловой нити 2-0.

При сложностях определения степени ригидности стенки червеобразного отростка возможно применение комбинированного способа обработки культи отростка, предусматривающий использование лигатуры и клипсы одновременно. В нашей работе хирурги столкнулись с подобной интраоперационной ситуацией в 71 случае (18,1%), успешно использовав данный способ обработки основания аппендикса.

Кроме того, при формировании культи червеобразного отростка важным аспектом является контроль расстояния между используемыми элементами. Во избежание образования карманов с инфицированной слизистой, оно не должно превышать 3 мм. Во всех случаях количество клипс и лигатур на остающейся культе не превышало двух. Пересечение основания червеобразного отростка между двумя остающимися и одним уходящим элементами (клипсами или лигатурами) выполняли ножницами без электрокоагуляции.

Слизистую культи основания отростка в 156 случаях (39,8%) обрабатывали марлевым шариком, смоченным в спиртовом растворе хлогекседина (табл. 5). В 143 случаях (36,5%) обработку слизистой культи осуществляли с использованием спиртового раствора йода. В 93 случаях (23,7%) выполняли точечную коагуляцию слизистой в режиме монокоагуляции с соблюдением всех правил использования электрокоагуляции в эндохирургии. Такую обработку слизистой культи червеобразного отростка осуществляли только в случаях формирования культи основания отростка лигатурным способом, что является безопасным с точки зрения возможности стекания тока на замыкающий элемент и формирования некроза культи основания отростка с последующей ее несостоятельностью. В 73 случаях (18,6%) при обработке слизистой выполняли дополнительную коагуляцию.

Таблица 5

Способы обработки слизистой культи червеобразного отростка



Способ обработки слизистой культи

Количество

%

спиртовой раствор хлоргексидина

156

39,8

спиртовой раствор йода

143

36,5

коагуляция

93

23,7

ВСЕГО

392

100

Удаление отростка из брюшной полости осуществляли через 10, 15 и 20мм троакары. При наличии в червеобразном отростке перфорационного отверстия, выраженных деструктивных изменений стенки или больших размерах отростка, его эвакуацию выполняли в контейнере и при необходимости через расширенный троакарный доступ. В любом случае целью успешного удаления отсеченного червеобразного отростка из брюшной полости считали его максимальное отграничение от операционной раны, что, на наш взгляд, является основной мерой профилактики раневых послеоперационных осложнений. Кроме того, важным этапом операции, требующим не менее тщательного выполнения, является санация брюшной полости. Особенно это важно при лечении осложненных форм острого аппендицита.

Из 392 больных группы ЛАЭ в 77 случаях имели место осложненные формы острого аппендицита. Из них деструктивный аппендицит, осложненный местным перитонитом встречали в 46 случаях (59,7%), в 28 случаях (36,4%) имел место диффузный перитонит и трое больных оперированы по поводу острого аппендицита с разлитым перитонитом (3,9%). Во всех случаях осложненного аппендицита осуществляли санацию брюшной полости (табл. 6). У 68 пациентов операцию завершали дренированием брюшной полости (88,3%).

Таблица 6

Варианты выполнения заключительного этапа операции



Этап операции

Местный перитонит

Диффузный перитонит

Разлитой перитонит

ВСЕГО

Санация брюшной полости

9

0

0

9

Санация и дренирование брюшной полости

37

28

3

68

ВСЕГО

46 (59,7%)

28 (36,4%)

3 (3,9%)

77

Лапароскопические санации брюшной полости выполняли также в случае отказа от ЛАЭ. 10 больным выполняли программированные санационные релапароскопии по поводу распространенного перитонита, что позволило избежать травматичных многократных релапаротомий. Во всех случаях пациенты выздоровели. Опыт лапароскопических вмешательств при осложненных формах острого аппендицита в клинике подтверждает высокие диагностические и лечебные возможности этого метода, позволяющего точно оценить распространенность перитонита и возможность выполнения санации брюшной полости видеолапароскопическим способом.

Значимых различий в длительности оперативного вмешательства у больных в группах ТАЭ и ЛАЭ не имелось, составив в среднем 45 и 58 мин соответственно.

На этапе лапароскопической ревизии отказались от выполнения ЛАЭ у 278 (41,3%) больных. Основные причины отказа от лапароскопического способа лечения острого аппендицита представлены в таблице 7.



Таблица 7

Причины отказа от лапароскопической аппендэктомии (278 больных)



Признаки

абс. число

%

Воспалительно-деструктивные изменения основания

53

19,2

Ретроцекальное расположение отростка

65

23,5

Ретроперитонеальное расположение отростка

35

12,7

Тифлит

84

30,4

Наличие спаечного процесса в зоне операции

83

30

Рыхлый инфильтрат в области отростка

63

22,8

Периаппендикулярный абсцесс

22

7,8

Перитонит с парезом кишечника

20

7,2

Отказ от трудной мобилизации отростка

7

2,5

В 18,1% случаев встречали сочетание двух и более признаков одновременно.

Определение критериев отказа от лапароскопической аппендэктомии. С целью получения достоверной информации, а также возможности использования статистических методов при определении критериев отказа от лапароскопической операции была выполнена формализация исходного клинического материала (рис. 2). Разработана детальная карта симптомов, содержащая признаки из всех разделов истории болезни. Всего в анкету, в соответствии с иерархией, было внесено 824 признака и симптома. Впоследствии данная карта признаков легла в основу электронной исследовательской базы данных больных острым аппендицитом. Данная база позволила провести многофакторный анализ представленного материала с применением различных статистических алгоритмов, в основе которых лежали различные принципы классификации.

Рис. 2. Интерфейс электронной базы данных

С помощью статистических алгоритмов были сформулированы критерии отказа от выполнения аппендэктомии лапароскопическим способом на этапе диагностической лапароскопии. Ими оказались:


  • наличие тифлита

  • наличие инфильтрации основания червеобразного отростка

  • наличие выраженных деструктивных явлений в основании ЧО

  • отсутствие визуализация червеобразного отростка

  • наличие аппендикулярного инфильтрата как причины неполной визуализации

  • наличие спаечного процесса как причины неполной визуализации

  • атипичное расположение отростка как причина неполной визуализации

  • наличие перитонита, сопровождающегося пневматозом кишечника как при- чина неполной визуализации червеобразного отростка.

Эти критерии после проверки отработанных алгоритмов классификации на контрольной группе легли в основу алгоритма принятия решения об отказе от лапароскопической аппендэктомии (рис. 3).

Целью формирования данного алгоритма явилось обеспечение безопасности выполнения операции и профилактики интраоперационных осложнений ЛАЭ уже на этапе диагностической лапароскопии. Эффективность применения данного алгоритма основана на объективизации признаков трудного выполнения операции, на основании данных литературы и анализа собственных исследований.



Рис.3. Алгоритм принятия решения об отказе от лапароскопической аппендэктомии


Анализ осложнений лапароскопической аппендэктомии

С целью дифференцированной оценки осложнений, развившихся у больных с острым аппендицитом, оперированных лапароскопическим способом, последние были разделены на 3 группы в зависимости этапов возникновения:



  • Интраоперационные осложнения, т.е. возникшие во время операции;

  • Ранние послеоперационные осложнения, развившиеся у больных до выписки из стационара;

  • Поздние послеоперационные осложнения, развившиеся у больных после выписки из клиники, т.е. в отдаленном послеоперационном периоде.

Интраоперационные осложнения. При детальном изучении протоколов лапароскопических аппендэктомий, интраоперационных осложнений, угрожавших жизни больного и потребовавших экстренного перехода на лапаротомный доступ для ликвидации этого осложнения, не встречали. Известно, что конверсия – это переход от видеолапароскопического метода выполнения операции к традиционному открытому с целью ликвидации ошибок или осложнений, допущенных во время выполнения операции. Таким образом, истинных конверсий при ретроспективном изучении материала мы также не встречали. Тем не менее, были ситуации, которые продиктовали необходимость отказа от дальнейшего выполнения операции лапароскопическим способом. Больных, у которых в ходе операции был выполнен переход на лапаротомный доступ, мы разделили на две группы.

В первую группу вошли больные, у которых по данным лапароскопической ревизии органов брюшной полости противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии не было, однако при попытке лапароскопической мобилизации возникли технические сложности, не позволившие продолжить операцию, в связи с чем была выполнена конверсия. Такие ситуации возникли у 3 больных. Во всех случаях червеобразный отросток был флегмонозно изменен, в одном случае имелось ретроцекальное расположение отростка. Причинами конверсии у больных были: в двух случаях – кровоточивость тканей при мобилизации выражено инфильтрированной брыжеечки червеобразного отростка и в одном случае - вскрытие просвета отростка при попытке лапароскопического отделения его от париетальной брюшины в зоне интимного сращения с париетальной брюшиной.

Следует обратить внимание, что осложнения возникли на этапе мобилизации червеобразного отростка. Во всех случаях использовали монополярную коагуляцию с помощью крючка, что, по-видимому, явилось неправильным выбором способа обработки брыжеечки отростка в подобных ситуациях. С учетом наличия рыхлой инфильтрированной брыжеечки, а также интимных спаек с другими органами использование крючка с моноактивной коагуляцией является наименее выгодным вариантом. В таких условиях предпочтительно использование ультразвукового деструктора или биполярной коагуляции, как более надежных способов гемостаза при обработке брыжеечки. Кроме того, известно, что наличие атипичного расположения червеобразного отростка заведомо обуславливает известные трудности при выделении отростка, тем более, что данный признак относиться к достоверным критериям отказа от лапароскопической аппендэктомии. Таким образом, в данной ситуации возникновение осложнения в виде вскрытия просвета отростка при попытке лапароскопического выделения ретроцекально расположенного червеобразного отростка явилось следствием завышенных показаний к лапароскопической аппендэктомии у этого пациента.

Также, в ходе анализа была выявлена группа больных (21 больной), у которых определение возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии на этапе интраабдоминальной ревизии представляла сложности. Основной причиной этого была частичная визуализация червеобразного отростка или полное ее отсутствие из-за наличия рыхлого аппендикулярного инфильтрата, спаечного процесса или пневматоза тонкой кишки. В связи с этим оперирующими хирургами было принято решение начать мобилизацию червеобразного отростка лапароскопическим способом. Далее по результатам лапароскопической мобилизации отростка и оценки состояния его основания, а также стенки купола слепой кишки принимали решение о переходе на лапаротомный доступ.

Основные причины отказа от лапароскопической аппендэктомии у этих больных, выделенных нами в ходе анализа, отражены в таблице 8.

Нужно отметить, что бóльшую часть этой группы составили больные с заведомо сложными клиническими ситуациями. Это больные с осложненными формами острого аппендицита, т.е. с диффузным и разлитым перитонитом. У 20 больных описанной группы послеоперационных осложнений не было. Лечение 1 пациента потребовало выполнения двух программированных санационных релапароскопий по поводу продолжающегося перитонита.



Таблица 8

Причины отказа от лапароскопической операции после мобилизации




Интраоперационные данные

Кол-во

больных


Выраженные воспалительные изменения основания отростка и стенки купола слепой кишки

13

Наличие межкишечного абсцесса в сочетании с инфильрацией основания

1

Технические трудности при выделении ЧО из аппендикулярного инфильтрата или спаечного процесса

5

Выбор неадекватного метода анестезии, не позволивший выполнить лапароскопическую аппендэктомию

1

Наличие инородного тела брюшной полости, обнаруженного в ходе мобилизации ЧО

1
червеобразного отростка
В настоящее время в литературе все чаще встречается мнение о том, что с приобретением опыта количество конверсий не уменьшается, а напротив увеличивается. При этом меняется повод перехода. Решение к смене доступа принимается более взвешенно и осознанно. Это объясняется более объективной оценкой сложности интраоперационной ситуации. С приобретением опыта решение о прекращении операции видеоэндоскопическим методом принимается с учетом адекватной оценки риска развития интраоперационных осложнений. Наше исследование подтверждает эту тенденцию, а отсутствие истинных конверсий свидетельствует об эффективности выработанной в клинике методики лапароскопической аппендэктомии.

Ранние послеоперационные осложнения. Ранние послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии, т.е. осложнения, возникшие до выписки из стационара, выявили у 12 пациентов, что составило 3,1% от всех прооперированных лапароскопическим способом больных. Все осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде у больных разделили на три группы: раневые, абдоминальные и общие.

Развитие раневых осложнений из 392 больных, оперированных лапароскопическим способом, отмечено лишь в одном случае (0,3%). У больного в раннем послеоперационном периоде после снятия швов было отмечено расхождение краев троакарной раны без сообщения со свободной брюшной полостью и без признаков воспаления. Долечивание проводили в амбулаторном порядке перевязками без применения антибактериальной терапии.

Структура абдоминальных осложнений раннего послеоперационного периода представлена на диаграмме (рис. 4).

Рис. 4. Абдоминальные осложнения раннего послеоперационного периода

У 8 больных абдоминальные осложнения представлены инфильтратом брюшной полости. Во всех случаях наличие инфильтрата подтверждено при УЗ-исследовании брюшной полости. В 1 случае потребовалось выполнение КТ брюшной полости. При этом в составе инфильтрата в позадиматочном пространстве были выявлены жидкостные включения. В одном случае при УЗИ брюшной полости кроме инфильтрата в зоне операции также визуализировали свободную жидкость в нижних отделах живота и в межпетлевом пространстве. Анализ последних двух случаев показал, что обе операции были выполнены по поводу острого флегмонозного аппендицита, в одном случае аппендицит был осложнен местным серозно-фибринозным перитонитом. В обоих случаях после лапароскопической аппендэктомии осуществляли санацию брюшной полости промыванием антисептическим раствором в объеме 1500 и 400 мл соответственно, с последующей его аспирацией. При этом дренирование брюшной полости не выполняли, что, по-видимому, и привело к возникновению описанных осложнений. Следует обратить внимание на необходимость тщательной аспирации промывной жидкости при выполнении лапароскопических вмешательств, а при наличии перитонита - обязательное дренирование брюшной полости даже при удовлетворительных результатах визуального контроля после этапа санации.

Все случаи выявленных в раннем послеоперационном периоде инфильтратов брюшной полости излечены консервативно с применением антибактериальной терапии и проведением физиопроцедур.

Описанное в литературе осложнение лапароскопической аппендэктомии, как перикультит, встретилось в нашей работе однажды и было связано, при ретроспективном изучении, с избыточной работой электрокоагуляцией при мобилизации червеобразного отростка, что вызвало явления местного воспаления в зоне электротравмы. Имея в виду возможность подобной реакции тканей на активное использование электрокоагуляции, необходимо по возможности применять этот способ диссекции в более щадящем режиме с соблюдением всех правил техники безопасности.

Сравнение отдаленных результатов ЛАЭ и ТАЭ. Из 673 больных, оперированных по поводу острого аппендицита в клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РГМУ с декабря 2000 по декабрь 2004 года нами опрошено 425 больных (63,15%). Из них после лапароскопической аппендэктомии – 265 больных (67,6% всех прооперированных лапароскопически), после традиционной операции – 160 пациентов (56,9% прооперированных традиционно).

По результатам проведенного исследования отдаленные осложнения (т.е. осложнения, развившиеся после выписки из стационара) после операций по поводу острого аппендицита обнаружены в 70 случаях (16,5%) из 425 опрошенных пациентов. Из числа больных, прооперированных традиционным способом осложнения выявлены у 34 пациентов (21,2%) из 160 опрошенных. При изучении отдаленных результатов лапароскопических аппендэктомий осложнения выявлены лишь у 8 из 265 больных (3%), что в 2,5 раза ниже, чем в группе ТАЭ. В 28 случаях у больных группы ТАЭ в отдаленном периоде отмечено сохранение невыраженного болевого синдрома и дискомфорта в зоне операции и явления колита.

Все отдаленные осложнения разделили на раневые и абдоминальные. Структура отдаленных осложнений, развившихся у больных группы ЛАЭ и ТАЭ после выписки из клиники представлена в таблице 9.

При анализе раневых осложнений обращает внимание значительное преобладание последних в группе больных после традиционных аппендэктомий – 29 пациентов. Из них эти осложнения почти в 1,5 раза чаще встречали у женщин. При изучении соотношения с гистоморфологическими формами удаленных червеобразных отростков у пациентов этой группы отмечено, что подавляющее большинство осложнений развилось после операций по поводу деструктивных аппендицитов. В одном случае у больной после ТАЭ по поводу катарального аппендицита развилось нагноение, по поводу чего пациентке длительное время выполняли перевязки в амбулаторных условиях. В 38,2% случаев у больных группы ТАЭ раневые осложнения наблюдали после удаления не осложненных перитонитом форм аппендицита.



Таблица 9

Отдаленные осложнения



Характеристика больных

ТАЭ

ЛАЭ

Состав групп

Средний возраст

38,5

35,8

Мужчины

14 (41,2%)

2 (25%)

Женщины

20 (58,8%)

6 (75%)

Гистология

Катаральный

1 (2,9%)

-

Флегмонозный

14 (41,2%)

7 (87,5%)

Гангренозный

11 (32,3%)

-

Гангренозно-перфоративный

8 (23,6%)

1 (12,5%)

Наличие перитонита

Без перитонита

13 (38,2%)

3 (37,5%)

Местный перитонит

14 (41,2%)

4 (50%)

Диффузный перитонит

5 (14,7%)

1 (12,5%)

Разлитой

2 (5,9%)

-

Структура отдаленных раневых осложнений у больных после ТАЭ представлена в таблице 10.



Таблица 10

Отдаленные раневые осложнения ТАЭ (29 из 160 опрошенных) – 18,1%



Осложнения

Количество

Инфильтрат в зоне послеоперационного рубца, гипертермия

9

Свищ в зоне послеоперационного рубца с абсцедированием

8

Образование послеоперационной грыжи

12

Всего

29

Обращает на себя внимание, что у 8 больных среди поздних раневых осложнений отмечали лигатурные свищи с абсцедированием, что потребовало повторного хирургического вмешательства у этих пациентов с последующим выздоровлением. У 12 больных после ТАЭ в отдаленном послеоперационном периоде выявлено формирование послеоперационной грыжи.

Кроме того, в 28 случаях наши пациенты в отдаленном периоде отмечали периодические невыраженные боли в зоне оперативного вмешательства после традиционной аппендэктомии. Болевой синдром, не являясь непосредственным осложнением хирургической операции, вместе с тем, может свидетельствовать о развитие спаечного процесса у пациентов.

Количество раневых осложнений у больных после лапароскопических аппендэктомий было минимальным – 3%. При этом, все они развились после операций по поводу деструктивных форм аппендицита – в 7 случаях после удаления флегмонозного аппендицита и в 1 случае после лапароскопической аппендэктомии по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита. Из них в 5 случаях раневые осложнения отмечены после операций по поводу острого аппендицита, осложненного различными формами перитонита.

Структура отдаленных раневых осложнений в этой группе больных представлена в таблице 11. В 6 случаях у больных после лапароскопической аппендэктомии отмечено формирование небольшого инфильтрата в зоне послеоперационного рубца в области лапароскопического доступа в левой подвздошной области. Во всех случаях лечение консервативное в амбулаторных условиях, при этом длительность пребывания на больничном листе после выписки не превышала 2-х недель.

Таблица 11

Отдаленные раневые осложнения ЛАЭ (8 из 265 опрошенных) – 3%



Осложнение

Количество

Инфильтрат в зоне послеоперационного рубца

6

Свищ в зоне послеоперационного рубца с абсцедированием

1

Образование послеоперационной грыжи

1

Всего

8

В одном случае у больного, 50 лет после лапароскопической аппендэктомии, дренирования брюшной полости по поводу острого флегмонозного аппендицита, местного фибринозно-гнойного перитонита через полгода отмечено формирование послеоперационной грыжи в области доступа над пупком. Болевой синдром в области грыжи, эпизоды ущемления пациент отрицает.

Если дискомфорт и периодические незначительные боли встречались при анализе отдаленных результатов в обеих группах, то у больных оперированных традиционно обращает внимание развитие таких серьезных поздних послеоперационных осложнений как инфильтрат брюшной полости в 4 случаях и абсцесс брюшной полости с развитием кишечного свища еще в 1 случае (табл. 12).

Таблица 12

Отдаленные абдоминальные осложнения ТАЭ



Осложнение

Количество

Инфильтрат брюшной полости с гипертермией

4

Абсцесс брюшной полости, кишечный свищ, повторная госпитализация, оперативное лечение

1

Всего

5

Во всех случаях развития воспалительного инфильтрата выздоровление наступило на фоне длительного консервативного лечения с использованием антибактериальной терапии и физиолечения. Длительность пребывания этих пациентов на больничном листе составила от 3 до 4 месяцев.

Больной, у которой в отдаленном послеоперационном периоде сформировался абсцесс с развитием кишечного свища, потребовалась повторная госпитализация и оперативное лечение. В последующем пациентка выписана с выздоровлением.

Из 265 пациентов группы ЛАЭ абдоминальные осложнения в отдаленном послеоперационном периоде не встречали.

Осложнения общего характера в отдаленном послеоперационном периоде отмечены у 6 пациентов после ТАЭ и у 1 после ЛАЭ. Во всех случаях пациенты были представлены старшей возрастной группой с выраженной сопутствующей патологией. У двух больных после традиционной аппендэктомии и у больного после лапароскопической операции (81 год) после выписки из клиники отмечено развитие пневмонии. Пациенты находились на стационарном лечении не более 1 месяца с последующим выздоровлением.

Таким образом, ретроспективное изучение историй болезней больных оперированных течение 5 лет в одном медицинском учреждении показало, что лапароскопическая аппендэктомия является эффективным методом лечения больных с различными формами острого аппендицита при строгом соблюдении показаний, противопоказаний и скрупулезном выполнении всех этапов операции. Основной метод обработки брыжеечки отростка (монокоагуляция) подтвердил надежность гемостаза и безопасность применения при соблюдении всех необходимых условий использования способа. Обработка культи отростка с применением лигатур и клипс в одинаковой степени состоятельны, надежны и безопасны.

При лапароскопической аппендэктомии отмечается минимальное количество интраоперационных, и послеоперационных осложнений, быстрое восстановление трудоспособности и хороший косметический эффект.

Результаты проведенного исследования достоверно и наглядно демонстрируют явные преимущества лапароскопической аппендэктомии перед традиционной, особенно при лечении не осложненных перитонитом форм острого аппендицита. Кроме того, поскольку лечение распространенных форм аппендикулярного перитонита предполагает использование широкого оперативного доступа, то возможность выполнения видеолапароскопической санации брюшной полости в сочетании с аппендэктомией из более щадящего доступа по Волковичу-Дьяконову демонстрирует очевидные преимущества и перспективность применения метода у этой категории больных. Тем не менее, на сегодняшний день лапароскопические операции при остром аппендиците должны выполняться на основании четких показаний с использованием обоснованных и рациональных алгоритмов.




Выводы

  1. Достоверных признаков, позволяющих отказаться от лапароскопической аппендэктомии на этапе предоперационного обследования больных с острым аппендицитом, по результатам многофакторного статистического анализа с использованием электронной базы данных, не выявлено. Противопоказания к выполнению этой операции установлены по результатам диагностической лапароскопии в 41,7% случаев, из них в 0,4 % случаях в ходе мобилизации червеобразного отростка.

  2. Критериями отказа от лапароскопической аппендэктомии являются: наличие тифлита, выраженные деструктивные изменения в области основании отростка, отсутствие визуализации червеобразного отростка во время диагностической лапароскопии (наличие аппендикулярного инфильтрата или спаечного процесса как причин неполной визуализации отростка, атипичное расположение отростка, а также наличие перитонита, сопровождающегося пневматозом кишечника как причины неполной визуализации червеобразного отростка).

  3. Использование моноэлектрокоагуляции во время лапароскопической мобилизации червеобразного отростка при соблюдением всех условий безопасности применения способа - является простым и доступным методом, обеспечивающим надежный гемостаз.

  4. При обработке культи червеобразного отростка дифференцированное использование петель Редера и титановых клипс одинаково эффективно. Применение клипирования предпочтительно при умеренно выраженных воспалительных изменениях в области основания червеобразного отростка с диаметром последнего не более 5мм.

  5. Обоснованная лапароскопическая аппендэктомия отличается минимальным количеством интраоперационных и послеоперационных осложнений, быстрым восстановлением трудоспособности и хорошим косметическим эффектом.

Практические рекомендации

  1. Лапароскопическое исследование целесообразно выполнять во всех случаях проведения дифференциального диагноза и при подозрении на острый аппендицит, что позволяет не только выполнить аппендэктомию, но и при выявлении сочетанной патологии - произвести симультанное вмешательство.

  2. Трудности мобилизации червеобразного отростка, связанные с неполной визуализацией аппендикса являются показанием к переходу на традиционный доступ ввиду высокого риска развития интраоперационных осложнений.

  3. Мобилизацию червеобразного отростка необходимо выполнять поэтапно, начиная с пересечения брыжеечки в области верхушки и отступя 2 мм от самого аппендикса. При этом одинаково возможно использование любого способа пересечения брыжеечки в зависимости от материально-технического обеспечения клиники. Моноэлектрокоагуляция, при условии соблюдения всех требований безопасности, является наиболее доступным способом, обеспечивающим надежный гемостаз.

  4. При выраженных воспалительных изменениях и диаметре основания червеобразного отростка более 5 мм целесообразно лигирование культи отростка.

  5. При наличии распространенного перитонита и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии целесообразно выполнение санации брюшной полости лапароскопическим способом с последующим удалением червеобразного отростка через локальный хирургический доступ.

  6. Во всех случаях перитонита лапароскопическую операцию необходимо завершать дренированием брюшной полости.


Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Парашин В.Б., Хрипун А.И., Бут О.А., Олейник Ю.Н. Возможности проблемно-ориентированной электронной базы данных в повышении безопасности и эффективности лапароскопических вмешательств // Материалы международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья», посвященной 50 – летию медицинской кибернетики и информатики в России, ITTHC 2005. – М., 2005. - С. 135.

2. Хрипун А.И., Шаповальянц С.Г., Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Бут О.А., Олейник Ю.Н. Возможности лапароскопических вмешательств в лечении острого аппендицита // Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2 - С. 147.

3. Хрипун А.И., Житарева И.В., Тимофеев М.Е., Бут О.А., Олейник Ю.Н. Возможности использования информационных технологий в выборе тактики лечения больных с острым аппендицитом // Материалы международного симпозиума «Информационные технологии и общество 2007». - 24 апреля - 1 мая 2007 г., Израиль, Телль-Авив. – М., 2007. - С. 101-102.



4. Хрипун А.И., Житарева И.В., Тимофеев М.Е., Бут О.А., Олейник Ю.Н. Определение критериев выбора оперативного вмешательства в лечении больных с острым аппендицитом // Материалы международного форума «Информационные технологии и общество 2007». – 15-22 сентября 2007 г., Турция, Анталия. – М., 2007. – С. 103-106.


Каталог: fileadmin -> rsmu -> documents -> science -> uchenii sovet -> news 2008 september
news 2008 september -> На правах рукописи
news 2008 september -> Шилина Елена Александровна
news 2008 september -> Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники и тактика лечения) 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
news 2008 september -> Комплексное лечение крипторхизма у детей. 14. 00. 35. детская хирургия
news 2008 september -> «феномен криоглобулинемии, прогностическая и функциональная значимость криоглобулинов при ишемическом инсульте» 14. 00. 36 аллергология и иммунология
news 2008 september -> «диагностика, профилактика и лечение послеоперационного распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста» Хирургия
news 2008 september -> Экстренная лапароскопия у детей грудного возраста 14. 00. 35 детская хирургия
news 2008 september -> Рахматов Карим Камалович


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница