Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн


Дополнительные средства в лечении ХСН



страница8/12
Дата28.11.2017
Размер1.47 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

6. Дополнительные средства в лечении ХСН

6.1. Статины


Подтверждения эффективности статинов в лечении больных с ишемической этиологией ХСН получены как во многих ретроспективных анализах контролируемых протоколов, так и в популяционных и когортных (случай–контроль) исследованиях [46, 245, 246, 247–249]. Два крупных проспективных исследования, призванных подтвердить необходимость включения статинов в комплекс терапии больных с ХСН ишемической этиологии, включившие более 12000 пациентов (CORONA, GISSI–HF), пока не закончены [250, 251]. Поэтому формально степень доказанности необходимости применения статинов в комплексном лечении ХСН соответствует степени С. Однако многочисленность и абсолютная однонаправленность имеющихся данных позволяют предполагать способность дополнительного улучшения прогноза больных с ХСН ишемической этиологии при назначении статинов. [46, 245–247].

Результаты ретроспективных анализов, когортных исследований и протоколов по принципу "случай – контроль" демонстрируют, что статины могут как снижать риск развития ХСН [46–48, 246, 247], так и улучшать прогноз пациентов с уже развившейся декомпенсацией [248, 249, 252, 253].

Учитывая, что снижение уровня ЛПНП не является единственным механизмом положительного действия статинов у больных ХСН, и большое значение придается плейотропным эффектам этого класса лекарств, которые сопровождаются улучшением функции сердца при ХСН [254–257]. Поэтому обсуждается вопрос о возможности применения этого класса лекарств в лечении ХСН не только ишемической этиологии [248, 249, 252, 258].

Для практического использования рекомендуется применение терапевтических доз препаратов, без стремления достичь максимально переносимых дозировок:



  • аторвастатиина 10–20 мг

  • правастатина 20–40 мг

  • розувастатина 5–10 мг

  • симвастатина 10–40 мг

  • флувастатина 40–80 мг

Названия даны в алфавитном порядке, т. к. на сегодня, не известно имеют ли какие–нибудь представители класса статинов преимущества именно в лечении ХСН

У больных с ХСН IIБ–III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень ХС может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза [259–261]. В этих случаях (при уровне общего ХС менее 3,2 ммоль / л) от применения статинов необходимо воздержаться [245]. Кроме того, в первые три месяца лечения статинами больных ХСН требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей, лечение статинами необходимо прервать. В остальном контроль за безопасностью терапии не отличается от пациентов, не имеющих симптомов ХСН, как изложено в Рекомендациях ВНОК по лечению атеросклероза [50].


6.2. Антитромботические средства в лечении ХСН (Непрямые антикоагулянты)


Учитывая, что ХСН – это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболий и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты [262, 263]. Причем, по мнению ряда исследователей, само наличие ХСН из–за стаза в полостях сердца, наблюдаемого при дилатации ЛЖ, является фактором, способствующим развитию внутривердечного тромбоза как источника будущих тромбоэмболий [264–267].

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40 мг / сут в течение 2–3 недель [268, 269]. Аналогичные сведения имеются и для дальтепарина [270, 271], что позволяет считать уровень доказанности по применению этого класса лекарств равным А.

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):


  • пожилой возраст

  • наличие тромбоэмболий в анамнезе

  • сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения

  • наличие внутрисердечных тромбов

  • резкое снижение ФВ (<35 %) и расширение камер сердца (КДР>6,5 см)

  • наличие в анамнезе операций на сердце

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелом не отличается от варфарина (степень доказанности А) [129, 272–274].

Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами [272, 275, 276]. В исследовании ACTIVEW было показано, что при назначении варфарина (1 таблетка в сутки) без контроля МНО, количество кровотечений не отличается от такового на фоне комбинации аспирина с клопидогрелом. При контроле за МНО и поддерживании его в пределах 2,0–3,0, количество кровотечений при лечении варфарином оказывается вдвое меньше, чем при назначении комбинации антиагрегантов (аспирин + клопидогрел).

Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с ХСН и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет, поэтому в этих случаях их применение остается в компетенции лечащего врача.

7. Вспомогательные средства в лечении ХСН


Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

7.1. Периферические вазодилататоры


В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения ХСН. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют (уровень доказанности В).

Исключение составляет применение комбинации нитратов (венозных вазодилататоров) с гидралазином (артериолярными вазодилататорами) у пациентов негроидной расы. У этого контингента пациентов подобная комбинация (в дополнение к иАПФ, БАБ, диуретикам) может способствовать улучшению прогноза [112, 113, 277]. У лиц белой расы всегда предпочтительно использование иАПФ [141, 277]. Кроме того, применение комбинации нитратов с гидралазином стимулирует развитие побочных реакций (гипотония, тахикардия), которые затрудняют лечение больных ХСН.

Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с ХСН и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних (уровень доказанности С) [123].

Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.

В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин.

Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и БАБ из–за дополнительной способности к снижению АД. Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием ХСН [123, 178].


7.2. Блокаторы медленных кальциевых каналов


Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I–II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказанности В). Использование БМКК (обязательно в комплексе с иАПФ, БАБ, диуретиками, антагонистами альдостерона) может быть показано при ХСН, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами (уровень доказанности С).

Короткодействующие дигидропиридины больным с ХСН противопоказаны.

Из группы длительнодействующих дигидропиридинов амлодипин (исследование PRAISE I и II) и фелодипин (исследование V–HeFT III) доказали способность не ухудшать прогноз больных с ХСН [115, 116, 279, 280]. При этом в некоторых случаях применение этих препаратов может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:


  • наличие упорной стенокардии

  • наличие сопутствующей стойкой гипертонии

  • высокая легочная гипертония

  • выраженная клапанная регургитация.

Применение дигидропиридиновых кальциевых антагонистов, позволяет уменьшать степень клапанной регургитации (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности [65, 66].

К сожалению, применение дигидропиридинов у больных с АГ может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов ХСН [27, 115, 123]. Поэтому БМКК с вазодилатирующими свойствами не применяются для профилактики ХСН.



Использование кальциевых антагонистов обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонисты альдостерона, БАБ, диуретики), что может нивелировать негаивные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости.

7.3. Антиаритмические средства в лечении ХСН


Подавляющее число больных с ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown–Wolff) [281–283]. До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из–за наличия аритмий) [187, 284–285]. Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения [286, 287].

  • Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных с ХСН сводятся к следующему:

  • Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказанности В) [1–4, 283, 288].

  • Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с ХСН (уровень доказанности А).

  • Во всех случаях средством выбора в лечении больных с ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются БАБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти [186, 187, 195, 289]

  • При неэффективности БАБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) [2, 3].

  • Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I–II ФК) является амиодарон, хотя следует помнить, что не менее чем у 40 % больных он вызывает опасные побочные эффекты (чаще всего, особенно в России, нарушение функции щитовидной железы) [290, 291]. Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100–200 мг/сут и всегда взвешивать соотношение польза / риск. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется (уровень доказанности В) [290, 291]. К тому же эффект амиодарона проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ (уровень доказанности В). [292].

  • У больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказанности А) [293]. Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом [294].

  • Альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства БАБ. По влиянию на желудочковые нарушения ритма сердца соталол лишь немного уступает амиодарону [295, 296]. Соталол имеет существенно меньше внесердечных побочных реакций в сравнении с амиодароном, но чаще вызывает проаритмии, особенно у больных с тяжелым поражением миокарда [297]. Правда за счет наличия бета–блокирующих свойств соталол может улучшать функциональное состояние больных с декомпенсацией [296]. Доза соталола титруется подобно другим БАБ, начиная с 20 мг x два раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг x два раза в сутки, еще через две недели до 80 мг x два раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной – 160 мг x два раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных с ХСН III–IV ФК нежелательно превышать суточную дозу 160 мг [297].

  • Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора.

  • Отдельного внимания заслуживает проблема мерцательной аритмии, которая в качестве основного ритма или пароксизмов регистрируется почти у 40 % пациентов с клинически выраженной ХСН. [298]. и может ухудшать прогноз больных с ХСН [299, 300], хотя на этот счет имеются и противоположные сведения [9]. Лечение мерцательной аритмии у больных с ХСН должно проводиться по принципам, изложенным в Совместном руководстве АКК / ААС и ЕОК по диагностике и лечению этого вида нарушения ритма [301].

  • При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В) [302–304]. Поэтому целесообразность восстановления синусового ритма (электрическая дефибриляция или медикаментозное купирование) оставляется на усмотрение врача. Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных с ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0 (степень доказанности А) [276, 302, 305, 306]

  • Из медикаментозных средств восстановления сердечного ритма сегодня в основном применяются антиаритмики III класса, из которых наиболее эффективным представляется амиодарон, превосходящий по эффективности соталол и антиаритмики I класса [307, 308]. Учитывая выраженную токсичность амиодарона, его применение требует строгих показаний [309, 310], хотя по способности провоцировать жизненно опасные нарушения сердечного ритма амиодарон выгодно отличается от соталола и дофетилида [311]. Антиаритмики I класса строго не рекомендованы у больных с дисфункцией ЛЖ, несмотря на наличие мерцательной аритмии.

  • Эффективность электрической дефибриляции достигает 90 %, но в течение первого года синусовый ритм удерживается не более, чем у 30 % больных, что требует активной поддерживающей терапии [312].

К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рецидивированию мерцательной аритмии, относятся:

  • пожилой возраст (более 65 лет)

  • давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий

  • частые пароксизмы (рецидивы) мерцательной аритмии

  • большие размеры левого предсердия (передне–задний размер более 4,2 см)

  • наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия)

  • низкая ФВ ЛЖ (<35 %)

В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано.

  • Одним из основных принципов лечения больных с ХСН и имеющейся (или угрожающей) мерцательной аритмией можно считать применение не антиаритмических средств, а препаратов, блокирующих активность РААС. Многочисленные ретроспективные анализы контролируемых многоцентровых исследований подтверждают способность иАПФ (эналаприл, каптоприл) и АРА (валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан) снижать риск развития и рецидивирования мерцательной аритмии в пределах 28–29 % (степень доказанности В) [313]. Различий в эффективности иАПФ и АРА по данным ретроспективных исследований не выявлено, а наибольший эффект отмечен у больных с ХСН (44 % снижения риска возобновления мерцательной аритмии) и подвергшихся ангиопластике (48 % снижения риска, соответственно). В настоящее время проводится несколько проспективных исследований, посвященных оценке возможности блокады ремоделирования предсердия ингибиторами РААС для удержания синусового ритма у больных с ХСН и мерцательной аритмией (ACTIVE, GISSI–Atrial Fibrilation).

  • Удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью амиодарона, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее, чем у 30 % больных с фибрилляцией предсердий, да к тому же 25 % пациентов не в состоянии принимать амиодарон в течение длительного времени из–за побочных реакций [307, 311].

  • Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. В данном случае используются два аддититвных механизма. Дигоксин замедляет атриовентрикулярную проводимость уменьшает ЧСС покоя [314, 315]. В то же время БАБ за счет снижения симпатической стимуляции синусового узла потенцируют брадикардитические эффекты дигоксина и предотвращают появление тахикардии во время физических нагрузок [316, 317]. Комбинация дигоксина с БАБ (в том числе и соталолом, способном удерживать синусовый ритм у 40 % больных после кардиоверсии – [307, 311] позволяет эффективно контролировать ЧСС у пациентов с как с сохраняющимся мерцанием предсердий, так и синусовый ритм в межприступный период (cтепень доказанности В) [314–317].

  • При не эффективности медикаментозного контроля ЧСС, на фоне отягощения течения ХСН может потребоваться проведение радиочастотной аблации в надежде восстановить синусовый ритм, однако эта процедура должна проводиться лишь при исчерпании всех других возможностей контроля ситуации.

7.4. Антиагреганты (в частности аспирин) в лечении ХСН


Вопрос о применении аспирина больным с ХСН остается не до конца решенным. Проблема в возможности блокады синтеза простациклина даже при использовании самых малых доз препарата 75 мг [127, 318]. Блокада фермента циклооксигеназы, определяющая механизм действия аспирина и других НПВП чревата одновременным ослаблением эффекта иАПФ, диуретиков, альдактона и даже БАБ с вазодилатирующими свойствами – карведилола (уровень доказанности В) [20, 126, 319–322].

С этой точки зрения применение антиагрегантов с другим механизмом действия (клопидогрел), которые позволяют достигать антиагрегационного эффекта без блокады фермента циклооксигеназы, выглядит теоретически более обоснованным [131, 132]. Однако клинических подтверждений этому нет [323, 324].



Следовательно, аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных с ХСН лишь при строгих показаниях. Поэтому позиции по применению антиагрегантов у пациентов с клинически выраженной ХСН сводятся к следующему.

  • Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет (за исключением острого периода ИМ). Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним (более 3–х месяцев) ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти (уровень доказанности А) [137, 325]. Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ. [20, 326] При назначении антиагрегантов нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно–кишечные кровотечения и геморрагические инсульты. (уровень доказанности А) [137, 325, 327].

  • Комбинация даже малых доз аспирина с иАПФ у б–х с ХСН может быть неблагоприятной из–за блокады образования простациклина [аспирином], что ослабляет эффекты иАПФ, диуретиков, антагонистов альдостерона (уровень доказанности С). Это положение основывается в наибольшей степени на ретроспективном анализе крупных протоколов по применению иАПФ или аспирина. [129, 130, 328, 329].

  • Назначение аспирина достоверно увеличивает число госпитализаций, связанных с обострением декомпенсации (уровень доказанности В) [44, 45].

  • При необходимости использования аспирина, теоретически более оправданным выглядит его сочетание с АРА (а не с иАПФ). Хотя контролируемых клинических исследований, подтверждающих это положение нет (уровень доказанности С).

  • Ингибиторы АПФ более обоснованно сочетать с дезаггрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрель). Но и это положение не подтверждено клиническими исследованиями (уровень доказанности С).

  • Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано у пациентов с ХСН. [276].

  • Однако большинство имеющихся на сегодня данных (это вновь результаты ретроспективных анализов, т. к. проспективные данные отсутствуют) позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75–100 мг!) и иАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН возможно [135, 136, 330, 331].

  • Тем не менее, вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при ХСН до конца не решен и требует дальнейших специальных исследований. В настоящее время правильной является позиция о максимально редком (только при наличии прямых показаний) назначении минимально эффективных доз препаратов этого класса [2,3].

  • По этой же причине нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидрпатации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.

7.5. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН


Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации [332, 333] при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных с ХСН (уровень доказанности А). Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации [334–336].

Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных с ХСН (уровень доказанности В). Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения ХСН [337–339].

При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг / кг, затем внутривенно капельно 0,1–0,21 мкг / кг / мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с бета– адреноблокаторами (в отличие от добутамина) и рекомендован ЕОК для лечения обострения ХСН [204, 340, ]. Впервые способность леавосимендана улучшать прогноз больных после ОИМ была продемонстрирована в исследовании RUSSLAN, проводившемся в России [341]. Мета–анализ сравнительных исследований добутамина и левосимендана показывает некоторые преимущества последнего по влиянию на риск смерти больных с ХСН.

Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5–10 мкг / кг / мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз.

7.6. Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН


Лекарственные средства, не имеющие показаний к использованию в комплексной терапии, не должны смешиваться с препаратами, противопоказанными для пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН


В качестве примера: на сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН, хотя некоторые исследования в этой области запланированы. Однако никаких доказательств ухудшения течения декомпенсации при использовании этого класса препаратов нет. Более того, имеются отдельные исследования, демонстрирующие клиническую эффективность триметазидина при его использовании в комплексном лечении ХСН. Поэтому, хотя сегодня нельзя рекомендовать применение триметазидина для лечения ХСН, назначение этого препарата не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации. Более жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью, хотя многие из них позиционируются как кардиопротекторы или метаболически активные средства.

Поэтому использование таурина, карнитина, коэнзима Q10 иминдроната в лечении ХСН не показано.

В этот раздел включены препараты, применение которых может реально ухудшать течение ХСН. Другое отношение должно быть к препаратам, которые потенциально способны ухудшать течение болезни и стимулировать прогрессирование ХСН.

Средства не рекомендованные к применению при ХСН


Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. К ним относятся:

  • НПВП (селективные и не селективные, включая дозы аспирина >325 мг). Особенно неблагоприятно их использование больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидрпатации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких.

  • Глюкокортикоды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов.

  • Трициклические антидепрессанты.

  • Антиаритмики I класса.

  • БМКК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидроперидины).




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12


База данных защищена авторским правом ©vossta.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница